{"id":327412,"date":"2021-11-20T14:00:00","date_gmt":"2021-11-20T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/evaluacion-clinica-y-terapia-anticoagulante-una-actualizacion\/"},"modified":"2021-11-20T14:00:00","modified_gmt":"2021-11-20T13:00:00","slug":"evaluacion-clinica-y-terapia-anticoagulante-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-clinica-y-terapia-anticoagulante-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y terapia anticoagulante – una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Si el tromboembolismo no se reconoce y trata a tiempo, pueden producirse consecuencias potencialmente mortales. Para evaluar el riesgo de trombosis pueden utilizarse pruebas validadas como la puntuaci\u00f3n de Wells y la prueba del d\u00edmero D. Para el tratamiento y la profilaxis de las trombosis, los anticoagulantes (DOAK) se han impuesto en los \u00faltimos a\u00f1os como alternativa a los antagonistas de la vitamina K. Las directrices actuales de la ASH tambi\u00e9n recomiendan la anticoagulaci\u00f3n con DOAK en pacientes con trombosis venosa profunda y\/o embolia pulmonar.<\/strong><\/p>\n

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Tanto la trombosis venosa de las piernas como la embolia pulmonar son manifestaciones de tromboembolismo venoso. La embolia pulmonar es una de las complicaciones m\u00e1s peligrosas de la trombosis. La frecuencia del tromboembolismo venoso depende de la edad. La incidencia anual de trombosis venosa en las piernas o embolia pulmonar es de 1:1000 en personas de 20 a 40 a\u00f1os, pero de 1:100 en mayores de 75 [1]. La tr\u00edada de Virchow describe tres factores esenciales que conducen al desarrollo de la trombosis: Lesi\u00f3n endotelial, cambios en la velocidad del flujo (hipocirculaci\u00f3n, estasis), trastornos de la coagulaci\u00f3n (hipercoagulabilidad). Los factores predisponentes t\u00edpicos son la cirug\u00eda, el c\u00e1ncer o la hospitalizaci\u00f3n. Los factores de riesgo espec\u00edficos de las mujeres son el embarazo, el posparto y la toma de la p\u00edldora o la terapia hormonal sustitutiva.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes tienen un mayor riesgo de embolia pulmonar?<\/h2>\n

“Cuando pensamos en una embolia pulmonar, tenemos que buscarla”, porque muchos s\u00edntomas, como la disnea, el dolor tor\u00e1cico o la tos, son inespec\u00edficos, afirma la Dra. Christina Jeanneret-Gris, m\u00e9dico jefe del Hospital Cantonal de Baselland, Bruderholz [2]. “Sobre todo necesitamos saber, bas\u00e1ndonos en la experiencia, qu\u00e9 pacientes est\u00e1n ‘en riesgo'”, dice el experto y subraya: “Pregunte por la disnea de esfuerzo”. La experiencia del m\u00e9dico tratante es importante, y existen varios m\u00e9todos validados emp\u00edricamente que pueden utilizarse para apoyar la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica. Seg\u00fan las directrices de la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda<\/em> (ASH) publicadas en 2020, la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica no puede sustituirse por puntuaciones para predecir los resultados de los pacientes, pero \u00e9stas pueden proporcionar una orientaci\u00f3n adicional [3]. El d\u00edmero D y la puntuaci\u00f3n de Wells act\u00faan como herramientas de apoyo para predecir la embolia pulmonar (Fig. 1)<\/span>. Los D-d\u00edmeros elevados por s\u00ed solos no son una indicaci\u00f3n para la anticoagulaci\u00f3n [5]. Los d\u00edmeros D se forman como productos de escisi\u00f3n de la fibrina e indican un aumento de la actividad de coagulaci\u00f3n y fibrin\u00f3lisis de cualquier g\u00e9nesis, es decir, no s\u00f3lo reacciones tromb\u00f3ticas sino tambi\u00e9n inespec\u00edficas como inflamaci\u00f3n, traumatismo, cirug\u00eda, embarazo, enfermedad tumoral activa o formaci\u00f3n de hemorragias\/hematomas.<\/p>\n

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Prueba del d\u00edmero D m\u00e1s puntuaci\u00f3n de Wells: alto valor predictivo negativo<\/h2>\n

A\u00f1adiendo la puntuaci\u00f3n de Wells, la probabilidad predictiva negativa de la prueba del d\u00edmero D puede aumentar considerablemente. Seg\u00fan un estudio prospectivo publicado en el New England Journal of Medicine en 2019, la embolia pulmonar puede descartarse en gran medida en pacientes de “bajo riesgo” con un d\u00edmero D <1000 \u00b5g\/ml en combinaci\u00f3n con una puntuaci\u00f3n Wells <4 [6].<\/p>\n

De 1325 pacientes con probabilidad previa baja o moderada y prueba de d\u00edmero D negativa (<1000 \u00b5g\/ml), ninguno desarroll\u00f3 tromboembolia venosa durante el periodo de seguimiento de tres meses. Los participantes en el estudio no recibieron ning\u00fan anticoagulante durante este periodo. En resumen, un punto de corte <1000 \u00b5g\/ml es generalmente v\u00e1lido para el d\u00edmero D, pero es importante tener en cuenta que el d\u00edmero D debe interpretarse en funci\u00f3n de la edad, menciona adem\u00e1s el Prof. Jeanneret-Gris (recuadro)<\/span>. <\/p>\n

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Si la prueba del d\u00edmero D es positiva, se requiere entonces un diagn\u00f3stico por imagen para confirmar la sospecha de trombosis; si los hallazgos no son claros, se recomienda un examen de seguimiento al cabo de unos d\u00edas [5]. En cuanto a la elecci\u00f3n del procedimiento de diagn\u00f3stico por imagen, se recomienda una ecograf\u00eda de las venas de las piernas si se sospecha una trombosis venosa profunda; si se sospecha una embolia pulmonar, se recomienda un centellograma pulmonar o una angiograf\u00eda por TC.<\/p>\n

Aprovechar los anticoagulantes orales directos (DOAC)<\/h2>\n

Si se detecta una embolia pulmonar, debe iniciarse inmediatamente una terapia anticoagulante. Para ayudar a decidir si un paciente con embolia pulmonar puede ser tratado en un entorno ambulatorio, existe el PESI (“The Pulmonary Embolism Severity Index”), una puntuaci\u00f3n validada en m\u00faltiples ocasiones para la estratificaci\u00f3n del riesgo de los pacientes con embolia pulmonar (tab. 1)<\/span> [4]. Tambi\u00e9n se recomienda una anticoagulaci\u00f3n r\u00e1pida en casos de trombosis venosa profunda para evitar un mayor crecimiento del trombo y su lavado hacia la circulaci\u00f3n pulmonar. El m\u00e9dico de cabecera o el especialista tratante deciden en cada caso concreto qu\u00e9 f\u00e1rmaco es el m\u00e1s adecuado para cada paciente o tiene el mejor perfil individual beneficio-riesgo.<\/p>\n

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El efecto de los anticoagulantes orales directos (DOAC) se produce m\u00e1s r\u00e1pidamente que con los antagonistas de la vitamina K y disminuye en consecuencia con mayor rapidez. Si se toma de forma fiable y regular todos los d\u00edas, el riesgo de embolia del tratamiento DOAK puede reducirse significativamente y el riesgo de hemorragia es comparativamente bajo. “Los nuevos anticoagulantes directos act\u00faan principalmente sobre el factor Xa, pero tambi\u00e9n sobre el factor IIa”, afirma el profesor Jeanneret-Gris. Los siguientes DOAK est\u00e1n aprobados actualmente en Suiza: Rivaroxaban (Xarelto\u00ae), Apixaban (Eliquis\u00ae), Edoxaban (Lixiana\u00ae), Dabigatran (Pradaxa\u00ae) (Tab. 2)<\/span> [7].<\/p>\n

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Las directrices actuales de la ASH no especifican qu\u00e9 principio activo es especialmente adecuado en cada situaci\u00f3n cl\u00ednica. El profesor Jeanneret-Gris utiliza rivaroxaban y edoxaban, entre otros, en pacientes con carcinoma y apixaban en pacientes con insuficiencia renal. A los pacientes con medicaci\u00f3n conjunta (por ejemplo, antidepresivos tric\u00edclicos), les suele recetar edoxaban. Con el rivaroxab\u00e1n y el apixab\u00e1n, hay que prestar m\u00e1s atenci\u00f3n a las medicaciones conjuntas debido a las interacciones del CYP3A4, que desempe\u00f1a un papel menor con el dabigatr\u00e1n y el edoxab\u00e1n. En cuanto a la duraci\u00f3n de la terapia anticoagulante primaria, seg\u00fan las directrices actuales de la ASH, es preferible un periodo de 3-6 meses a una duraci\u00f3n m\u00e1s larga del tratamiento.<\/p>\n

Para la profilaxis secundaria, la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda sugiere la continuaci\u00f3n a largo plazo del tratamiento DOAK durante un periodo indefinido en el tromboembolismo idiop\u00e1tico, eligiendo la dosis est\u00e1ndar o una dosis baja (por ejemplo, rivaroxaban 10 mg\/1\u00d7d, apixaban 2,5 mg\/2\u00d7d).<\/p>\n

Suspenda la aspirina durante la terapia DOAK<\/h2>\n

Otros consejos de la actual directriz de la ASH  son los siguientes [3]: Si se produce una trombosis durante la anticoagulaci\u00f3n con un antagonista de la vitamina K (por ejemplo, Marcoumar), debe administrarse una heparina de bajo peso molecular y no un DOAK. El tromboembolismo recurrente requiere un tratamiento coagulante a m\u00e1s largo plazo. Y es muy importante suspender la aspirina cuando se administra un DOAK. El Prof. Jeanneret-Gris lo hace siempre, excepto cuando se ha producido un acontecimiento coronario reciente (por ejemplo, un stent, un infarto de miocardio). Seg\u00fan las directrices de la ASH, se puede prescindir del uso de compresi\u00f3n, aunque se se\u00f1ala que las medias de compresi\u00f3n pueden ayudar a reducir el edema y el dolor. En la fase aguda de los trombos, el ponente considera que la compresi\u00f3n es bastante \u00fatil, y su beneficio tambi\u00e9n se ha demostrado emp\u00edricamente.<\/p>\n

Congreso: Jornadas de formaci\u00f3n avanzada del FomF GP 2021<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. DGA: Trombosis y embolia pulmonar, www.dga-gefaessmedizin.de (\u00faltima consulta: 21.10.2021)<\/li>\n
  2. Jeanneret-Gris C: Trombosis venosa, Prof. Christina Jeanneret-Gris, MD. Jornadas de formaci\u00f3n avanzada del FomF GP, 08\/09\/2021<\/li>\n
  3. Ortel TL, et al: Directrices 2020 de la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda para el tratamiento de la tromboembolia venosa: tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Blood Adv 2020; 4 (19): 4693-4738.<\/li>\n
  4. Jim\u00e9nez D, et al: Simplificaci\u00f3n del \u00edndice de gravedad de la embolia pulmonar para el pron\u00f3stico en pacientes con embolia pulmonar aguda sintom\u00e1tica. Arch Intern Med 2010; 170 (15): 1383-1389.<\/li>\n
  5. Medix: Tromboembolismo, www.medix.ch\/wissen\/guidelines\/herz-kreislauf-krankheiten\/thromboembolie (fecha de acceso: 21.10.2021)<\/li>\n
  6. Kearon C, et al: Diagn\u00f3stico de embolia pulmonar con d\u00edmero D ajustado a la probabilidad cl\u00ednica. N Engl J Med 2019; 381: 2125-2134.<\/li>\n
  7. Informaci\u00f3n sobre el medicamento: www.compendium.ch (\u00faltimo acceso 21.10.2021)<\/li>\n
  8. Rhigini M, et al: JAMA 2014; 311(11): 1117-1124.<\/li>\n
  9. Hospital de N\u00faremberg: Embolia pulmonar aguda, Hospital Universitario de Medicina Interna, www.klinikum-nuernberg.de (\u00faltima consulta: 22.10.2021)<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(11): 24-26 (publicado el 15.11.21, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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