{"id":327585,"date":"2021-10-22T02:00:00","date_gmt":"2021-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-la-carencia-de-hierro-al-diagnostico\/"},"modified":"2021-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2021-10-22T00:00:00","slug":"de-la-carencia-de-hierro-al-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/de-la-carencia-de-hierro-al-diagnostico\/","title":{"rendered":"De la carencia de hierro al diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

La hemoglobinuria parox\u00edstica nocturna (HPN) es una enfermedad rara adquirida que se caracteriza por hem\u00f3lisis intravascular y hemoglobinuria. Debido a una p\u00e9rdida prolongada de hemoglobina a trav\u00e9s de la orina, la HPN puede provocar una carencia de hierro y aumentar la sospecha de anemia. Sin embargo, la HPN es una enfermedad extremadamente heterog\u00e9nea con diversas manifestaciones y a menudo se solapa con otras enfermedades de la m\u00e9dula \u00f3sea.<\/strong><\/p>\n

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La HPN es una enfermedad muy rara con una incidencia de aproximadamente 1,3\/1.000.000 y una prevalencia de unos 16 por mill\u00f3n de habitantes. Los s\u00edntomas fueron descritos por primera vez como hemoglobinuria parox\u00edstica en 1882 por el Dr. Str\u00fcbing de la policl\u00ednica m\u00e9dica de Greifswald. Marchiafava y Micheli introdujeron el t\u00e9rmino s\u00edndrome de Marchiafava-Micheli, que a\u00fan hoy se utiliza como sin\u00f3nimo de la enfermedad. El nombre de HPN se acu\u00f1\u00f3 por las tres caracter\u00edsticas de esta enfermedad: Parox\u00edstica<\/span>= se produce en episodios; Nocturna<\/span>= se produce por la noche; Hemoglobinuria<\/span>= hemoglobina en la orina. Hoy en d\u00eda sabemos que la hem\u00f3lisis tambi\u00e9n puede producirse sin s\u00edntomas y ser constante a lo largo del d\u00eda. Adem\u00e1s, s\u00f3lo uno de cada cuatro pacientes presenta hemoglobina en la orina.<\/p>\n

Puede dividirse en tres formas<\/h2>\n

La HPN puede dividirse en tres formas seg\u00fan el grado de hem\u00f3lisis, los hallazgos en la m\u00e9dula \u00f3sea y la citometr\u00eda de flujo. En la HPN cl\u00e1sica, el paciente presenta una hem\u00f3lisis muy marcada pero ninguna otra enfermedad de la m\u00e9dula \u00f3sea. Adem\u00e1s, estos pacientes tienen un gran clon de HPN >50%. Adem\u00e1s de la HPN cl\u00e1sica, la enfermedad tambi\u00e9n puede darse en el contexto de otras enfermedades de la m\u00e9dula \u00f3sea, cl\u00e1sicamente en  anemia apl\u00e1sica. Estos pacientes no suelen ser sintom\u00e1ticos y s\u00f3lo presentan una hem\u00f3lisis leve y un peque\u00f1o clon variable de HPN <10%. La HPN subcl\u00ednica suele aparecer en enfermedades de la m\u00e9dula \u00f3sea, como la anemia apl\u00e1sica o el s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico. Por lo general, en estos casos s\u00f3lo se detecta un clon de HPN muy peque\u00f1o <1%, sin signos de hem\u00f3lisis (Tab. 1) <\/span>[2]. Adem\u00e1s, la HPN puede solaparse con otras enfermedades en cualquier momento. Es posible una transici\u00f3n a la anemia apl\u00e1sica (AA), as\u00ed como a la leucemia mieloide aguda (LMA) y al s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico (SMD).<\/p>\n

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Siempre empieza con PIGA<\/h2>\n

La HPN se debe a una mutaci\u00f3n ligada al cromosoma X del gen del fosfatidil inositol glicano A (PIGA). Esta enzima est\u00e1 implicada en la bios\u00edntesis del llamado anclaje GPI. El anclaje GPI fija ciertas prote\u00ednas a la superficie de la membrana celular. Estas prote\u00ednas unidas incluyen en particular el factor acelerador de la descomposici\u00f3n del complemento (CD55) y el inhibidor de membrana de la lisis reactiva (CD59). Estos dos componentes sirven para defenderse del ataque complementario a la membrana eritrocitaria. La ausencia parcial o completa del anclaje GPI y la correspondiente omisi\u00f3n de las prote\u00ednas de superficie reguladoras del complemento significa que la membrana eritrocitaria est\u00e1 inadecuadamente protegida. El resultado es la hem\u00f3lisis intravascular. Entre otras cosas, la hem\u00f3lisis intravascular provoca la formaci\u00f3n de hemoglobina libre en la sangre, que se une al \u00f3xido n\u00edtrico. El resultado es una disfunci\u00f3n endotelial con la consecuente contracci\u00f3n del m\u00fasculo liso y la activaci\u00f3n y agregaci\u00f3n plaquetaria, lo que conlleva un mayor riesgo de tromboembolismo.<\/p>\n

Cabe mencionar que los pacientes con una mutaci\u00f3n PIGA suelen presentar tambi\u00e9n otras mutaciones som\u00e1ticas. En hematolog\u00eda, hablamos entonces de cambios clonales o clones. Esta es una de las razones de los diferentes cursos, y en algunos casos puede desarrollarse una enfermedad maligna.<\/p>\n

Tri\u00e1sico cl\u00e1sico<\/h2>\n

Los pacientes con HPN presentan una tr\u00edada cl\u00e1sica consistente en hem\u00f3lisis, tromboembolismo y posible fallo de la m\u00e9dula \u00f3sea. Esto significa que las distintas quejas pueden producirse en momentos diferentes. Entre ellas figuran disfagia (41%), hipertensi\u00f3n pulmonar (47%), disnea (66%), dolor abdominal (59%), insuficiencia renal (64%), disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (47%), hemoglobinuria (26%) y trombosis (40%). Sin embargo, los principales s\u00edntomas son la anemia (88%) y la fatiga pronunciada (97%). Sin embargo, adem\u00e1s de estos s\u00edntomas, tambi\u00e9n pueden producirse presentaciones at\u00edpicas, como ha demostrado un informe de un caso de Suiza. En este caso concreto, la HPN se detect\u00f3 finalmente en un paciente con infarto de miocardio, lo que indicaba una trombosis arterial [3]. Otra publicaci\u00f3n del New England Journal, informa sobre un paciente joven con cefalea, dolor abdominal, anemia y trombocitopenia, que tuvo una trombosis de la vena sinusal como complicaci\u00f3n de la HPN [4]. Seg\u00fan la Dra. med. Beatrice Drexler, del Hospital Universitario de Basilea, las trombosis  suelen ser muy relevantes en los pacientes con HPN porque influyen en la mortalidad. Suelen afectar no s\u00f3lo a las venas profundas de las piernas, sino que pueden aparecer en localizaciones bastante at\u00edpicas [1].<\/p>\n

Citometr\u00eda de flujo como patr\u00f3n oro<\/h2>\n

El patr\u00f3n oro actual para la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica es la citometr\u00eda de flujo a partir de sangre perif\u00e9rica, que detecta la falta de expresi\u00f3n de mol\u00e9culas ancladas a GPI en eritrocitos y leucocitos. En este m\u00e9todo, las c\u00e9lulas a examinar fluyen una tras otra a trav\u00e9s de una delgada c\u00e1mara de medici\u00f3n, la llamada c\u00e9lula de flujo. Determinados ant\u00edgenos de la superficie de las c\u00e9lulas se marcan con anticuerpos monoclonales marcados con fluorescencia para poder medir la fluorescencia de cada part\u00edcula excitada por la luz l\u00e1ser. El criterio m\u00ednimo de diagn\u00f3stico es una poblaci\u00f3n deficiente en GPI para al menos dos prote\u00ednas ancladas a GPI diferentes en dos l\u00edneas celulares distintas. Tambi\u00e9n son relevantes el tipo y el tama\u00f1o del clon de HPN, que tambi\u00e9n pueden definirse en la citometr\u00eda de flujo y proporcionar informaci\u00f3n sobre el riesgo de trombosis. Las indicaciones para la citometr\u00eda de flujo son la hem\u00f3lisis, la trombosis y la insuficiencia de la m\u00e9dula \u00f3sea (Fig. 1) <\/span>[5,6].<\/p>\n

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Algoritmo terap\u00e9utico<\/h2>\n

En pacientes asintom\u00e1ticos con valores de laboratorio discretos, no suele ser necesario ning\u00fan tratamiento. Sin embargo, estos pacientes deben ser objeto de un seguimiento regular mediante hemogramas, par\u00e1metros de hem\u00f3lisis y citometr\u00eda de flujo. Para los pacientes que necesitan tratamiento, la atenci\u00f3n se centra en la terapia sintom\u00e1tica. La sustituci\u00f3n por \u00e1cido f\u00f3lico es obligatoria, as\u00ed como la administraci\u00f3n de vitamina B12 y hierro, en funci\u00f3n de los valores de laboratorio. Dependiendo del tama\u00f1o del clon y seg\u00fan sea necesario, pueden tomarse otras medidas de apoyo. Adem\u00e1s, la inhibici\u00f3n de la v\u00eda terminal del complemento se realiza mediante un anticuerpo monoclonal como el eculizumab o el ravalizumab. Debe administrarse una infusi\u00f3n con estos inhibidores del complemento cada dos u ocho semanas. Esto puede inhibir la hem\u00f3lisis intravascular mediada por el complemento, reducir la necesidad de transfusiones, mejorar la calidad de vida de los pacientes y tambi\u00e9n reducir el riesgo de episodios tromboemb\u00f3licos, que son la principal causa de muerte en la HPN.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La HPN es una enfermedad heterog\u00e9nea con diversas manifestaciones.<\/li>\n
  • A menudo se solapa con otras enfermedades de la m\u00e9dula \u00f3sea (anemia apl\u00e1sica y s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico).<\/li>\n
  • El patr\u00f3n oro para el diagn\u00f3stico es la citometr\u00eda de flujo a partir de sangre perif\u00e9rica.<\/li>\n
  • El pron\u00f3stico ha mejorado significativamente con la administraci\u00f3n de inhibidores del complemento.<\/li>\n
  • Sin embargo, la terapia es muy costosa.<\/li>\n
  • Otras terapias modificadoras de la enfermedad est\u00e1n en desarrollo.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Dra. med. Beatrice Drexler, Hospital Universitario de Basilea, “Was wenn Eisen nicht wegen Eisen mangelt?”, conferencia Iron Academy, 17.06.2021.<\/li>\n
    2. Parker, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la hemoglobinuria parox\u00edstica nocturna . Sangre 2005, doi: 10.1182\/blood-2005-04-1717.<\/li>\n
    3. Gerber, et al: \u00bfInhibici\u00f3n del complemento para tratar el infarto de miocardio? BMJ Case Rep. 2011, doi: 10.1136\/bcr.01.2011.3701.<\/li>\n
    4. Sykes, et al: Caso 40-2017: Una mujer de 32 a\u00f1os con cefalea, dolor abdominal, anemia y trombocitopenia. N Engl J Med. 2017, doi: 10.1056\/NEJMcpc1710566.<\/li>\n
    5. R\u00f6th, et al: Algoritmo cl\u00ednico de cribado y diagn\u00f3stico de la hemoglobinuria nocturna: consenso de expertos. Eur J Haematol 2018, doi: 10.1111\/ejh.13059.<\/li>\n
    6. Borowitz, et al: Citometr\u00eda B Clin Cytom 78:211-230. Drexler B Pipette – Swiss Laboratory Medicine 2010, n\u00ba 1\/2 Marzo 2021.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(9): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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