{"id":327640,"date":"2021-10-21T12:00:00","date_gmt":"2021-10-21T10:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dermatocirugia-de-los-tumores-cutaneos-para-la-consulta\/"},"modified":"2023-01-12T14:09:27","modified_gmt":"2023-01-12T13:09:27","slug":"dermatocirugia-de-los-tumores-cutaneos-para-la-consulta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dermatocirugia-de-los-tumores-cutaneos-para-la-consulta\/","title":{"rendered":"Dermatocirug\u00eda de los tumores cut\u00e1neos para la consulta"},"content":{"rendered":"\n

En vista del aumento masivo del c\u00e1ncer de piel, la dermatocirug\u00eda tambi\u00e9n est\u00e1 cobrando importancia. Muchos pacientes con c\u00e1ncer de piel pueden ser diagnosticados y tratados con biopsias y escisiones en la consulta. Adem\u00e1s de dominar las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas sencillas, la experiencia con otros procedimientos no quir\u00fargicos tambi\u00e9n es relevante. Tambi\u00e9n es importante saber cu\u00e1ndo es necesaria una derivaci\u00f3n para intervenciones m\u00e1s complejas, como la cirug\u00eda de Mohs.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Debido al aumento masivo del c\u00e1ncer de piel en nuestras latitudes [1], la dermatocirug\u00eda tambi\u00e9n adquiere cada vez m\u00e1s importancia. La mayor\u00eda de los c\u00e1nceres de piel pueden diagnosticarse y tratarse con simples biopsias y extirpaciones en la consulta. As\u00ed, estos pacientes pueden ser tratados de forma muy rentable en comparaci\u00f3n con el tratamiento en la cl\u00ednica, siempre que los procedimientos dermatoquir\u00fargicos sencillos est\u00e9n suficientemente remunerados por las tarifas ambulatorias. El \u00e9xito del tratamiento de los pacientes con c\u00e1ncer de piel en la consulta implica no s\u00f3lo el dominio de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas sencillas, sino tambi\u00e9n la experiencia con otros procedimientos de tratamiento no quir\u00fargicos, as\u00ed como el conocimiento de cu\u00e1ndo es necesaria la derivaci\u00f3n para procedimientos m\u00e1s elaborados como la escisi\u00f3n con control de m\u00e1rgenes (cirug\u00eda de Mohs).<\/p>\n\n

Biopsias<\/h2>\n\n

Por regla general, se realiza primero una biopsia si se sospecha de un tumor cut\u00e1neo. En el caso de tumores peque\u00f1os, el procedimiento m\u00e1s sencillo es una biopsia por escisi\u00f3n; si se sospecha un melanoma maligno, debe intentarse la escisi\u00f3n total, siempre que sea posible. Las preocupaciones anteriores de que la biopsia incisional fomentar\u00eda posibles met\u00e1stasis no se han confirmado ahora en varios estudios [2], pero la escisi\u00f3n completa de estas lesiones permite un diagn\u00f3stico histol\u00f3gico mucho m\u00e1s fiable y la evaluaci\u00f3n de la profundidad de penetraci\u00f3n o el estadio tumoral.<\/p>\n\n

En caso de sospecha cl\u00ednica de carcinoma basocelular o para distinguir la queratosis act\u00ednica (lesi\u00f3n precancerosa) del carcinoma espinocelular, en la mayor\u00eda de los casos basta con una biopsia en sacabocados o por rasurado. La biopsia en sacabocados puede realizarse r\u00e1pidamente; para una evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica adecuada, debe utilizarse el sacabocados m\u00e1s grande posible, pero al menos de 4 mm. Los defectos pueden cerrarse con steristrips o con suturas de un solo bot\u00f3n. Los estudios han demostrado que las cicatrices de las biopsias en sacabocados >4 mm se embellecen cuando se sutura el defecto [3]. Como truco para ahorrar tiempo, los agujeros de perforaci\u00f3n tambi\u00e9n pueden cerrarse con una sola puntada doble entrecruzada. Es importante que cuando se realice la biopsia en sacabocados, la zona de la piel se extienda a lo ancho, a trav\u00e9s de las l\u00edneas de hendidura de la piel, lo que dar\u00e1 lugar a un defecto ovalado que ser\u00e1 mucho m\u00e1s f\u00e1cil de cerrar.<\/p>\n\n

Para el diagn\u00f3stico histol\u00f3gico de un tumor epitelial, una biopsia por rasurado tambi\u00e9n es suficiente en muchos casos. Esto puede hacerse, por ejemplo, con una cureta anular o con una cuchilla flexible (dermablade). La hemostasia se realiza entonces con soluci\u00f3n de cloruro de aluminio al 30% o con soluci\u00f3n de hierro III. Esta t\u00e9cnica ahorra tiempo; sin embargo, hay que tener cuidado para asegurarse de que se toma una muestra de biopsia suficientemente profunda para la evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica. Si s\u00f3lo se hace una biopsia de las costras, no se puede hacer ninguna afirmaci\u00f3n sobre la dignidad del tumor. En principio, los tumores pigmentados y los nevus celulares tambi\u00e9n pueden extirparse por completo mediante la escisi\u00f3n por rasurado, que incluso ofrece mejores resultados est\u00e9ticos en determinadas partes del cuerpo (por ejemplo, la espalda). Sin embargo, esta t\u00e9cnica debe reservarse a m\u00e9dicos experimentados, ya que de lo contrario existe un gran riesgo de que la lesi\u00f3n no se extirpe in toto basalmente. Por un lado, esto complica la evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica y, por otro, da lugar a recidivas que pueden ser dif\u00edciles de distinguir histol\u00f3gicamente de un pseudomelanoma.<\/p>\n\n

Escisiones simples<\/h2>\n\n

La mayor\u00eda de los tumores cut\u00e1neos pueden tratarse de forma curativa mediante una simple escisi\u00f3n con un margen de seguridad. No existe consenso en la literatura sobre el tama\u00f1o de las distancias de seguridad necesarias. Esto depende principalmente del tipo de tumor y de la localizaci\u00f3n. En el caso del carcinoma basocelular nodular, suele ser suficiente una distancia de seguridad de 4 mm en todos los lados en el tejido sano. Para los tumores infiltrantes (por ejemplo, el carcinoma basocelular cirr\u00f3tico, el carcinoma basocelular micronodular, etc.) el margen de seguridad para unas tasas de curaci\u00f3n del 95% tendr\u00eda que ser de 13-15 mm [4]. En estos casos, suele recomendarse la derivaci\u00f3n a la cirug\u00eda de Mohs, que permite m\u00e1rgenes de seguridad mucho menores. En el caso del carcinoma espinocelular, la distancia lateral de seguridad debe ser de 6 a 10 mm en funci\u00f3n del grado de diferenciaci\u00f3n [5]. Los tumores cut\u00e1neos pigmentados deben extirparse totalmente con un estrecho margen de seguridad. Si a continuaci\u00f3n se revela histol\u00f3gicamente un melanoma maligno, deber\u00e1 realizarse una nueva reexcisi\u00f3n con una distancia de seguridad de 1-2 cm y, si es necesario, una biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela en funci\u00f3n de la profundidad de penetraci\u00f3n del melanoma [6]. Aunque exista una alta sospecha cl\u00ednica de melanoma maligno, la escisi\u00f3n no debe realizarse principalmente con un margen de seguridad, ya que esto har\u00eda imposible o m\u00e1s dif\u00edcil y menos precisa cualquier biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela.<\/p>\n\n

Corte<\/h2>\n\n

Para las escisiones en forma de huso, la incisi\u00f3n debe realizarse siempre en la direcci\u00f3n de las l\u00edneas de divisi\u00f3n de la piel. En diferentes libros de texto aparecen a veces diferentes esquemas con estas l\u00edneas de hendidura de la piel. Por ello, siempre es aconsejable comprobar con los dedos en qu\u00e9 direcci\u00f3n se presenta la mayor tensi\u00f3n antes de inyectar el anest\u00e9sico local. En caso de duda, es aconsejable extirpar el hallazgo a lo largo de su l\u00edmite y s\u00f3lo a\u00f1adirlo despu\u00e9s para formar un defecto en forma de huso cuando resulte evidente en qu\u00e9 direcci\u00f3n se alargar\u00e1 la escisi\u00f3n redonda. En las proximidades de los bordes libres (por ejemplo, boca, orificios nasales, p\u00e1rpados) es sumamente importante que la incisi\u00f3n se realice en \u00e1ngulo recto con respecto a este borde libre, ya que de lo contrario se distorsionar\u00eda, lo que dar\u00eda lugar a resultados est\u00e9ticos muy desfavorables.<\/p>\n\n

Cierre de defectos<\/h2>\n\n

El defecto suele cerrarse en varias capas en el caso de las escisiones en forma de huso. Primero se coloca una sutura subcut\u00e1nea que, en sentido estricto, es en realidad m\u00e1s bien una sutura subcut\u00e1nea\/cut\u00e1nea. Esto reduce la tensi\u00f3n y conduce a una mejor eversi\u00f3n del borde de la herida. Es importante elegir el material de sutura adecuado: en las zonas en las que suelen producirse cicatrices anchas por la tensi\u00f3n de la piel, debe elegirse una sutura absorbible con un tiempo de reabsorci\u00f3n largo. Esto puede permitir que la cicatriz est\u00e9 m\u00e1s avanzada en el proceso de cicatrizaci\u00f3n y maduraci\u00f3n hasta que la sutura subcut\u00e1nea ya no ayude a reducir la tensi\u00f3n.<\/p>\n\n

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A continuaci\u00f3n se realiza una fina adaptaci\u00f3n de los bordes de la herida con una sutura cut\u00e1nea, que tambi\u00e9n sirve para detener la hemorragia. Para obtener unos resultados est\u00e9ticos bonitos, es crucial que los bordes de la herida se adapten con precisi\u00f3n con la sutura cut\u00e1nea sin escalones y que la punci\u00f3n se realice cerca del borde de la herida. Adem\u00e1s, los resultados son m\u00e1s bellos en muchas partes del cuerpo si se invierten los bordes de la herida durante el cierre. Esto puede lograrse, por un lado, mediante la colocaci\u00f3n correcta de la sutura subcut\u00e1nea y, por otro, tambi\u00e9n mediante diferentes t\u00e9cnicas de sutura (por ejemplo, la sutura Donati o la sutura en colch\u00f3n). (Fig. 1). <\/span>En el curso de la cicatrizaci\u00f3n, toda cicatriz se contrae, por lo que un cierre de herida principalmente plano suele dar lugar a una cicatriz retra\u00edda, mientras que un cierre de herida invertido, principalmente algo abultado, acaba dando lugar a una cicatriz plana. Si la herida ya est\u00e1 cerrada sin tensi\u00f3n por la sutura subcut\u00e1nea, la sutura cut\u00e1nea puede realizarse en muchos casos con una sutura continua. Esta t\u00e9cnica permite sobre todo ahorrar tiempo y a menudo ofrece bellos resultados est\u00e9ticos, especialmente cuando la sutura se coloca de forma intracut\u00e1nea. Tambi\u00e9n existen t\u00e9cnicas de sutura continua que permiten una buena hemostasia de los bordes de la herida haciendo un bucle con la sutura alrededor de la herida (Fig. 2) <\/span>. Sin embargo, las posibles complicaciones (dehiscencia de la sutura, infecciones de la herida, hemorragias postoperatorias) son m\u00e1s dif\u00edciles de tratar con las t\u00e9cnicas de sutura continua, ya que normalmente hay que abrir toda la sutura.<\/p>\n\n

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Pl\u00e1sticos de colgajo y trasplantes de piel<\/h2>\n\n

Si se puede cerrar un defecto a\u00f1adiendo a un defecto en forma de huso y una adaptaci\u00f3n directa de los bordes de la herida sin distorsionar las estructuras circundantes, \u00e9ste es el m\u00e9todo preferido. El cierre directo de la herida es el tratamiento m\u00e1s r\u00e1pido y c\u00f3modo para el paciente, el m\u00e1s rentable y suele ofrecer los mejores resultados est\u00e9ticos. Sin embargo, si el cierre del defecto ya no es posible debido al tama\u00f1o del defecto o al resultado est\u00e9tico, se recurre a la plastia de colgajo o a los injertos de piel. Muchas cirug\u00edas pl\u00e1sticas sencillas con colgajo tambi\u00e9n pueden realizarse en la consulta con la experiencia adecuada. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, los defectos en la zona de la frente, que pueden cerrarse con una plastia O-Z o una plastia O-T. O defectos en la zona de la sien, que pueden cerrarse con una plastia rotacional o una plastia de transposici\u00f3n. En la consulta tambi\u00e9n se puede realizar bien un trasplante de piel de grosor completo. En muchas localizaciones, un injerto de piel completa proporciona un resultado est\u00e9tico muy bueno, por ejemplo en la zona de la punta de la nariz o la sien. Los injertos de piel de espesor total suelen ser menos bonitos en zonas convexas como la mejilla o la frente. Sin embargo, antes de la cirug\u00eda de colgajo o del trasplante de piel, es esencial asegurarse de que el tumor se ha extirpado por completo mediante el procesamiento histol\u00f3gico del margen de la incisi\u00f3n.<\/p>\n\n

Escisi\u00f3n controlada microgr\u00e1ficamente<\/h2>\n\n

Para muchos tumores, tiene m\u00e1s sentido tratarlos principalmente con cirug\u00eda controlada microgr\u00e1ficamente. Por un lado, la cirug\u00eda de Mohs cl\u00e1sica puede utilizarse para ello. En este procedimiento, se extirpa el tumor e inmediatamente despu\u00e9s se procesa histol\u00f3gicamente mediante un procedimiento especial por medio de un examen de secci\u00f3n congelada, de forma que pueda evaluarse histol\u00f3gicamente todo el margen lateral y profundo de la incisi\u00f3n. La evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica la lleva a cabo el propio dermatocirujano, por lo que se puede lograr la m\u00e1xima precisi\u00f3n en la localizaci\u00f3n de cualquier parte tumoral formadora de m\u00e1rgenes, lo que a su vez se traduce en unos defectos de escisi\u00f3n lo m\u00e1s peque\u00f1os posible. Sin embargo, esta t\u00e9cnica est\u00e1 reservada a centros especializados que ofrecen la posibilidad de realizar el tratamiento quir\u00fargico y el examen histol\u00f3gico bajo un mismo techo.<\/p>\n\n

Por otro lado, existe la opci\u00f3n de la escisi\u00f3n en dos fases, en la que el defecto de escisi\u00f3n se trata con un ap\u00f3sito de reserva mientras que la escisi\u00f3n se procesa en un laboratorio de dermatohistopatolog\u00eda bajo control del margen de incisi\u00f3n. La reexcisi\u00f3n o cierre de la herida se realiza unos d\u00edas despu\u00e9s de disponer de este resultado. Esta t\u00e9cnica debe reservarse principalmente para los tumores dif\u00edciles de evaluar histol\u00f3gicamente, para los tumores melanoc\u00edticos de la cara y en situaciones en las que no sea posible la derivaci\u00f3n a un centro especializado en cirug\u00eda de Mohs.<\/p>\n\n

Ambos m\u00e9todos de escisi\u00f3n controlada microgr\u00e1ficamente tienen en com\u00fan que la tasa de recidiva de los tumores puede reducirse significativamente mediante el examen completo de todo el margen de la incisi\u00f3n. En los carcinomas basocelulares nodulares, por ejemplo, se encuentran tasas de curaci\u00f3n de aproximadamente el 95% con una escisi\u00f3n simple con un margen de seguridad de 4 mm. Con la cirug\u00eda de incisi\u00f3n con m\u00e1rgenes controlados, \u00e9stos pueden aumentar hasta el 99% [4].<\/p>\n\n

La diferencia en las tasas de recidiva es a\u00fan m\u00e1s clara en el caso de los tumores recidivantes: En este caso, se producen recidivas hasta en el 17% de los casos con una escisi\u00f3n normal con un margen de seguridad de 4-5 mm, mientras que \u00e9stas pueden reducirse al 3-4% con la cirug\u00eda de Mohs [7]. Al mismo tiempo, el uso de la cirug\u00eda con control del margen de incisi\u00f3n da lugar a defectos de escisi\u00f3n m\u00e1s peque\u00f1os, ya que pueden seleccionarse distancias de seguridad principalmente m\u00e1s peque\u00f1as. Esta ventaja entra en juego especialmente en la cirug\u00eda de Mohs cl\u00e1sica, en la que las escisiones son evaluadas por el propio dermatoscirujano y las reexcisiones pueden realizarse con la precisi\u00f3n correspondiente.<\/p>\n\n

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Debido al esfuerzo adicional que requiere la cirug\u00eda con control del margen de incisi\u00f3n, no puede realizarse en todos los tumores epiteliales. Debe utilizarse principalmente si el tumor es dif\u00edcil de localizar o si es necesaria la reconstrucci\u00f3n con una aletaplastia para conseguir un defecto de escisi\u00f3n lo m\u00e1s peque\u00f1o posible que est\u00e9 libre de tumor con seguridad. Tambi\u00e9n est\u00e1 indicada para tumores cl\u00ednicamente muy dif\u00edciles de delimitar o para tumores que muestran un patr\u00f3n de crecimiento especialmente agresivo o que tienden a recidivar con mayor frecuencia (por ejemplo, carcinomas basocelulares infiltrantes, invasi\u00f3n perineural, localizaci\u00f3n en la zona H de la cara, di\u00e1metro superior a 2 cm, etc., v\u00e9ase Visi\u00f3n general 1). <\/span>Para este tipo de tumores, el tratamiento quir\u00fargico en la consulta es probablemente menos apropiado y deber\u00eda considerarse la derivaci\u00f3n a un centro dermatoquir\u00fargico.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • En el caso de los tumores epiteliales, el diagn\u00f3stico suele confirmarse primero mediante una biopsia. Si se sospecha un melanoma maligno, debe intentarse la escisi\u00f3n total. Esto permite un diagn\u00f3stico histol\u00f3gico m\u00e1s fiable.<\/li>\n\n\n\n
  • El defecto suele cerrarse en varias capas en el caso de las escisiones en forma de huso. Primero se coloca una sutura subcut\u00e1nea para reducir la tensi\u00f3n. En las zonas en las que a menudo se producen cicatrices anchas debido a la tensi\u00f3n de la piel, debe elegirse para este fin una sutura absorbible con un tiempo de reabsorci\u00f3n prolongado.<\/li>\n\n\n\n
  • En la consulta se pueden realizar muchas aletas sencillas con la experiencia adecuada. En muchas localizaciones, un injerto de piel de grosor completo proporciona un buen resultado est\u00e9tico, mientras que no se recomiendan los injertos de piel de grosor completo en zonas convexas como la mejilla o la frente.<\/li>\n\n\n\n
  • Los centros especializados realizan escisiones controladas microgr\u00e1ficamente, ya sea con cirug\u00eda de Mohs cl\u00e1sica o escisi\u00f3n en dos fases.<\/li>\n\n\n\n
  • Con ambos m\u00e9todos, la tasa de recidiva de los tumores puede reducirse significativamente debido al examen completo de todo el margen de la incisi\u00f3n, por lo que la cirug\u00eda de Mohs en la incisi\u00f3n congelada presenta ventajas en t\u00e9rminos de precisi\u00f3n y comodidad para el paciente.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Bibliograf\u00eda con el autor<\/em><\/p>\n\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2021; 9(4): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    En vista del aumento masivo del c\u00e1ncer de piel, la dermatocirug\u00eda tambi\u00e9n est\u00e1 cobrando importancia. Muchos pacientes con c\u00e1ncer de piel pueden ser diagnosticados y tratados con biopsias y escisiones…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":111770,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"T\u00e9cnicas quir\u00fargicas","footnotes":""},"category":[11346,11310,22619,11478,11336,11552],"tags":[19099,11758,19103,19096],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-327640","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-dermatologia-y-venereologia","category-formacion-cme","category-formacion-continua","category-oncologia","category-rx-es","tag-dermatocirugia","tag-formacion-cme","tag-mohs-es","tag-tumores-cutaneos","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 00:49:16","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327640","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=327640"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327640\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":327656,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327640\/revisions\/327656"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/111770"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=327640"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=327640"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=327640"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=327640"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}