{"id":327706,"date":"2021-10-14T01:00:00","date_gmt":"2021-10-13T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/via-de-tratamiento-suiza-para-la-terapia-topica-de-la-psoriasis-2021\/"},"modified":"2021-10-14T01:00:00","modified_gmt":"2021-10-13T23:00:00","slug":"via-de-tratamiento-suiza-para-la-terapia-topica-de-la-psoriasis-2021","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/via-de-tratamiento-suiza-para-la-terapia-topica-de-la-psoriasis-2021\/","title":{"rendered":"V\u00eda de tratamiento suiza para la terapia t\u00f3pica de la psoriasis 2021"},"content":{"rendered":"

El tratamiento t\u00f3pico de la psoriasis en placas tiene una alta prioridad en la <\/strong>pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. En los s\u00edntomas leves, los preparados t\u00f3picos son el pilar de la terapia; en los casos de moderados a graves, se utilizan como medida complementaria. Un grupo suizo de expertos dermat\u00f3logos ha elaborado recomendaciones pr\u00e1cticas con el objetivo de optimizar la terapia t\u00f3pica de los pacientes con psoriasis.<\/strong><\/p>\n

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Las recomendaciones consensuadas del panel de expertos incluyen orientaciones sobre aspectos generales del tratamiento, as\u00ed como recomendaciones espec\u00edficas sobre cuidados b\u00e1sicos y terapia de inducci\u00f3n y mantenimiento para la psoriasis en placas [1]. \u00c9stos se publicaron en la revista Dermatology 2021<\/em> (“Topical Treatment of Psoriasis Vulgaris: The Swiss Treatment Pathway”) [1]. Este art\u00edculo es un resumen de ellos.<\/p>\n

Una estrategia de tratamiento a corto y largo plazo es uno de los factores de \u00e9xito, junto con la elecci\u00f3n de sustancias activas y gal\u00e9nicas adecuadas. Aclarar las expectativas del tratamiento y establecer objetivos terap\u00e9uticos comunes entre el m\u00e9dico y el paciente aumenta la adherencia.<\/p>\n

Promover el cumplimiento y controlar el curso de la enfermedad<\/h2>\n

A la hora de elegir un tratamiento, deben tenerse en cuenta las preferencias personales del paciente y su experiencia previa. Adem\u00e1s, se requieren ajustes terap\u00e9uticos especiales para localizaciones y s\u00edntomas espec\u00edficos (tab. 1)<\/span>.<\/strong> El r\u00e9gimen de tratamiento debe ser lo m\u00e1s sencillo posible. Las instrucciones por escrito sobre la dosis y la frecuencia de la terapia pueden influir favorablemente en el cumplimiento [2,3].<\/p>\n

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La terapia b\u00e1sica diaria con emolientes es importante en todas las fases de la enfermedad para restaurar la funci\u00f3n de barrera epid\u00e9rmica, as\u00ed como para mejorar la elasticidad y mantener el equilibrio microbiano de la piel [4]. Los preparados que contienen urea al 5-10%, \u00e1cido salic\u00edlico, ceramidas, niacinamida o agua termal han demostrado ser beneficiosos para la terapia b\u00e1sica de la piel psori\u00e1sica lesional o no lesional [5]. Las medidas de cuidados b\u00e1sicos tambi\u00e9n deben continuarse en la fase de inducci\u00f3n y mantenimiento.<\/p>\n

Durante la fase de iniciaci\u00f3n y la fase de mantenimiento, se llevar\u00e1n a cabo controles de progreso cada 12 semanas. Si no se alcanzan los objetivos del tratamiento despu\u00e9s de 4-8 semanas, puede considerarse una de las siguientes opciones en consulta con el paciente:<\/p>\n

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  • Continuaci\u00f3n de la terapia con respecto a una posible respuesta terap\u00e9utica en un momento posterior<\/li>\n
  • Cambie a una opci\u00f3n de segunda o tercera l\u00ednea que se adapte mejor a los s\u00edntomas del paciente y a sus preferencias de tratamiento.<\/li>\n
  • Remisi\u00f3n del paciente a un centro de tratamiento especializado en psoriasis. Si la terapia t\u00f3pica no conduce a un control suficiente de los s\u00edntomas en un periodo de tiempo \u00fatil, debe considerarse el uso de la terapia UV o el tratamiento sist\u00e9mico (seg\u00fan la actual directriz suiza S1) [6].<\/li>\n<\/ul>\n

    Terapia de inducci\u00f3n<\/h2>\n

    Para la fase de inducci\u00f3n en la psoriasis de leve a moderada, lo m\u00e1s habitual es utilizar calcipotriol (Cal) t\u00f3pico 50 \u03bcg\/g y dipropionato de betametasona 0,5 mg\/g una vez al d\u00eda durante un periodo de 2-8 semanas. En cuanto a la forma farmac\u00e9utica, deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente [3].<\/p>\n

    Al cabo de 4-8 semanas, deber\u00eda alcanzarse el objetivo del tratamiento de una piel libre de lesiones\/casi libre de lesiones. Posteriormente, se puede reducir gradualmente la frecuencia de aplicaci\u00f3n (por ejemplo, cada dos d\u00edas durante otras dos semanas) y pasar a la terapia de mantenimiento (por ejemplo, aplicaci\u00f3n de la terapia dos veces por semana).<\/p>\n

    Como alternativa, puede considerarse la monoterapia con corticosteroides t\u00f3picos (TCS) de clase III\/IV o an\u00e1logos t\u00f3picos de la vitamina D3 como tratamiento de segunda l\u00ednea [7,8]. En determinadas situaciones, el TCS tambi\u00e9n puede considerarse un tratamiento de primera l\u00ednea. Se recomienda continuar con el TCS como monoterapia (aplicaci\u00f3n una\/dos veces al d\u00eda) durante no m\u00e1s de 4 semanas.<\/p>\n

    Combinaciones fijas con calcipotriol y dip<\/span> ropionato de betametasona:<\/span> El beneficio de utilizar combinaciones fijas<\/span> de calcipotriol (Cal) m\u00e1s dipropionato de betametasona se basa en los efectos aditivos respecto a la reducci\u00f3n de la hiperproliferaci\u00f3n de queratinocitos y los procesos inflamatorios, as\u00ed como en los efectos sin\u00e9rgicos respecto a la tolerabilidad (menor riesgo de atrofia cut\u00e1nea y menos ardor) en comparaci\u00f3n con la administraci\u00f3n de las monosustancias [9]. En la actualidad, est\u00e1n aprobadas tres formulaciones de combinaciones fijas (Tab. 2)<\/span>, que no difieren en cuanto a la concentraci\u00f3n de los ingredientes, pero s\u00f3lo la espuma pulverizada despliega una sobresaturaci\u00f3n de los principios activos completamente disueltos sobre la piel y una mejora asociada de la penetraci\u00f3n cut\u00e1nea y la biodisponibilidad [10\u201312]. Los pacientes tambi\u00e9n consideran que el aerosol de espuma (Enstilar\u00ae) [13] es especialmente f\u00e1cil de aplicar.<\/p>\n

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    Corticosteroides t\u00f3picos (TCS): <\/span>El uso de TCS de clase I a IV (tab. 3)<\/span> como monoterapia o combinados con an\u00e1logos de la vitamina D3 forma parte desde hace tiempo de la terapia est\u00e1ndar para la psoriasis leve. Los TCS se caracterizan por sus efectos inmunosupresores y de inhibici\u00f3n de la proliferaci\u00f3n celular. A la hora de elegir la formulaci\u00f3n (pomada, crema, soluci\u00f3n, loci\u00f3n, espuma, champ\u00fa), debe hacerse una elecci\u00f3n individual teniendo en cuenta las preferencias del paciente. En general, el TCS se utiliza sobre todo una vez al d\u00eda, preferiblemente por la noche. En cuanto se haya alcanzado el objetivo terap\u00e9utico, se pueden retirar gradualmente los corticosteroides.<\/p>\n

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    La aparici\u00f3n de efectos secundarios indeseables var\u00eda en funci\u00f3n de la clase de sustancia activa del corticosteroide, as\u00ed como de la localizaci\u00f3n y la duraci\u00f3n de la aplicaci\u00f3n. El informe m\u00e1s com\u00fan es el ardor en la piel. El uso prolongado de TCS de clase III\/ IV puede provocar teleangiectasia, entre otras cosas. Si se aumenta la frecuencia de aplicaci\u00f3n y\/o bajo oclusi\u00f3n, tambi\u00e9n son posibles efectos sist\u00e9micos como la supresi\u00f3n suprarrenal. No se han notificado efectos secundarios graves con el uso de TCS en el contexto de la terapia de inducci\u00f3n basada en directrices.<\/p>\n

    An\u00e1logos de la vitamina D3: <\/span>Los an\u00e1logos y derivados de la vitamina D3 incluyen el tacalcitol (Curatoderm\u00ae) y el calcitriol (Silkis\u00ae) [13]. \u00c9stos ejercen su efecto a trav\u00e9s de receptores espec\u00edficos en las c\u00e9lulas diana de la piel, por lo que los efectos son selectivos y var\u00edan en funci\u00f3n del estado de diferenciaci\u00f3n de los queratinocitos [14]. En los queratinocitos no diferenciados de crecimiento r\u00e1pido, los an\u00e1logos de la vitamina D3 inhiben el crecimiento posterior, mientras que en los queratinocitos de crecimiento lento se produce un efecto promotor de la proliferaci\u00f3n. Adem\u00e1s de influir en los queratinocitos, los an\u00e1logos de la vitamina D3 tambi\u00e9n inhiben el desarrollo de las PBMC (“c\u00e9lulas mononucleares de sangre perif\u00e9rica, como linfocitos y monocitos”) en la sangre perif\u00e9rica e inhiben diversas citocinas [14].<\/p>\n

    Dependiendo del preparado, la aplicaci\u00f3n se realiza una o dos veces al d\u00eda. Cuando se utiliza seg\u00fan las directrices, una superficie corporal de hasta el 10% se considera una zona de indicaci\u00f3n. Por lo tanto, la restricci\u00f3n del uso de an\u00e1logos de la vitamina D3 a un m\u00e1ximo del 15-35% de la superficie corporal total seg\u00fan la informaci\u00f3n de los expertos no tiene relevancia pr\u00e1ctica [1]. Los posibles efectos secundarios indeseables de los an\u00e1logos de la vitamina D3 son la irritaci\u00f3n local (prurito, quemaz\u00f3n, eritema). No cabe esperar alteraciones cl\u00ednicamente relevantes del metabolismo del calcio si se observan las cantidades m\u00e1ximas especificadas.<\/p>\n

    Terapia de mantenimiento<\/h2>\n

    Tras una terapia de inducci\u00f3n exitosa, es posible pasar al r\u00e9gimen de mantenimiento. Deben utilizarse las mismas sustancias activas que en la fase de inducci\u00f3n, pero con una frecuencia menor (por ejemplo, 2\u00d7\/semana). Los reg\u00edmenes de tratamiento estandarizados y simplificados producen mejores resultados cl\u00ednicos que las terapias a demanda [3,15].<\/p>\n

    Las mejores pruebas del \u00e9xito y la eficacia del tratamiento t\u00f3pico a largo plazo se refieren al uso de combinaciones fijas de calcipotriol (Cal) m\u00e1s dipropionato de betametasona. En un reciente estudio de fase III, el uso proactivo dos veces al d\u00eda de la espuma en aerosol de calcipotriol m\u00e1s dipropionato de betametasona redujo el riesgo de primera reca\u00edda en un 43% (IC del 95%: 0,47-0,57), y la diferencia con el grupo placebo result\u00f3 ser muy significativa (p<0,001) [34].<\/p>\n

    En cuanto al uso a largo plazo de TCS en combinaciones fijas, los datos actuales en pacientes con psoriasis, a diferencia del eccema at\u00f3pico, no indican un gran riesgo de atrofia cut\u00e1nea. Seg\u00fan estudios experimentales, el uso combinado de an\u00e1logos de la vitamina D3 y TCS aten\u00faa el riesgo de atrofia [16]. Sin embargo, en lo que respecta al uso a largo plazo, s\u00f3lo existe una peque\u00f1a base de pruebas  de estudios con par\u00e1metros de medici\u00f3n y biomarcadores de atrofia validados y objetivos. No se recomienda la monoterapia con TCS a largo plazo.<\/p>\n

    Adem\u00e1s de la combinaci\u00f3n fija de Cal m\u00e1s dipropionato de betametasona, pueden considerarse otros reg\u00edmenes de tratamiento, incluidos los TCS de clase II\/III y otros an\u00e1logos de la vitamina D3, como opciones de segunda o tercera l\u00ednea para la terapia de mantenimiento. Su uso puede ser diario o limitado a d\u00edas concretos de la semana.<\/p>\n

    Localizaciones especiales y s\u00edntomas espec\u00edficos<\/h2>\n

    Afectaci\u00f3n del cuero cabelludo: <\/span>Hasta el 79% de los pacientes con psoriasis tienen afectaci\u00f3n del cuero cabelludo [17\u201319]. El tratamiento del capilicio suele ser especialmente dif\u00edcil y est\u00e1 muy sujeto a las preferencias personales del paciente. El factor m\u00e1s importante en cuanto a la adherencia del paciente es la aceptaci\u00f3n de la formulaci\u00f3n y la eficacia percibida.<\/p>\n

    En una revisi\u00f3n Cochrane de 2016, se observ\u00f3 que el dipropionato de cal\/ betametasona en combinaci\u00f3n fija y la monoterapia con TCS eran m\u00e1s eficaces y seguros para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo que la monoterapia con vitamina D3 [19]. Las combinaciones fijas de Cal m\u00e1s dipropionato de betametasona, disponibles en forma de gel y aerosol espumoso, se toleran bien y no contienen agua ni alcohol. El procedimiento correcto de aplicaci\u00f3n sobre el capilicio debe discutirse con el paciente antes de iniciar el tratamiento. Debe evitarse el uso de soluciones alcoh\u00f3licas, ya que suelen ir acompa\u00f1adas de ardor y sequedad adicional del cuero cabelludo.<\/p>\n

    TCS Espuma [20] o Champ\u00fa [21] y Cal\/ Betamethasone Dipropionate Gel [32,33] se han desarrollado espec\u00edficamente para el tratamiento de la psoriasis en la zona capilar. M\u00e1s recientemente, el aerosol espumoso de dipropionato de betametasona Cal\/ ha demostrado varias veces su eficacia en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo [23\u201325]. El preparado correspondiente aprobado en Suiza es Enstilar\u00ae. La formulaci\u00f3n de espuma en aerosol tiene una buena aceptaci\u00f3n por parte de los pacientes y ha demostrado ser una opci\u00f3n de tratamiento eficaz para la terapia de inducci\u00f3n (2-4 semanas). En la fase de mantenimiento, la frecuencia de aplicaci\u00f3n puede reducirse a dos veces por semana y, en funci\u00f3n de las preferencias del paciente, puede considerarse el cambio a la combinaci\u00f3n fija de cal\/dipropionato de betametasona en forma de gel (Daivobet\u00ae Gel, Xamiol\u00ae) [13].<\/p>\n

    Infestaci\u00f3n de la piel facial: <\/span>Las lesiones de la piel facial pueden tratarse inicialmente con un TCS de clase II a III una vez al d\u00eda durante 5-7 d\u00edas. Si se produce una respuesta a la terapia en un plazo de 2-4 semanas, debe interrumpirse el TCS. El uso de TCS (clase III) una vez a la semana se considera generalmente seguro. Como alternativa, se puede pasar a los inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina (ITC, fuera de indicaci\u00f3n) para evitar los posibles efectos secundarios de los ITC, como la atrofia cut\u00e1nea. Los ITC como la pomada de tacrolimus y la crema de pimecrolimus influyen en la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T, los queratinocitos y los mastocitos. Ninguno de estos preparados est\u00e1 aprobado para la psoriasis, pero varios estudios peque\u00f1os demostraron su eficacia en la psoriasis de la cara y las zonas intertriginosas [22,26]. Se recomienda una terapia proactiva para la fase de mantenimiento, como en el eccema at\u00f3pico. Tambi\u00e9n puede considerarse el uso de an\u00e1logos t\u00f3picos de la vitamina D3.<\/p>\n

    Psoriasis palmoplantar:<\/span> Las lesiones psori\u00e1sicas en la zona de localizaci\u00f3n palmoplantar se caracterizan por manifestaciones hiperquerat\u00f3sicas, pustulosas o mixtas y se asocian a un deterioro considerable de la calidad de vida. La mayor\u00eda de los pacientes con psoriasis palmoplantar son mujeres y ex fumadoras o fumadoras actuales. A diferencia de las formas pustulosas de la psoriasis palmoplantar, en las que la terapia t\u00f3pica no suele ser eficaz, el tratamiento t\u00f3pico puede ser una opci\u00f3n \u00fatil para la psoriasis palmoplantar en placas. Por regla general, el tratamiento queratol\u00edtico se utiliza para reducir la hiperqueratosis, seguido del uso de TCS de clase III\/IV potentes a muy potentes. La terapia oclusiva inicial permite un inicio de acci\u00f3n acelerado. Tras un periodo de tratamiento de unas 2-4 semanas, puede considerarse el uso de una combinaci\u00f3n fija de Cal m\u00e1s dipropionato de betametasona.<\/p>\n

    Otras localizaciones particulares y manifestaciones espec\u00edficas de la psoriasis son la infestaci\u00f3n de zonas intertriginosas, las manifestaciones altamente inflamatorias, la psoriasis hiperquerat\u00f3sica y el embarazo y la lactancia. Las recomendaciones terap\u00e9uticas correspondientes se resumen en la tabla 1<\/span>.<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Maul J-T, et al. Tratamiento t\u00f3pico de la psoriasis vulgar: la v\u00eda suiza de tratamiento. Dermatolog\u00eda 2021; 237: 166-178.<\/li>\n
    2. Reich K, et al: Br J Dermatol 2017; 177(1): 197-205.<\/li>\n
    3. Augustin M, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12(8): 667-682.<\/li>\n
    4. Luger T, et al: Eur J Dermatol 2014; 24(2): 194-200.<\/li>\n
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    10. Puig L, Carretero G: Actas Dermosifiliogr 2019; 110(2): 115-123.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2021, 31(4): 39-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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