{"id":327715,"date":"2021-10-17T14:00:00","date_gmt":"2021-10-17T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-adversario-desafiante\/"},"modified":"2021-10-17T14:00:00","modified_gmt":"2021-10-17T12:00:00","slug":"un-adversario-desafiante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-adversario-desafiante\/","title":{"rendered":"Un adversario desafiante"},"content":{"rendered":"

Con una mediana de supervivencia de unos dos a\u00f1os, el pron\u00f3stico del c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico sigue siendo malo. Las nuevas opciones terap\u00e9uticas han supuesto una ligera mejora en los \u00faltimos a\u00f1os, pero han faltado grandes avances. La Reuni\u00f3n Anual de la ASCO<\/em> de este a\u00f1o tambi\u00e9n se centr\u00f3 en los detalles. Sin embargo, se presentaron algunas ideas interesantes sobre la optimizaci\u00f3n de la terapia de primera l\u00ednea.<\/strong><\/p>\n

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Incluso en la terapia de primera l\u00ednea establecida para el carcinoma colorrectal metast\u00e1sico, quedan muchas preguntas sin respuesta. Por ejemplo, no est\u00e1 claro si la adici\u00f3n de un anticuerpo anti-EGFR es superior a la del anticuerpo anti-VEGF bevacizumab al FOLFOXIRI en tumores sin mutaci\u00f3n RAS. Hasta ahora, esto s\u00f3lo se ha estudiado prospectivamente para FOLFIRI, e incluso aqu\u00ed a\u00fan no se ha aclarado de forma concluyente. Otra cuesti\u00f3n sobre la que se presentaron por primera vez datos prospectivos en la reuni\u00f3n anual de la ASCO<\/em> de este a\u00f1o es el beneficio del tratamiento dirigido contra el EGFR en presencia de una mutaci\u00f3n BRAFV600E. Adem\u00e1s, se debati\u00f3 la optimizaci\u00f3n de la terapia de mantenimiento.<\/p>\n

Intensificaci\u00f3n de la terapia: la batalla de los puntos de ataque<\/h2>\n

Dependiendo de la localizaci\u00f3n del tumor y de la presencia de mutaciones, la quimioterapia para el carcinoma colorrectal metast\u00e1sico se complementa actualmente con un anticuerpo anti-EGFR o con el anticuerpo anti-VEGF bevacizumab. El bevacizumab se utiliza sobre todo en los tumores del lado derecho con mutaci\u00f3n RAS o BRAF (Fig. 1) <\/span>[1]. Si no hay ni una mutaci\u00f3n RAS ni una BRAF, se suele utilizar un anticuerpo anti-EGFR como el cetuximab adem\u00e1s de la quimioterapia. En particular, en la reuni\u00f3n anual de la ASCO<\/em> se analiz\u00f3 m\u00e1s detenidamente el uso del cetuximab en los tumores con mutaci\u00f3n de BRAF, as\u00ed como la superioridad de los anticuerpos anti-EGFR en los carcinomas colorrectales de tipo salvaje RAS. La conclusi\u00f3n de los dos estudios: por el momento, es probable que todo siga como est\u00e1. Pero a partir de una base de datos m\u00e1s amplia.<\/p>\n

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El ensayo japon\u00e9s de fase II DEEPER [2] investig\u00f3 hasta qu\u00e9 punto est\u00e1 justificada la administraci\u00f3n preferente de cetuximab en tumores sin mutaci\u00f3n RAS. Fue el primero en comparar la adici\u00f3n de cetuximab con la de bevacizumab a FOLFOXIRI (\u00e1cido fol\u00ednico, 5-fluorouracilo, oxaliplatino, irinotec\u00e1n) en el tratamiento de primera l\u00ednea. Hace unos a\u00f1os, ya se compararon directamente los dos f\u00e1rmacos en esta indicaci\u00f3n, pero entonces en combinaci\u00f3n con FOLFIRI (\u00e1cido fol\u00ednico, 5-fluorouracilo, irinotec\u00e1n) [3]. En los tumores del lado izquierdo, este \u00faltimo estudio demostr\u00f3 la superioridad del anticuerpo anti-EGFR cetuximab en t\u00e9rminos de supervivencia global, pero no se observaron diferencias en la supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP). En un an\u00e1lisis de la profundidad de la respuesta, los tumores se redujeron en una mediana del 48,9% con el tratamiento con cetuximab y del 32,3% con la administraci\u00f3n de bevacizumab [4]. El actual estudio DEEPER, que incluy\u00f3 a 360 pacientes, present\u00f3 resultados similares. Tambi\u00e9n en este caso, la profundidad media de la respuesta fue mayor con cetuximab que con bevacizumab, independientemente de la localizaci\u00f3n del tumor, aunque el efecto fue m\u00e1s pronunciado en los tumores del lado izquierdo. No hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas con respecto a la tasa de respuesta global, que fue de alrededor del 70%, la tasa de control de la enfermedad y la tasa de resecci\u00f3n R0. Sin embargo, la proporci\u00f3n de remisiones completas fue mayor con cetuximab (6,3%) que con bevacizumab (2,3%). La mediana de la supervivencia global (SG) y la SLP s\u00f3lo se presentaron juntas para ambos brazos y fueron de 37,6 y 12,7 meses respectivamente, buenos valores en general. En resumen, FOLFOXIRI + cetuximab parece ser superior, especialmente para los tumores izquierdos de tipo RAS salvaje. Sin embargo, a\u00fan no puede evaluarse la transferibilidad de la profundidad de la respuesta a la SLP y la SG.<\/p>\n

A diferencia de los carcinomas colorrectales sin mutaci\u00f3n RAS, se recomienda el uso del anticuerpo anti-VEGF bevacizumab para aquellos con mutaci\u00f3n BRAFV600E. Sin embargo, no se dispone de datos prospectivos sobre el uso de anticuerpos anti-EGFR en tumores metast\u00e1sicos de primera l\u00ednea con mutaci\u00f3n BRAFV600E y RAS de tipo salvaje. Dos metaan\u00e1lisis con la misma base de datos llegaron a resultados contradictorios con respecto a esta cuesti\u00f3n [5,6]. Por primera vez, el ensayo aleatorizado de fase II FIRE-4.5 ha proporcionado una investigaci\u00f3n prospectiva [7]. Con 109 pacientes, se compar\u00f3 la adici\u00f3n de bevacizumab a hasta 12 ciclos de FOLFOXIRI con la de cetuximab. En cuanto al criterio de valoraci\u00f3n primario de la tasa de respuesta objetiva (TRO), el bevacizumab mostr\u00f3 una ventaja num\u00e9rica con una TRO del 60% frente al 49,2% con el tratamiento con cetuximab, pero sin significaci\u00f3n estad\u00edstica. La tasa de control de la enfermedad y la SG tambi\u00e9n tendieron a ser mejores con bevacizumab, pero sin alcanzar significaci\u00f3n estad\u00edstica. La tendencia a favor del anticuerpo anti-VEGF se mantuvo en todos los subgrupos, pero fue especialmente pronunciada en los mayores de 65 a\u00f1os y en los hombres. En general, la adici\u00f3n de bevacizumab a los tumores con mutaci\u00f3n BRAFV600E parece ser superior al cetuximab, por lo que el tratamiento seg\u00fan las directrices actuales resulta adecuado. Lo que los resultados no pueden ocultar es el pron\u00f3stico a\u00fan extremadamente malo en este grupo de pacientes – bajo tratamiento con bevacizumab y FOLFOXIRI, la mediana de SLP fue de 10,1 meses con una mediana de supervivencia global de s\u00f3lo 17,1 meses. La necesidad m\u00e9dica de mejores opciones terap\u00e9uticas sigue siendo elevada. Un posible rayo de esperanza podr\u00eda ser el estudio BREAKWATER, actualmente en curso. Se investiga la combinaci\u00f3n de quimioterapia con el inhibidor de BRAF encorafenib y cetuximab en pacientes con c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico con mutaci\u00f3n BRAFV600E.<\/p>\n

Noticias sobre la terapia de mantenimiento<\/h2>\n

En la reuni\u00f3n anual de la ASCO<\/em> tambi\u00e9n se presentaron dos estudios interesantes en el campo del mantenimiento. Por un lado, se trataba de la terapia de mantenimiento \u00f3ptima para los pacientes que reciben FOLFOX (\u00e1cido fol\u00ednico, 5-fluorouracilo, oxaliplatino) en combinaci\u00f3n con el anticuerpo anti-EGFR panitumumab en la primera l\u00ednea de tratamiento. Por otro lado, la terapia de mantenimiento con capecitabina se compar\u00f3 con una interrupci\u00f3n de la terapia. La supervivencia libre de progresi\u00f3n fue muy inferior a un a\u00f1o en todos los casos – y en todos los casos es importante hacer una cuidadosa evaluaci\u00f3n coste-beneficio.<\/p>\n

Tras confirmar previamente la superioridad de la terapia de mantenimiento con 5-fluorouracilo (5-FU)\/\u00e1cido fol\u00ednico (LV) en combinaci\u00f3n con panitumumab sobre el panitumumab solo, el estudio PANAMA abord\u00f3 ahora la cuesti\u00f3n de si la combinaci\u00f3n de 5-FU\/LV y panitumumab es tambi\u00e9n superior al 5-FU\/LV solo [8]. Para ello, los autores investigaron ambas opciones en pacientes con carcinoma colorrectal metast\u00e1sico sin mutaci\u00f3n RAS que hab\u00edan recibido previamente FOLFOX panitumumab. Hasta ahora, el 5-FU\/LV ha sido la columna vertebral de la mayor\u00eda de las terapias de mantenimiento. Y el estudio PANAMA lo demuestra claramente: esta columna vertebral debe complementarse con panitumumab en pacientes pretratados adecuadamente. Esto se debe a que desde el momento de la aleatorizaci\u00f3n, es decir, tras la terapia de primera l\u00ednea, la mediana de la SLP con 5-FU\/LV + panitumumab fue de 8,8 meses, mientras que con la terapia de mantenimiento con 5-FU\/LV sola fue de 5,7 meses (p=0,014). Los datos sobre la supervivencia global a\u00fan est\u00e1n por ver.<\/p>\n

La utilidad de la terapia de mantenimiento per se se cuestion\u00f3 en el estudio FOCUS4-N [9]. Se compar\u00f3 el mantenimiento con capecitabina con la monitorizaci\u00f3n de pacientes con c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico cuya enfermedad estaba estable tras 16 semanas de tratamiento de primera l\u00ednea. Se analiz\u00f3 la progresi\u00f3n del tumor y la calidad de vida de los 254 pacientes incluidos. Estudios anteriores han demostrado que la combinaci\u00f3n de capecitabina y bevacizumab prolonga la SLP pero no parece tener efectos estad\u00edsticamente significativos sobre la supervivencia global [10]. El ensayo FOCUS4-N tambi\u00e9n demostr\u00f3 un beneficio significativo en la SLP con la terapia de mantenimiento. Mientras que la mediana de la SLP con capecitabina fue de 8,84 meses, sin terapia fue de unos escasos 1,87 meses. Sin embargo, no hubo diferencias en la calidad de vida ni toxicidad significativa con el tratamiento con capecitabina. En particular, hubo una alta incidencia de diarrea, n\u00e1useas, fatiga y polineuropat\u00eda. Por lo tanto, la terapia de mantenimiento debe analizarse en detalle, teniendo en cuenta diversos factores, a diferencia de las denominadas vacaciones terap\u00e9uticas. Esto se debe a que el mantenimiento con los agentes actualmente disponibles prolonga el tiempo hasta que se hace necesaria la terapia de segunda l\u00ednea, pero tambi\u00e9n conlleva toxicidad.<\/p>\n

Fuente: Conferencia destacada “C\u00e1ncer del tracto gastrointestinal inferior”, Prof. Sebastian Stintzing, MD, ASCO Direct, 08.06.2021.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Hofheinz R-D, et al: C\u00e1ncer de colon – Onkopedia 2018. www.onkopedia.com\/de\/onkopedia\/guidelines\/kolonkarzinom\/@@guideline\/html\/index.html#ID0ER3AE (\u00faltimo acceso 03.07.2021).<\/li>\n
  2. Tsuji A, et al: The randomized phase II study of FOLFOXIRI plus cetuximab versus FOLFOXIRI plus bevacizumab as the first-line treatment in metastatic colorectal cancer with RAS wild-type tumours: The DEEPER trial (JACCRO CC-13). Revista de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. 2021; 39(15_suppl): 3501.<\/li>\n
  3. Heinemann V, et al: FOLFIRI m\u00e1s cetuximab o bevacizumab para el c\u00e1ncer colorrectal avanzado: supervivencia final y an\u00e1lisis por protocolo de FIRE-3, un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. Br J Cancer. 2021; 124(3): 587-594.<\/li>\n
  4. Stintzing S, et al: FOLFIRI m\u00e1s cetuximab frente a FOLFIRI m\u00e1s bevacizumab para el c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico (FIRE-3): un an\u00e1lisis post-hoc de la din\u00e1mica tumoral en el subgrupo final de tipo salvaje RAS de este ensayo aleatorizado abierto de fase 3. Lancet Oncol. 2016; 17(10): 1426-1434.<\/li>\n
  5. Rowland A, et al: Metaan\u00e1lisis de la mutaci\u00f3n BRAF como biomarcador predictivo del beneficio de la terapia con anticuerpos monoclonales anti-EGFR para el c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico de tipo RAS salvaje. Br J Cancer. 2015; 112(12): 1888-1894.<\/li>\n
  6. Pietrantonio F, et al: Papel predictivo de las mutaciones BRAF en pacientes con c\u00e1ncer colorrectal avanzado que reciben cetuximab y panitumumab: un metaan\u00e1lisis. Eur J Cancer. 2015; 51(5): 587-594.<\/li>\n
  7. Stintzing S, et al: Randomized study to investigate FOLFOXIRI plus either bevacizumab or cetuximab as first-line treatment of BRAF V600E-mutant mCRC: The phase-II FIRE-4.5 study (AIO KRK-0116). Revista de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. 2021; 39(15_suppl): 3502.<\/li>\n
  8. Modest DP, et al: Terapia de mantenimiento con 5-fluorouracilo\/leucovorina (5FU\/LV) m\u00e1s panitumumab (pmab) o 5FU\/LV solo en el c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico (CCRm) de tipo RAS salvaje (WT) – el ensayo PANAMA (AIO KRK 0212). Revista de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. 2021; 39(15_suppl): 3503.<\/li>\n
  9. Adams R, et al: Capecitabina oral de mantenimiento frente a monitorizaci\u00f3n activa para pacientes con c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico (CCRm) estables o con respuesta tras 16 semanas de tratamiento de primera l\u00ednea: Resultados del ensayo aleatorizado FOCUS4-N. Revista de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. 2021; 39(15_suppl): 3504.<\/li>\n
  10. Goey KKH, et al: Tratamiento de mantenimiento con capecitabina y bevacizumab frente a observaci\u00f3n en el c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico: resultados actualizados y an\u00e1lisis de subgrupos moleculares del estudio de fase 3 CAIRO3. Ann Oncol. 2017; 28(9): 2128-2134.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2021; 30-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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