{"id":327723,"date":"2021-10-12T01:01:00","date_gmt":"2021-10-11T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/daltonicos-ante-el-uso-de-antibioticos\/"},"modified":"2021-10-12T01:01:00","modified_gmt":"2021-10-11T23:01:00","slug":"daltonicos-ante-el-uso-de-antibioticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/daltonicos-ante-el-uso-de-antibioticos\/","title":{"rendered":"Dalt\u00f3nicos ante el uso de antibi\u00f3ticos"},"content":{"rendered":"

Los antibi\u00f3ticos se utilizan con regularidad en el tratamiento de los pacientes con EPOC con exacerbaciones agudas (AECOPD) – con demasiada regularidad, si echa un vistazo a las directrices. \u00c9stas recomiendan su uso s\u00f3lo en determinadas condiciones. Un experto de la DGP explic\u00f3 cu\u00e1ndo se da este caso y qu\u00e9 m\u00e1s hay que tener en cuenta.<\/strong><\/p>\n

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En pacientes con EPOC estable, pueden detectarse bacterias potencialmente pat\u00f3genas en el esputo hasta en un 25% de los casos, lo que suele considerarse colonizaci\u00f3n. En una exacerbaci\u00f3n aguda, podemos detectar pat\u00f3genos potencialmente pat\u00f3genos hasta en el 50% de los casos, si se presenta esputo, pero la relevancia cl\u00ednica es cuestionable, precisamente porque una parte relevante representa una colonizaci\u00f3n cr\u00f3nica y no est\u00e1 asociada en absoluto a la EA. “La conclusi\u00f3n es que partimos de la base de que la AECOPD est\u00e1 realmente asociada a una g\u00e9nesis bacteriana o v\u00edrica s\u00f3lo en el 25% de los casos”, explic\u00f3 a modo de introducci\u00f3n el Dr. Holger Flick, de la Divisi\u00f3n Cl\u00ednica de Neumolog\u00eda del Departamento Universitario de Medicina Interna de la Universidad M\u00e9dica de Graz (A).<\/p>\n

En cuanto a la eficacia de las terapias con antibi\u00f3ticos en pacientes ambulatorios con exacerbaciones de EPOC, existen 4-5 estudios relevantes que, seg\u00fan el neum\u00f3logo, han arrojado un hallazgo importante: “Con los antibi\u00f3ticos tenemos ligeramente menos fracasos terap\u00e9uticos, pero la diferencia es limitada”. Para la amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico es del 22-26% frente al placebo 40%, la moxifloxacina fue del 21% frente al placebo 40%. placebo. Los estudios holandeses tambi\u00e9n mostraron un n\u00famero ligeramente inferior de fracasos del tratamiento despu\u00e9s de 10-21 d\u00edas (doxiciclina 20-21% frente a doxiciclina 20-21%). placebo 31%, en un estudio no hubo ninguna diferencia entre el grupo de antibi\u00f3ticos y el de placebo despu\u00e9s de 30 d\u00edas. En general, sin embargo, no se observ\u00f3 ning\u00fan beneficio con respecto a la mortalidad.<\/p>\n

M\u00e1s convincente en la cl\u00ednica<\/h2>\n

En el sector hospitalario, el panorama parece algo m\u00e1s convincente: Aqu\u00ed se observa incluso una clara reducci\u00f3n de la mortalidad con respecto a la terapia antibi\u00f3tica. En este contexto, el Dr. Flick se refiri\u00f3 a los datos de dos metaan\u00e1lisis que mostraron una reducci\u00f3n del uso de antibi\u00f3ticos en pacientes hospitalizados con AECOPD con un RR de 0,22 (IC del 95%: 0,08-0,62) y una reducci\u00f3n del fracaso terap\u00e9utico con un RR de 0,77 (IC del 95%: 0,65-0,91). Tambi\u00e9n hubo un efecto sobre el uso de antibi\u00f3ticos en los pacientes de la UCI con AECOPD (reducci\u00f3n de la mortalidad: OR 0,21; IC del 95%: 0,06-0,72; reducci\u00f3n del fracaso terap\u00e9utico: RR 0,19; IC del 95%: 0,08-0,45).<\/p>\n

Las preguntas que surgen en \u00faltima instancia de todos estos datos son: \u00bfExisten determinados pacientes que se beneficiar\u00edan especialmente de los antibi\u00f3ticos en el consultorio? O -a pesar de las pruebas m\u00e1s s\u00f3lidas – \u00bfhay pacientes hospitalizados que en \u00faltima instancia pueden ser tratados con seguridad y \u00e9xito sin terapia antibi\u00f3tica?<\/p>\n

Existe una auditor\u00eda europea sobre este tema desde 2015. As\u00ed, la media de prescripciones de antibi\u00f3ticos para las exacerbaciones de EPOC en el hospital es del 86%, mientras que la media de prescripciones de antibi\u00f3ticos guiadas por directrices en Europa es s\u00f3lo del 61%. El manejo en los distintos pa\u00edses var\u00eda mucho en algunos casos: en Europa Central, por t\u00e9rmino medio, se utilizan menos antibi\u00f3ticos y el tratamiento tiende a seguir las directrices, mientras que en pa\u00edses como Espa\u00f1a o el Reino Unido, la gente obviamente no se atiene tanto a las directrices.<\/p>\n

En esencia, cumplir las directrices significa aplicar los criterios GOLD, que a su vez se basan en los criterios Anthonisen, basados en el estudio Winnipeg de 1987. Los criterios de Anthonis equivalen esencialmente a un aumento de tres s\u00edntomas: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo o nueva purulencia del esputo. Dependiendo de si se dan uno, dos o los tres criterios b\u00e1sicos, la AECOPD se clasifica como tipo 1, 2 \u00f3 3 (Tab. 1) <\/span>. <\/p>\n

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El color del esputo es un factor central<\/h2>\n

La purulencia del esputo es sin duda un factor delicado, porque siempre surge la pregunta: \u00bfc\u00f3mo se determina realmente? En los estudios (incluido el de Winnipeg), todo se determin\u00f3 con la ayuda de una escala de colores. “Esto es muy importante, porque si no se hace en funci\u00f3n de la escala, la significaci\u00f3n es mucho menor”, advirti\u00f3 el Dr. Flick. Porque si se pregunta a los pacientes c\u00f3mo definen el esputo en t\u00e9rminos de color, la informaci\u00f3n s\u00f3lo coincide con la escala de colores en el 47% de los casos, por ejemplo, en lo que respecta al amarillo. Incluso el m\u00e9dico lo estima correctamente s\u00f3lo en el 50% de los casos. La situaci\u00f3n es a\u00fan peor en el caso del esputo verde: aqu\u00ed, la afirmaci\u00f3n correcta por parte de los pacientes es del 10%, entre los m\u00e9dicos s\u00f3lo del 9%. La escala de colores tiene una correlaci\u00f3n relativamente buena con los pat\u00f3genos bacterianos demostrados en el esputo, con una sensibilidad del 90% y una especificidad de s\u00f3lo el 52%. Sin embargo, si no se sigue la escala y s\u00f3lo se pregunta al paciente por su valoraci\u00f3n subjetiva, la sensibilidad cae al 73% y la especificidad es s\u00f3lo del 39%. “Al final, hay que decirlo: si tratamos a los pacientes con esputo amarillo o verde – en la mayor\u00eda de los casos probablemente informado as\u00ed por los pacientes o evaluado as\u00ed por el m\u00e9dico sin comparar la escala de colores – entonces b\u00e1sicamente estamos tratando a la mitad de ellos in\u00fatilmente con un antibi\u00f3tico, porque en realidad no hay pat\u00f3genos all\u00ed”, es la conclusi\u00f3n poco positiva del experto.<\/p>\n

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Recomendaciones suizas<\/strong><\/p>\n

Suiza tiene un enfoque que difiere un poco de la directriz alemana [3]: En este pa\u00eds, se recomienda utilizar siempre antibi\u00f3ticos en el entorno de cuidados intensivos. Para el resto de pacientes, se pueden seguir los criterios de Anthonisen, pero adem\u00e1s tambi\u00e9n la PCR (punto de corte 50 mg\/dl) o la PCT (punto de corte 0,25 \u03bcg\/l).<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Recomendaciones actuales de la DGP<\/h2>\n

Los antiinfecciosos son, por supuesto, s\u00f3lo una peque\u00f1a parte de la terapia de la EPOC. Los antibi\u00f3ticos s\u00f3lo deben utilizarse cuando existan pruebas cl\u00ednicas de una infecci\u00f3n bacteriana. La Sociedad Alemana de Neumolog\u00eda y Medicina Respiratoria (DGP) recomienda aqu\u00ed principalmente la orientaci\u00f3n sobre la purulencia del esputo. La actual directriz S2k de 2018 establece que el criterio de esputo purulento es el mejor predictor de esputo cultural\/bacteriol\u00f3gicamente positivo. As\u00ed pues, la indicaci\u00f3n a trav\u00e9s del esputo purulento parece ser el predictor cl\u00ednico m\u00e1s fiable de la presencia de pat\u00f3genos bacterianos. S\u00f3lo en las exacerbaciones muy graves se recomienda el uso de antibi\u00f3ticos, independientemente de la purulencia del esputo o de otros biomarcadores (Fig. 1)<\/span>.<\/p>\n

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Tambi\u00e9n se habla de la PCT y la PCR, pero la gente es bastante cauta al respecto. En un estudio, los valores de corte predefinidos para la PCT lograron reducir la tasa de terapias antibi\u00f3ticas sin inconvenientes, pero los datos no mostraron correlaci\u00f3n con los criterios anthonisen, por lo que sigue sin estar claro qu\u00e9 indicaba realmente la PCT, se\u00f1al\u00f3 el Dr. Flick. Existen datos contradictorios con respecto a la PCR: Algunos estudios consideraron que un valor entre 19 y 40 mg\/l era predictivo de pat\u00f3genos bacterianos, pero en otros estudios no se pudo definir ning\u00fan valor de corte.<\/p>\n

El antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n es la amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico (o amoxicilina mono), consider\u00e1ndose los macr\u00f3lidos o la doxiciclina como alternativas para las exacerbaciones moderadas. En las exacerbaciones graves o muy graves, pueden administrarse quinolonas (moxi-\/levofloxacino) como alternativa. Sin embargo, el Dr. Flick se refiri\u00f3 a las advertencias de la EMA, entre otras, de que las quinolonas s\u00f3lo deben utilizarse en excepciones justificadas. En el caso de los macr\u00f3lidos y la amoxicilina (sin BLI), es importante tener en cuenta las debilidades conocidas en la eficacia contra H. influenzae o Moraxella. La terapia dura entre 5 y 7 d\u00edas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • En la enfermedad multifactorial, los antibi\u00f3ticos pueden ser un componente de la terapia, pero s\u00f3lo tienen una influencia limitada en el curso de la AECOPD.<\/li>\n
  • La AECOPD muy grave (UCI) debe tratarse siempre con antibi\u00f3ticos.<\/li>\n
  • En el caso de los pacientes ambulatorios y hospitalizados, deben tenerse en cuenta varios factores en el proceso de toma de decisiones:\n
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    • Criterios cl\u00e1sicos (purulencia del esputo –> carta de colores)<\/li>\n
    • Par\u00e1metros qu\u00edmicos de laboratorio (CRP o PCT –> \u00fatil, seguro y pr\u00e1ctico)<\/li>\n
    • Factores cl\u00ednicos en sinopsis de la situaci\u00f3n actual y la historia previa<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

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      Fuente: Ponencia “EPOC – Terapia antibi\u00f3tica, lo recomendable: directrices y desarrollos actuales, incluida la situaci\u00f3n de las resistencias” en el contexto de la sesi\u00f3n “Antibi\u00f3ticos en la EPOC: \u00bfa qui\u00e9n beneficia, a qui\u00e9n perjudica? 61\u00ba Congreso de la Sociedad Alemana de Neumolog\u00eda y Medicina Respiratoria e.V., 5.06.2021.<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      Congreso: DGP 2021 digital<\/em><\/p>\n

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      Literatura:<\/p>\n

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      1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al: Terapia antibi\u00f3tica en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar cr\u00f3nica. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.<\/li>\n
      2. Vogelmeier C, Buhl R, Burghuber O, et al: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Neumolog\u00eda 2018; 72: 253-308.<\/li>\n
      3. Buess M, Schilter D, Schneider T, et al: Tratamiento de la exacerbaci\u00f3n de la EPOC en Suiza: Resultados y recomendaciones de la Auditor\u00eda Europea de la EPOC. Respiraci\u00f3n 2017; 94 (4): 355-365; doi: 10.1159\/000477911.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2021; 3(3): 18-20.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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