{"id":327774,"date":"2021-10-07T14:00:00","date_gmt":"2021-10-07T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-hay-de-nuevo-2\/"},"modified":"2021-10-07T14:00:00","modified_gmt":"2021-10-07T12:00:00","slug":"que-hay-de-nuevo-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-hay-de-nuevo-2\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 hay de nuevo?"},"content":{"rendered":"

Entre los aproximadamente 200 res\u00famenes sobre oncolog\u00eda tor\u00e1cica de la Reuni\u00f3n Anual de la ASCO <\/em>de este a\u00f1o, hubo noticias especialmente interesantes sobre el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM). Con opciones inmunoterap\u00e9uticas en l\u00edneas de tratamiento cada vez m\u00e1s tempranas y nuevas terapias dirigidas en presencia de una mutaci\u00f3n conductora, es posible que pronto se abran algunas puertas. <\/strong><\/p>\n

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Sotorasib, amivantamab\/lazertinib y patritumumab-deruxtecan: estos nombres de f\u00e1rmacos podr\u00edan desempe\u00f1ar un papel importante en la oncolog\u00eda tor\u00e1cica en el futuro. Los cuatro compuestos se est\u00e1n investigando actualmente para su uso en el CPNM metast\u00e1sico con una mutaci\u00f3n impulsora. Mientras que el inhibidor de mol\u00e9cula peque\u00f1a<\/em> soterasib tiene como objetivo el KRAS, anteriormente no dirigido, el amivantamab\/lazertinib y el patrimumab-deruxtecan encuentran su aplicaci\u00f3n en pacientes con una mutaci\u00f3n activadora del EGFR tras el fracaso de la terapia de primera l\u00ednea. Adem\u00e1s de estos nuevos agentes, la Reuni\u00f3n Anual de la ASCO<\/em> de este a\u00f1o se centr\u00f3 en una cuesti\u00f3n en particular: \u00bfcu\u00e1ndo es el momento \u00f3ptimo para la inmunoterapia en el CPNM? Los datos actuales sugieren que podr\u00eda ser antes de lo que se pensaba. A saber, ya neoadyuvante.<\/p>\n

Dirigirse a las mutaciones impulsoras<\/h2>\n

El desarrollo de terapias dirigidas ha conducido a una mejora sostenida del pron\u00f3stico del CPNM en los \u00faltimos a\u00f1os. Y, sin embargo, a\u00fan hay margen de mejora, porque a menudo se produce resistencia a los m\u00e9todos modernos de tratamiento. Adem\u00e1s, existen mutaciones impulsoras que a\u00fan no pueden ser objeto de un tratamiento espec\u00edfico (Tab. 1) <\/span>. Una de estas mutaciones es KRAS, que afecta a una buena cuarta parte de todos los pacientes con adenocarcinoma de pulm\u00f3n. Se trata, por tanto, de la mutaci\u00f3n impulsora m\u00e1s com\u00fan y, a diferencia de las dem\u00e1s, se da con mayor frecuencia en fumadores. Aparte del CPNM, tambi\u00e9n se da en otras entidades. Por ejemplo, KRAS est\u00e1 mutado en una gran proporci\u00f3n de carcinomas pancre\u00e1ticos y de colon.<\/p>\n

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El sotorasib, tambi\u00e9n conocido como AMG510, se desarroll\u00f3 como la primera terapia espec\u00edfica dirigida contra KRAS. Se trata de un inhibidor oral, irreversible y selectivo de KRAS p.G12C. La mutaci\u00f3n p.G12C representa aproximadamente la mitad de todas las mutaciones de KRAS y, en consecuencia, afecta a cerca del 13% de todos los pacientes con adenocarcinoma de pulm\u00f3n. Los primeros datos prometedores del estudio CodeBreak 100 ya se presentaron el a\u00f1o pasado. \u00c9stos se confirmaron en la Reuni\u00f3n Anual de la ASCO<\/em> de este a\u00f1o, y tambi\u00e9n se publicaron por primera vez datos sobre la supervivencia global en el ensayo de fase II. Se estudiaron 126 pacientes con adenocarcinoma bronquial metast\u00e1sico y mutaci\u00f3n KRAS p.G12C que experimentaron progresi\u00f3n tras el tratamiento est\u00e1ndar de primera l\u00ednea. Las met\u00e1stasis cerebrales estables no fueron un criterio de exclusi\u00f3n. Los participantes en el estudio recibieron soterasib una vez al d\u00eda hasta que la enfermedad progres\u00f3. Esto mostr\u00f3 una tasa de respuesta objetiva (ORR) del 37,1% con una tasa de control de la enfermedad (DCR) de hasta el 80,6%. Esto incluye a todos los pacientes con estabilizaci\u00f3n del tumor. La respuesta dur\u00f3 una mediana de 11,1 meses, con una mediana de supervivencia sin progresi\u00f3n (SLP) de 6,8 meses y una mediana de supervivencia global (SG) de 12,5 meses. El lento descenso de la curva de SLP, que refleja una estabilizaci\u00f3n a lo largo de un periodo de tiempo m\u00e1s prolongado, se considera especialmente prometedor. No se produjeron efectos secundarios mortales, hubo que ajustar la dosis -sobre todo debido a da\u00f1os hep\u00e1ticos- en el 22,2% de los participantes en el estudio y el 7,1% interrumpi\u00f3 la terapia debido a reacciones adversas al f\u00e1rmaco. En general, hubo una buena tolerabilidad con efectos secundarios en su mayor\u00eda bien controlados, principalmente gastrointestinales. Ciertamente, a\u00fan no es posible realizar una evaluaci\u00f3n definitiva sobre la base de este estudio de fase II, pero en la situaci\u00f3n pron\u00f3sticamente desfavorable del CPNM metast\u00e1sico y progresivo con mutaci\u00f3n de KRAS p.G12C, el sororasib representa una nueva opci\u00f3n terap\u00e9utica que probablemente sea superior a la terapia est\u00e1ndar de segunda l\u00ednea. Seg\u00fan los datos actuales, el tratamiento con soterasib prolonga la SLP en cuatro meses y la SG en cinco meses en comparaci\u00f3n con la terapia con docetaxel, con una tasa de respuesta significativamente mayor y una mejor tolerabilidad.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se est\u00e1n preparando nuevos f\u00e1rmacos para los tumores con mutaci\u00f3n del EGFR. Por ejemplo, actualmente se est\u00e1n investigando dos reg\u00edmenes terap\u00e9uticos tras el fracaso de la terapia de primera l\u00ednea en el CPNM metast\u00e1sico con mutaci\u00f3n EGFR activadora. En esta situaci\u00f3n, no se dispone hasta ahora de una terapia dirigida adecuada; el tratamiento est\u00e1ndar consiste en quimioterapia con carboplatino y pemetrexed. Las mutaciones activadoras del EGFR son el segundo grupo m\u00e1s importante de mutaciones impulsoras en el adenocarcinoma de pulm\u00f3n y afectan a cerca del 15% de los pacientes. El desarrollo de resistencia durante el tratamiento de primera l\u00ednea con un inhibidor de la tirosina quinasa EGFR es un problema com\u00fan en este grupo de pacientes. Diversos mecanismos y mutaciones provocan que el inhibidor de la tirosina quinasa EGFR -generalmente osimertinib- deje de funcionar en alg\u00fan momento. Actualmente, la mediana de la SLP con la terapia de primera l\u00ednea es de aproximadamente 1,5 a\u00f1os. Ambos reg\u00edmenes, que se est\u00e1n probando actualmente para la terapia de segunda l\u00ednea en ensayos cl\u00ednicos, son independientes de la mutaci\u00f3n exacta de resistencia, lo que podr\u00eda simplificar significativamente la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria en el futuro.<\/p>\n

Por un lado, un ensayo en 45 pacientes est\u00e1 probando la combinaci\u00f3n farmacol\u00f3gica de amivantamab, un anticuerpo biespec\u00edfico dirigido contra EGFR y MET, y lazertinib, un inhibidor de la tirosina quinasa EGFR de tercera generaci\u00f3n, tras el fracaso del tratamiento con osimertinib. Los resultados presentados en la Reuni\u00f3n Anual de la ASCO<\/em> son alentadores: la tasa de respuesta objetiva fue del 36%, con una mediana de duraci\u00f3n de la respuesta de 9,6 meses y una mediana de SLP de 4,9 meses. Por otro lado, el conjugado anticuerpo-f\u00e1rmaco patritumumab-deruxtecan se est\u00e1 evaluando actualmente para su uso en la terapia de segunda l\u00ednea del CPNM metast\u00e1sico. El estudio correspondiente incluye a 57 participantes cuyo CPNM progres\u00f3 con un inhibidor de la tirosina quinasa EGFR y quimioterapia. En este caso, la tasa de respuesta objetiva fue del 39%, con una mediana de duraci\u00f3n de la respuesta de 7 meses y una mediana de SLP de 8,2 meses. La respuesta fue independiente de la expresi\u00f3n de HER3 y del inhibidor de la tirosina quinasa EGFR utilizado en el tratamiento de primera l\u00ednea. Adem\u00e1s, no importaba si hab\u00eda met\u00e1stasis cerebrales. Patritumumab-deruxtecan consiste en un anticuerpo contra HER3, un enlazador y un inhibidor de la topoisomerasa I como carga \u00fatil.<\/p>\n

CPNM no resecable: terapia de mantenimiento con durvalumab<\/h2>\n

Adem\u00e1s de estos nuevos agentes, el inhibidor de puntos de control ya aprobado durvalumab tambi\u00e9n fue un tema candente en la Reuni\u00f3n Anual de la ASCO<\/em>. \u00c9ste es ya el tratamiento est\u00e1ndar para el CPNM localmente avanzado, no resecable y sin progresi\u00f3n tras la radioquimioterapia basada en platino [1]. Y con raz\u00f3n, como sugieren los datos a 5 a\u00f1os del estudio de fase III PACIFIC. El ensayo controlado aleatorizado incluy\u00f3 a 713 pacientes, independientemente del estado de PD-L1, que recibieron durvalumab o placebo durante un m\u00e1ximo de un a\u00f1o como terapia de mantenimiento tras la radioquimioterapia. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 un claro beneficio del tratamiento con durvalumab despu\u00e9s de 60 meses, con un cociente de riesgos de SG de 0,72 y un cociente de riesgos de SLP de 0,55. La supervivencia global en el grupo de intervenci\u00f3n fue del 42,9% al cabo de cinco a\u00f1os, frente al 33,4% en el grupo placebo. Sin embargo, la cuesti\u00f3n de si merece la pena el uso precoz de la inmunoterapia no puede aclararse de forma concluyente sobre la base de este estudio, porque no se aprob\u00f3 un estudio cruzado. As\u00ed pues, el beneficio en la supervivencia podr\u00eda deberse a la administraci\u00f3n de durvalumab per se y no al momento precoz. No obstante, los datos a m\u00e1s largo plazo del ensayo PACIFIC son una clara se\u00f1al a favor de la terapia de mantenimiento con durvalumab en el CPNM localmente avanzado no resecable.<\/p>\n

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\u00bfInmunoterapia adyuvante o neoadyuvante?<\/h2>\n

La terapia con inhibidores de puntos de control tambi\u00e9n podr\u00eda adquirir un papel m\u00e1s importante en los tumores resecables en el futuro. Dos estudios de fase III presentados en la reuni\u00f3n anual de la ASCO lo est\u00e1n analizando en profundidad. Mientras que el ensayo IMpower010 estudia la inmunoterapia en el contexto adyuvante, el ensayo Checkmate 816 estudia la administraci\u00f3n neoadyuvante del inhibidor de los puntos de control nivolumab. Se trata de un tema importante, ya que incluso en el CPNM operable existe una elevada tasa de recidiva sist\u00e9mica y locorregional, que presumiblemente se debe al desarrollo precoz de micromet\u00e1stasis. Por ello, hace ya 20 a\u00f1os se introdujo la quimioterapia adyuvante en los estadios IC-III tras la resecci\u00f3n completa. Sin embargo, esto s\u00f3lo puede aumentar la tasa de curaci\u00f3n en un 5-10% al cabo de cinco a\u00f1os. El uso temprano de la inmunoterapia podr\u00eda aumentar la eficacia de la terapia adyuvante o neoadyuvante del sistema y posiblemente tambi\u00e9n mejorar el resultado quir\u00fargico. Esto se debe a que, seg\u00fan los resultados del estudio Checkmate 816, la administraci\u00f3n preoperatoria de inhibidores de puntos de control conlleva un aumento significativo de la tasa quir\u00fargica, especialmente en los estadios tumorales m\u00e1s avanzados, ya que la progresi\u00f3n primaria puede prevenirse de forma m\u00e1s eficaz. Adem\u00e1s, la terapia neoadyuvante con nivolumab mostr\u00f3 m\u00e1s cirug\u00edas m\u00ednimamente invasivas, menos conversiones, menos neumonectom\u00edas y tiempos de cirug\u00eda significativamente m\u00e1s cortos. El temor a que la cirug\u00eda pudiera ser m\u00e1s dif\u00edcil tras la inmunoterapia neoadyuvante debido al aumento de la fibrosis qued\u00f3 as\u00ed refutado en este estudio. La tasa de resecciones R0 fue de aproximadamente el 80% tanto con administraci\u00f3n neoadyuvante de nivolumab como sin ella. La administraci\u00f3n neoadyuvante de inhibidores de puntos de control tambi\u00e9n est\u00e1 respaldada por datos precl\u00ednicos que sugieren que la eficacia de la inmunoterapia puede aumentar con la administraci\u00f3n preoperatoria. Esto podr\u00eda deberse a que una mayor carga tumoral inicial favorece el tratamiento y el estado de inmunosupresi\u00f3n postoperatoria puede amortiguarse.<\/p>\n

Incluso al margen de los resultados quir\u00fargicos, los datos publicados hasta ahora del ensayo Checkmate 816 dibujan un panorama positivo de la administraci\u00f3n de nivolumab neoadyuvante adicional a la quimioterapia en el CPNM en estadio IB-IIIA de diagn\u00f3stico reciente sin mutaci\u00f3n EGFR o ALK. En particular, hubo una tasa significativamente mayor de remisi\u00f3n patol\u00f3gicamente completa en la resecci\u00f3n quir\u00fargica: 24% en el grupo de intervenci\u00f3n y 2,2% en el brazo de control. Este efecto fue independiente del estadio tumoral. Los pacientes con una expresi\u00f3n de PD-L1 \u226550% fueron los que m\u00e1s se beneficiaron, pero la tasa de remisiones patol\u00f3gicas completas aument\u00f3 significativamente con el tratamiento con nivolumab incluso en tumores PD-L1 negativos.<\/p>\n

La opci\u00f3n de la inmunoterapia adyuvante con atezolizumab se est\u00e1 investigando en el ensayo IMpower010 en m\u00e1s de 1.000 pacientes con CPNM en estadio IB-IIIA completamente resecado. Las participantes en el estudio recibieron de 1 a 4 ciclos de quimioterapia basada en platino tras la cirug\u00eda, seguidos de 16 ciclos de atezolizumab o los mejores cuidados de apoyo. Los datos sobre el criterio de valoraci\u00f3n primario de la supervivencia libre de enfermedad (SLE) se presentaron en la Reuni\u00f3n Anual de la ASCO<\/em>. Los pacientes con alta expresi\u00f3n de PD-L1 parecen beneficiarse m\u00e1s de la terapia a los tres a\u00f1os seg\u00fan este an\u00e1lisis, mientras que no se pudo demostrar ninguna diferencia estad\u00edsticamente significativa en la poblaci\u00f3n general. El an\u00e1lisis de subgrupos sugiere que los pacientes sin expresi\u00f3n de PD-L1 y aquellos con tumores mutados por EGFR o ALK probablemente no se beneficien del tratamiento adyuvante adicional con atezolizumab, mientras que el efecto positivo fue claro en los dem\u00e1s subgrupos. All\u00ed, la curva de la SSE diverge despu\u00e9s de s\u00f3lo tres a seis meses, un efecto que se mantiene incluso tras la interrupci\u00f3n de la terapia adyuvante. Lo que no debe descuidarse, especialmente en el contexto adyuvante, es el perfil de efectos secundarios a veces mortales de los inhibidores de los puntos de control. As\u00ed, cuatro participantes en el estudio murieron por reacciones adversas a los f\u00e1rmacos. En general, la administraci\u00f3n adyuvante de atezolizumab en los estadios II-IIIA con una expresi\u00f3n de PD-L1 \u226550% puede considerarse razonable bas\u00e1ndose en los resultados de los estudios realizados hasta la fecha.<\/p>\n

Ya sea neoadyuvante o adyuvante, la inmunoterapia pronto ser\u00e1 indispensable en el tratamiento de primera l\u00ednea del CPNM resecable. En qu\u00e9 combinaciones y bajo qu\u00e9 condiciones es m\u00e1s eficaz una aplicaci\u00f3n es dif\u00edcil de estimar en la actualidad y tendr\u00e1 que probarse en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. Seguimos sintiendo curiosidad.<\/p>\n

\nFuente: Presentaci\u00f3n “ASCO 2021: Lo m\u00e1s destacado de los tumores de pulm\u00f3n”, Laetitia Mauti, Foro de Expertos WebUp de Formaci\u00f3n M\u00e9dica Continuada “Actualizaci\u00f3n en Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda: Post ASCO 2021” del 26.06.2021<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Informaci\u00f3n sobre medicamentos de swissmedic, la Agencia Suiza de Productos Terap\u00e9uticos. www.swissmedicinfo.ch (\u00faltimo acceso 01.07.2021)<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2021; 9(4): 22-24 (publicado el 20.9.21, antes de impresi\u00f3n).
    \nInFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2021; 3(4): 24-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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