{"id":328226,"date":"2021-08-22T02:00:00","date_gmt":"2021-08-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-edad-no-lo-hace-mejor\/"},"modified":"2021-08-22T02:00:00","modified_gmt":"2021-08-22T00:00:00","slug":"la-edad-no-lo-hace-mejor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-edad-no-lo-hace-mejor\/","title":{"rendered":"La edad no lo hace mejor"},"content":{"rendered":"

Aunque la vejez no es t\u00edpica de la enfermedad de Parkinson y tambi\u00e9n hay pacientes j\u00f3venes, la enfermedad siempre se ha asociado a las personas mayores. Los afectados tambi\u00e9n tienen que lidiar a menudo con la polifarmacia, porque incluso a este lado de los 70, el Parkinson es una enfermedad que suele requerir muchos medicamentos. Por lo tanto, al tratar a personas muy mayores, hay una serie de cosas a las que debe prestar atenci\u00f3n como m\u00e9dico.<\/strong><\/p>\n

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Desde el punto de vista geri\u00e1trico, es importante incluir algunas caracter\u00edsticas especiales en la decisi\u00f3n sobre el tratamiento de los pacientes de Parkinson, record\u00f3 el Prof. Dr. Tobias Warnecke, consultor jefe del Departamento de Neurolog\u00eda del Hospital Universitario de M\u00fcnster, al comienzo de su conferencia. Los puntos est\u00e1ndar a tener en cuenta incluyen que los agonistas dopamin\u00e9rgicos deben relegarse a un segundo plano y que los anticolin\u00e9rgicos deben evitarse por completo debido a los efectos secundarios cognitivos. Los preparados retardados de L-dopa y las c\u00e1psulas no son accesibles por PEG y si un paciente no puede tomar comprimidos orales, existen formas de evitar el tracto gastrointestinal. Adem\u00e1s, los cuadros cl\u00ednicos a tener en cuenta para el diagn\u00f3stico diferencial son frecuentes en geriatr\u00eda, al igual que las complicaciones tard\u00edas motoras y no motoras, para las que existen diversas opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Terapia de los s\u00edntomas motores<\/h2>\n

Existen dos tipos de complicaciones motoras en los pacientes de Parkinson de edad avanzada: Fluctuaciones, es decir, fases alternantes de buena y mala movilidad (on-off), y discinesias, es decir, movimientos excesivos, que no molestan especialmente a algunos pacientes, pero que a otros les resultan muy desagradables.<\/p>\n

El Prof. Warnecke se\u00f1al\u00f3 que los datos en pacientes ancianos est\u00e1n disponibles principalmente para las llamadas fluctuaciones de fin de dosis, es decir, situaciones en las que el efecto de la L-dopa desaparece poco antes de tomar el siguiente comprimido. Sin embargo, tambi\u00e9n existen otras fluctuaciones, por ejemplo, las parox\u00edsticas con un inicio muy repentino. A pesar de todo, en los estudios hay pocos datos espec\u00edficos para las personas muy mayores. La amantadina es un principio activo que trata espec\u00edficamente la discinesia, pero se sabe que no es adecuada para las personas mayores debido a su perfil de efectos secundarios. En los \u00faltimos a\u00f1os han aparecido en el mercado nuevos f\u00e1rmacos contra el Parkinson, como la safinamida -un inhibidor de la MAO-B- y la opicapona -un inhibidor de la COMT-, sobre los que a\u00fan no existen muchos datos en relaci\u00f3n con los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, seg\u00fan el experto, de los estudios observacionales existentes se puede deducir que tambi\u00e9n pueden utilizarse con restricciones en este grupo de edad.<\/p>\n

Un estudio de seguimiento de 13 a\u00f1os mostr\u00f3 que tras 10 a\u00f1os de progresi\u00f3n de la enfermedad, casi todos los pacientes ten\u00edan fluctuaciones motoras, el 55,7% sufr\u00eda discinesias. El tratamiento precoz con L-dopa no es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de complicaciones motoras, pero: si se producen complicaciones motoras y discinesias en un paciente de Parkinson mayor de 70 a\u00f1os, esto se asocia a una menor mortalidad porque entonces s\u00ed hay respuesta a la levodopa, mientras que los pacientes que presentan menos fluctuaciones suelen tener un curso m\u00e1s grave, posiblemente tambi\u00e9n con una menor respuesta a la L-dopa. Por lo tanto, la sola aparici\u00f3n de complicaciones motoras no es necesariamente un mal factor pron\u00f3stico, sino m\u00e1s bien uno bueno, porque se asocia a una reducci\u00f3n de la mortalidad.<\/p>\n

Por lo tanto, los pacientes ancianos deben ser tratados principalmente con L-dopa y no con agonistas dopamin\u00e9rgicos. En las \u00faltimas fases de la enfermedad de Parkinson, se reduce la capacidad de respuesta a la L-dopa, pero mejoran especialmente el temblor en reposo, la bradicinesia y el rigor, y en algunos pacientes la marcha. El mejor efecto de la L-dopa se observa en pacientes de Parkinson con fluctuaciones motoras.<\/p>\n

En la fase m\u00e1s avanzada con fluctuaciones, se dispone de terapias que evitan el tracto gastrointestinal, como la bomba de apomorfina, un agonista de la dopamina, la infusi\u00f3n intestinal de L-dopa y la estimulaci\u00f3n cerebral profunda. Los pacientes mayores de 70 a\u00f1os no pueden optar a la estimulaci\u00f3n cerebral profunda, pero s\u00ed a las otras dos. Lo mismo se aplica a las personas con demencia leve, aunque con la apomorfina las posibles alucinaciones pueden ser un problema. Por ello, los pacientes ancianos con fluctuaciones motoras son especialmente aptos para la terapia de infusi\u00f3n intestinal de L-dopa. Hay un nuevo desarrollo procedente de Escandinavia: adem\u00e1s de la bomba de levodopa, ahora tambi\u00e9n existe la bomba de levodopa-entacapona. Administra la sustancia activa levodopa\/entacapona\/carbidopa en el intestino. La ventaja: la bomba es mucho m\u00e1s peque\u00f1a, lo que podr\u00eda ser una ventaja para los pacientes con demencia que podr\u00edan alcanzar la bomba, dice el Prof. Warnecke. La desventaja, en su opini\u00f3n, podr\u00eda ser que la entacapona junto con la levodopa podr\u00eda aumentar los s\u00edntomas neuropsiqui\u00e1tricos.<\/p>\n

La estimulaci\u00f3n cerebral profunda es excepcionalmente una opci\u00f3n para las personas mayores (>75 a\u00f1os) si el paciente tiene temblores. Mientras tanto, sin embargo, existe un nuevo procedimiento, la talamotom\u00eda guiada por ultrasonidos, que tambi\u00e9n podr\u00eda utilizarse en pacientes ancianos en el futuro.<\/p>\n

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“Truco” por la puerta trasera<\/strong><\/p>\n

Para los casos en los que no puede administrarse levodopa por v\u00eda oral, el profesor Warnecke revel\u00f3 un “truco”: ciertos f\u00e1rmacos para el Parkinson tambi\u00e9n pueden administrarse por v\u00eda rectal, al menos temporalmente. Las pastillas Madopar LT e Isicom, por ejemplo, son adecuadas para ello. Este procedimiento se recomienda si no desea insertar una sonda g\u00e1strica inmediatamente o si cree que el paciente se recuperar\u00e1 con relativa rapidez.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Residuos de comprimidos por disfagia<\/h2>\n

La disfagia es un problema importante, especialmente en los pacientes de edad avanzada, que conlleva un mayor riesgo de mortalidad y se asocia a una duplicaci\u00f3n del riesgo de neumon\u00eda en las personas >70 a\u00f1os. El envejecimiento por s\u00ed solo provoca un deterioro de la funci\u00f3n de degluci\u00f3n conocido como presbifagia. Si luego se a\u00f1ade la enfermedad de Parkinson, el umbral de compensaci\u00f3n se supera r\u00e1pidamente y el paciente desarrolla una disfagia cl\u00ednicamente manifiesta.<\/p>\n

Una consecuencia de ello puede ser que se produzca bradicinesia faringolar\u00edngea y los residuos de comprimido asociados. Por ello, puede ocurrir que los comprimidos se atasquen en la garganta del paciente disf\u00e1gico y no puedan desarrollar as\u00ed un efecto \u00f3ptimo. Por lo tanto, la disfagia debe tratarse.<\/p>\n

Las directrices alemanas recomiendan optimizar la terapia dopamin\u00e9rgica (L-dopa) e iniciar una terapia logop\u00e9dica espec\u00edfica de la degluci\u00f3n, en particular la biorretroalimentaci\u00f3n guiada por FEES y el entrenamiento EMST. Un estudio reciente demostr\u00f3 que el EMST (entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria) mejoraba significativamente la eficacia de la degluci\u00f3n far\u00edngea tras 4 semanas de entrenamiento e incluso despu\u00e9s de 3 meses, es decir, tras interrumpir el entrenamiento, la eficacia segu\u00eda mejorando.<\/p>\n

Terapia de los s\u00edntomas no motores<\/h2>\n

En el caso de los s\u00edntomas no motores, debe hacerse una distinci\u00f3n fundamental entre un s\u00edntoma que es<\/p>\n

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  • puede mejorar con medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica,<\/li>\n
  • es un efecto secundario de un medicamento, por ejemplo, trastorno del control de los impulsos con agonistas de la dopamina, o el<\/li>\n
  • no es dopamin\u00e9rgico y no puede mejorarse con medicaci\u00f3n para el Parkinson. Un ejemplo t\u00edpico es la demencia de Parkinson.<\/li>\n<\/ul>\n

    En particular, los s\u00edntomas depresivos, los ataques de p\u00e1nico, la ansiedad, los trastornos de la funci\u00f3n ejecutiva y de la atenci\u00f3n, los trastornos de la vejiga, la sudoraci\u00f3n y el dolor pueden tratarse optimizando la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica, si es necesario.<\/p>\n

    Un gran n\u00famero de pacientes de Parkinson (>30%) desarrollan demencia en el curso de su enfermedad. Las consecuencias son una menor calidad de vida, carga para los familiares, institucionalizaci\u00f3n, acortamiento de la esperanza de vida y limitaciones terap\u00e9uticas (por ejemplo, estimulaci\u00f3n cerebral profunda). Seg\u00fan el profesor Warnecke, la distinci\u00f3n entre la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de los cuerpos de Lewy es arbitraria: “Los nuevos criterios de diagn\u00f3stico de la enfermedad de Parkinson ya no hacen una distinci\u00f3n tan estricta entre ambas enfermedades. Sin embargo, se puede afirmar: Cuanta m\u00e1s patolog\u00eda de Alzheimer haya en el cerebro de un paciente de Parkinson, m\u00e1s graves ser\u00e1n probablemente sus trastornos neurocognitivos.”<\/p>\n

    La rivastigmina est\u00e1 aprobada para el tratamiento de la demencia en la enfermedad de Parkinson. El donepezilo tambi\u00e9n puede utilizarse seg\u00fan las recomendaciones de la Sociedad de Trastornos del Movimiento. En cambio, el deterioro cognitivo leve (DCL) de la enfermedad de Parkinson no puede tratarse con medicaci\u00f3n. La rivastigmina y el donepezilo suelen mejorar la cognici\u00f3n de los pacientes de Parkinson en comparaci\u00f3n con la demencia de Alzheimer, y tambi\u00e9n reducen la apat\u00eda y las alucinaciones.<\/p>\n

    Hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica<\/h2>\n

    El cuadro t\u00edpico de la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica es que el paciente tiene la tensi\u00f3n alta por la noche, no durante el d\u00eda. En consecuencia, no es necesario reducir la levodopa durante el d\u00eda. En su lugar, el primer paso para tratar la desregulaci\u00f3n ortost\u00e1tica es reducir la presi\u00f3n arterial por la noche. Para ello se utilizan antihipertensivos de acci\u00f3n corta. La Sociedad de Trastornos del Movimiento recomienda captopril, nebivolol y losart\u00e1n. S\u00f3lo en el segundo paso debe intentarse aumentar la presi\u00f3n arterial baja durante el d\u00eda. Para ello existe ahora la Droxidopa, un prof\u00e1rmaco de la norepinefrina que no est\u00e1 aprobado en Europa pero que puede importarse de Jap\u00f3n y China, seg\u00fan el consejo del Prof. Warnecke.<\/p>\n

    Trastornos de la vejiga<\/h2>\n

    Por \u00faltimo, el experto se\u00f1al\u00f3 un problema especialmente importante y frecuente en los pacientes de Parkinson: las ganas nocturnas de orinar, que afectan hasta al 71%. Los m\u00e1s comunes son la nicturia sin\/con incontinencia urinaria y el aumento de la frecuencia urinaria. Los pacientes de Parkinson tambi\u00e9n tienen un riesgo 1,52 veces mayor de desarrollar disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, la hiperplasia prost\u00e1tica es una comorbilidad com\u00fan en los hombres y los s\u00edntomas urol\u00f3gicos suelen asociarse a un mayor riesgo de ca\u00eddas.<\/p>\n

    El problema de la medicaci\u00f3n habitual para la vejiga es que es anticolin\u00e9rgica. Ya est\u00e1 disponible como alternativa el mirabegr\u00f3n, un agonista de los receptores adren\u00e9rgicos beta3 que, seg\u00fan los datos disponibles hasta la fecha, tambi\u00e9n puede utilizarse en pacientes de edad avanzada.<\/p>\n

    Congreso: DGIM 2021 (en l\u00ednea)<\/em><\/p>\n

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    Fuente: Sesi\u00f3n sobre “Terapia del Parkinson en personas muy mayores” en el 127\u00ba Congreso de la Sociedad Alemana de Parkinson. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), 17 de abril de 2021.<\/em><\/p>\n

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    InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 32-33 (publicado el 3.7.21, antes de impresi\u00f3n).
    \nPR\u00c1CTICA GP 2021; 16(8): 47-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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