{"id":328322,"date":"2021-08-16T02:00:00","date_gmt":"2021-08-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-la-sospecha-a-la-gestion-adecuada\/"},"modified":"2021-08-16T02:00:00","modified_gmt":"2021-08-16T00:00:00","slug":"de-la-sospecha-a-la-gestion-adecuada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/de-la-sospecha-a-la-gestion-adecuada\/","title":{"rendered":"De la sospecha a la gesti\u00f3n adecuada"},"content":{"rendered":"

El s\u00edndrome de Lynch, tambi\u00e9n conocido como HNPCC (c\u00e1ncer colorrectal hereditario sin poliposis),<\/em> es la causa hereditaria m\u00e1s com\u00fan de c\u00e1ncer colorrectal en todo el mundo. Adem\u00e1s de la cirug\u00eda preventiva, la aspirina tambi\u00e9n se utiliza para la profilaxis del c\u00e1ncer. \u00bfCu\u00e1ndo debe pensar en el s\u00edndrome de Lynch y qu\u00e9 debe hacer si lo sospecha?<\/strong><\/p>\n

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El s\u00edndrome de Lynch, que se hereda de forma autos\u00f3mica dominante, aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar varios tipos de c\u00e1ncer. Adem\u00e1s de los carcinomas endometriales y colorrectales, tambi\u00e9n son frecuentes otras enfermedades malignas como los tumores ov\u00e1ricos, pancre\u00e1ticos o g\u00e1stricos (Tab. 1) <\/span>. Aunque las mutaciones que componen el s\u00edndrome HNPCC son raras en la poblaci\u00f3n, con una prevalencia de 1:270 a 1:440, representan sin embargo la predisposici\u00f3n hereditaria al c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente de todas [1]. El diagn\u00f3stico precoz y las medidas preventivas que impliquen a toda la familia pueden evitar las enfermedades malignas.<\/p>\n

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Reparaci\u00f3n defectuosa del ADN<\/h2>\n

En los individuos afectados puede detectarse un defecto gen\u00e9tico en la reparaci\u00f3n del ADN, que se refleja en un alargamiento de los segmentos repetitivos de ADN, los llamados microsat\u00e9lites. Estos difieren entre el tejido tumoral y el tejido sano en los pacientes con HNPCC, lo que se denomina “inestabilidad de microsat\u00e9lites” (MSI). Por lo tanto, la presencia de un MSI de este tipo con sospecha cl\u00ednica simult\u00e1nea tiene muchas probabilidades de indicar un s\u00edndrome de Lynch [2]. Hasta ahora, se conocen cuatro genes de reparaci\u00f3n de errores de emparejamiento del ADN (MMR) cuyas mutaciones en la l\u00ednea germinal conducen al desarrollo del HNPCC: MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. Adem\u00e1s, una deleci\u00f3n de la l\u00ednea germinal del gen EPCAM es una posible causa, que tambi\u00e9n provoca una p\u00e9rdida de la prote\u00edna MSH2 en el tumor (Fig. 1) <\/span>. Una p\u00e9rdida de expresi\u00f3n correspondiente en las c\u00e9lulas tumorales puede demostrarse mediante inmunohistoqu\u00edmica y el diagn\u00f3stico confirmarse posteriormente mediante gen\u00e9tica molecular [2]. La identificaci\u00f3n de la mutaci\u00f3n familiar es de gran importancia, ya que no s\u00f3lo afecta al propio paciente, sino tambi\u00e9n a toda su familia. Permite realizar pruebas predictivas a familiares sanos, que es lo que posibilita las medidas preventivas en primer lugar. El riesgo de contraer la enfermedad difiere seg\u00fan la mutaci\u00f3n y la edad. Esto puede calcularse individualmente utilizando la base de datos prospectiva del s\u00edndrome de Lynch [3].<\/p>\n

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Debido a la herencia autos\u00f3mica dominante, suele haber una copia defectuosa del gen desencadenante en la l\u00ednea germinal, que se transmite con una probabilidad del 50%. Si se producen mutaciones som\u00e1ticas, es decir, aleatorias, en la segunda copia g\u00e9nica -originalmente funcional-, se produce el defecto de reparaci\u00f3n del ADN descrito y, por tanto, una degeneraci\u00f3n maligna acelerada. As\u00ed pues, se necesitan acontecimientos desfavorables adicionales para que se desarrolle el c\u00e1ncer. Este mecanismo explica en particular la acumulaci\u00f3n de carcinomas colorrectales, ya que la din\u00e1mica de formaci\u00f3n de adenomas representa probablemente un factor de riesgo independiente [4].<\/p>\n

El lobo con piel de cordero<\/h2>\n

Pero, \u00bfcu\u00e1ndo tienen sentido las pruebas gen\u00e9ticas? \u00bfCu\u00e1les son los signos cl\u00ednicos que sugieren la presencia del s\u00edndrome de Lynch? A diferencia de otros s\u00edndromes como la poliposis adenomatosa familiar coli (PAF), en el s\u00edndrome HNPCC no existen rasgos fenot\u00edpicos claros que sugieran una enfermedad hereditaria. Suele haber s\u00f3lo adenomas o carcinomas aislados, que son cl\u00ednicamente indistinguibles de los tumores espor\u00e1dicos. S\u00f3lo con la aparici\u00f3n de varios tumores malignos, debido a la edad a menudo joven de los afectados o a unos antecedentes familiares llamativos, puede sospecharse la existencia del s\u00edndrome de Lynch [5]. Por ejemplo, la edad media de diagn\u00f3stico del c\u00e1ncer colorrectal es de 45 a\u00f1os y en aproximadamente el 30% de los casos se a\u00f1ade otro tumor t\u00edpico en un plazo de diez a\u00f1os [6]. En general, los tumores asociados al HNPCC son en su mayor\u00eda adenocarcinomas; en el intestino, se producen preferentemente en el hemicolon derecho.<\/p>\n

Para facilitar la identificaci\u00f3n de los pacientes de riesgo, a lo largo de los a\u00f1os se han desarrollado varias puntuaciones diagn\u00f3sticas, en particular los Criterios de \u00c1msterdam y las Directrices de Bethesda. Adem\u00e1s, existe el modelo PREMM para el c\u00e1lculo de probabilidades. El elemento central de todos estos sistemas es un historial familiar detallado. Para cumplir los criterios de Amsterdam II, que son suficientes para el diagn\u00f3stico del HNPCC, al menos tres familiares deben tener un c\u00e1ncer asociado al s\u00edndrome de Lynch, al menos dos generaciones consecutivas deben estar afectadas y al menos un miembro de la familia debe haber padecido la enfermedad antes de los 50 a\u00f1os (resumen 1)<\/span> [7]. En los casos menos claros, las Directrices de Bethesda ayudan a identificar a las personas potencialmente afectadas y a orientarlas hacia los diagn\u00f3sticos adecuados (Visi\u00f3n general 2). <\/span>Con la creciente disponibilidad del an\u00e1lisis MSI, que hoy en d\u00eda ya se realiza de forma rutinaria en muchos carcinomas, estas directrices est\u00e1n perdiendo su significado, pero siguen siendo importantes en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de los resultados [7]. Esto se debe a que la inestabilidad de microsat\u00e9lites no prueba el s\u00edndrome de Lynch, ya que se da en el 10-15% de todos los carcinomas de colon y en el 15-20% de todos los carcinomas de endometrio [5].<\/p>\n

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Inestabilidad de microsat\u00e9lites detectada… \u00bfy ahora?<\/h2>\n

Si se detecta una inestabilidad de microsat\u00e9lites o una deficiencia de las prote\u00ednas MMR en el tumor de un paciente sospechoso de padecer el s\u00edndrome de Lynch, est\u00e1 indicado realizar pruebas gen\u00e9ticas para detectar mutaciones desencadenantes. \u00c9stos, as\u00ed como el asesoramiento gen\u00e9tico, son servicios obligatorios prestados por la caja del seguro de enfermedad, siempre que se cumplan las condiciones para el esclarecimiento gen\u00e9tico [1]. Si se encuentra una mutaci\u00f3n para la que se ha establecido un v\u00ednculo claro con la enfermedad, tambi\u00e9n se deben recomendar pruebas espec\u00edficas a los miembros de la familia. En este contexto, los cambios gen\u00e9ticos de significado (a\u00fan) desconocido resultan problem\u00e1ticos. En este caso, la prevenci\u00f3n se basa en el historial m\u00e9dico personal y los antecedentes familiares y no en el resultado de la prueba gen\u00e9tica. Por lo tanto, el procedimiento es el mismo que en el caso de un hallazgo discreto; no se deben realizar pruebas a los miembros de la familia.<\/p>\n

A falta de terapias espec\u00edficas, el tratamiento de los tumores malignos se basa principalmente en las recomendaciones que tambi\u00e9n se aplican a las enfermedades tumorales espor\u00e1dicas. Sin embargo, en las fases avanzadas se utilizan cada vez m\u00e1s los inhibidores de los puntos de control. Por ejemplo, el pembrolizumab est\u00e1 aprobado como monoterapia para el tratamiento de primera l\u00ednea del c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico con MSI elevado o reparaci\u00f3n defectuosa de los errores de emparejamiento del ADN [8]. En cuanto al uso de m\u00e1s inmunoterap\u00e9uticos y al valor de la inestabilidad de microsat\u00e9lites como marcador predictivo, cabe esperar datos apasionantes en los pr\u00f3ximos a\u00f1os.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n y detecci\u00f3n precoz<\/h2>\n

Las pruebas gen\u00e9ticas del s\u00edndrome de Lynch dan lugar a una larga cola de rata de recomendaciones para un mayor cribado del c\u00e1ncer. Tambi\u00e9n se aplican a los familiares portadores de la mutaci\u00f3n correspondiente. Adem\u00e1s de un estilo de vida saludable y medidas para la detecci\u00f3n precoz, tambi\u00e9n se recurre a la cirug\u00eda preventiva y a la medicaci\u00f3n. Las colonoscopias y los ex\u00e1menes ginecol\u00f3gicos regulares deber\u00edan prevenir el c\u00e1ncer colorrectal y de endometrio. Tambi\u00e9n se recomienda el cribado del Helicobacter pylori (Visi\u00f3n general 3). Actualmente no existe una detecci\u00f3n precoz eficaz para el carcinoma de ovario, que tambi\u00e9n se da con frecuencia, ni para los tumores uroteliales. Esto hace que sea a\u00fan m\u00e1s importante sensibilizar a los afectados sobre los s\u00edntomas correspondientes y, dependiendo de la enfermedad tumoral en la familia, aplicar medidas adicionales de seguimiento.<\/p>\n

En algunos casos, se realiza una histerectom\u00eda profil\u00e1ctica con o sin anexectom\u00eda una vez finalizada la planificaci\u00f3n familiar. A veces tambi\u00e9n se recurre a resecciones ampliadas del colon. La conclusi\u00f3n es que el beneficio de la cirug\u00eda preventiva para el s\u00edndrome de Lynch no est\u00e1 claro y debe sopesarse individualmente [1]. Tambi\u00e9n faltan datos fiables sobre el uso profil\u00e1ctico de la aspirina, especialmente sobre la dosis y la duraci\u00f3n de la administraci\u00f3n. Seg\u00fan los resultados a largo plazo del estudio CAPP II, la ingesta diaria de 600 mg de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico reduce significativamente el riesgo de todas las neoplasias malignas asociadas al HNPCC tras un periodo de latencia de unos cuatro a\u00f1os. Este efecto parece durar unos diez a\u00f1os tras dos a\u00f1os de administraci\u00f3n, incluso sin administraci\u00f3n posterior [9]. Con el CAPP III, actualmente se est\u00e1 realizando un estudio para evaluar dosis m\u00e1s bajas.<\/p>\n

Aunque en los \u00faltimos a\u00f1os se ha avanzado mucho en el diagn\u00f3stico gen\u00e9tico y el tratamiento posterior de los pacientes con s\u00edndrome de Lynch, especialmente en los centros, es probable que el s\u00edndrome siga estando infradiagnosticado [10]. Para contribuir significativamente a mejorar la atenci\u00f3n a los afectados, podemos hacer una cosa por encima de todo: Piense en ello.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. SAKK: Gu\u00eda de asesoramiento S\u00edndrome de Lynch 2021. www.sakk.ch\/sites\/default\/files\/2020-11\/Leitfaden%20Lynch-Syndrom.pdf. (\u00faltima consulta 08.05.2021)<\/li>\n
  2. UKB, Instituto de Gen\u00e9tica Humana: HNPCC \/ S\u00edndrome de Lynch. www.humangenetics.uni-bonn.de\/de\/beratung\/erbliche-tumorerkrankungen\/krankheitsbilder\/hnpcc-lynch-syndrom (\u00faltima consulta: 08.05.2021)<\/li>\n
  3. Base de datos prospectiva del s\u00edndrome de Lynch (PLSD): riesgo acumulado de c\u00e1ncer por edad, variante gen\u00e9tica y sexo en portadoras sometidas a colonoscopia. www.plsd.eu.<\/li>\n
  4. Engel C, et al: Eficacia de la vigilancia colonosc\u00f3pica anual en individuos con c\u00e1ncer colorrectal hereditario no polip\u00f3sico. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8(2): 174-182.<\/li>\n
  5. Steinke V, et al: C\u00e1ncer colorrectal hereditario sin poliposis. Dtsch Arztebl Internacional. 2013; 110(3): 32-8.<\/li>\n
  6. Lynch HT, et al: Revisi\u00f3n del s\u00edndrome de Lynch: historia, gen\u00e9tica molecular, cribado, diagn\u00f3stico diferencial y ramificaciones m\u00e9dico-legales. Clin Genet. 2009; 76(1): 1-18.<\/li>\n
  7. Livstone EM: S\u00edndrome de Lynch 2019. Manual MSD. www.msdmanuals.com\/de\/profi\/gastrointestinale-erkrankungen\/tumoren-des-gastrointestinaltrakts\/lynch-syndrom (\u00faltimo acceso 08.05.2021)<\/li>\n
  8. Informaci\u00f3n sobre medicamentos de swissmedic, la Agencia Suiza de Productos Terap\u00e9uticos. www.swissmedicinfo.ch (\u00faltimo acceso 08.05.2021)<\/li>\n
  9. Burn J, et al: Prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer con aspirina en el c\u00e1ncer colorrectal hereditario (s\u00edndrome de Lynch), seguimiento a 10 a\u00f1os y datos basados en registros a 20 a\u00f1os en el estudio CAPP2: un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. The Lancet. 2020; 395(10240): 1855-1863.<\/li>\n
  10. Morrow A, et al: Understanding implementation success: protocol for an in-depth, mixed-methods process evaluation of a cluster randomised controlled trial testing methods to improve detection of Lynch syndrome in Australian hospitals. BMJ Open. 2020; 10(6): e033552.<\/li>\n
  11. Vasen HF, et al: Nuevos criterios cl\u00ednicos para el c\u00e1ncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC, s\u00edndrome de Lynch) propuestos por el grupo de colaboraci\u00f3n internacional sobre el HNPCC. Gastroenterolog\u00eda. 1999; 116(6): 1453-1456.<\/li>\n
  12. Umar A, et al: Directrices de Bethesda revisadas para el c\u00e1ncer colorrectal hereditario sin poliposis (s\u00edndrome de Lynch) y la inestabilidad de microsat\u00e9lites. J Natl Cancer Inst. 2004; 96(4): 261-268.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2021; 9(3): 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    El s\u00edndrome de Lynch, tambi\u00e9n conocido como HNPCC (c\u00e1ncer colorrectal hereditario sin poliposis), es la causa hereditaria m\u00e1s com\u00fan de c\u00e1ncer colorrectal en todo el mundo. Adem\u00e1s de la cirug\u00eda…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":109261,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"S\u00edndrome de Lynch","footnotes":""},"category":[11478,11358,11369,11336,11430,11552],"tags":[15391],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-328322","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-ginecologia","category-oncologia","category-prevencion-y-asistencia-sanitaria","category-rx-es","tag-sindrome-de-lynch","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-21 17:18:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/328322","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=328322"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/328322\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/109261"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=328322"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=328322"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=328322"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=328322"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}