{"id":328330,"date":"2021-08-10T01:00:00","date_gmt":"2021-08-09T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nafld-y-diabetes-un-duo-peligroso\/"},"modified":"2021-08-10T01:00:00","modified_gmt":"2021-08-09T23:00:00","slug":"nafld-y-diabetes-un-duo-peligroso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nafld-y-diabetes-un-duo-peligroso\/","title":{"rendered":"NAFLD y diabetes: un d\u00fao peligroso"},"content":{"rendered":"

La prevalencia de la enfermedad hep\u00e1tica no alcoh\u00f3lica (EHNA) y la diabetes de tipo 2 est\u00e1 aumentando en todo el mundo. La obesidad, la dislipidemia y la resistencia a la insulina son los principales factores de riesgo de la HGNA y la esteatohepatitis (EHNA). La detecci\u00f3n selectiva y las medidas adecuadas pueden reducir las consecuencias y complicaciones espec\u00edficas del h\u00edgado y relacionadas con la diabetes.<\/strong><\/p>\n

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La enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico (HGNA) es la causa m\u00e1s com\u00fan de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica en Europa y EE.UU. [1]. La HGNA se considera una manifestaci\u00f3n hep\u00e1tica del s\u00edndrome metab\u00f3lico, pero tambi\u00e9n puede darse de forma independiente. La obesidad se considera un factor de riesgo com\u00fan de la HGNA y la diabetes de tipo 2 (Visi\u00f3n general 1) <\/span>. “En el grupo de diab\u00e9ticos de tipo 2, la prevalencia del HGNA es el doble que en la poblaci\u00f3n general”, explica el PD Dr. med. Thomas Karrasch del Hospital Universitario de Giessen y Marburg (D) refiri\u00e9ndose a un estudio publicado en la revista Diabetes Care<\/em> [22,23]. Por un lado, la diabetes favorece la progresi\u00f3n de la HGNA a esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica (EHNA) y aumenta el riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular; por otro, la HGNA se asocia a un mayor riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 [5].<\/p>\n

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Aumenta el riesgo de progresi\u00f3n de la enfermedad del h\u00edgado graso<\/h2>\n

Alrededor del 30% de los enfermos de HGNA padecen EHNA y cerca del 10-20% de las cirrosis y diversas formas de carcinoma hepatocelular (CHC) se atribuyen a la HGNA [2,3]. El aumento observado en la incidencia del CHC en los pa\u00edses industrializados occidentales se atribuye, entre otras cosas, al incremento de la HGNA y la EHNA [4]. En un estudio, los diab\u00e9ticos de tipo 2 ten\u00edan el doble de riesgo de progresi\u00f3n de la NAFLD [7]. Estudios recientes del Estudio Alem\u00e1n de la Diabetes indican que especialmente el subtipo de diabetes con resistencia grave a la insulina muestra un mayor aumento de los marcadores sustitutos de la fibrosis en los primeros 5 a\u00f1os tras el diagn\u00f3stico de la diabetes [6]. La detecci\u00f3n de pacientes con HGNA con una constelaci\u00f3n de riesgo para el desarrollo de CHC ganar\u00e1 en importancia en los pr\u00f3ximos a\u00f1os, seg\u00fan la conclusi\u00f3n correspondiente de la versi\u00f3n de consulta de la directriz S3 “Diagn\u00f3stico y terapia del carcinoma hepatocelular y los carcinomas biliares” publicada en 2021. Es importante identificar un mayor riesgo de CHC sobre la base de marcadores predictivos y vigilarlo en el contexto de la detecci\u00f3n precoz [8]. Seg\u00fan la directriz alemana sobre la NAFLD, puede utilizarse para este fin una combinaci\u00f3n de sistemas de evaluaci\u00f3n de laboratorio y demogr\u00e1ficos y diagn\u00f3sticos instrumentales no invasivos [3,10].<\/p>\n

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Actualmente se est\u00e1 investigando mucho sobre las opciones farmacol\u00f3gicas para el tratamiento de la NAFLD. Se est\u00e1n probando experimental y cl\u00ednicamente diferentes conceptos terap\u00e9uticos, por lo que en un futuro pr\u00f3ximo cabe esperar recomendaciones terap\u00e9uticas espec\u00edficas para el creciente n\u00famero de pacientes con HGNA y diabetes [2,19]. Seg\u00fan una revisi\u00f3n publicada en 2021 en el Journal Expert Review of Clinical Pharmacology <\/em>, de las sustancias activas que se investigan actualmente, el \u00e1cido obetich\u00f3lico muestra los resultados provisionales m\u00e1s prometedores en los estudios de fase III [15].<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Detecci\u00f3n precoz: \u00edndice FIB-4 y NFS como puntuaciones no invasivas<\/h2>\n

Los pacientes en las primeras fases de la NAFLD suelen ser asintom\u00e1ticos. Se han introducido puntuaciones sustitutas como el \u00edndice de fibrosis-4 (FIB-4) y la puntuaci\u00f3n de fibrosis espec\u00edfica de la NAFLD (NFS) para detectar a los pacientes de riesgo [11]. La ENF tiene en cuenta la edad, el \u00edndice de masa corporal (IMC), la diabetes mellitus\/glucosa en ayunas alterada, el recuento de plaquetas, la alb\u00famina y el cociente de de-ritis (AST\/ALT) [12]. Aunque la puntuaci\u00f3n FIB-4 es m\u00e1s f\u00e1cil de calcular utilizando los par\u00e1metros de edad, AST, ALT y recuento de plaquetas, su valor predictivo positivo es s\u00f3lo del 65%, frente a cerca del 90% en el caso del NCCR [11]. Estos procedimientos no invasivos pueden utilizarse como pruebas complementarias para determinar la esteatosis hep\u00e1tica y la fibrosis.<\/p>\n

FibroScan\u00ae y CAP: procedimientos diagn\u00f3sticos de alta sensibilidad<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico de laboratorio de la HGNA puede estar indicado por la elevaci\u00f3n de la alanina aminotransferasa (ALT, GPT) con una aspartato aminotransferasa (AST, GOT) normal, aunque hasta dos tercios de los pacientes con HGNA tienen enzimas hep\u00e1ticas normales [13,14]. La ecograf\u00eda del h\u00edgado puede revelar esteatohepatitis pero no distinguir entre NAFLD y NASH [11]. El par\u00e1metro de atenuaci\u00f3n controlada (CAP), la elastograf\u00eda transitoria (FibroScan\u00ae) o la resonancia magn\u00e9tica (RM) del h\u00edgado tienen una mayor sensibilidad que los ultrasonidos [10]. La CAP es un m\u00e9todo no invasivo para cuantificar la EHNA basado en la elastograf\u00eda transitoria, una t\u00e9cnica que utiliza ultrasonidos y ondas el\u00e1sticas de baja frecuencia cuya velocidad de propagaci\u00f3n est\u00e1 estrechamente relacionada con la rigidez del tejido [11].<\/p>\n

IRM para la cuantificaci\u00f3n del contenido de grasa en el h\u00edgado<\/h2>\n

Las t\u00e9cnicas de IRM no invasivas permiten determinar con precisi\u00f3n el contenido graso del h\u00edgado y hoy en d\u00eda se prefieren a la biopsia hep\u00e1tica para la cuantificaci\u00f3n del contenido graso [2]. Sin embargo, la biopsia hep\u00e1tica sigue siendo el m\u00e9todo m\u00e1s adecuado para diagnosticar los cambios inflamatorios en la EHNA y tambi\u00e9n se considera pionera para diagnosticar la fibrosis hep\u00e1tica.<\/p>\n

Un diagn\u00f3stico confirmado de HGNA requiere pruebas de h\u00edgado graso por imagen (ecograf\u00eda, resonancia magn\u00e9tica) o histolog\u00eda hep\u00e1tica. El criterio para la NAFL es una proporci\u00f3n del 5% o m\u00e1s de hepatocitos grasos [16]. El diagn\u00f3stico diferencial debe excluir el consumo excesivo de alcohol (ingesta de alcohol en mujeres <20 g\/d\u00eda, en hombres <30 g\/d\u00eda) y otras causas de da\u00f1o hep\u00e1tico como la hepatitis v\u00edrica, la esteatohepatitis alcoh\u00f3lica (EHA) y la esteatohepatitis asociada a f\u00e1rmacos (EDAF) [17].<\/p>\n

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V\u00ednculo fisiopatol\u00f3gico entre los trastornos metab\u00f3licos y la EHNA<\/strong><\/p>\n

Fisiopatol\u00f3gicamente, la EHNA se basa en el da\u00f1o hepatocitario inducido por l\u00edpidos, la inflamaci\u00f3n mediada por c\u00e9lulas inmunitarias y la fibrosis hep\u00e1tica consecutiva [9]. La resistencia a la insulina y la obesidad favorecen la acumulaci\u00f3n excesiva de grasa en los hepatocitos, aumentando su sensibilidad al estr\u00e9s oxidativo, a las endotoxinas y a la acci\u00f3n de las citocinas, lo que provoca la inflamaci\u00f3n de los tejidos [11]. Estos acontecimientos promueven la transici\u00f3n de la esteatosis simple a la esteatohepatitis y la EHNA, respectivamente, que se caracteriza por esteatosis, infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas inflamatorias y abombamiento de los hepatocitos y necrosis focal [17]. La inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y el da\u00f1o hep\u00e1tico pueden provocar cirrosis, insuficiencia hep\u00e1tica y carcinoma hepatocelular.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Reducci\u00f3n de peso para reducir el riesgo de progresi\u00f3n<\/h2>\n

Una reducci\u00f3n del peso corporal se asocia a una menor prevalencia de NAFL y puede conducir a una reducci\u00f3n de la fibrosis en la EHNA. En consecuencia, los cambios diet\u00e9ticos y la actividad f\u00edsica son pilares importantes en el tratamiento de la NAFLD, as\u00ed como en la prevenci\u00f3n de su progresi\u00f3n. La eficacia de la intervenci\u00f3n sobre el estilo de vida depende del grado de reducci\u00f3n de peso alcanzado. Una p\u00e9rdida de peso de alrededor del 5% provoca aproximadamente una disminuci\u00f3n del 30% en el contenido de grasa hep\u00e1tica [2]. En un estudio prospectivo realizado durante un periodo de 7 a\u00f1os, se demostr\u00f3 que una reducci\u00f3n de peso del 5% conduce a la remisi\u00f3n de la enfermedad en el 75% de los pacientes con HGNA [18]. Desde el punto de vista nutricional, se recomienda una reducci\u00f3n de los hidratos de carbono de absorci\u00f3n r\u00e1pida, especialmente los productos que contienen fructosa y los \u00e1cidos grasos saturados [2]. Adem\u00e1s de una dieta equilibrada, la actividad f\u00edsica regular (combinaci\u00f3n de ejercicios de resistencia y pesas) puede tener un efecto aditivo [19]. En casos de obesidad grave y diabetes de tipo 2, la cirug\u00eda bari\u00e1trica puede conducir a una reducci\u00f3n pronunciada del contenido de grasa hep\u00e1tica en paralelo a la p\u00e9rdida de peso.<\/p>\n

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\u00bfCu\u00e1les son las implicaciones farmacoterap\u00e9uticas?<\/h2>\n

Aunque todav\u00eda no se ha aprobado ninguna terapia farmacol\u00f3gica para la HGNA. Sin embargo, si existe diabetes de tipo 2, puede utilizarse medicaci\u00f3n espec\u00edfica para tratar la diabetes, que tambi\u00e9n tiene un efecto beneficioso sobre la NAFLD. Las directrices conjuntas de la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio del H\u00edgado (EASL), la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO), as\u00ed como las de la Asociaci\u00f3n Americana para el Estudio de las Enfermedades Hep\u00e1ticas recomiendan el uso de la pioglitazona si no existen contraindicaciones (insuficiencia cardiaca, antecedentes de c\u00e1ncer de vejiga, mayor riesgo de fracturas \u00f3seas). [19,20]. Los estudios han demostrado efectos beneficiosos sobre los par\u00e1metros relacionados con la NAFLD tanto en diab\u00e9ticos como en no diab\u00e9ticos. “La pioglitazona es actualmente el f\u00e1rmaco con mejores pruebas”, afirma el Dr. Karrasch [23]. Entre otros hallazgos, un metaan\u00e1lisis de ocho ensayos cl\u00ednicos aleatorizados en los que participaron 516 pacientes de con EHNA comprobada mediante biopsia demostr\u00f3 que el tratamiento con tiazolidinedionas (rosiglitazona o pioglitazona) se asociaba a una mejora del grado de fibrosis y a una reducci\u00f3n de la EHNA. Este efecto tambi\u00e9n se observ\u00f3 en pacientes sin diabetes [21]. Adem\u00e1s, estudios recientes sugieren que los agonistas del GLP-1 (p\u00e9ptido similar al glucag\u00f3n 1), como la liraglutida, y los inhibidores del SGLT-2 (transportador de glucosa dependiente de sodio 2) pueden reducir la grasa hep\u00e1tica en la NAFLD y la diabetes de tipo 2 [2]. Las recomendaciones pr\u00e1cticas de la Sociedad Alemana de Diabetes (DDG) resumen los efectos de las diferentes intervenciones sobre el HGNA y la diabetes, \u00e9stas se muestran enla tabla 1<\/span> [2].<\/p>\n

Congreso: Conferencia Anual de la DGIM 2021<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Centro Alem\u00e1n para la Investigaci\u00f3n de la Diabetes, www.dzd-ev.de\/forschung\/ursachen-und-behandlung-der-nicht-alkoholischen-fettlebererkrankung-nafld\/index.html, (\u00faltima consulta: 16.06.2021)<\/li>\n
  2. Stefan N, et al: Diabetes e h\u00edgado graso. Diabetolog\u00eda 2020; 15 (Suppl 1): S156-S159.<\/li>\n
  3. Roeb E, et al: [S2k Guideline non-alcoholic fatty liver disease]. Z Gastroenterol, 2015. 53(7): 668-723.<\/li>\n
  4. Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la ASL: Tratamiento del carcinoma hepatocelular. J Hepatol 2018; 69(1): 182-236.<\/li>\n
  5. Tomah S, Alkhouri N, Hamdy O: Enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico y diabetes de tipo 2: \u00bfcu\u00e1l es la posici\u00f3n de los diabet\u00f3logos? Clin Diabetes Endocrinol 2020; 6(9), https:\/\/doi.org\/10.1186\/s40842-020-00097-1<\/li>\n
  6. Zaharia OP, et al: Riesgo de enfermedades asociadas a la diabetes en subgrupos de pacientes con diabetes de inicio reciente: un estudio de seguimiento de 5 a\u00f1os. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 684-694.<\/li>\n
  7. Simeone JC, et al: Evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico: una evaluaci\u00f3n de la gravedad, la progresi\u00f3n y los resultados. Clin Epidemiol 2017(9) 679-688.<\/li>\n
  8. AWMF: Versi\u00f3n de consulta de la directriz S3 “Diagn\u00f3stico y terapia del carcinoma hepatocelular y los carcinomas biliares”, www.leitlinienprogramm-onkologie.de (\u00faltima consulta: 16.06.2021)<\/li>\n
  9. Hirsova P, Gores GJ : Muerte celular mediada por receptores de muerte y se\u00f1alizaci\u00f3n proinflamatoria en la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica. Cell Mol Gastroenterol Hepatol 2015; 1: 17-27<\/li>\n
  10. Roeb E, Geier A: Esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica (EHNA): recomendaciones actuales de tratamiento y evoluci\u00f3n futura. Z Gastroenterol 2019; 57(4): 508-517.<\/li>\n
  11. Heitmann J, et al: Enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico y psoriasis: \u00bfexiste una red proinflamatoria com\u00fan? JDDG 2021; 19(4): 517-529.<\/li>\n
  12. Sterling RK, et al: Desarrollo de un \u00edndice no invasivo sencillo para predecir la fibrosis significativa en pacientes con coinfecci\u00f3n por VIH\/VHC. Hepatol 2006; 43(6): 1317-1325.<\/li>\n
  13. Wei\u00df J, Rau M, Geier A. Enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico: epidemiolog\u00eda, curso cl\u00ednico, investigaci\u00f3n y tratamiento. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 447-452.<\/li>\n
  14. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica: el diagn\u00f3stico y la estadificaci\u00f3n de la enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico y la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 525-540.<\/li>\n
  15. Rau M, Geier A: Actualizaci\u00f3n sobre el desarrollo de f\u00e1rmacos para el tratamiento de la enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico: de los ensayos cl\u00ednicos en curso a la terapia futura. Revisi\u00f3n experta de farmacolog\u00eda cl\u00ednica 2021; 14(3): 333-340.<\/li>\n
  16. Roeb E: Esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica: H\u00edgado graso con complicaciones | PZ – Pharmazeutische Zeitung (pharmazeutische-zeitung.de), https:\/\/www.pharmazeutische-zeitung.de\/ausgabe-342018\/fettleber-mit-komplikationen\/, (\u00faltima consulta: 16.06.2021)<\/li>\n
  17. Rau M, Geier A: Enfermedad hep\u00e1tica, grasa no alcoh\u00f3lica. En: Kuipers E: Enciclopedia de gastroenterolog\u00eda.2\u00aa<\/sup> edici\u00f3n. Oxford: Academic Press, Elsevier 2020: 408-413.<\/li>\n
  18. Zelber-Sagi S, et al: Predictores de la incidencia y remisi\u00f3n de la NAFLD en la poblaci\u00f3n general durante un seguimiento prospectivo de siete a\u00f1os. J Hepatol 2012; 56: 1145-1151.<\/li>\n
  19. Stefan N, H\u00e4ring HU, Cusi K: Enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico: causas, diagn\u00f3stico, consecuencias cardiometab\u00f3licas y estrategias de tratamiento. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 313-324.<\/li>\n
  20. Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio del H\u00edgado (EASL); Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio del H\u00edgado (EASL); Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD); Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO). Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica EASL-EASD-EASO para el tratamiento de la enfermedad del h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico. Diabetologia 2016; 59: 1121-1140.<\/li>\n
  21. Musso G, et al: Tiazolidinedionas y fibrosis hep\u00e1tica avanzada en la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica: un metaan\u00e1lisis. JAMA Intern Med 2017; 177(5): 633-640.<\/li>\n
  22. Eslam M, et al.: A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement. J Hepatol 2020; 73(1): 202-209.<\/li>\n
  23. Karrasch T: NASH\/NAFLD desde una perspectiva endocrino-diabetol\u00f3gica. PD Dr. med. Thomas Karrasch. Conferencia anual de la DGIM, 20.04.2021.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(3): 45-46 (publicado el 29.6.21, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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