{"id":328449,"date":"2021-07-29T01:00:00","date_gmt":"2021-07-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-paciente-con-diabetes-cardiovascular-un-reto-interdisciplinar\/"},"modified":"2023-01-12T14:09:34","modified_gmt":"2023-01-12T13:09:34","slug":"el-paciente-con-diabetes-cardiovascular-un-reto-interdisciplinar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-paciente-con-diabetes-cardiovascular-un-reto-interdisciplinar\/","title":{"rendered":"El paciente con diabetes cardiovascular: un reto interdisciplinar"},"content":{"rendered":"\n

Un paciente con diabetes de tipo 2 tiene entre 2 y 3 veces m\u00e1s probabilidades de sufrir un infarto de miocardio o un ictus que las personas sin diabetes. Las enfermedades cardiovasculares representan hasta el 50% de las muertes asociadas a la diabetes. Por lo tanto, est\u00e1 indicado un tratamiento \u00f3ptimo de los cuatro principales factores de riesgo: el az\u00facar en sangre, el peso, la hipertensi\u00f3n y los niveles de l\u00edpidos en sangre.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Aunque la mortalidad por cardiopat\u00eda coronaria en pacientes con diabetes tipo 2 ha disminuido continuamente en las \u00faltimas 2 d\u00e9cadas, la probabilidad de sufrir un infarto de miocardio o un ictus es de 2 a 3 veces mayor que en las personas sin diabetes [1]. As\u00ed, las enfermedades cardiovasculares son responsables de hasta el 50% de las muertes asociadas a la diabetes [2]. A pesar de este mayor riesgo, la mayor\u00eda de los afectados siguen sin recibir un tratamiento adecuado con respecto a los cuatro principales factores de riesgo: az\u00facar en sangre, peso, hipertensi\u00f3n y niveles de l\u00edpidos en sangre, y s\u00f3lo uno de cada 300 pacientes con diabetes alcanza sus valores objetivo individuales [3]. Es precisamente esta terapia multifactorial de todos los factores de riesgo lo que hace que el tratamiento adecuado de un paciente con diabetes tipo 2 sea un reto diario en la pr\u00e1ctica. El siguiente art\u00edculo pretende ofrecer una actualizaci\u00f3n sobre las recomendaciones actuales de tratamiento para ello.<\/p>\n\n

Inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria<\/h2>\n\n

Durante mucho tiempo, la administraci\u00f3n de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS) 100 mg tambi\u00e9n se consider\u00f3 una medida sensata en la prevenci\u00f3n primaria de la diabetes tipo 2, ya que su administraci\u00f3n se asociaba a una reducci\u00f3n de los episodios isqu\u00e9micos. En un metaan\u00e1lisis que inclu\u00eda a pacientes con y sin diabetes, el tratamiento dio lugar a una reducci\u00f3n relativa de los acontecimientos cardiacos adversos mayores (MACE) del 12% (0,51% frente a 0,57%, p\u22640,0001) en individuos de bajo riesgo en prevenci\u00f3n primaria, principalmente mediante la reducci\u00f3n de los infartos de miocardio no mortales, pero sin reducir las tasas de ictus ni la mortalidad [4]. Sin embargo, esta reducci\u00f3n va acompa\u00f1ada de un aumento igualmente significativo de los episodios hemorr\u00e1gicos relevantes, por lo que parece cuestionable un beneficio neto. Estos resultados coincidieron con los estudios de seguimiento, por lo que el tratamiento profil\u00e1ctico primario con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico s\u00f3lo debe considerarse ahora en las directrices actuales de la ESC en pacientes con diabetes y un riesgo alto o muy alto de eventos cardiovasculares y en ausencia de contraindicaciones. (Tab. 1).<\/span> En tales casos, debe administrarse al mismo tiempo un inhibidor de la bomba de protones [6].<\/p>\n\n

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En la profilaxis secundaria, como en el caso estudiado, la relaci\u00f3n riesgo-beneficio de los antiagregantes plaquetarios es claramente positiva, por lo que deben administrarse de forma obligatoria [6].<\/p>\n\n

En pacientes con s\u00edndrome coronario agudo (SCA), el uso adicional de agentes antiplaquetarios m\u00e1s recientes como el ticagrelor (Brilique\u00ae) o el prasugrel (Efient\u00ae) ha demostrado ser superior al tratamiento con clopidogrel [7,8] en el primer a\u00f1o tras un s\u00edndrome coronario agudo. La elecci\u00f3n de los antiagregantes plaquetarios es an\u00e1loga a la de los no diab\u00e9ticos y depende del tipo de SCA. En pacientes de riesgo (edad >50 a\u00f1os y un factor de riesgo adicional como la edad >60 a\u00f1os, diabetes tipo 2 con tratamiento farmacol\u00f3gico o insuficiencia renal cr\u00f3nica con un aclaramiento de creatinina <60 ml\/min\/1,73m2<\/sup>), puede administrarse una inhibici\u00f3n plaquetaria dual durante m\u00e1s de 12 meses tras un infarto de miocardio si es necesario [9]. A la hora de determinar la duraci\u00f3n de la terapia y los productos utilizados, es importante una estrecha y buena interacci\u00f3n entre los especialistas implicados y el m\u00e9dico de cabecera.<\/p>\n\n

Terapia antihipergluc\u00e9mica<\/h2>\n\n

Desde 2006, el abanico terap\u00e9utico para el tratamiento de la hiperglucemia se ha ampliado considerablemente. Resulta alentador que las tres nuevas formas de terapia, los inhibidores de la DPP4, los agonistas del receptor GLP1 y los inhibidores de la SGLT2, por un lado, no tengan potencial hipogluc\u00e9mico end\u00f3geno, es decir, que no puedan desencadenar por s\u00ed mismos una hipoglucemia. Por otro lado, son neutros en cuanto al peso (inhibidores de la DPP4) o incluso pueden tener un efecto reductor del peso (GLP1-RA > inhibidores de la SGLT2) [10].<\/p>\n\n

En primer lugar y antes del tratamiento farmacol\u00f3gico, se determina el intervalo objetivo individual de HbA1c para el paciente respectivo [11]. Esto se basa en la duraci\u00f3n de la enfermedad, la edad y la esperanza de vida del paciente, pero tambi\u00e9n en las circunstancias que acompa\u00f1an a la terapia. Si no hay enfermedades concomitantes y la motivaci\u00f3n del paciente es alta, se puede establecer un rango objetivo de HbA1c inferior a <Se puede aspirar a un 6,5% o aceptarlo si la medicaci\u00f3n que se va a utilizar para este fin tiene un riesgo hipogluc\u00e9mico bajo o ning\u00fan potencial hipogluc\u00e9mico end\u00f3geno (Tabla 2 <\/span>). Si se utilizan sustancias como la insulina o las sulfonilureas, basta con un rango objetivo de HbA1c superior al 7,0%.<\/p>\n\n

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En cualquier caso, sin embargo, la terapia farmacol\u00f3gica debe iniciarse pronto y, si es necesario, tambi\u00e9n en combinaci\u00f3n, ya que esto puede conducir a un mejor control a largo plazo que la terapia antihipergluc\u00e9mica secuencial [12]. Sin embargo, los enfoques farmacol\u00f3gicos deben complementarse con una educaci\u00f3n b\u00e1sica apropiada del paciente afectado y una modificaci\u00f3n adecuada de la dieta y el estilo de vida que, combinada con la reducci\u00f3n de peso, mejore de forma sostenible el control de la diabetes en todas las fases de la enfermedad [10,11].<\/p>\n\n

A continuaci\u00f3n, se tratar\u00e1n las tres clases terap\u00e9uticas m\u00e1s recientes, ya que en los \u00faltimos a\u00f1os se han recopilado numerosos datos cient\u00edficos sobre ellas, que ayudan a caracterizar las sustancias m\u00e1s de cerca y ayudan en la selecci\u00f3n para el paciente respectivo (Tab. 3)<\/span>.<\/p>\n\n

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Terapia antihipergluc\u00e9mica – Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (inhibidores DPP4):<\/h2>\n\n

La clase de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP)4 incluye ahora cinco sustancias diferentes (Tab. 3<\/span> ). Las sustancias tienen aproximadamente el mismo efecto antihipergluc\u00e9mico. Con una HbA1c basal de alrededor del 8%, cabe esperar una reducci\u00f3n del 0,5-0,7%. Adem\u00e1s, su peso es neutro [13]. Suelen ser muy bien tolerados por los pacientes y son una de las pocas clases de sustancias que pueden utilizarse en casos de deterioro de la funci\u00f3n renal [14]. En este caso, la dosis de la mayor\u00eda de los preparados debe ajustarse a la funci\u00f3n renal respectiva. S\u00f3lo la linagliptina no requiere m\u00e1s ajustes por insuficiencia renal y se administra a 5 mg al d\u00eda. La medicaci\u00f3n no tiene efecto sobre la conservaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal, pero parece posible reducir en cierta medida la progresi\u00f3n de la albuminuria [15]. Esta clase de sustancias no parece tener un efecto m\u00e1s all\u00e1 de la pura reducci\u00f3n de la glucosa en lo que respecta a la reducci\u00f3n del riesgo cardiovascular del paciente. Los cuatro estudios finales publicados sobre los preparados no muestran ninguna reducci\u00f3n de las tasas de acontecimientos [16\u201319]. Por el contrario, la saxagliptina puede incluso aumentar ligeramente la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca descompensada [19].<\/p>\n\n

Debido a su buena tolerabilidad, es un medicamento ideal para su uso en pacientes de edad avanzada cuando el control de la glucemia es lo principal y otro efecto sobre el ri\u00f1\u00f3n y el coraz\u00f3n es menos prioritario [20].<\/p>\n\n

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Terapia antihipergluc\u00e9mica – Inhibidores del transportador 2 de sodio ligado a la glucosa (inhibidores SGLT2)<\/h2>\n\n

La clase m\u00e1s joven de terap\u00e9utica no insul\u00ednica es el grupo de los inhibidores del transportador de sodio-glucosa (SGLT) 2 (Tab. 3)<\/span>. Este grupo de f\u00e1rmacos utiliza como principio terap\u00e9utico un mecanismo fisiol\u00f3gico de recuperaci\u00f3n del az\u00facar en el ri\u00f1\u00f3n. Al bloquear estos transportadores, una gran parte de la glucosa que antes se filtraba libremente en el glom\u00e9rulo se excreta en la orina. Esto se traduce en una p\u00e9rdida diaria de unos 60-70 g de glucosa [21]. As\u00ed, con una HbA1c basal del 8%, cabe esperar una reducci\u00f3n de la HbA1c del 0,7-0,8%. Adem\u00e1s, el peso se reduce en unos 2-3 kg y la presi\u00f3n arterial en 3-5 mmHg sist\u00f3lica. Una ventaja particular es la buena eficacia en todas las fases de la enfermedad del paciente, ya que el principio activo no depende de que la secreci\u00f3n de insulina siga presente o se mantenga. Por lo tanto, puede utilizarse con sensatez en combinaci\u00f3n precoz con la metformina, pero tambi\u00e9n en la terapia con insulina. Los principales efectos secundarios son el aumento de la incidencia de infecciones f\u00fangicas genitales y cierta poliuria, que suele remitir en el curso del tratamiento [21].<\/p>\n\n

Dependiendo del preparado, la administraci\u00f3n es posible hasta una funci\u00f3n renal de 45 ml\/min\/1,73m2<\/sup> (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) o 60 ml\/min\/1,73m2<\/sup> (ertugliflozina) [21]. Por debajo de este nivel, el efecto reductor de la glucosa no es significativo. Mientras que el efecto antihipergluc\u00e9mico disminuye con la disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n renal, esto no se observa para los efectos beneficiosos sobre el ri\u00f1\u00f3n o el coraz\u00f3n, que siguen presentes incluso con una TFG reducida [22].<\/p>\n\n

Adem\u00e1s de los efectos gluc\u00e9micos, los inhibidores de SGLT2 parecen tener efectos particulares en los diab\u00e9ticos con insuficiencia renal y con insuficiencia cardiaca y funci\u00f3n de bomba reducida (HFrEF). En cuanto a los efectos renales, las sustancias de esta clase de f\u00e1rmacos parecen mejorar el ri\u00f1\u00f3n y mantener la funci\u00f3n en todas las fases. Esto es cierto en la prevenci\u00f3n primaria, pero tambi\u00e9n en la secundaria, en la que la albuminuria de cualquier gravedad se ve afectada favorablemente y la funci\u00f3n renal tambi\u00e9n est\u00e1 protegida [23,24]. Esto ha llevado a que se conceda a los inhibidores de SGLT2 un lugar igual al de los inhibidores de la ECA en las directrices para el tratamiento de la enfermedad renal diab\u00e9tica [25]. Curiosamente, estos efectos siguen presentes cuando la funci\u00f3n renal ya est\u00e1 tan gravemente deteriorada que no se produce una disminuci\u00f3n significativa de la glucosa. La canagliflozina es el primer representante del grupo de sustancias que tambi\u00e9n fue capaz de demostrar su eficacia con una TFG <30 ml\/min\/1,73m2<\/sup> en pacientes con albuminuria (ACR >300 mg\/g) y, en consecuencia, puede seguir pasando aqu\u00ed [22]. Por lo tanto, es interesante preguntarse hasta qu\u00e9 punto los efectos tambi\u00e9n est\u00e1n presentes independientemente de la diabetes o la nefropat\u00eda diab\u00e9tica. Los resultados iniciales de la dapagliflozina aportan pruebas de que esto tambi\u00e9n puede estar presente en la insuficiencia renal de pacientes no diab\u00e9ticos [26].<\/p>\n\n

El tratamiento de los pacientes con diabetes e insuficiencia cardiaca ha surgido como el segundo \u00e1mbito independiente de la reducci\u00f3n de la glucemia. Ya en el primer estudio de criterios de valoraci\u00f3n cardiovascular, EMPAREG, en el que se estudi\u00f3 principalmente a pacientes diab\u00e9ticos con enfermedad cardiovascular establecida, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad del 33%, que se acompa\u00f1\u00f3 de una reducci\u00f3n igualmente fuerte de los episodios de insuficiencia cardiaca [23]. Los efectos sobre la insuficiencia cardiaca tambi\u00e9n parecen ser un efecto de clase y, por tanto, pueden ser descritos por los cuatro representantes, mientras que la reducci\u00f3n de la mortalidad cardiovascular no pudo ser probada sin lugar a dudas por todas las sustancias. Una vez m\u00e1s, se plantea la cuesti\u00f3n de si estos efectos sobre la insuficiencia cardiaca son independientes de la diabetes. Se dispone de dos estudios para la HFrEF, que tambi\u00e9n pudieron demostrar el mismo efecto beneficioso en la poblaci\u00f3n no diab\u00e9tica [27,28]. Si \u00e9ste es tambi\u00e9n el caso en la IC-FEM, es decir, en la insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n de bomba sist\u00f3lica conservada, es objeto de investigaciones actuales y puede esperarse con inter\u00e9s.<\/p>\n\n

Cabe destacar que, bas\u00e1ndose en estos datos card\u00edacos y renales, las \u00faltimas recomendaciones de tratamiento recomiendan el uso de este medicamento en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia card\u00edaca o problemas renales, independientemente de la HbA1c<\/sub>-valor debe tenerse en cuenta, es decir, incluso en pacientes que realmente ya se encuentran en el rango objetivo, por ejemplo con una monoterapia de metformina, debe utilizarse adem\u00e1s un inhibidor de SGLT2.<\/p>\n\n

Terapia antihipergluc\u00e9mica – agonistas del receptor del p\u00e9ptido 1 similar al glucag\u00f3n (GLP1-RA)<\/h2>\n\n

La clase de terapia m\u00e1s potente en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de la glucemia, aparte de la insulina, es la de los agonistas de los receptores GLP1. Hasta hace poco, los representantes de este grupo de sustancias se inyectaban exclusivamente por v\u00eda subcut\u00e1nea, por lo que la frecuencia puede variar de un producto a otro. Sin embargo, desde el verano de 2020 tambi\u00e9n est\u00e1 disponible Rybelsus\u00ae (semaglutida), el primer representante que puede administrarse en forma de comprimido. Al administrar semaglutida por v\u00eda oral, es importante tener en cuenta las modalidades de ingesta que permiten que el p\u00e9ptido se absorba y haga efecto en primer lugar. Son similares a los de los preparados tiroideos: min. 30 minutos antes de la primera comida, sin otros medicamentos ni complementos alimenticios con hasta 120 ml de agua despu\u00e9s de al menos una comida. Fase de ayuno de 8 horas.<\/p>\n\n

El efecto de este grupo de sustancias se produce esencialmente a trav\u00e9s del aumento de la secreci\u00f3n de insulina dependiente de la glucosa a partir de las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas, combinado con la inhibici\u00f3n del apetito a trav\u00e9s del retraso del vaciado g\u00e1strico y un efecto directo sobre el centro central del hambre [29]. Esto explica tambi\u00e9n buena parte de los efectos secundarios observados, que deben interpretarse m\u00e1s bien como un efecto excesivo: N\u00e1useas con v\u00f3mitos incluidos. Es menor cuando la dosis se aumenta lentamente y suele disminuir con la duraci\u00f3n de la terapia [29]. Dependiendo de la HbA1c inicial, pueden esperarse reducciones de entre el 0,8% y el 1,6%, aunque las diferencias individuales son bastante pronunciadas. Esto tambi\u00e9n se aplica al efecto sobre el peso corporal, que disminuye entre 2 y 6 kg durante la terapia. Otros efectos beneficiosos se derivan de una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial y de los l\u00edpidos [29]. En principio, en Suiza se utilizan m\u00e1s ampliamente cuatro preparados: liraglutida, exenatida LAR, dulaglutida y semaglutida. El preparado que deba utilizarse puede depender de las preferencias del paciente (aplicaci\u00f3n diaria frente a una vez a la semana; administraci\u00f3n oral frente a subcut\u00e1nea). En los pacientes de alto riesgo cardiovascular con aterosclerosis establecida, puede suponerse un efecto beneficioso para los cuatro agentes, aunque esto est\u00e1 mejor demostrado en el caso de la liraglutida y la dulaglutida [21,30].<\/p>\n\n

Tambi\u00e9n para esta clase de sustancias se recomienda un uso independiente del valor de HbA1c en pacientes con enfermedades cardiovasculares o problemas renales conocidos.<\/p>\n\n

En pacientes con insuficiencia renal, tambi\u00e9n pueden administrarse estas sustancias. Su uso es seguro y parecen ralentizar algo la progresi\u00f3n en la insuficiencia renal deteriorada. En pacientes con un FG <30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, sin embargo, debe suspenderse la medicaci\u00f3n en caso de aumento de los v\u00f3mitos, ya que la depleci\u00f3n de volumen podr\u00eda empeorar la situaci\u00f3n hasta el punto de provocar un fallo renal agudo.<\/p>\n\n

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Terapia antihipertensiva<\/h2>\n\n

La hipertensi\u00f3n arterial es una de las comorbilidades m\u00e1s comunes de la diabetes y afecta a m\u00e1s del 60% [31]. En un metaan\u00e1lisis, se demostr\u00f3 que una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial de m\u00e1s de 10 mmHg en diab\u00e9ticos de tipo 2 reduc\u00eda significativamente la mortalidad (RR 0,87; IC 95%: 0,78-0,96), los acontecimientos cardiovasculares (RR 0,89; IC 95%: 0,83-0,95) y especialmente los accidentes cerebrovasculares (RR 0,73; IC 95%: 0,64-0,83) [31]. Al mismo tiempo, tambi\u00e9n se redujeron significativamente las complicaciones microvasculares a largo plazo, como la retinopat\u00eda y la albuminuria. Por otro lado, existe heterogeneidad de efectos cuando la presi\u00f3n arterial se reduce hasta una sist\u00f3lica inferior a 130 mmHg, ya que entonces s\u00f3lo se reduce a\u00fan m\u00e1s el riesgo de ictus sin aportar beneficios adicionales en los resultados cardiacos o microvasculares. Por el contrario, un descenso demasiado agresivo aumenta el riesgo de efectos secundarios graves [31]. Se recomienda tratar la hipertensi\u00f3n arterial en diab\u00e9ticos con medicaci\u00f3n a partir de una tensi\u00f3n arterial de >140\/90 mmHg. Se debe aspirar a valores sist\u00f3licos por debajo de 130 mmHg, pero no por debajo de 120 mmHg. Para la edad >65 a\u00f1os, debe elegirse un rango objetivo moderadamente superior >130-139 mmHg. Diast\u00f3lica se defini\u00f3 un rango objetivo por debajo de 80 mmHg, pero no por debajo de 70 mmHg (Tab. 4)<\/span> [6]. La base de cualquier tratamiento es, como siempre, la modificaci\u00f3n del estilo de vida. El tratamiento farmacol\u00f3gico debe comenzar principalmente con una terapia combinada. Los pacientes diab\u00e9ticos se benefician de los inhibidores de la ECA y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina-1, que deben utilizarse especialmente en casos de microalbuminuria, albuminuria, proteinuria o hipertrofia del VI [6]. Los buenos compa\u00f1eros de combinaci\u00f3n son los antagonistas del calcio o los diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos (similares). El cumplimiento puede fomentarse utilizando la combinaci\u00f3n de 3 en una p\u00edldora, que est\u00e1n disponibles en un n\u00famero cada vez mayor. Cabe destacar que la tensi\u00f3n arterial puede verse influida favorablemente, una vez m\u00e1s, por la elecci\u00f3n adecuada del f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico. Cuando se utiliza un agonista de los receptores GLP1, como la liraglutida, puede observarse una reducci\u00f3n de 1-2 mmHg o un inhibidor SGLT-2, como la empagliflozina, una reducci\u00f3n de 4 mmHg [23,30].<\/p>\n\n

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Si al mismo tiempo existe insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n de bomba reducida (IC-FER), tambi\u00e9n se recomienda el uso de un betabloqueante en los diab\u00e9ticos para reducir la mortalidad [6]. La combinaci\u00f3n de sacubitril y valsart\u00e1n (Entresto\u00ae) tambi\u00e9n fue capaz de reducir significativamente el criterio de valoraci\u00f3n primario de mortalidad o primera hospitalizaci\u00f3n por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en el subgrupo de diab\u00e9ticos, aunque en un grado ligeramente menor que en los no diab\u00e9ticos. En los pacientes con IC-FEr, debe procurarse maximizar la dosis posible y tolerable de medicaci\u00f3n para la insuficiencia card\u00edaca y no limitarse por los objetivos de presi\u00f3n arterial mencionados anteriormente.<\/p>\n\n

Terapia para reducir el colesterol<\/h2>\n\n

Los datos de los estudios de los \u00faltimos cinco a\u00f1os demuestran de forma impresionante que con una mayor reducci\u00f3n del colesterol LDL se puede disminuir el riesgo cardiovascular restante. Esto tiene sentido especialmente si el riesgo del paciente es correspondientemente mayor en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general. La mayor\u00eda de los pacientes con diabetes se consideran de alto riesgo per se en lo que respecta a la terapia reductora del colesterol, para los que ahora se debe aspirar a un rango objetivo de <1,8 mmol\/l seg\u00fan las directrices actuales. S\u00f3lo en un peque\u00f1o grupo de diab\u00e9ticos con un riesgo moderado es adecuado un rango objetivo de LDL <2,6 mmol\/l (Fig. 1) <\/span>. En esta situaci\u00f3n, no es necesario calcular el riesgo individual con la calculadora AGLA [32], que por otra parte es tan valiosa.<\/p>\n\n

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Si la diabetes se combina con una enfermedad arterioscler\u00f3tica manifiesta, el riesgo aumenta a “muy alto” y debe aspirarse a un rango objetivo de LDL <1,4 mmol\/l. Si se produce un segundo acontecimiento vascular en un plazo de 2 a\u00f1os con un tratamiento con estatinas tolerado al m\u00e1ximo, el riesgo del paciente parece estar extremadamente aumentado. Se recomienda seguir reduciendo las LDL hasta un rango <1,0 mmol\/l. Un segundo evento ateroscler\u00f3tico no incluye una estenosis intra-stent que deba ser tratada.<\/p>\n\n

El primer paso de la terapia es la administraci\u00f3n de una estatina muy potente (rosuva- o atorvastatina). Para alcanzar los valores objetivo, a menudo es necesaria una dosis elevada. Sin embargo, nuestra recomendaci\u00f3n es empezar con una dosis baja (por ejemplo, 10 \u00f3 20 mg), ya que tiene una menor tasa de efectos secundarios y sigue consiguiendo la mayor parte de la reducci\u00f3n de LDL. En un segundo paso, debe procederse a la dosificaci\u00f3n. Esto evita que un paciente sea clasificado err\u00f3neamente como intolerante a las estatinas debido a la intolerancia a dosis m\u00e1s altas, lo que complica el curso posterior de la terapia.<\/p>\n\n

Si a pesar de todo se producen efectos secundarios con atorva y rosuvastatina, el uso de fluva o pravastatina, menos potentes pero a menudo mejor tolerados, tambi\u00e9n puede ser \u00fatil en este grupo de riesgo.<\/p>\n\n

Se consigue una reducci\u00f3n adicional de las LDL combin\u00e1ndola con ezetimiba, que ahora tambi\u00e9n est\u00e1 disponible en combinaciones fijas con ambas estatinas altamente potentes. Pueden lograrse reducciones de alrededor del 65% con respecto a la l\u00ednea de base inicial. Si se dosifica esta combinaci\u00f3n, alrededor del 80% de los pacientes pueden entrar en el rango objetivo. Como etapa final de escalada, se dispone entonces de inhibidores de la PCSK-9, que consiguen una reducci\u00f3n adicional del 50-60% del nivel de LDL ya alcanzado con la combinaci\u00f3n (Tab. 5)<\/span> [32].<\/p>\n\n

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Conclusi\u00f3n<\/h2>\n\n

En resumen, puede decirse que el cuidado de los pacientes con diabetes, especialmente cuando se ha producido una enfermedad arterioscler\u00f3tica, es un reto en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, ya que deben tenerse en cuenta distintas facetas terap\u00e9uticas y, si es necesario, coordinar y consensuar la interacci\u00f3n de distintas disciplinas para garantizar la mejor atenci\u00f3n posible a estos pacientes de alto riesgo. A trav\u00e9s de este art\u00edculo hemos intentado abarcar los diversos temas, lo que por su naturaleza s\u00f3lo puede hacerse de forma somera.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • La prevenci\u00f3n primaria con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico s\u00f3lo debe considerarse en pacientes con diabetes y riesgo alto o incluso muy alto de eventos cardiovasculares. Por otro lado, el tratamiento secundario con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico es obligatorio.<\/li>\n\n\n\n
  • Las nuevas formas de terapia para la hiperglucemia incluyen: Inhibidores DPP4, antagonistas del receptor GLP1 e inhibidores SGLT2. Las tres clases de sustancias no tienen potencial hipogluc\u00e9mico y son de peso neutro a peso reductor.<\/li>\n\n\n\n
  • Los inhibidores de la DPP4 son especialmente adecuados para los pacientes de edad avanzada sin insuficiencia cardiaca debido a su buena tolerabilidad y a su aplicabilidad en caso de deterioro de la funci\u00f3n renal.<\/li>\n\n\n\n
  • Los inhibidores de SGLT2 son el tratamiento de elecci\u00f3n para los diab\u00e9ticos con funci\u00f3n renal alterada y\/o insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n de bomba alterada.<\/li>\n\n\n\n
  • Los GLP1-RA tienen el mayor efecto reductor de la glucemia, contribuyen a la p\u00e9rdida de peso y presentan un pron\u00f3stico favorable en los pacientes cardiovasculares de alto riesgo.<\/li>\n\n\n\n
  • Se recomienda el tratamiento antihipertensivo en la diabetes a partir de una tensi\u00f3n arterial de >140\/80 mmHg con un objetivo de tensi\u00f3n arterial de <130\/80 mmHg.<\/li>\n\n\n\n
  • Los valores objetivo para el colesterol LDL en pacientes con diabetes dependen del perfil de riesgo general y se definen de <2,6 a <1,0 mmol\/l.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Almdal T, et al: El efecto independiente de la diabetes mellitus tipo 2 sobre la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, el ictus y la muerte: un estudio poblacional de 13.000 hombres y mujeres con 20 a\u00f1os de seguimiento. Arch Intern Med 2004; 164: 1422-1426.<\/li>\n\n\n\n
    2. Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes: IDF diabetes atlas 9th edition 2019. www.diabetesatlas.org<\/li>\n\n\n\n
    3. Wong K, et al: Comparaci\u00f3n de los factores demogr\u00e1ficos y el control de los factores de riesgo cardiovascular entre los adultos estadounidenses con diabetes tipo 2 seg\u00fan la clasificaci\u00f3n del tratamiento con insulina. J Diabetes Complications 2012; 26: 169-174.<\/li>\n\n\n\n
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    5. Grupo de colaboraci\u00f3n del estudio ASCEND, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al: Efectos de la aspirina para la prevenci\u00f3n primaria en personas con diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379: 1529-1539<\/li>\n\n\n\n
    6. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al: Directrices de la ESC sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares elaboradas en colaboraci\u00f3n con la EASD 2019 European Heart Journal (2020) 41: 255-323.<\/li>\n\n\n\n
    7. PLATO Investigators, Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al: Ticagrelor frente a clopidogrel en pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2009;361: 1045-1057.<\/li>\n\n\n\n
    8. TRITON-TIMI 38 Investigators, Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al: Prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con s\u00edndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.<\/li>\n\n\n\n
    9. Comit\u00e9 directivo e investigadores de PEGASUS-TIMI 54, Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al: Uso a largo plazo de ticagrelor en pacientes con infarto de miocardio previo. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800.<\/li>\n\n\n\n
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    12. Grupo de estudio VERIFY; Matthews DR, Pald\u00e1nius PM, Proot P, et al.: Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial Lancet. 2019 Oct 26; 394(10208): 1519-1529.<\/li>\n\n\n\n
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    24. DECLARE-TIMI 58 Investigators; Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al: Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4): 347-357.<\/li>\n\n\n\n
    25. Grupo de trabajo sobre diabetes de la organizaci\u00f3n Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica KDIGO 2020 para el tratamiento de la diabetes en la enfermedad renal cr\u00f3nica.Kidney Int. 2020 Oct; 98(4S): S1-S115.<\/li>\n\n\n\n
    26. Comit\u00e9s e investigadores del ensayo DAPA-CKD; Heerspink HJL, Stef\u00e1nsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 8 de octubre de 2020;383(15): 1436-1446.<\/li>\n\n\n\n
    27. Comit\u00e9s e investigadores del ensayo DAPA-HF; McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21): 1995-2008.<\/li>\n\n\n\n
    28. Investigadores del ensayo EMPEROR-Reduced; Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 8 de octubre de 2020;383(15): 1413-1424.<\/li>\n\n\n\n
    29. Davidson JA: Differential effects of prandial and non-prandial GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes therapy.Postgrad Med 127: 827-841, 2015.<\/li>\n\n\n\n
    30. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4): 311-322.<\/li>\n\n\n\n
    31. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al: Reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en la diabetes tipo 2: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. JAMA 2015;313: 603-615.<\/li>\n\n\n\n
    32. Autores\/Miembros del grupo de trabajo; Comit\u00e9 de Gu\u00edas Pr\u00e1cticas (CPG) de la ESC; Sociedades Nacionales de Cardiolog\u00eda de la ESC. Directrices 2019 de la ESC\/EAS para el tratamiento de las dislipidemias: Modificaci\u00f3n de los l\u00edpidos para reducir el riesgo cardiovascular. Aterosclerosis. 2019 Nov; 290: 140-205.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(7): 10-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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