{"id":328492,"date":"2021-07-24T02:00:00","date_gmt":"2021-07-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/adaptar-el-tratamiento-secuencial-a-largo-plazo-al-riesgo-individual-de-fractura\/"},"modified":"2021-07-24T02:00:00","modified_gmt":"2021-07-24T00:00:00","slug":"adaptar-el-tratamiento-secuencial-a-largo-plazo-al-riesgo-individual-de-fractura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/adaptar-el-tratamiento-secuencial-a-largo-plazo-al-riesgo-individual-de-fractura\/","title":{"rendered":"Adaptar el tratamiento secuencial a largo plazo al riesgo individual de fractura"},"content":{"rendered":"

Seg\u00fan las recomendaciones de las directrices, las medidas individualizadas a largo plazo deben adaptarse al perfil de riesgo personal y a la actividad de la enfermedad. El objetivo primordial del tratamiento es la mejor reducci\u00f3n posible del riesgo futuro de fractura. Para lograrlo, una terapia secuencial significativa es el enfoque m\u00e1s prometedor. De este modo, se puede conseguir una eficacia sostenible y duradera.<\/strong><\/p>\n

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La osteoporosis y el consiguiente aumento del riesgo de fracturas es un importante problema de salud en la poblaci\u00f3n que envejece. La p\u00e9rdida de masa \u00f3sea y el deterioro de la estructura \u00f3sea aumentan el riesgo de fracturas, lo que puede conllevar una p\u00e9rdida de movilidad y de calidad de vida. En Suiza, la osteoporosis ocupa el sexto lugar en la lista de las enfermedades cr\u00f3nicas m\u00e1s comunes, con un 6% [1].<\/p>\n

Seg\u00fan los datos epidemiol\u00f3gicos, la prevalencia es mayor en el grupo de edad de m\u00e1s de 65 a\u00f1os. Las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s de  frecuencia dos veces mayor que los hombres, lo que se debe principalmente a los cambios hormonales tras la menopausia. En Suiza, por ejemplo, una mujer de 50 a\u00f1os tiene un riesgo del 51,3% de sufrir una de las cuatro fracturas m\u00e1s comunes relacionadas con la osteoporosis (regi\u00f3n de la cadera, cuerpo vertebral, radio o muslo) en el curso posterior de su vida.<\/p>\n

En cambio, el riesgo correspondiente a lo largo de la vida para los hombres es del 20,2% [1]. Como resultado de una fractura, puede haber miedo al movimiento y p\u00e9rdida de movilidad asociada. La falta de ejercicio aumenta a su vez el riesgo de sufrir una nueva fractura. Hoy en d\u00eda, se puede conseguir una gesti\u00f3n adaptada al riesgo y eficaz de la osteoporosis mediante estrategias individualizadas a largo plazo, afirm\u00f3 el Prof. Dr. med. Franz Jakob, del Centro Musculoesquel\u00e9tico de W\u00fcrzburg (D), con motivo de la conferencia anual de la DGIM de este a\u00f1o. Cuanto antes se detecte la osteoporosis, mayores ser\u00e1n las posibilidades de un tratamiento eficaz adaptado al riesgo (Fig. 1) 2 <\/span>].<\/p>\n

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Puntuaci\u00f3n FRAX para la evaluaci\u00f3n multifactorial del riesgo<\/h2>\n

Las recomendaciones de la Asociaci\u00f3n Suiza de Osteoporosis (SVGO), actualizadas en 2020, definen criterios para la estratificaci\u00f3n del riesgo y recomendaciones terap\u00e9uticas basadas en estos criterios [3]. El diagn\u00f3stico de la osteoporosis se basa en una evaluaci\u00f3n exhaustiva del riesgo, seg\u00fan la cual el riesgo de fractura no depende \u00fanicamente de la densidad \u00f3sea, sino tambi\u00e9n de muchos otros factores de riesgo. Una evaluaci\u00f3n multifactorial del riesgo es posible, por ejemplo, con la “Herramienta de evaluaci\u00f3n del riesgo de fractura de la OMS” (FRAX) [4]. La puntuaci\u00f3n FRAX es una herramienta validada aplicable a hombres y mujeres mayores de 45 a\u00f1os para estimar el riesgo a 10 a\u00f1os de sufrir fracturas graves de cadera, columna vertebral, antebrazo o h\u00famero proximal [4,5].  Adem\u00e1s de la edad y el sexo, se tienen en cuenta otros factores de riesgo, como el IMC <20, una fractura despu\u00e9s de los 40 a\u00f1os (excluyendo manos, pies y cr\u00e1neo) y una fractura del cuello del f\u00e9mur en uno de los progenitores. Tambi\u00e9n contribuyen a aumentar el riesgo la presencia de artritis reumatoide o el tratamiento actual o previo con glucocorticoides orales durante un periodo de al menos 3 meses diarios (\u22655 mg de prednisolona equivalente).<\/p>\n

Adaptar la estrategia de tratamiento al riesgo individual de fractura<\/h2>\n

La densitometr\u00eda \u00f3sea se utiliza para confirmar el diagn\u00f3stico de osteoporosis. En las mujeres posmenop\u00e1usicas, la carencia de estr\u00f3genos es, con mucho, la causa m\u00e1s probable de osteoporosis o de aumento del riesgo de fracturas. Sin embargo, a\u00fan deben excluirse otras posibles causas para el diagn\u00f3stico diferencial. Las recomendaciones actuales de la SVGO distinguen entre categor\u00edas de riesgo, para cada una de las cuales se propone un algoritmo de tratamiento espec\u00edfico (Tab. 1). <\/span>Se recomienda la aplicaci\u00f3n de las medidas b\u00e1sicas para cada uno de los grupos de riesgo (ingesta suficiente de calcio, vitamina D y prote\u00ednas, actividad f\u00edsica regular, profilaxis de las ca\u00eddas, abstinencia de nicotina, bajo consumo de alcohol, evitaci\u00f3n de medicamentos con influencia desfavorable en el metabolismo \u00f3seo). [3,6]. Las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico de la osteoporosis pueden dividirse en dos categor\u00edas: los procedimientos antirresortivos, es decir, que protegen contra la p\u00e9rdida \u00f3sea, y los que fortalecen los huesos. Los f\u00e1rmacos antirresortivos incluyen los bifosfonatos, que se incorporan al hueso y son absorbidos por los osteoclastos destructores de hueso, inhibiendo su funci\u00f3n. Los controles regulares de los progresos son muy importantes. La densitometr\u00eda \u00f3sea\/DXA debe realizarse cada 2 a\u00f1os, excepto en pacientes de bajo riesgo en los que la DXA a intervalos de 5-10 a\u00f1os es suficiente.<\/p>\n

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La terapia secuencial individualizada es la m\u00e1s prometedora<\/h2>\n

La terapia a largo plazo consiste en secuencias sensibles; la terapia de por vida con un \u00fanico f\u00e1rmaco no es factible en la actualidad. El anticuerpo contra el RANKL Denosumab (Prolia\u00ae) tiene un efecto antirresortivo como los bifosfonatos. El mecanismo de acci\u00f3n del anticuerpo monoclonal es que se dirige al “Receptor activador del ligando NF-\u03baB” (RANKL), un factor clave en el desarrollo de los osteoclastos. Entre los m\u00e9todos para fortalecer los huesos se encuentra la teriparatida, un fragmento de la hormona paratiroidea humana. Para los pacientes, el uso profesional de estas modernas terap\u00e9uticas de la osteoporosis ofrece una reducci\u00f3n permanente, segura y eficaz del riesgo de fracturas.<\/p>\n

Cl\u00ednicamente, el denosumab produce una r\u00e1pida inhibici\u00f3n de la tasa de resorci\u00f3n \u00f3sea, un aumento de la densidad \u00f3sea y una reducci\u00f3n de la incidencia de fracturas, predominantemente vertebrales, en mujeres posmenop\u00e1usicas. En el ensayo FREEDOM de 7868 mujeres posmenop\u00e1usicas, el tratamiento con denosumab durante tres a\u00f1os redujo significativamente el riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales en un 68%, las fracturas de cadera en un 40% y las fracturas no vertebrales en un 20% [7,8]. Se trata de una reducci\u00f3n del riesgo significativamente superior a la que puede conseguirse con los bifosfonatos. Otra ventaja del denosumab es que debe aplicarse por v\u00eda subcut\u00e1nea cada seis meses. Por el contrario, los bifosfonatos requieren una aplicaci\u00f3n mucho m\u00e1s frecuente.<\/p>\n

En particular, los pacientes con una densidad \u00f3sea inicialmente muy reducida pueden beneficiarse del denosumab. Los efectos “rebote”, es decir, una r\u00e1pida reestimulaci\u00f3n de la resorci\u00f3n \u00f3sea con el consiguiente aumento del riesgo de fractura vertebral tras la interrupci\u00f3n del denosumab, pueden contrarrestarse con un tratamiento de seguimiento adecuado. Seg\u00fan un estudio, el bifosfonato parenteral zoledronato, como \u00fanica inyecci\u00f3n intravenosa seis meses despu\u00e9s de la \u00faltima dosis de denosumab, puede prevenir la reactivaci\u00f3n de la resorci\u00f3n \u00f3sea durante otros dos a\u00f1os [9]. Tras suspender Prolia\u00ae ,  recomienda el uso de bifosfonatos [10] para el tratamiento de seguimiento. Seg\u00fan el estado actual de los conocimientos, el rebote puede contrarrestarse de forma m\u00e1s eficaz con zoledronato i.v. 5 mg 1\u00d7 al a\u00f1o, primera administraci\u00f3n 6 meses despu\u00e9s de la \u00faltima aplicaci\u00f3n de Prolia\u00ae; alternativamente, puede utilizarse aledronato [9]. Los marcadores de remodelaci\u00f3n \u00f3sea deben medirse cada tres a seis meses para controlar el seguimiento [10]. Debe evitarse un cambio directo de Prolia\u00ae a una terapia osteoanab\u00f3lica como la teriparatida. Tampoco se recomienda una combinaci\u00f3n de bifosfonatos y Prolia\u00ae [11].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Rheumaliga Schweiz: Strategie Muskuloskelettale Erkrankungen, www.rheumaliga.ch\/assets\/doc\/CH_Dokumente\/blog\/2017\/strategie\/Nationale-Strategie-Muskuloskelettale-Erkrankungen-Langfassung.pdf (\u00faltima consulta: 16.03.2021)<\/li>\n
  2. Jakob F: Actualizaci\u00f3n Osteoporosis, Prof. Dr. Franz Jakob, Conferencia Anual DGIM, 19.04.2021.<\/li>\n
  3. Ferrari S, et al.: Recomendaciones 2020 para el tratamiento de la osteoporosis seg\u00fan el riesgo de fractura de la Asociaci\u00f3n Suiza contra la Osteoporosis (SVGO). Swiss Med Wkly 2020; 150: w20352<\/li>\n
  4. Herramienta de evaluaci\u00f3n del riesgo de fractura FRAX\u00ae, www.shef.ac.uk\/FRAX (\u00faltima consulta: 16.03.2021)<\/li>\n
  5. Kanis JA, et al: Evaluaci\u00f3n del riesgo de fractura. Osteoporos Int 2005; 16(6): 581-589.<\/li>\n
  6. Stute P, Meier C: Actualizaci\u00f3n de la osteoporosis. J Gynaecol Endocrinol 2021, https:\/\/doi.org\/10.1007\/s41975-021-00181-4<\/li>\n
  7. Bone HG, et al: 10 a\u00f1os de tratamiento con denosumab en mujeres posmenop\u00e1usicas con osteoporosis: resultados del ensayo aleatorizado de fase 3 FREEDOM y extensi\u00f3n abierta. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(7): 513-523.<\/li>\n
  8. Watts NB, et al: Safety Observations With 3 Years of Denosumab Exposure: Comparison Between Subjects Who Received Denosumab During the Randomized FREEDOM Trial and Subjects Who Crossed Over to Denosumab During the FREEDOM Extension. J Bone Miner Res 2017; 32(7): 1481-1485<\/li>\n
  9. Anastasilakis AD, et al: Zoledronato para la prevenci\u00f3n de la p\u00e9rdida \u00f3sea en mujeres que interrumpen el tratamiento con denosumab. Un ensayo cl\u00ednico prospectivo de 2 a\u00f1os. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.<\/li>\n
  10. “Prolia\u00ae y Evenity\u00ae: \u00bfC\u00f3mo prevenir el rebote?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch\/blog\/2021\/prolia-evenity-rebound-effekt, (\u00faltima consulta: 16.03.2021)<\/li>\n
  11. Leder BZ, et al: J Clin Densitom 2016; 19(3): 346-351.<\/li>\n
  12. Observatorio Suizo de la Salud (Obsan), www.obsan.admin.ch (\u00faltima consulta: 08.06.2021)<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(7): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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