{"id":328550,"date":"2021-07-12T14:00:00","date_gmt":"2021-07-12T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/detener-la-destruccion-articular-mediante-el-uso-precoz-de-dmard\/"},"modified":"2021-07-12T14:00:00","modified_gmt":"2021-07-12T12:00:00","slug":"detener-la-destruccion-articular-mediante-el-uso-precoz-de-dmard","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/detener-la-destruccion-articular-mediante-el-uso-precoz-de-dmard\/","title":{"rendered":"Detener la destrucci\u00f3n articular mediante el uso precoz de DMARD"},"content":{"rendered":"

Una terapia adecuada temprana de la artritis reumatoide (AR) es de vital importancia para todo el curso posterior de la enfermedad, seg\u00fan la conclusi\u00f3n de las directrices actuales. Tras el diagn\u00f3stico, la indicaci\u00f3n de una terapia modificadora de la enfermedad debe evaluarse en un plazo de tres meses. Adem\u00e1s de los DMARD sint\u00e9ticos convencionales, hoy en d\u00eda se dispone de una amplia gama de f\u00e1rmacos biol\u00f3gicos y de mol\u00e9culas peque\u00f1as.<\/strong><\/p>\n

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La artritis reumatoide (AR) es la m\u00e1s com\u00fan de las aproximadamente 400 enfermedades reumatol\u00f3gicas. Los s\u00edntomas t\u00edpicos de la artritis reumatoide son dolor, rigidez articular y restricci\u00f3n de movimientos. El diagn\u00f3stico se basa en la historia cl\u00ednica, los criterios de clasificaci\u00f3n ACR\/EULAR y otros hallazgos de la inspecci\u00f3n, el laboratorio, los ultrasonidos y las radiograf\u00edas [1]. “El patr\u00f3n de infestaci\u00f3n es importante”, afirma el Dr. Konstantinos Triantafyllias, del Hospital de Reumatismos Agudos de Brad Kreuznach y Medicina Universitaria de Maguncia (D) [2]. Cuanto m\u00e1s peque\u00f1as son las articulaciones afectadas, m\u00e1s puntos hay seg\u00fan los criterios de clasificaci\u00f3n ACR\/EULAR, con una puntuaci\u00f3n total \u22656 se habla de artritis reumatoide. El criterio temporal es que las quejas existan durante m\u00e1s de 6 semanas.<\/p>\n

Factor reumatoide a menudo negativo<\/h2>\n

Los hallazgos de laboratorio indicativos de AR incluyen [3]: VSG elevada, PCR elevada, detecci\u00f3n de factores reumatoides y\/o detecci\u00f3n de anticuerpos contra p\u00e9ptidos citrulinados (ACPA\/CCP-AK). Sin embargo, en el 50% de los pacientes con artritis reumatoide incipiente, el factor reumatoide es indetectable. Por el contrario, un factor reumatoide positivo se produce con el aumento de la edad en hasta un 20% de las personas sanas. “El factor reumatoide suele ser negativo incluso en las primeras fases de la artritis reumatoide, por lo que necesitamos m\u00e1s marcadores”, resume el Dr. Triantafyllias [2]. Los anticuerpos CCP, tambi\u00e9n llamados ACPA, son un importante marcador adicional que presenta una elevada especificidad para la artritis reumatoide. Mientras que estudios recientes han informado de una incidencia creciente de AR ACPA-negativa [4,5].<\/p>\n

“Tecnolog\u00eda de transmisi\u00f3n espectral \u00f3ptica” – nuevo proceso<\/h2>\n

Las erosiones visibles en la imagen radiogr\u00e1fica s\u00f3lo suelen reconocerse en una fase avanzada de la enfermedad, dijo el ponente. Tambi\u00e9n hay que pensar en la columna cervical, que tambi\u00e9n se conoce como el quinto miembro del reum\u00e1tico. La inestabilidad de la articulaci\u00f3n atlantoaxoidea amenaza la m\u00e9dula espinal.<\/p>\n

Los ex\u00e1menes ecogr\u00e1ficos tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante. Se pueden realizar punciones de l\u00edquido y pruebas de laboratorio para determinar con mayor precisi\u00f3n la actividad de la enfermedad. Tambi\u00e9n es importante la IRM con o sin medio de contraste, tanto para el diagn\u00f3stico inicial como para la evaluaci\u00f3n de seguimiento. Adem\u00e1s, hay algunas novedades interesantes en el campo del diagn\u00f3stico por imagen, como la “Tecnolog\u00eda de transmisi\u00f3n espectral \u00f3ptica”. Se trata de una t\u00e9cnica de imagen no invasiva basada en l\u00e1ser que visualiza el flujo sangu\u00edneo en la zona de las articulaciones inflamadas, explica el Dr. Triantafyllias [2]. Adem\u00e1s, la cuantificaci\u00f3n es posible. En un estudio, se demostraron correlaciones con la cl\u00ednica (DAS28-CRP), los marcadores inflamatorios (CRP) y los hallazgos artrosc\u00f3picos [6].<\/p>\n

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La terapia sintom\u00e1tica es importante, pero no modificadora de la enfermedad<\/h2>\n

En un ataque agudo, a menudo se utilizan primero AINE\/coxibs y\/o preparados de cortisona para la terapia sintom\u00e1tica. Aunque estas sustancias son una parte importante del tratamiento, ya que tienen efectos analg\u00e9sicos y\/o antiinflamatorios, no influyen en el curso de la enfermedad ni en la destrucci\u00f3n de la articulaci\u00f3n. Seg\u00fan la directriz EULAR, los preparados de cortisona no deben utilizarse, en general, durante m\u00e1s de tres a seis meses en la artritis reumatoide.<\/p>\n

Por el contrario, los DMARD son f\u00e1rmacos que ejercen una influencia positiva a largo plazo en el curso de la artritis reumatoide u otras enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias cr\u00f3nicas, al detener o al menos ralentizar la progresi\u00f3n de la enfermedad. Los f\u00e1rmacos modificadores de la enfermedad se dividen en sustancias sint\u00e9ticas convencionales (csDMARDs), f\u00e1rmacos biol\u00f3gicos (bDMARDs) y f\u00e1rmacos b\u00e1sicos sint\u00e9ticos dirigidos (tsDMARDs).<\/p>\n

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Conclusi\u00f3n de las directrices: No desaproveche la oportunidad de los DMARD<\/h2>\n

Estudios recientes han demostrado que el control r\u00e1pido de la actividad de la enfermedad mediante el inicio temprano de la terapia con sustancias modificadoras de la enfermedad es crucial para el pron\u00f3stico posterior [7,8]. Para aprovechar esta ventana de oportunidad, tanto la directriz “Terapia de la artritis reumatoide con f\u00e1rmacos modificadores de la enfermedad” como la “Directriz interdisciplinaria Gesti\u00f3n de la artritis reumatoide temprana” recomiendan iniciar la terapia modificadora de la enfermedad (DMARD) en los tres meses siguientes al diagn\u00f3stico [3,9]. El lema es que el uso precoz de los DMARD tiene un efecto favorable sobre el pron\u00f3stico, teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas individuales de los pacientes y los factores situacionales. Para aplicar estas recomendaciones de tratamiento, es necesaria una atenci\u00f3n interdisciplinar coordinada en la que se interpreten correctamente las primeras se\u00f1ales de la enfermedad, se examine la indicaci\u00f3n de una terapia modificadora de la enfermedad y se remita r\u00e1pidamente a los afectados a un reumat\u00f3logo.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo cambiar de csDMARDs a biol\u00f3gicos o mol\u00e9culas peque\u00f1as?<\/h2>\n

La directriz s2e recomienda utilizar primero metotrexato si no hay contraindicaciones (por ejemplo, insuficiencia renal). Como alternativa, pueden utilizarse la leflunomida y la sulfasalazina [9]. Lo mejor es combinar inicialmente los csDMARD con glucocorticoides, ya que a veces se necesitan entre 6 y 12 semanas para lograr una respuesta terap\u00e9utica. El objetivo es de hasta 30 mg equivalentes de prednisolona al d\u00eda, con una reducci\u00f3n de la dosis a “dosis bajas” (por ejemplo, 5 mg o 7,5 mg) en un plazo de 8 semanas. Paralelamente a la terapia de inducci\u00f3n, debe realizarse un seguimiento. \u00bfCu\u00e1ndo es alguien un respondedor? Seg\u00fan la directriz, si la puntuaci\u00f3n compuesta de la actividad de la enfermedad (por ejemplo, DAS28) mejora en un 50% tres meses despu\u00e9s del inicio de la terapia. La DAS28 registra el n\u00famero de articulaciones dolorosas e inflamadas por presi\u00f3n, as\u00ed como la actividad de la enfermedad percibida subjetivamente y los valores de inflamaci\u00f3n. Si se observa una reducci\u00f3n del 50% en la DAS28, se puede continuar la terapia con el objetivo de alcanzar la remisi\u00f3n (0-1 articulaciones inflamadas o dolorosas). “Si no se consigue, hay que intensificar la terapia”, explica el ponente [2]. En este caso, esto significa cambiar a una terapia biol\u00f3gica (Fig. 1) <\/span>. Esto es especialmente cierto si est\u00e1n presentes factores de pron\u00f3stico desfavorable como erosiones, alta actividad de la enfermedad y hallazgos seropositivos. “Entonces no hay que perder mucho tiempo con un segundo DMARD sint\u00e9tico convencional”, dijo el ponente. Despu\u00e9s de 3-6 meses, se comprueba la respuesta a la terapia.<\/p>\n

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“Tratar al objetivo” es el lema<\/h2>\n

En caso de respuesta insuficiente o intolerancia a la primera terapia con bDMARD, se recomienda cambiar a un bDMARD alternativo con el mismo o diferente modo de acci\u00f3n o a un tsDMARD. Si la terapia despu\u00e9s de los csDMARDs se inicia con un tsDMARD en lugar de un bDMARD, se debe cambiar a un biol\u00f3gico si es posible si no hay respuesta. Los f\u00e1rmacos b\u00e1sicos sint\u00e9ticos dirigidos (tsDMARD, targeted synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) son el subgrupo m\u00e1s reciente de f\u00e1rmacos b\u00e1sicos. A diferencia de los biol\u00f3gicos, los tsDMARD no interceptan sustancias mensajeras proinflamatorias en la sangre, sino que act\u00faan dentro de las c\u00e9lulas e interrumpen all\u00ed la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n que promueve la inflamaci\u00f3n. La eficacia de los inhibidores JAK en la artritis reumatoide es comparable a la de los biol\u00f3gicos.<\/p>\n

Congreso: Conferencia Anual de la DGIM 2021<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Aletaha D, et al: 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria, Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9): 2569-2581.<\/li>\n
  2. Triantafyllias K: Diagn\u00f3stico y terapia primaria para el internista en artritis reumatoide. Konstantinos Triantafyllias, MD, Reuni\u00f3n anual de la DGIM, 19.04.2021.<\/li>\n
  3. Schneider M, et al.: S3-Leitlinie: Interdisziplin\u00e4re Leitlinie Management der fr\u00fchen rheumatoiden Arthritis, 2019, AWMF-Register Nr. 060\/002.<\/li>\n
  4. Myasoedova E, et al: \u00bfEst\u00e1 cambiando la epidemiolog\u00eda de la artritis reumatoide? Resultados de un estudio de incidencia basado en la poblaci\u00f3n, 1985-2014. Anales de las Enfermedades Reum\u00e1ticas 2020; 79: 440-444.<\/li>\n
  5. Matthijssen XME, et al: El aumento de la incidencia de la AR con anticuerpos negativos se reproduce y se explica en parte por el envejecimiento de la poblaci\u00f3n. Ann Rheum Dis 2020, doi: 10.1136\/annrheumdis-2020-217609.<\/li>\n
  6. Triantafyllias K, et al. Valor diagn\u00f3stico de la transmisi\u00f3n espectral \u00f3ptica en la artritis reumatoide: asociaci\u00f3n con las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y comparaci\u00f3n con la ultrasonograf\u00eda articular. J Rheumatol. 2020; 47(9): 1314-1322.<\/li>\n
  7. Combe B, et al: Actualizaci\u00f3n de 2016 de las recomendaciones eulares para el tratamiento de la artritis temprana. Anales de las enfermedades reum\u00e1ticas 2017; 76: 948-959.<\/li>\n
  8. van Nies JA, et al: Evaluaci\u00f3n de las relaciones entre la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas y la persistencia de la artritis reumatoide: \u00bfexiste una ventana de oportunidad? Resultados de las cohortes de la cl\u00ednica de artritis precoz de Leiden y de Espoir. Anales de las enfermedades reum\u00e1ticas 2015; 74: 806-812.<\/li>\n
  9. Fiehn C, et al.: S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten, 2018, AWMF Register Nummer: 060-004.<\/li>\n
  10. Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V., www.rheuma-liga.de\/rheuma\/therapie\/medikamententherapie\/schmerzmedikamente (\u00faltima consulta: 16.06.2021)<\/li>\n
  11. Rheumaliga Schweiz: Artritis reumatoide: Vivir con una enfermedad cr\u00f3nica, www.rheumaliga.ch\/assets\/doc\/ZH_Dokumente\/Broschueren-Merkblaetter\/Krankheitsbilder\/RA.pdf, (\u00faltima consulta: 16.06.2021)<\/li>\n
  12. Sociedad Suiza de Reumatolog\u00eda: Recomendaci\u00f3n Terapia B\u00e1sica 2021.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 26-27 (publicado el 27.6.21, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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