{"id":328564,"date":"2021-07-15T02:00:00","date_gmt":"2021-07-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-del-trauma-a-la-vanguardia-de-la-ciencia\/"},"modified":"2023-01-12T14:09:36","modified_gmt":"2023-01-12T13:09:36","slug":"la-terapia-del-trauma-a-la-vanguardia-de-la-ciencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-del-trauma-a-la-vanguardia-de-la-ciencia\/","title":{"rendered":"La terapia del trauma a la vanguardia de la ciencia"},"content":{"rendered":"\n

Los traumas psicol\u00f3gicos pueden tener diferentes causas. Sin embargo, tienen algo en com\u00fan: provocar\u00edan una profunda desesperaci\u00f3n en casi cualquier persona. Las experiencias traum\u00e1ticas pueden clasificarse seg\u00fan diferentes aspectos y tratarse individualmente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A continuaci\u00f3n se presentan las caracter\u00edsticas del trauma psicol\u00f3gico y los enfoques terap\u00e9uticos para su tratamiento. Se presta especial atenci\u00f3n a los s\u00edntomas m\u00e1s importantes y a las intervenciones m\u00e1s eficaces. El resumen conciso de los resultados de la investigaci\u00f3n actual hace que esta contribuci\u00f3n sea especialmente adecuada para los profesionales. La referencia a manuales y estudios de terapia tambi\u00e9n ofrece la oportunidad de profundizar en el estudio.<\/p>\n\n

Acontecimientos traum\u00e1ticos<\/h2>\n\n

El trauma psicol\u00f3gico se define en la CIE-11 como un acontecimiento o serie de acontecimientos de amenaza extraordinaria o magnitud catastr\u00f3fica que causar\u00eda una angustia profunda a casi cualquier persona [1]. El sistema DSM estadounidense (Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales) describe el trauma como acontecimientos que implican una confrontaci\u00f3n con la muerte, lesiones graves o violencia sexual [2]. La experiencia directa, el testimonio personal, la ocurrencia en familia cercana o con amigos \u00edntimos y la confrontaci\u00f3n repetida con detalles aversivos (por ejemplo, en el contexto del trabajo) se especifican como 4 formas posibles.<\/p>\n\n

Los acontecimientos traum\u00e1ticos pueden clasificarse seg\u00fan diferentes aspectos. Como esquema orientativo, la divisi\u00f3n en traumatismos inducidos por el hombre frente a traumatismos accidentales y en traumatismos de corta y larga duraci\u00f3n (tipo I frente a tipo II) ha demostrado su utilidad. (Tab. 1). <\/span>Los traumas de tipo I suelen caracterizarse por un peligro agudo para la vida, lo repentino y la sorpresa; los de tipo II, por una serie de sucesos individuales traum\u00e1ticos diferentes y por una escasa previsibilidad de los sucesos estresantes posteriores.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

En todos los tipos de trauma, existe una probabilidad condicional de desarrollar un trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico (TEPT) del 8-15%. Esto significa que de cada 100 personas traumatizadas, entre 8 y 15 tienen un diagn\u00f3stico de TEPT. Sin embargo, con respecto a los distintos tipos de traumatismo, la probabilidad condicional es muy diferente:<\/p>\n\n

    \n
  • Alrededor del 50-65% tras la experiencia directa de la guerra como civil;<\/li>\n\n\n\n
  • alrededor del 50% despu\u00e9s de una violaci\u00f3n y abuso sexual;<\/li>\n\n\n\n
  • aproximadamente un 25% despu\u00e9s de otros delitos violentos;<\/li>\n\n\n\n
  • alrededor del 5% tras accidentes de tr\u00e1fico graves;<\/li>\n\n\n\n
  • <5% tras cat\u00e1strofes naturales, incendios o relacionados con incendios;<\/li>\n\n\n\n
  • <5% para los testigos de accidentes y actos violentos.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico<\/h2>\n\n

    “Desde el ataque me he convertido en una persona completamente diferente”, informa un hombre de 60 a\u00f1os, “por la noche me tumbo en la cama y entonces vienen estos pensamientos e im\u00e1genes, y luego me quedo despierto para siempre. (…). Si estoy en alg\u00fan sitio y hay un ruido repentino, me estremezco. (…) No se puede apagar”. El hombre, v\u00edctima de una agresi\u00f3n, sufre el llamado trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico. La presencia de un trauma grave es un requisito previo para el diagn\u00f3stico del TEPT. Se diagnostica cuando algunos s\u00edntomas individuales aparecen juntos durante un periodo de tiempo prolongado. Seg\u00fan la \u00faltima definici\u00f3n de la CIE-11, los s\u00edntomas se centran en la reexperimentaci\u00f3n v\u00edvida de la situaci\u00f3n traum\u00e1tica (intrusi\u00f3n), la evitaci\u00f3n y una sensaci\u00f3n persistente de amenaza.<\/p>\n\n

    Intrusi\u00f3n: <\/strong>Los pacientes con TEPT muestran un apego involuntario a la experiencia terror\u00edfica. Esta atadura se manifiesta en im\u00e1genes, sonidos u otras impresiones v\u00edvidas del acontecimiento traum\u00e1tico que “invaden” involuntariamente tanto el estado de conciencia de vigilia como el sue\u00f1o. Esto tambi\u00e9n se denomina flashbacks. A menudo se experimenta subjetivamente un estado de inundaci\u00f3n por estas im\u00e1genes interiores.<\/p>\n\n

    Evitaci\u00f3n: <\/strong>Adem\u00e1s, los afectados suelen intentar con todas sus fuerzas “desconectar” los pensamientos que les inundan, es decir, dejar de pensar en lo sucedido. A pesar de los intensos intentos, esta evasi\u00f3n no tiene \u00e9xito en la mayor\u00eda de los casos. El comportamiento de evitaci\u00f3n tambi\u00e9n incluye rehuir realizar actividades, ir a lugares o encontrarse con personas que le recuerden el trauma.<\/p>\n\n

    Sensaci\u00f3n persistente de amenaza: <\/strong>El cuerpo tambi\u00e9n reacciona tras un trauma, aunque los afectados a menudo no vean las consecuencias f\u00edsicas en relaci\u00f3n con el trauma. El umbral de excitaci\u00f3n del sistema nervioso aut\u00f3nomo disminuye, es decir, tensiones posteriores a\u00fan m\u00e1s peque\u00f1as provocan una excitaci\u00f3n m\u00e1s fuerte. Como consecuencia del trauma, existe una sensaci\u00f3n persistente de amenaza (hipervigilancia). Las situaciones cotidianas se perciben como excesivamente peligrosas. Esto afecta tanto a las situaciones asociadas a un trauma como a las que no lo est\u00e1n.<\/p>\n\n

    Epidemiolog\u00eda y curso del TEPT: <\/strong>Aunque los estudios epidemiol\u00f3gicos demuestran que la mayor\u00eda de la poblaci\u00f3n experimenta acontecimientos traum\u00e1ticos a lo largo de su vida, la prevalencia a lo largo de la vida en Europa se sit\u00faa s\u00f3lo entre el 1 y el 3 por ciento [3]. Esto significa que la mayor\u00eda de las personas traumatizadas no desarrollan un TEPT, sino que muestran una recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea. El curso del TEPT tambi\u00e9n se caracteriza por el hecho de que, en la mayor\u00eda de las v\u00edctimas de traumas, los s\u00edntomas remiten en pocas semanas. Una duraci\u00f3n de los s\u00edntomas superior a tres meses es de pron\u00f3stico desfavorable, ya que los s\u00edntomas persisten durante m\u00e1s tiempo y se vuelven cr\u00f3nicos.<\/p>\n\n

    TEPT complejo<\/h2>\n\n

    Se han descrito los mismos s\u00edntomas psicol\u00f3gicos para todos los traumas. Sin embargo, se ha demostrado que los traumatismos provocados deliberadamente por el hombre y los de tipo II, que duran m\u00e1s tiempo, provocan en muchos casos da\u00f1os m\u00e1s extensos que las otras formas. Por lo tanto, el TEPT complejo (KPTBS) se introdujo como un nuevo diagn\u00f3stico en la CIE-11. El TEPT complejo implica una fuerte reacci\u00f3n psicol\u00f3gica causada por experiencias traum\u00e1ticas prolongadas, que suelen implicar acontecimientos traum\u00e1ticos m\u00faltiples o repetidos (por ejemplo, abusos sexuales en la infancia). El diagn\u00f3stico incluye todos los s\u00edntomas principales del TEPT cl\u00e1sico. Adem\u00e1s, para el diagn\u00f3stico de TEPT deben estar presentes un trastorno de la regulaci\u00f3n afectiva (incluida la tendencia a la disociaci\u00f3n), una autopercepci\u00f3n negativa y trastornos de las relaciones (tabla 2<\/span>).<\/p>\n\n

    \"\"<\/figure>\n\n

    Psicoterapia<\/h2>\n\n

    En las dos \u00faltimas d\u00e9cadas se han desarrollado m\u00e9todos exitosos para la terapia de las reacciones postraum\u00e1ticas y las secuelas manifiestas del trauma. Es importante recordar al tratar el TEPT que muchos pacientes tienen una serie de otros problemas psicol\u00f3gicos e interpersonales (depresi\u00f3n, adicciones, enfermedades f\u00edsicas, retraimiento social). En el mundo de habla alemana, se han establecido tres fases terap\u00e9uticas en el tratamiento del TEPT (Fig. 1<\/span>).<\/p>\n\n

    \"\"<\/figure>\n\n

    Los enfoques de terapia conductual (por ejemplo, la exposici\u00f3n prolongada) y las terapias cognitivas tienen los tama\u00f1os de efecto m\u00e1s altos entre todos los m\u00e9todos de tratamiento del TEPT (Tab. 3) <\/span>. La terapia de exposici\u00f3n narrativa (NET) y la EMDR (Desensibilizaci\u00f3n y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) tambi\u00e9n son enfoques de tratamiento habituales. Los resultados de la investigaci\u00f3n tambi\u00e9n muestran que la psicoterapia es m\u00e1s eficaz que la medicaci\u00f3n (por ejemplo, el escitalopram) [4].<\/p>\n\n

    La exposici\u00f3n al acontecimiento traum\u00e1tico es el centro de las psicoterapias evaluadas como exitosas. En la terapia de exposici\u00f3n prolongada, los pacientes con TEPT se enfrentan imaginariamente a acontecimientos traum\u00e1ticos [5]. El trauma se revive y se narra con la ayuda de los propios sentimientos. A trav\u00e9s de esta exposici\u00f3n in sensu (en la imaginaci\u00f3n), el acontecimiento traum\u00e1tico se relata repetidamente hasta que se produce una habituaci\u00f3n, es decir, una habituaci\u00f3n con una reacci\u00f3n debilitada cuando se enfrenta a los recuerdos del trauma. En algunos casos, este enfoque se combina con la exposici\u00f3n in vivo a situaciones evitadas.<\/p>\n\n

    \"\"<\/figure>\n\n

    La terapia de procesamiento cognitivo es otro elemento de la terapia del trauma. Las personas con TEPT suelen caracterizarse por una evaluaci\u00f3n extremadamente negativa de los s\u00edntomas postraum\u00e1ticos [6]. Por ejemplo, los s\u00edntomas persistentes de intrusi\u00f3n pueden interpretarse de forma catastrofista (por ejemplo, “\u00a1Si estos recuerdos repentinos no cesan pronto, acabar\u00e9 volvi\u00e9ndome loco!”). Tampoco es raro que la gente tenga una fuerte convicci\u00f3n de culpabilidad despu\u00e9s de un trauma. Las intervenciones cognitivas se centran en la modificaci\u00f3n de las evaluaciones y creencias disfuncionales mediante t\u00e9cnicas cognitivas cl\u00e1sicas [7].<\/p>\n\n

    La Terapia de Exposici\u00f3n Narrativa (NET) se desarroll\u00f3 para el tratamiento del TEPT tras una traumatizaci\u00f3n m\u00faltiple y se basa en los principios de la terapia cognitivo-conductual. NET no se ocupa de un trauma a la vez, sino que presenta y anota narrativamente toda la vida. Al situar cronol\u00f3gicamente uno o varios traumas en la propia biograf\u00eda, se produce un procesamiento de confrontaci\u00f3n [8]. El m\u00e9todo EMDR (Desensibilizaci\u00f3n y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) seg\u00fan Shapiro es tambi\u00e9n un m\u00e9todo habitual en la terapia del trauma. En la exposici\u00f3n EMDR, las im\u00e1genes, percepciones, cogniciones o sentimientos asociados al trauma se procesan con estimulaci\u00f3n sensorial bilateral mediante movimientos oculares (o estimulaci\u00f3n auditiva o t\u00e1ctil) hasta que se reduce la angustia [9].<\/p>\n\n

    La terapia de exposici\u00f3n, en particular, suele conseguir reducir los s\u00edntomas postraum\u00e1ticos en pocas semanas. M\u00e1s all\u00e1 de la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas, hacer frente a las m\u00faltiples consecuencias e integrar el trauma en la vida de la persona traumatizada requiere un trabajo terap\u00e9utico m\u00e1s prolongado. B\u00e1sicamente, el procedimiento de exposici\u00f3n (es decir, la visualizaci\u00f3n del trauma junto con el psicoterapeuta) debe distinguirse de la retraumatizaci\u00f3n, ya que el primero sirve a un prop\u00f3sito de apoyo y curaci\u00f3n y ofrece al paciente posibilidades de reestructurar el contenido de su memoria traum\u00e1tica. La retraumatizaci\u00f3n, por su parte, se define como un procedimiento que no hace sino someter al paciente a nuevas tensiones o sobrecargarlo gravemente y no proporcionarle ning\u00fan alivio intencionado (la retraumatizaci\u00f3n es, por ejemplo, el resultado de interrogatorios policiales realizados de forma desfavorable o de entrevistas con periodistas sensacionalistas).<\/p>\n\n

    Procedimiento para el TEPT complejo: El TEPT <\/strong>plantea retos particulares a los psicoterapeutas y a\u00fan quedan muchas preguntas sin respuesta sobre el procedimiento terap\u00e9utico, la duraci\u00f3n del tratamiento y el \u00e9xito esperado del mismo. Sin embargo, hay acuerdo en que una terapia exitosa del TEPT requiere una exposici\u00f3n in sensu en combinaci\u00f3n con m\u00e9todos cognitivos, an\u00e1logos a los del TEPT. As\u00ed lo demostraron Watts et al. [10] confirmado en un amplio metaan\u00e1lisis. Sin embargo, la exposici\u00f3n debe ir precedida de una fase de estabilizaci\u00f3n suficientemente larga. Sin embargo, esta fase tambi\u00e9n puede ser muy corta si se proporciona un tratamiento intensivo, como se ha demostrado utilizando el concepto de terapia dial\u00e9ctica conductual (TDC) en r\u00e9gimen de ingreso de 12 semanas para el TEPT [11]. Tras s\u00f3lo un mes de estabilizaci\u00f3n, se llev\u00f3 a cabo con \u00e9xito la confrontaci\u00f3n con personas traumatizadas complejas. Sin embargo, algunos pacientes especialmente afectados pueden necesitar pasar varias veces de la intervenci\u00f3n ambulatoria a la hospitalaria hasta alcanzar el \u00e9xito terap\u00e9utico.<\/p>\n\n

    Como se ha descrito anteriormente, adem\u00e1s de los s\u00edntomas del TEPT, las personas que lo padecen suelen tener problemas con la regulaci\u00f3n de las emociones y problemas interpersonales. Mediante la aplicaci\u00f3n de estrategias de DBT en el proceso terap\u00e9utico, las emociones pueden regularse eficazmente, por lo que este enfoque es especialmente adecuado para el KPTBS [12]. Cloitre et al. desarroll\u00f3 un programa terap\u00e9utico en dos fases que integra intervenciones eficaces para varias \u00e1reas sintom\u00e1ticas [13]. En la primera fase del tratamiento, la atenci\u00f3n se centra en las habilidades para la regulaci\u00f3n de las emociones y el trabajo sobre los esquemas interpersonales disfuncionales (“entrenamiento en habilidades para la regulaci\u00f3n afectiva e interpersonal”, STAIR). En la segunda fase del tratamiento, los recuerdos traum\u00e1ticos se procesan suavemente y en dosis medidas con la ayuda de m\u00e9todos narrativos. Este enfoque paso a paso demostr\u00f3 ser muy eficaz con las v\u00edctimas de abusos sexuales y f\u00edsicos, por ejemplo [14].<\/p>\n\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
      \n
    • El TEPT se produce tras acontecimientos vitales amenazantes\/traum\u00e1ticos y se caracteriza por intrusiones (en forma de im\u00e1genes imponentes o pesadillas), evitaci\u00f3n y una sensaci\u00f3n persistente de amenaza.<\/li>\n\n\n\n
    • El TEPT se produce en particular como resultado de acontecimientos traum\u00e1ticos repetitivos o prolongados y, adem\u00e1s de los s\u00edntomas del TEPT, se caracteriza adicionalmente por trastornos en la regulaci\u00f3n de las emociones, una autopercepci\u00f3n negativa y trastornos en las relaciones.<\/li>\n\n\n\n
    • Diversas formas de exposici\u00f3n in sensu al acontecimiento traum\u00e1tico son el centro de las psicoterapias para el TEPT que han sido evaluadas como exitosas.<\/li>\n\n\n\n
    • Los enfoques terap\u00e9uticos satisfactorios para el TEPT deben incluir la exposici\u00f3n in sensu, de forma an\u00e1loga al TEPT cl\u00e1sico. Las intervenciones complementarias como STAIR o DBT-PTBS son especialmente prometedoras para el KPTBS.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. OMS (Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud). (2020). Borrador beta de la CIE-11 (estad\u00edsticas de mortalidad y morbilidad). https:\/\/icd.who.int\/dev11\/l-m\/en. Consultado el 16.12.2020.<\/li>\n\n\n\n
      2. APA (Organizaci\u00f3n Psiqui\u00e1trica Americana). (2013). Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales (DSM-V). Washington DC: American Psychiatric Press.<\/li>\n\n\n\n
      3. Maercker A, Forstmeier S, Wagner B, et al: (2008). Trastornos de estr\u00e9s postraum\u00e1tico en Alemania. Der Nervenarzt, 79(5), 577.<\/li>\n\n\n\n
      4. Shalev AY, Ankri Y, Israeli-Shalev Y, et al: (2012). Prevenci\u00f3n del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico mediante el tratamiento precoz: resultados del estudio Jerusalem Trauma Outreach and Prevention. Archivos de Psiquiatr\u00eda General, 69(2), 166-176.<\/li>\n\n\n\n
      5. Foa EB, Hembree EA, Rothbaum BO: (2014). Manual de exposici\u00f3n prolongada: conceptos b\u00e1sicos y aplicaci\u00f3n – una gu\u00eda para terapeutas. Lichtenau: Probst.<\/li>\n\n\n\n
      6. Ehlers A, Clark DM: (2000). Un modelo cognitivo del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico. Investigaci\u00f3n y terapia del comportamiento, 38(4), 319-345.<\/li>\n\n\n\n
      7. K\u00f6nig J, Resick PA, Karl R, Rosner R: (2012). Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico: Manual de terapia de procesamiento cognitivo. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/li>\n\n\n\n
      8. Schauer M, Neuner F, Elbert, T: (2011). Terapia de exposici\u00f3n narrativa: una intervenci\u00f3n a corto plazo para los trastornos de estr\u00e9s traum\u00e1tico tras la guerra, el terror o la tortura. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/li>\n\n\n\n
      9. Shapiro F: (2012). EMDR – Fundamentos y pr\u00e1ctica: Manual para el tratamiento de personas traumatizadas. Paderborn: Junfermann.<\/li>\n\n\n\n
      10. Watts BV, Schnurr PP, Mayo L, et al: (2013). Metaan\u00e1lisis de la eficacia de los tratamientos para el trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico. Revista de Psiquiatr\u00eda Cl\u00ednica, 74(6), 541-550.<\/li>\n\n\n\n
      11. Bohus M, Dyer AS, Priebe K, et al: (2013). Terapia dial\u00e9ctico-conductual para el trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico tras abuso sexual en la infancia en pacientes con y sin trastorno l\u00edmite de la personalidad: Un ensayo controlado aleatorizado. Psicoterapia y Psicosom\u00e1tica, 82(4), 221-233.<\/li>\n\n\n\n
      12. Bohus M, Priebe K: (2019). Terapia dial\u00e9ctico-conductual para el TEPT complejo. En A. Maercker (ed.). Trastornos con secuelas de trauma (pp. 331-348). Berl\u00edn: Springer.<\/li>\n\n\n\n
      13. Cloitre M, Koenen KC, Cohen L, et al: (2002). Entrenamiento en habilidades de regulaci\u00f3n afectiva e interpersonal seguido de exposici\u00f3n: un tratamiento por fases para el TEPT relacionado con el maltrato infantil. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1067-1074.<\/li>\n\n\n\n
      14. Cloitre M, Cohen LR, Koenen KC: (2014). Abuso sexual y maltrato en la infancia: Un programa terap\u00e9utico para el tratamiento de las secuelas de traumas complejos. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/li>\n\n\n\n
      15. Maercker A, Augsburger M: (2019). Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico. En A. Maercker (ed.). Trastornos por secuelas de traumatismos (217-227). Berl\u00edn: Springer.<\/li>\n\n\n\n
      16. Maercker A: (2019). Sistem\u00e1tica y eficacia de los m\u00e9todos terap\u00e9uticos. En A. Maercker (ed.). Trastornos con secuelas de trauma (pp. 217-227). Berl\u00edn: Springer.<\/li>\n<\/ol>\n\n

        PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(7): 5-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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