{"id":328747,"date":"2021-06-15T02:00:00","date_gmt":"2021-06-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-un-libro-con-siete-sellos\/"},"modified":"2021-06-15T02:00:00","modified_gmt":"2021-06-15T00:00:00","slug":"no-un-libro-con-siete-sellos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-un-libro-con-siete-sellos\/","title":{"rendered":"\u00a1\u00bf(No) un libro con siete sellos?!"},"content":{"rendered":"

Aunque el diagn\u00f3stico y la terapia de las patolog\u00edas del hombro suelen ser calificados de “dif\u00edciles” incluso por m\u00e9dicos generalistas experimentados, un an\u00e1lisis estructurado del problema que tenga en cuenta las condiciones anat\u00f3micas y funcionales puede conducir a un tratamiento exitoso en la mayor\u00eda de los casos. Sin embargo, para convertir un libro con siete sellos en un libro de cocina a lo “Betty Bossy”, el conocimiento anat\u00f3mico detallado y el conocimiento de las patolog\u00edas m\u00e1s comunes son requisitos b\u00e1sicos importantes.<\/strong><\/p>\n

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Desde el punto de vista de la cirug\u00eda de hombro, el diagn\u00f3stico a\u00fan frecuentemente utilizado de periartropat\u00eda h\u00famero-escapular (PHS), es decir, la enfermedad indiferenciada de la articulaci\u00f3n del hombro, no <\/span>existe, al menos no sin una especificaci\u00f3n clara de la(s) estructura(s) anat\u00f3mica(s) afectada(s). Una caracter\u00edstica especial que distingue a la articulaci\u00f3n glenohumeral de otras grandes articulaciones del cuerpo humano y que posiblemente tambi\u00e9n conlleva un mayor tiempo medio de rehabilitaci\u00f3n tras lesiones y operaciones es la circunstancia anat\u00f3mica de que la articulaci\u00f3n glenohumeral es principalmente muy inestable debido a sus pares articulares \u00f3seos de tama\u00f1o desigual (cabeza humeral : glenoides = 3:1) y se mantiene en su posici\u00f3n gracias a un complejo manto de tejido blando de estabilizadores activos y pasivos. El fr\u00e1gil equilibrio entre movilidad y estabilidad que deben mantener estas estructuras es propenso a romperse y recuperar la funcionalidad en caso de lesi\u00f3n estructural, pero tambi\u00e9n en caso de disfunci\u00f3n, suele llevar mucho tiempo, tanto tras un tratamiento quir\u00fargico como conservador.<\/p>\n

Anatom\u00eda funcional y estructural<\/h2>\n

Como ocurre con cualquier articulaci\u00f3n, una patolog\u00eda de la articulaci\u00f3n del hombro puede distinguirse entre un trastorno funcional (demasiada o poca movilidad), una deformidad o dolor. Sin embargo, a menudo existe una combinaci\u00f3n entre un estado de dolor y una movilidad excesiva o insuficiente. Adem\u00e1s de la clasificaci\u00f3n estructural de las dolencias, es necesario incluir la unidad funcional de la cintura escapular en las consideraciones diagn\u00f3sticas. Esta unidad incluye ventralmente la articulaci\u00f3n esternoclavicular con la clav\u00edcula adyacente y la articulaci\u00f3n acromioclavicular (articulaci\u00f3n AC), muy importante para la cinem\u00e1tica pero a menudo algo descuidada, hacia el acromion – como la parte m\u00e1s lateral de la esc\u00e1pula, que tambi\u00e9n act\u00faa como acromion. Dorsalmente, la esc\u00e1pula se desliza sobre el t\u00f3rax costal, tirada y guiada por los m\u00fasculos periescapulares: M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. triceps brachii, M. serratus anterior, M. elevador de la esc\u00e1pula, M. pectoral menor, M. romboides menor y mayor, M. trapecio, M. deltoides, M. supraespinoso, M. infraespinoso, M. subescapular, M. teres menor y teres mayor.<\/p>\n

El m\u00fasculo serrato anterior y la parte inferior del m\u00fasculo trapecio son sin duda los m\u00e1s importantes en t\u00e9rminos de cinem\u00e1tica y estabilizaci\u00f3n de la esc\u00e1pula. La esc\u00e1pula se mueve alrededor de un punto de giro guiada por la clav\u00edcula, que se proyecta sobre la articulaci\u00f3n AC durante todo el ciclo de movimiento. El movimiento en la cintura escapular tiene lugar en una proporci\u00f3n de 2:1 en la articulaci\u00f3n glenohumeral y el cojinete de deslizamiento escapulotor\u00e1cico. Esta doble funcionalidad tambi\u00e9n es importante en la patog\u00e9nesis de diversas dolencias secundarias del hombro, ya que los dos sistemas de movimiento act\u00faan de forma compensatoria. En caso de movilidad glenohumeral limitada (por ejemplo, hombro congelado), la cintura escapular intenta compensar lo mejor posible la falta de movilidad global aumentando la activaci\u00f3n de los m\u00fasculos periescapulares. A la inversa, una movilidad o una fuerza escapulotor\u00e1cica insuficientes provocan un “agotamiento” de la amplitud de movimiento glenohumeral y una sobrecarga de los estabilizadores pasivos (c\u00e1psula articular, labrum, ligamentos glenohumerales).<\/p>\n

\u00bfDe d\u00f3nde viene el dolor?<\/h2>\n

Estructuralmente, las diferentes patolog\u00edas del hombro pueden asignarse a diferentes articulaciones y espacios: 1) Rodamiento deslizante escapulotor\u00e1cico 2) Articulaci\u00f3n AC 3) Cojinete de deslizamiento subacromial y 4) Articulaci\u00f3n glenohumeral. De forma diferencial, el dolor de hombro tambi\u00e9n puede irradiarse desde la columna cervical o el plexo cervicobraquial y, como rareza, tambi\u00e9n puede tener un origen cardiog\u00e9nico o visceral. Pero, \u00bfde d\u00f3nde procede el dolor en sentido estricto? La articulaci\u00f3n del hombro est\u00e1 muy densamente dotada de fibras nerviosas nociceptivas, por lo que la bursa subacromial\/subdeltoidea y especialmente la c\u00e1psula articular ventral son estructuras de tejido blando que “generan” dolor con especial frecuencia. Se identificaron los nervios pectoralis lateralis y supraescapularis (superior), subescapularis (anterior) y axilar (inferior) como los principales nervios portadores de fibras C aferentes en el hombro. Estos nervios se desconectan espec\u00edficamente durante las terapias del dolor y la anestesia regional.<\/p>\n

Patolog\u00edas comunes<\/h2>\n

Por supuesto, se podr\u00eda llenar un libro de texto entero con la lista de patolog\u00edas conocidas del hombro. En este documento s\u00f3lo se presentan cinco de los diagn\u00f3sticos que se dan regularmente en la pr\u00e1ctica de la atenci\u00f3n primaria, siguiendo el lema: “Lo com\u00fan es com\u00fan”.<\/p>\n

Pinzamiento subacromial<\/h2>\n

El pinzamiento subacromial no es en realidad un diagn\u00f3stico, sino un hallazgo de la exploraci\u00f3n. En sentido estricto, se trata de una bursa subacromial\/subdeltoidea irritada. Esto puede ser una expresi\u00f3n de diversas patolog\u00edas estructurales en el espacio subacromial (por ejemplo, lesiones del manguito de los rotadores) en el sentido de una bursitis concomitante, o tambi\u00e9n puede ocurrir sin un correlato pato-anat\u00f3mico en un trastorno funcional. Un fen\u00f3meno com\u00fan, pero tambi\u00e9n a menudo pasado por alto, es el pinzamiento subacromial secundario con musculatura periescapular insuficiente. Como resultado, no hay suficiente rotaci\u00f3n hacia arriba y\/o inclinaci\u00f3n posterior de la esc\u00e1pula. Esto a su vez provoca una tensi\u00f3n subacromial funcional repetitiva y una reacci\u00f3n inflamatoria consecutiva de la bursa. Cl\u00ednicamente, puede ser dif\u00edcil distinguir entre una bursitis concomitante con defecto estructural y un pinzamiento secundario funcional. Un examen cl\u00ednico minucioso, que incluya la prueba de pinzamiento de Hawkins y la prueba de resistencia de la esc\u00e1pula (SAT). La prueba de pinzamiento de Hawkins y la prueba de resistencia de la esc\u00e1pula (SAT), as\u00ed como otras pruebas de imagen (IRM, TC) pueden ser \u00fatiles para diferenciar entre ambas.<\/p>\n

El tratamiento de la bursitis subacromial\/subdeltoidea aislada <\/span>suele ser conservadora, centr\u00e1ndose en el fortalecimiento de los m\u00fasculos periescapulares (especialmente el serrato anterior y los trapecios inferiores). Esto se hace con el objetivo de mejorar la posici\u00f3n de la esc\u00e1pula en el espacio y su cinem\u00e1tica (v\u00e9ase m\u00e1s arriba). S\u00f3lo en una segunda fase debe entrenarse el manguito de los rotadores. No se recomienda una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en el sentido de una descompresi\u00f3n subacromial aislada sin tratamiento simult\u00e1neo de la lesi\u00f3n estructural subyacente, ya que la bursitis es s\u00f3lo la consecuencia y no la causa del problema.<\/p>\n

Lesiones del manguito rotador<\/h2>\n

El t\u00e9rmino manguito de los rotadores engloba y une los cuatro tendones de los m\u00fasculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y teres menor que van desde la esc\u00e1pula hasta el tub\u00e9rculo menor y mayor del h\u00famero proximal. Las dos funciones principales son el centrado din\u00e1mico de la cabeza grande del h\u00famero en la glenoides peque\u00f1a y la rotaci\u00f3n externa e interna del hombro. Por el contrario, la carga principal para la abducci\u00f3n y la flexi\u00f3n, dependiendo de la posici\u00f3n humeral, recae predominantemente en el m\u00fasculo deltoides.<\/p>\n

A diferencia de las roturas puramente traum\u00e1ticas del manguito de los rotadores, las lesiones degenerativas de los tendones y las denominadas roturas agudo-cr\u00f3nicas son muy frecuentes. El principal factor de riesgo es la edad biol\u00f3gica y no las actividades repetitivas por encima de la cabeza, como podr\u00eda suponerse. Adem\u00e1s de la edad, tambi\u00e9n influyen factores cong\u00e9nitos como la geometr\u00eda de la esc\u00e1pula y la biolog\u00eda individual de los tendones.<\/p>\n

La siguiente lista no exhaustiva de factores desempe\u00f1a un papel importante en el tratamiento de las roturas del manguito de los rotadores: traumatismo frente a degenerativo, integridad del desgarro (parcial bursal, articular o completo), n\u00famero de tendones implicados, extensi\u00f3n y localizaci\u00f3n, centrado de la cabeza humeral, retracci\u00f3n tendinosa, degeneraci\u00f3n tendinosa, calidad muscular, operaciones previas y exigencias f\u00edsicas del paciente. Adem\u00e1s de la anamnesis y la exploraci\u00f3n minuciosas habituales, suelen ser necesarios ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos adicionales para realizar un diagn\u00f3stico correcto. Las radiograf\u00edas convencionales siguen sirviendo de base, en la que se pueden derivar diversos signos indirectos de una lesi\u00f3n del manguito de los rotadores, incluida la cronificaci\u00f3n. La ecograf\u00eda es fiable en la detecci\u00f3n de lesiones tendinosas, pero no es capaz de cartografiar muchos de los factores de decisi\u00f3n mencionados, sobre todo cuando el rumbo se orienta hacia la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Por lo tanto, sirve mejor para el triaje inicial. Para aclarar completamente si debe considerarse la reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica de los tendones u otro procedimiento quir\u00fargico (transferencia tendinosa o pr\u00f3tesis inversa), la resonancia magn\u00e9tica es la herramienta de diagn\u00f3stico m\u00e1s completa. Aunque una artro-RM tambi\u00e9n saca a la luz con gran fiabilidad las roturas parciales y las lesiones finas del labrum, una artro-TC -en caso de contraindicaci\u00f3n para una RM- tambi\u00e9n puede proporcionar informaci\u00f3n esencial para el tratamiento posterior.<\/p>\n

Como regla general para el tratamiento quir\u00fargico de un manguito rotador, cuanto m\u00e1s traum\u00e1tico, m\u00e1s transmural, m\u00e1s grande, m\u00e1s retra\u00eddo y m\u00e1s joven sea el paciente, antes debe buscarse la terapia quir\u00fargica. Sin embargo, siempre es necesario considerar todos los factores relevantes para la decisi\u00f3n y no todas las roturas del manguito de los rotadores deben operarse.   <\/p>\n

Artropat\u00eda de la articulaci\u00f3n AC<\/h2>\n

Debe considerarse la posibilidad de una patolog\u00eda de la articulaci\u00f3n acromioclavicular. <\/span>debe considerarse si se informa de dolor en el hombro que se irradia al cuello o la cabeza. El dolor en la articulaci\u00f3n AC puede aparecer de forma aguda, retardada postraum\u00e1tica o tambi\u00e9n en el contexto de una degeneraci\u00f3n. El diagn\u00f3stico puede basarse, por un lado, en la simple dolencia por presi\u00f3n local en comparaci\u00f3n con el lado opuesto y, por otro, en una respuesta positiva a la infiltraci\u00f3n guiada por imagen con anest\u00e9sico local y\/o esteroides. La denominada prueba del cuerpo cruzado puede resultar dolorosa en ocasiones, incluso en presencia de una bursitis subacromial pronunciada, por lo que no es espec\u00edfica.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se recomienda inicialmente un enfoque no quir\u00fargico para la patolog\u00eda del CA. S\u00f3lo en unos pocos casos con una terapia conservadora frustrada de varios meses y una respuesta temporalmente buena a la infiltraci\u00f3n local, la resecci\u00f3n artrosc\u00f3pica de la articulaci\u00f3n AC es la regla de oro quir\u00fargica.<\/p>\n

Omarthrosis<\/h2>\n

La artrosis primaria sintom\u00e1tica es mucho m\u00e1s rara que la artrosis de cadera o de rodilla. Su diagn\u00f3stico se realiza mediante un examen cl\u00ednico, que a menudo incluye una reducci\u00f3n de la movilidad pasiva, Y una radiograf\u00eda convencional. Al igual que en otras artrosis articulares, a menudo se observa un curso ondulatorio, y el “dolor de arranque” tampoco es infrecuente en el hombro. La terapia primaria es sintom\u00e1tica y es antiinflamatoria per os o mediante infiltraci\u00f3n glenohumeral de esteroides de dep\u00f3sito. Existen pocas pruebas cient\u00edficas del uso del \u00e1cido hialur\u00f3nico en la omartrosis en comparaci\u00f3n con la articulaci\u00f3n de la rodilla, por lo que no puede recomendarse de forma general desde un punto de vista acad\u00e9mico. La fisioterapia tambi\u00e9n tiene su lugar en la omartrosis. Mejorar la movilidad puede ser crucial para mantener las funciones cotidianas, especialmente la higiene personal. Si se ha agotado la terapia conservadora, la artrosis glenohumeral se trata adecuadamente en pacientes de edad avanzada mediante una endopr\u00f3tesis total: si el manguito de los rotadores est\u00e1 estructural y funcionalmente intacto, mediante una sustituci\u00f3n articular anat\u00f3mica; si el manguito es insuficiente y\/o la glenoides est\u00e1 marcadamente deformada, mediante una pr\u00f3tesis inversa. En pacientes j\u00f3venes con artrosis precoz, el desbridamiento artrosc\u00f3pico con capsulotom\u00eda y eliminaci\u00f3n de osteofitos a menudo puede servir de puente hasta la necesidad de implantar una pr\u00f3tesis.<\/p>\n

Hombro congelado<\/h2>\n

El hombro congelado adquirido causado por capsulitis, tambi\u00e9n llamado hombro congelado – de naturaleza idiop\u00e1tica o secundaria, provoca mucho sufrimiento en los pacientes afectados, a pesar de ser una entidad benigna. El curso t\u00edpico en dos fases comienza con un inicio a menudo relativamente agudo, generalmente dolor ventral en el hombro, seguido de una rigidez sucesiva de la articulaci\u00f3n glenohumeral. Al menos tan com\u00fan como el hombro congelado idiop\u00e1tico es el hombro congelado postraum\u00e1tico y postoperatorio, que suele seguir su curso tras un intervalo libre de s\u00edntomas de 4-8 semanas tras el trauma\/cirug\u00eda. Los principales factores de riesgo metab\u00f3lico son la diabetes mellitus tipos 1 y 2 y el hipotiroidismo. El diagn\u00f3stico se realiza cl\u00ednicamente mediante la comprobaci\u00f3n de la movilidad pasiva, que suele evidenciarse por una reducci\u00f3n de la rotaci\u00f3n externa pasiva <\/em>con una diferencia lateral de >20\u00b0. El \u00fanico diagn\u00f3stico diferencial para este hallazgo es la omartrosis, que puede excluirse f\u00e1cilmente mediante radiograf\u00edas. A diferencia del dolor originado en el espacio subacromial, no es infrecuente la irradiaci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 del codo con\/sin hormigueo parest\u00e9sico en los dedos. Aunque el pron\u00f3stico a largo plazo es muy bueno, con una tasa de recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea del 90% >, la evoluci\u00f3n media de este cuadro cl\u00ednico es de 18 meses, por lo que a menudo despista sobre todo a los pacientes con actividades f\u00edsicamente exigentes.<\/p>\n

Por lo tanto, desde el punto de vista terap\u00e9utico, el tratamiento sintom\u00e1tico y antiinflamatorio tambi\u00e9n est\u00e1 en primer plano. Esto se hace con varias semanas de “curas” de AINE complementadas con altas dosis de vitamina C o, si la respuesta es insuficiente, con la aplicaci\u00f3n intraarticular de esteroides de dep\u00f3sito. S\u00f3lo en raras ocasiones est\u00e1 indicada la capsulotom\u00eda artrosc\u00f3pica si la remisi\u00f3n espont\u00e1nea de la rigidez es insuficiente.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La cintura escapular \u00f3sea, formada por la clav\u00edcula, la esc\u00e1pula y el h\u00famero, est\u00e1 unida al tronco ventralmente mediante la articulaci\u00f3n esternoclavicular y dorsalmente mediante el cojinete de deslizamiento escapulotor\u00e1cico. Sigue una secuencia de movimiento compleja, en la que el centro de rotaci\u00f3n est\u00e1 en la articulaci\u00f3n AC y la relaci\u00f3n de movimiento glenohumeral a escapulotor\u00e1cico es de 2:1.<\/li>\n
  • Debido a su anatom\u00eda asim\u00e9trica, la articulaci\u00f3n glenohumeral requiere un competente manto de tejidos blandos de estabilizadores activos y pasivos que permitan un fr\u00e1gil equilibrio entre movilidad y estabilidad.<\/li>\n
  • Las patolog\u00edas del hombro pueden asignarse a diferentes articulaciones y espacios, por lo que hay que distinguir entre lesiones estructurales y disfunciones.<\/li>\n
  • El tratamiento de los problemas de la cintura escapular comienza con un an\u00e1lisis preciso de la estructura anat\u00f3mica afectada y, en una primera fase, suele consistir en agotar las medidas conservadoras en forma de fisioterapia y medicaci\u00f3n antiinflamatoria; en una minor\u00eda de casos, est\u00e1 indicada la intervenci\u00f3n quir\u00fargica directa.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(5): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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