{"id":328790,"date":"2021-06-13T02:00:00","date_gmt":"2021-06-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-nicho-para-los-laba-ics-es-cada-vez-mas-estrecho\/"},"modified":"2021-06-13T02:00:00","modified_gmt":"2021-06-13T00:00:00","slug":"el-nicho-para-los-laba-ics-es-cada-vez-mas-estrecho","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-nicho-para-los-laba-ics-es-cada-vez-mas-estrecho\/","title":{"rendered":"El nicho para los LABA\/ICS es cada vez m\u00e1s estrecho"},"content":{"rendered":"

Las recomendaciones de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (GOLD) relativas a la farmacoterapia inicial para los pacientes con EPOC se mantienen sin cambios en su actualizaci\u00f3n de 2021. Sin embargo, eso podr\u00eda cambiar pronto. Los estudios actuales sugieren que la combinaci\u00f3n de beta2-simpaticomim\u00e9ticos de acci\u00f3n prolongada (LABA) y corticosteroides inhalados (CSI) se est\u00e1 dejando cada vez m\u00e1s de lado.<\/strong><\/p>\n

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En el r\u00e9gimen de tratamiento establecido, los pacientes clasificados como grupo A deben recibir un antagonista muscar\u00ednico de acci\u00f3n prolongada (LAMA) o un LABA. En el grupo B, un LAMA o LABA o la combinaci\u00f3n LABA\/LAMA. “Esto significa un poco: haga lo que quiera, no le duele nada”, critic\u00f3 el Prof. Dr. Felix Herth, del Departamento de Neumolog\u00eda y Medicina Respiratoria de la Cl\u00ednica del T\u00f3rax de Heidelberg (D) [1]. En el estudio EMAX [2], se examin\u00f3 el efecto de las diferentes sustancias para el grupo de pacientes B. El Prof. Herth ejemplific\u00f3 los resultados para la puntuaci\u00f3n de la disnea como criterio de valoraci\u00f3n: el mejor impacto sobre la disnea se consigui\u00f3 con la broncodilataci\u00f3n dual (Fig. 1), <\/span>pero todos los dem\u00e1s criterios de valoraci\u00f3n tambi\u00e9n obtuvieron mejores resultados. “Por tanto, espero que en 2022, cuando el estudio encuentre influencia en el informe GOLD, se recomiende hacer terapia LAMA\/LABA, ya que los datos fueron significativamente mejores que para cualquier monoterapia”, afirma el experto.<\/p>\n

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Seg\u00fan \u00e9l, el estudio tambi\u00e9n pudo zanjar la cuesti\u00f3n de si exist\u00eda una dependencia de la carga sintom\u00e1tica. En el pasado, a menudo se asum\u00eda que un paciente s\u00f3lo se beneficiar\u00eda de la LAMA\/LABA si tambi\u00e9n ten\u00eda muchos s\u00edntomas, es decir, un CAT muy alto. Por otro lado, no cabe esperar ning\u00fan beneficio con un CAT bajo de alrededor de 10-15. Ahora se puede acabar con este rumor: “Por leve o grave que sea, la combinaci\u00f3n siempre vence a las respectivas monosustancias”.<\/p>\n

Triple significativamente mejor<\/h2>\n

Mientras tanto, tambi\u00e9n existen datos del mundo real que han comparado LAMA\/LABA frente a LABA\/ICS. Esto demuestra claramente que, en condiciones cotidianas, LAMA\/LABA tambi\u00e9n rinde mejor que LABA\/ICS. “Ahora respondo con un no a la pregunta de si necesito siquiera una combinaci\u00f3n LABA\/ICS en un paciente con EPOC”, explic\u00f3 por tanto el Prof. Herth. “Porque o no se exacerba y no tiene eosinofilia, entonces hago LAMA\/LABA. O se exacerba y tiene una eosinofilia, entonces hago el triple”. Mientras tanto, el experto considera que la importancia de una combinaci\u00f3n LABA\/ICS en la EPOC es m\u00e1s bien escasa: “El nicho para esta combinaci\u00f3n es cada vez m\u00e1s estrecho.<\/p>\n

El estudio ETHOS [3], en el que -correspondiendo al grupo pationteno D- se investig\u00f3 la terapia triple frente a las combinaciones, proporciona m\u00e1s informaci\u00f3n al respecto. Los autores del estudio asignaron aleatoriamente a los pacientes a una terapia triple con dos dosis diferentes o a un grupo LAMA\/LABA o LABA\/ICS. Las terapias triples demostraron ser significativamente mejores en cuanto a la frecuencia de las exacerbaciones. “La triple tiene ventajas muy claras sobre las dos combinaciones si el paciente est\u00e1 exacerbado y tiene eosinofilia”, declar\u00f3 el Prof. Herth. Estos datos tambi\u00e9n coinciden con los del estudio IMPACT del a\u00f1o pasado. Por lo tanto, los efectos son obviamente independientes de la sustancia [4]. No hubo diferencias entre las dos dosis de CSI. Siempre hay se\u00f1ales de neumon\u00eda, sobre todo con dosis m\u00e1s altas de CSI, pero \u00e9stas se han reducido significativamente en comparaci\u00f3n con estudios anteriores, afirma el neum\u00f3logo.<\/p>\n

Probable reducci\u00f3n de la mortalidad<\/h2>\n

Tanto ETHOS como IMPACT se analizaron tambi\u00e9n en funci\u00f3n de la se\u00f1al de mortalidad y ambos mostraron una reducci\u00f3n de la mortalidad en el brazo triple. La cuesti\u00f3n de si la triple terapia en la indicaci\u00f3n adecuada reduce el riesgo de mortalidad en un paciente con EPOC no est\u00e1 demostrada de forma concluyente sobre esta base. El Prof. Herth admiti\u00f3 que los pacientes de los estudios fueron aleatorizados de forma diferente en algunos casos (por ejemplo, en algunos casos se suspendi\u00f3 la cortisona en la fase de aleatorizaci\u00f3n, lo que por supuesto puede tener efectos, y tambi\u00e9n hab\u00eda diferentes colectivos en cuanto a los antecedentes de asma), por lo que los resultados est\u00e1n ciertamente abiertos a discusi\u00f3n. Lo que s\u00ed se puede afirmar, sin embargo, es que “hay dos grandes estudios con un gran n\u00famero de pacientes que han mostrado una se\u00f1al de mortalidad para la triple, as\u00ed que creo que en un paciente con muchas exacerbaciones y posiblemente una eosinofilia, se puede esperar sin duda una reducci\u00f3n de la mortalidad con la triple terapia”.<\/p>\n

La pregunta sigue siendo si tambi\u00e9n hay pacientes a los que es mejor no tratar con un corticosteroide. \u00bfY cu\u00e1l es la mejor manera de evaluarlos? Existe un documento de consenso al respecto de la ERS [5]. As\u00ed se identifican dos par\u00e1metros que indican que un paciente no se beneficiar\u00e1 de los CSI o que debe ser tratado con ellos: los antecedentes de exacerbaci\u00f3n y el recuento de granulocitos eosin\u00f3filos. La eosinofilia recibe una calificaci\u00f3n m\u00e1s alta en el documento. “As\u00ed que si un paciente en triple terapia con CSI se presenta despu\u00e9s de un a\u00f1o sin exacerbaciones, medir\u00eda de nuevo los eosin\u00f3filos: si su n\u00famero resulta ser alto, definitivamente no deber\u00eda suspenderlo”, dice el Prof. Herth. Sin embargo, si los eosin\u00f3filos son bajos, la interrupci\u00f3n est\u00e1 definitivamente indicada, sobre todo teniendo en cuenta los efectos secundarios que tambi\u00e9n pueden causar los CSI.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • En condiciones cotidianas en una poblaci\u00f3n de pacientes no seleccionada, el control de los s\u00edntomas es mejor con LAMA\/LABA que con LABA\/ICS.<\/li>\n
  • En pacientes sintom\u00e1ticos con un historial destacado de exacerbaciones, la triple es superior a LAMA\/LABA en la prevenci\u00f3n de las exacerbaciones.<\/li>\n
  • En determinados pacientes (sintom\u00e1ticos, con exacerbaciones en la terapia), es probable una reducci\u00f3n de la mortalidad con la terapia triple.<\/li>\n
  • Al suspender los CSI, tenga en cuenta los antecedentes de exacerbaci\u00f3n + granulocitos eosin\u00f3filos (+ indicaci\u00f3n inicial).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Fuentes:<\/p>\n

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    1. StreamedUp Best of Pneumo Update 2020, 14.01.2021; www.streamed-up.com\/best-of-pneumo-update<\/li>\n
    2. Maltais F et al: Eficacia de las monoterapias de umeclidinio\/vilanterol frente a umeclidinio y salmeterol en pacientes sintom\u00e1ticos con EPOC que no reciben corticosteroides inhalados: el ensayo aleatorizado EMAX. Respir Res 2019; 20: 238; doi: 10.1186\/s12931-019-1193-9.<\/li>\n
    3. Rabe KF et al: Terapia inhalada triple a dos dosis de glucocorticoides en la EPOC de moderada a muy grave. N Engl J Med 2020; 383: 35-48; doi: 10.1056\/NEJMoa1916046.<\/li>\n
    4. Lipson DA et al: Reducci\u00f3n de la mortalidad por todas las causas con furoato de fluticasona\/umeclidinio\/vilanterol en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 1508-1516; doi: 10.1164\/rccm.201911-2207OC.<\/li>\n
    5. Chalmers JD et al: Retirada de los corticosteroides inhalados en la EPOC: una directriz de la Sociedad Respiratoria Europea. Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183\/13993003.00351-2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2021; 3(2): 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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