{"id":329254,"date":"2021-04-25T14:00:00","date_gmt":"2021-04-25T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-papel-de-los-inhibidores-de-los-puntos-de-control\/"},"modified":"2021-04-25T14:00:00","modified_gmt":"2021-04-25T12:00:00","slug":"el-papel-de-los-inhibidores-de-los-puntos-de-control","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-papel-de-los-inhibidores-de-los-puntos-de-control\/","title":{"rendered":"El papel de los inhibidores de los puntos de control"},"content":{"rendered":"

La inmunoterapia tambi\u00e9n est\u00e1 adquiriendo cada vez m\u00e1s importancia en el tratamiento del carcinoma urotelial. Especialmente en los tumores avanzados, los inhibidores de los puntos de control ya se utilizan con \u00e9xito en la actualidad. Ahora, ya est\u00e1n surgiendo \u00e1reas potenciales de aplicaci\u00f3n para el avelumab, el atezolizumab y compa\u00f1\u00eda en estadios m\u00e1s tempranos de la enfermedad y l\u00edneas de terapia.<\/strong><\/p>\n

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En Suiza, la terapia con inhibidores de puntos de control para el carcinoma urotelial est\u00e1 actualmente aprobada exclusivamente para el tratamiento de segunda l\u00ednea de tumores localmente avanzados o metast\u00e1sicos [1]. Sin embargo, es probable que las recientes ampliaciones de las indicaciones del avelumab y el pembrolizumab por parte de la EMA ( Agencia Europea del Medicamento<\/em> ) y la FDA (Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos<\/em> de EE.UU.) anuncien un uso m\u00e1s amplio de estos agentes en el futuro. Arlene O. Siefker-Radtke, catedr\u00e1tica de Oncolog\u00eda Urogenital de la Universidad de Texas, examin\u00f3 m\u00e1s de cerca el papel de los inhibidores de puntos de control en el carcinoma urotelial en la Reuni\u00f3n Anual de la NCCN de este a\u00f1o y present\u00f3 en su charla una visi\u00f3n general de las cuestiones de investigaci\u00f3n m\u00e1s candentes en este campo.<\/p>\n

Norma establecida para tumores avanzados<\/h2>\n

A lo largo de los a\u00f1os, las quimioterapias basadas en el platino en particular han demostrado su eficacia en el tratamiento del carcinoma urotelial avanzado. As\u00ed, la gemcitabina\/cisplatino y el MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) siguen siendo los tratamientos de primera l\u00ednea m\u00e1s comunes en la actualidad [2]. Sin embargo, a principios del milenio ya se realizaban esfuerzos para explorar opciones inmunoterap\u00e9uticas. Por ejemplo, se ha intentado utilizar interfer\u00f3n-\u03b12b [3]. Sin embargo, \u00e9stas siguieron sin tener un \u00e9xito significativo, hasta que aparecieron los inhibidores de los puntos de control. En la segunda l\u00ednea, la inmunoterapia gan\u00f3 aceptaci\u00f3n r\u00e1pidamente, de modo que Swissmedic<\/em> aprob\u00f3 el atezolizumab, el nivolumab y el pembrolizumab para esta indicaci\u00f3n. Actualmente se est\u00e1n investigando intensamente otras \u00e1reas de aplicaci\u00f3n, y la introducci\u00f3n de los inhibidores de los puntos de control en la terapia de primera l\u00ednea no s\u00f3lo es posible, sino probable en un futuro pr\u00f3ximo. De hecho, no fue hasta enero de este a\u00f1o cuando el avelumab recibi\u00f3 la aprobaci\u00f3n en Europa para el tratamiento de mantenimiento de primera l\u00ednea del carcinoma urotelial avanzado, menos de un a\u00f1o despu\u00e9s de que la FDA le diera luz verde (tab. 1) <\/span>. <\/p>\n

En el carcinoma urotelial avanzado, seg\u00fan Siefker-Radtke, hay b\u00e1sicamente tres enfoques de tratamiento que implican inhibidores de puntos de control que est\u00e1n actualmente en el punto de mira. En su presentaci\u00f3n, distingui\u00f3 entre terapias combinadas, terapias de mantenimiento y uso secuencial.<\/p>\n

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Inhibidor de puntos de control s\u00ed – \u00bfpero c\u00f3mo?<\/h2>\n

Adem\u00e1s de las combinaciones de quimioterapia e inhibidores de los puntos de control, los inmunoter\u00e1picos tambi\u00e9n se est\u00e1n probando actualmente en terapia de mantenimiento tras una respuesta a la quimioterapia y en uso secuencial, es decir, en caso de progresi\u00f3n de la enfermedad tras una terapia de primera l\u00ednea. Seg\u00fan Siefker-Radtke, a\u00fan no est\u00e1 claro el momento \u00f3ptimo de uso en particular. Los datos m\u00e1s convincentes existen sobre los beneficios en la segunda l\u00ednea. Por ejemplo, el pembrolizumab prolonga la mediana de supervivencia global tras la progresi\u00f3n de la enfermedad en unos tres meses en comparaci\u00f3n con la quimioterapia basada en taxanos [4]. El inhibidor de los puntos de control tambi\u00e9n presenta tasas de respuesta m\u00e1s elevadas y un perfil de toxicidad m\u00e1s favorable. Por ello, no es de extra\u00f1ar que los inhibidores de los puntos de control ya est\u00e9n aprobados para esta indicaci\u00f3n en Suiza.<\/p>\n

Los datos sobre el beneficio de la terapia de mantenimiento tras una respuesta a la quimioterapia de primera l\u00ednea son algo m\u00e1s escasos. El avelumab, en particular, se encuentra actualmente en el punto de mira de esta cuesti\u00f3n. La sustancia fue aprobada por la FDA en 2020 y por la EMA en enero de este a\u00f1o para terapia de mantenimiento. Los \u00faltimos datos se presentaron en el Congreso de la ASCO (Sociedad Americana de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica)<\/em> de 2020 y hacen albergar esperanzas de que el avelumab pueda desempe\u00f1ar pronto un papel importante como f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea tambi\u00e9n en Suiza, con al menos una ligera mejora del pron\u00f3stico en el carcinoma urotelial avanzado. As\u00ed, la mediana de supervivencia global en el estudio se prolong\u00f3 con la terapia de mantenimiento de 14,3 a 21,4 meses. Sin embargo, subray\u00f3 Siefker-Radtke, tambi\u00e9n se dispone de datos menos claros. Por ejemplo, el pembrolizumab no ha resultado convincente en la terapia de mantenimiento hasta ahora. Se observ\u00f3 una mejora de la supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP), pero no una prolongaci\u00f3n de la supervivencia global [5]. El experto lo atribuy\u00f3, entre otras cosas, a que el estudio sobre pembrolizumab permit\u00eda un cross-over, es decir, el uso del inmunoter\u00e1pico en caso de progresi\u00f3n, mientras que el de avelumab exclu\u00eda esta opci\u00f3n. Siefker-Radtke concluy\u00f3 que el momento de la aplicaci\u00f3n no es potencialmente tan crucial y que el uso de inhibidores del punto de control per se podr\u00eda ser el factor decisivo. O dicho de otro modo: “Es una cuesti\u00f3n de SIEMPRE inmunoterapia frente a NUNCA inmunoterapia”. En este sentido, puede tener sentido abstenerse de una aplicaci\u00f3n precoz y esperar a la progresi\u00f3n de la enfermedad o a una reca\u00edda antes de administrar la inmunoterapia. Por \u00faltimo, no hay que olvidar los efectos secundarios. Por lo tanto, queda por ver si la terapia de mantenimiento con inhibidores de los puntos de control llegar\u00e1 a establecerse.<\/p>\n

Otro foco de atenci\u00f3n de diversos estudios es la investigaci\u00f3n sobre el uso paralelo de quimioterapia e inmunoterapia en primera l\u00ednea. En el Congreso de la Sociedad Europea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica<\/em> (ESMO) 2018 se presentaron datos prometedores sobre la administraci\u00f3n neoadyuvante de una terapia combinada de gemcitabina y pembrolizumab, y el ensayo IMvigor130 investiga la adici\u00f3n de atezolizumab a la quimioterapia en el carcinoma urotelial avanzado, por citar dos ejemplos. Hasta ahora, este enfoque no ha sido aprobado en ninguna parte, pero con los resultados de ensayos m\u00e1s amplios, los cambios en el tratamiento est\u00e1n potencialmente en el horizonte en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. En su presentaci\u00f3n, Siefker-Radtke expuso las razones a favor y en contra de la terapia combinada.<\/p>\n

Tensi\u00f3n entre sinergismo y antagonismo<\/h2>\n

El efecto de la administraci\u00f3n simult\u00e1nea de quimioterapia e inmunoterapia no es f\u00e1cil de evaluar por varias razones. Las m\u00faltiples influencias sobre el sistema inmunitario y las diversas interacciones conducen a una situaci\u00f3n extremadamente compleja. Por ejemplo, aunque la quimioterapia provoca un aumento de la presentaci\u00f3n de ant\u00edgenos y, por tanto, podr\u00eda potenciar el efecto de los inhibidores de los puntos de control, tambi\u00e9n causa inmunosupresi\u00f3n.<\/p>\n

Siefker-Radtke destac\u00f3 dos razones en particular para la terapia simult\u00e1nea. Adem\u00e1s del aumento de la presentaci\u00f3n de ant\u00edgenos a trav\u00e9s de la quimioterapia, que podr\u00eda ser beneficioso para la inmunoterapia, el bloqueo de los puntos de control tambi\u00e9n es potencialmente beneficioso para la eficacia de la quimioterapia. Por ejemplo, el aumento de la expresi\u00f3n de PD-L1 tras la quimioterapia es un factor de pron\u00f3stico desfavorable y posiblemente podr\u00eda reducirse mediante un ataque dirigido. Por tanto, el bloqueo adicional PD1\/PD-L1 podr\u00eda ayudar a prevenir la resistencia a la quimioterapia [6,7]. Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que la terapia combinada puede ser especialmente \u00fatil para las personas con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. Este subgrupo con enfermedad mayoritariamente r\u00e1pidamente progresiva tiene una respuesta significativamente peor a la monoterapia con inhibidores de puntos de control, como se ha demostrado en estudios de pacientes sin tratamiento previo con cisplatino [8,9].<\/p>\n

Sin embargo, tambi\u00e9n hay consideraciones que hablan en contra del uso conjunto de la quimioterapia y la inmunoterapia. As\u00ed, el efecto de los inhibidores de los puntos de control podr\u00eda verse atenuado por la neutropenia inducida por la quimioterapia [10]. Seg\u00fan Siefker-Radtke, la quimioterapia tambi\u00e9n da lugar a otros mecanismos que favorecen la tolerancia del sistema inmunitario y contrarrestan as\u00ed la inmunoterapia. Por ejemplo, el n\u00famero de c\u00e9lulas dendr\u00edticas disminuye con la quimioterapia, mientras que el n\u00famero de c\u00e9lulas T reguladoras aumenta. En esta \u00e1rea de conflicto entre efectos sin\u00e9rgicos y antag\u00f3nicos, quedan por ver los resultados de estudios m\u00e1s amplios antes de poder evaluar de forma concluyente el beneficio real de la terapia combinada.<\/p>\n

Inhibidores de los puntos de control en fases m\u00e1s tempranas de la enfermedad<\/h2>\n

Cada vez hay m\u00e1s datos que apoyan el uso de inhibidores de los puntos de control en fases m\u00e1s tempranas de la enfermedad. En este caso, el experto present\u00f3 dos indicaciones en las que pronto podr\u00eda utilizarse la inmunoterapia: Carcinoma superficial in situ de la vejiga urinaria y como terapia adyuvante tras la cirug\u00eda radical. Si fracasa el tratamiento con BCG, el pembrolizumab ya est\u00e1 aprobado en EE.UU. para el tratamiento del carcinoma in situ. En el ensayo Keynote 057, cuyos \u00faltimos resultados se presentaron en el Congreso ASCO 2020, el 40% de los pacientes experimentaron una respuesta completa al pembrolizumab al cabo de tres meses, que dur\u00f3 una media de 16,2 meses.<\/p>\n

Especialmente en los casos de expresi\u00f3n de PD-L1, la administraci\u00f3n adyuvante de inhibidores de puntos de control tambi\u00e9n suscita esperanzas. Por ejemplo, la administraci\u00f3n postoperatoria de nivolumab durante un a\u00f1o se investig\u00f3 en el ensayo de fase III Checkmate 274 en pacientes de alto riesgo. Los datos publicados recientemente muestran una prolongaci\u00f3n de la mediana de supervivencia libre de enfermedad en la poblaci\u00f3n general de 10,9 meses con placebo a 21 meses. Este efecto fue a\u00fan m\u00e1s impresionante con una expresi\u00f3n de PD-L1 \u22651%. En particular, surgi\u00f3 una meseta en el subgrupo con expresi\u00f3n de PD-L1 – seg\u00fan Siefker-Radtke, un indicio de control de la enfermedad a m\u00e1s largo plazo.<\/p>\n

As\u00ed que la conclusi\u00f3n es que en el carcinoma urotelial ocurren muchas cosas. En los pr\u00f3ximos a\u00f1os, los inhibidores de los puntos de control tambi\u00e9n podr\u00edan utilizarse cada vez m\u00e1s en fases m\u00e1s tempranas de la enfermedad, especialmente de forma adyuvante y en el carcinoma in situ. Queda por ver si puede establecerse su uso como terapia de mantenimiento para el carcinoma urotelial avanzado. En la actualidad, las combinaciones de quimioterapia e inmunoterapia est\u00e1n todav\u00eda en pa\u00f1ales, pero no son en absoluto impensables.<\/p>\n

Fuente: Presentaci\u00f3n “New Settings for Immune Checkpoint Inhibitors in Urothelial Bladder Cancer”, Arlene O. Siefker-Radtke, MD, en la reuni\u00f3n anual de la NCCN, Virtual Conduct 18-20 March 2021.<\/em><\/p>\n

Congreso: Conferencia anual de la NCCN<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Informaci\u00f3n sobre medicamentos de swissmedic. www.swissmedicinfo.ch (\u00faltima consulta: 28.03.2021)<\/li>\n
  2. de Wit M, et al: Carcinoma vesical (carcinoma urotelial) – Onkopedia. Estado marzo 2019. www.onkopedia.com\/de\/onkopedia\/guidelines\/blasenkarzinom-urothelkarzinom (\u00faltimo acceso 28.03.2021).<\/li>\n
  3. Siefker-Radtke AO, et al: Ensayo de fase III de fluorouracilo, interfer\u00f3n alfa-2b y cisplatino frente a metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino en c\u00e1ncer urotelial metast\u00e1sico o irresecable. J Clin Oncol. 2002; 20(5): 1361-1367.<\/li>\n
  4. Bellmunt J, et al: Pembrolizumab como terapia de segunda l\u00ednea para el carcinoma urotelial avanzado. N Engl J Med. 2017; 376(11): 1015-1026.<\/li>\n
  5. Galsky MD, et al: Randomized Double-Blind Phase II Study of Maintenance Pembrolizumab Versus Placebo After First-Line Chemotherapy in Patients With Metastatic Urothelial Cancer. J Clin Oncol. 2020; 38(16): 1797-1806.<\/li>\n
  6. Shin J, et al: Efecto de la quimioterapia basada en platino sobre la expresi\u00f3n de PD-L1 en las c\u00e9lulas tumorales del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico. Cancer Res Treat. 2019; 51(3): 1086-1097.<\/li>\n
  7. Jiang Q, et al: CD19. Cancer Immunol Immunother. 2019; 68(1): 45-56.<\/li>\n
  8. Balar AV, et al: Atezolizumab como tratamiento de primera l\u00ednea en pacientes elegibles para cisplatino con carcinoma urotelial localmente avanzado y metast\u00e1sico: un ensayo de fase 2, multic\u00e9ntrico y de un solo brazo. Lancet. 2017; 389(10064): 67-76.<\/li>\n
  9. Balar AV, et al: Pembrolizumab de primera l\u00ednea en pacientes elegibles para cisplatino con c\u00e1ncer urotelial localmente avanzado e irresecable o metast\u00e1sico (KEYNOTE-052): un estudio multic\u00e9ntrico, de un solo brazo, de fase 2. Lancet Oncol. 2017; 18(11): 1483-1492.<\/li>\n
  10. Galsky MD, et al: Ensayo de fase 2 de gemcitabina, cisplatino m\u00e1s ipilimumab en pacientes con c\u00e1ncer urotelial metast\u00e1sico e impacto de las mutaciones gen\u00e9ticas de respuesta al da\u00f1o del ADN en los resultados. Eur Urol. 2018; 73(5): 751-759.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2021; 9(2): 28-29 (publicado el 11.4.21, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La inmunoterapia tambi\u00e9n est\u00e1 adquiriendo cada vez m\u00e1s importancia en el tratamiento del carcinoma urotelial. Especialmente en los tumores avanzados, los inhibidores de los puntos de control ya se utilizan…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":106336,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma urotelial ","footnotes":""},"category":[11483,11475,11336,11552,11461],"tags":[17541,17548],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329254","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-oncologia","category-rx-es","category-urologia","tag-cancer-de-vejiga","tag-carcinoma-urotelial-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 12:38:18","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329254","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329254"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329254\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/106336"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329254"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329254"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329254"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329254"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}