{"id":329633,"date":"2021-03-27T01:00:00","date_gmt":"2021-03-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-mueve-al-medico-a-la-hora-de-decidir-una-terapia\/"},"modified":"2021-03-27T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-27T00:00:00","slug":"que-mueve-al-medico-a-la-hora-de-decidir-una-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-mueve-al-medico-a-la-hora-de-decidir-una-terapia\/","title":{"rendered":"Qu\u00e9 mueve al m\u00e9dico a la hora de decidir una terapia"},"content":{"rendered":"

Cuando trata a pacientes con asma, son muchos los pensamientos que pasan por la mente del m\u00e9dico; despu\u00e9s de todo, por un lado suele disponer de varias opciones terap\u00e9uticas, pero por otro tambi\u00e9n tiene que adaptarse a las sensibilidades de su paciente, por ejemplo cuando \u00e9ste a veces acepta tomar su medicaci\u00f3n como una recomendaci\u00f3n amistosa, pero carece de adherencia.<\/strong><\/p>\n

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Los retos de la terapia de las personas con asma moderada son m\u00faltiples para los m\u00e9dicos: van desde superar la discrepancia que puede surgir entre el m\u00e9dico y el paciente a la hora de establecer los objetivos (cuanta m\u00e1s medicaci\u00f3n, antes se librar\u00e1n de los s\u00edntomas, frente a la necesidad de un mayor control de la enfermedad), hasta la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas. “Preferir\u00eda no tomar ninguna medicaci\u00f3n”), a registrar el control del asma (porque en la conversaci\u00f3n la mayor\u00eda de los pacientes afirman que se encuentran bien – \u00bfcu\u00e1nto tiempo hay que mantener la conversaci\u00f3n para llegar al fondo de la verdad?), a diferenciar el asma dif\u00edcil del asma grave y de la EPOC com\u00f3rbida. \u00a1Y el uso correcto de los dispositivos de inhalaci\u00f3n es un problema en s\u00ed mismo para muchos asm\u00e1ticos!<\/p>\n

El Dr. Justus de Zeeuw, especialista en medicina pulmonar y bronquial de Colonia (D), present\u00f3 a un paciente de 30 a\u00f1os con asma moderada en el Seminario Interactivo de Casos [1]. Trabaja en el comercio minorista y tiene un empleo a tiempo parcial en un pub. La mujer padece asma desde la infancia y sensibilizaci\u00f3n al\u00e9rgica polivalente a diversos p\u00f3lenes. Tambi\u00e9n fuma entre 7 y 8 cigarrillos al d\u00eda. Sufre de tos por la noche y tambi\u00e9n durante el d\u00eda cuando el aire es fr\u00edo, lo que supone una carga adicional ya que a veces tiene que estar en c\u00e1maras frigor\u00edficas durante su trabajo. Aunque la paciente pasea de vez en cuando al perro de su novio (\u00a1no tiene alergia a los animales!), actualmente no le interesa hacer deporte porque nota que llega muy pronto al l\u00edmite con la falta de aliento.<\/p>\n

Obstrucci\u00f3n grave a pesar de la terapia con dosis altas<\/h2>\n

La terapia actual consiste en salmeterol\/fluticasona (50\/500 \u03bcg) por la ma\u00f1ana y por la noche y salbutamol 100 \u03bcg DA cuando es necesario, que era de 8 a 10 veces al d\u00eda en el momento de la presentaci\u00f3n. La prueba de funci\u00f3n pulmonar mostr\u00f3 una obstrucci\u00f3n grave con una fuerte discrepancia entre la curva normal y la curva real. El FEV1 se redujo al 48% y hubo una hiperinsuflaci\u00f3n significativa hasta el 252%. El experto se enfrent\u00f3 as\u00ed a la cuesti\u00f3n de por qu\u00e9 el hallazgo pod\u00eda ser tan pronunciado a pesar de que la mujer ya tomaba una dosis relativamente alta de medicaci\u00f3n. La respuesta se encontraba en la falta de adherencia, que la mujer tambi\u00e9n admiti\u00f3 sin reservas: aunque tomaba la combinaci\u00f3n de salmeterol\/fluticasona, s\u00f3lo lo hac\u00eda de forma irregular. Y aunque notaba que tomarlo le ayudaba, siempre lo dejaba en cuanto mejoraba un poco.<\/p>\n

Su recuento de eosin\u00f3filos era de 170\/ml (2%), la IgE total era de 253 kU\/l. A la vista de este asma no controlada y de los datos, el Dr. de Zeeuw pregunt\u00f3 al pleno qu\u00e9 consecuencias sacar\u00edan sus colegas de tal hallazgo de laboratorio. El 16% de los que participaron en la votaci\u00f3n en l\u00ednea no vieron ning\u00fan enfoque para la terapia biol\u00f3gica. Comprensible desde el punto de vista del Dr. de Zeeuw: “Para m\u00ed, los Eos tambi\u00e9n son demasiado bajos, yo tampoco habr\u00eda hecho nada en ese sentido”.<\/p>\n

Aproximadamente el mismo n\u00famero de m\u00e9dicos vot\u00f3 a favor de los anti-IL-5 o -IL-5R, que el experto considera una opci\u00f3n en determinadas condiciones: “Con respecto a los eosin\u00f3filos, se puede decir que si hubiera tomado un esteroide oral en ese momento, por ejemplo una terapia a largo plazo con prednisolona, entonces se podr\u00eda hablar de ello”. Para los anti-IL-4\/anti-IL-13 (7%), a\u00fan ser\u00eda necesario determinar el valor FeNo. Por otra parte, el anti-IgE, preferido por el 27% de los participantes, no pudo ser recomendado por el neum\u00f3logo, ya que carec\u00eda del \u00e1caro del polvo dom\u00e9stico para ello. “Con los al\u00e9rgenos estacionales, hay estudios que indican que se puede hacer, pero en la pr\u00e1ctica me rijo por las indicaciones aprobadas, y la paciente no las ten\u00eda en este caso”.<\/p>\n

LAMA buena opci\u00f3n, pero manos fuera de la teofilina<\/h2>\n

El Dr. de Zeeuw decidi\u00f3 en primer lugar motivar a la paciente para que dejara de fumar, tambi\u00e9n abord\u00f3 la falta de adherencia y recomend\u00f3 rehabilitaci\u00f3n. Adem\u00e1s, la mujer fue vacunada contra la gripe y el neumococo. Hab\u00eda varias opciones en cuanto al tratamiento posterior con medicamentos: Seg\u00fan el neum\u00f3logo, valdr\u00eda la pena considerar una inyecci\u00f3n de cortisona, por ejemplo para ver hasta qu\u00e9 punto el estado de la paciente “sigue abierto” tras varios d\u00edas de administraci\u00f3n de prednisolona. Record\u00f3 el ensayo GOAL, que hizo precisamente eso, 14 d\u00edas de prednisolona sobre ICS\/LABA a dosis m\u00e1xima con obstrucci\u00f3n persistente. Sin embargo, GOAL ha demostrado que -con una adherencia \u00f3ptima- apenas ocurre nada en este sentido. No obstante, el Dr. de Zeeuw podr\u00eda sentirse c\u00f3modo con ella, aunque s\u00f3lo fuera como “prueba de adherencia” para su paciente.  Por otro lado, desaconsej\u00f3 encarecidamente una administraci\u00f3n adicional de teofilina: \u00a1podr\u00eda tener consecuencias potencialmente mortales para los pacientes!<\/p>\n

En cuanto al montelukast, el neum\u00f3logo se refiri\u00f3 al estudio MONICA. All\u00ed se administr\u00f3 montelukast adem\u00e1s de CSI con el resultado de que mejor\u00f3 el control del asma. “Sin embargo, MONICA adolece del hecho de que nadie pregunt\u00f3 de antemano si los pacientes tomaban sus CSI en absoluto”, se\u00f1al\u00f3 el Dr. de Zeeuw. Con la gravedad de la obstrucci\u00f3n, el m\u00e9dico esperaba demasiado poco del montelukast como para considerarlo seriamente una opci\u00f3n: “Si alguien tiene una funci\u00f3n pulmonar normal y tiene problemas debido a las alergias, entonces est\u00e1 perfectamente bien darle montelukast durante 20 d\u00edas en la temporada de alergias. Pero con una obstrucci\u00f3n tan grave como \u00e9sta, no creo que hubiera un efecto notable”.<\/p>\n

El Dr. de Zeeuw decidi\u00f3 finalmente administrar a su paciente un LAMA adicional (tiotropio 2,5 \u03bcg Respimat) a la combinaci\u00f3n ICS\/LABA. Otra opci\u00f3n para \u00e9l habr\u00eda sido cambiar la combinaci\u00f3n ICS\/LABA. “Debido a la falta de adherencia, no quer\u00eda enviar a la paciente a casa con la sensaci\u00f3n de que hab\u00eda hecho algo mal, as\u00ed que la dej\u00e9 con su antigua combinaci\u00f3n para no cambiar demasiado de golpe”. En la revisi\u00f3n de 4 semanas despu\u00e9s, la paciente ya presentaba valores significativamente mejorados con la triple salmeterol\/fluticasona\/tiotropio: El FEV1<\/sub> hab\u00eda aumentado al 69% -sin cortisona, como se\u00f1al\u00f3 el m\u00e9dico- y la hiperinflaci\u00f3n pudo reducirse del 250% al 188%. La mujer sinti\u00f3 subjetivamente una gran diferencia, ya casi no necesitaba el salbutamol. En ese momento hab\u00eda reducido el n\u00famero de cigarrillos a 3-4 al d\u00eda y estaba motivada para dejar de fumar por completo debido a la notable sensaci\u00f3n de logro.   <\/p>\n

El Dr. de Zeeuw concluy\u00f3 describiendo este caso como una historia de \u00e9xito, pero que tambi\u00e9n ejemplifica los pros y los contras que los profesionales m\u00e9dicos tienen que sopesar cuando tratan a personas con asma.<\/p>\n

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Fuente:<\/p>\n

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  1. StreamedUp: PneumoLive – Seminario interactivo de casos, 27.10.2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2021; 3(1): 25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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