{"id":329646,"date":"2021-03-22T14:00:00","date_gmt":"2021-03-22T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ataque-a-un-intocable\/"},"modified":"2021-03-22T14:00:00","modified_gmt":"2021-03-22T13:00:00","slug":"ataque-a-un-intocable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ataque-a-un-intocable\/","title":{"rendered":"Ataque a un intocable"},"content":{"rendered":"

Aunque las terapias dirigidas est\u00e1n ganando terreno, todav\u00eda hay tumores que (todav\u00eda) no pueden beneficiarse de este desarrollo. Uno de ellos es el carcinoma de mama triple negativo. Pero incluso aqu\u00ed, lejos de las terapias dirigidas, se obtienen continuamente nuevos conocimientos. Por ejemplo, la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control parece ser una opci\u00f3n prometedora.<\/strong><\/p>\n

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El t\u00e9rmino “c\u00e1ncer de mama triple negativo” encierra ya las dos principales dificultades para la terapia de esta entidad: Se trata de una olla colectiva de tumores definidos por lo que no<\/em> los constituye, y se carece de dianas conocidas para tratamientos dirigidos. Dado que el c\u00e1ncer de mama triple negativo sigue representando entre el 15 y el 20% de todos los c\u00e1nceres de mama diagnosticados recientemente, los reg\u00edmenes de tratamiento bien establecidos y eficaces son de gran importancia a pesar de estos retos. El 95% de los diagn\u00f3sticos se realizan en los estadios I-III, s\u00f3lo el 5% de los carcinomas de mama triple negativos ya presentan met\u00e1stasis en el momento del diagn\u00f3stico. Actualmente, el 20% recae durante el curso de la enfermedad, una cifra que debe reducirse a\u00fan m\u00e1s optimizando el tratamiento. Porque aunque se ha avanzado mucho, las perspectivas del c\u00e1ncer de mama triple negativo siguen siendo las peores entre los carcinomas mamarios.<\/p>\n

An\u00e1lisis de una pila de colores<\/h2>\n

Los carcinomas de mama triple negativos son un grupo heterog\u00e9neo de tumores cuya caracter\u00edstica com\u00fan es que no expresan ni receptores de estr\u00f3geno o progesterona ni HER2. En general, la tasa de proliferaci\u00f3n suele ser mayor que en otros tipos de c\u00e1ncer de mama, con el correspondiente peor pron\u00f3stico. La mayor\u00eda de los carcinomas de mama triple negativos son ductales, pero existen otros tipos histol\u00f3gicos. Dado que difieren en cuanto al tratamiento \u00f3ptimo, un diagn\u00f3stico histol\u00f3gico cuidadoso es de gran importancia. Por ejemplo, el carcinoma adenoide qu\u00edstico tiene un buen pron\u00f3stico y no requiere necesariamente quimioterapia.<\/p>\n

As\u00ed que nos enfrentamos a adversarios diferentes, que tambi\u00e9n son molecularmente diferentes. Lisa Carey, de la Universidad de Carolina del Norte, present\u00f3 el estudio CALGB 40603 en el Simposio sobre el C\u00e1ncer de Mama de San Antonio de este a\u00f1o, en el que se examinaron las caracter\u00edsticas moleculares de diferentes formas de c\u00e1ncer de mama triple negativo. Destac\u00f3 la importancia de estos an\u00e1lisis, que no s\u00f3lo sirven para estratificar el riesgo, sino que tambi\u00e9n podr\u00edan proporcionar dianas terap\u00e9uticas en el futuro. Dependiendo del m\u00e9todo de tipificaci\u00f3n, se encontraron diferentes proporciones de subtipos tumorales luminales, mesenquimales y basales.<\/p>\n

Cuesti\u00f3n del momento oportuno<\/h2>\n

En ausencia de dianas moleculares, la quimioterapia sigue siendo el eje del tratamiento del carcinoma de mama triple negativo. En este caso, la eficacia de la terapia es independiente del momento de la administraci\u00f3n. Por lo tanto, el efecto del f\u00e1rmaco sigue siendo el mismo, independientemente de si la quimioterapia es adyuvante o neoadyuvante. Una ventaja decisiva de la terapia neoadyuvante: la estadificaci\u00f3n descendente es posible. En un estudio, el 42% de todas las pacientes que en un principio no cumpl\u00edan los requisitos para someterse a una cirug\u00eda conservadora de la mama pudieron someterse a ella despu\u00e9s de todo. Y con una tasa de \u00e9xito del 91% [1].<\/p>\n

La posible estadificaci\u00f3n descendente debida a la quimioterapia neoadyuvante tambi\u00e9n afecta a la afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos axilares. Esto era extremadamente relevante desde el punto de vista cl\u00ednico, explic\u00f3 Lisa Carey en su presentaci\u00f3n, ya que entre el 10 y el 20% de todas las pacientes desarrollaban linfedema tras una disecci\u00f3n axilar. Al evitar esta operaci\u00f3n, tambi\u00e9n se podr\u00eda prevenir la complicaci\u00f3n, a menudo grave. Una biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela tras el tratamiento neoadyuvante tendr\u00eda que realizarse con un poco m\u00e1s de cuidado utilizando un trazador dual y tomando muestras de al menos tres ganglios linf\u00e1ticos, pero ser\u00eda fiable. En la actualidad, dos ensayos cl\u00ednicos investigan la conversi\u00f3n axilar con m\u00e1s detalle. Por un lado, se est\u00e1 investigando si la radiaci\u00f3n podr\u00eda sustituir en el futuro a la disecci\u00f3n axilar en las pacientes que a\u00fan presentan afectaci\u00f3n axilar tras la quimioterapia neoadyuvante. Por otro lado, los investigadores investigan actualmente si la radioterapia fuera de la mama es necesaria en absoluto en caso de conversi\u00f3n del estado de los ganglios linf\u00e1ticos.<\/p>\n

No s\u00f3lo el momento de la quimioterapia es crucial para el curso posterior, sino tambi\u00e9n su frecuencia. Por lo tanto, depende de los intervalos a los que se administre la medicaci\u00f3n. En el pasado, se pod\u00edan conseguir resultados significativamente mejores aumentando la denominada “densidad de dosis” [2]. Gracias al desarrollo de los factores de crecimiento, fue posible reducir la duraci\u00f3n entre las administraciones individuales de f\u00e1rmacos y as\u00ed, entre otras cosas, reducir de forma sostenible el riesgo de recidiva.<\/p>\n

Etapas I-III: Elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os y d\u00e9cadas, el est\u00e1ndar terap\u00e9utico para el tratamiento adyuvante y neoadyuvante del carcinoma de mama triple negativo ha mejorado de forma decisiva. Carey lo demostr\u00f3 comparando las tasas de recurrencia en los periodos de 1986 a 1992 y de 2004 a 2008. En el segundo intervalo de tiempo, las recidivas tempranas en los primeros seis a\u00f1os tras el diagn\u00f3stico fueron significativamente menos frecuentes.  Estas disminuyeron entre un 25 y un 45%, pero siguen representando la mayor proporci\u00f3n de recurrencias.<\/p>\n

Incluso los reg\u00edmenes terap\u00e9uticos m\u00e1s antiguos se basaban en el uso de antraciclinas, que a\u00fan hoy constituyen la base de la quimioterapia. Con el tiempo, se a\u00f1adieron en particular los taxanos. El beneficio de a\u00f1adir paclitaxel se demostr\u00f3 en el ensayo CALGB 9344 en 2007 y cambi\u00f3 el tratamiento y el pron\u00f3stico a largo plazo. As\u00ed, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) podr\u00eda aumentar entre un 15 y un 20% en t\u00e9rminos absolutos gracias a la ampliaci\u00f3n de la terapia. Asimismo, se investig\u00f3 varias veces la adici\u00f3n de blancos. Aunque varios estudios independientes confirmaron un beneficio de la medicaci\u00f3n aditiva sobre la tasa de respuesta [3,4], el efecto sobre el riesgo de recidiva a\u00fan no puede evaluarse de forma concluyente, seg\u00fan Carey. Esto se debe a las diferentes terapias b\u00e1sicas de los estudios, algunas de las cuales no se correspond\u00edan con la norma actual. Hasta que se disponga de m\u00e1s resultados, el experto recomienda el uso de carboplatino en pacientes con ganglios linf\u00e1ticos positivos y en pacientes con condiciones desfavorables para la cirug\u00eda conservadora de la mama. Esto podr\u00eda reducir la tasa de disecciones axilares y aumentar el n\u00famero de pacientes para las que la terapia conservadora de la mama es una opci\u00f3n.<\/p>\n

La respuesta a la terapia farmacol\u00f3gica neoadyuvante desempe\u00f1a -como es l\u00f3gico- un papel importante para el resultado. Esto tambi\u00e9n lo confirman los datos de seguimiento a 5 a\u00f1os del estudio CALGB-40603, que tambi\u00e9n muestran que la extensi\u00f3n de la respuesta tiene un significado pron\u00f3stico. Un estudio reciente ha podido demostrar que en caso de respuesta incompleta a la quimioterapia neoadyuvante, la administraci\u00f3n adicional de capecitabina durante seis meses aporta beneficios significativos y duraderos en t\u00e9rminos de supervivencia global y tasa de recidiva [5].<\/p>\n

Los esfuerzos por eliminar las antraciclinas de la terapia debido a su riesgo de insuficiencia cardiaca y leucemia han tenido menos \u00e9xito. Todas las alternativas probadas hasta ahora han sido inferiores, especialmente en el tratamiento de tumores ganglionares positivos [6].<\/p>\n

La conclusi\u00f3n es que las antraciclinas siguen siendo la base de la quimioterapia en el carcinoma de mama triple negativo no metast\u00e1sico (resumen 1) <\/span>. Adem\u00e1s, pueden utilizarse taxanos y, en el contexto neoadyuvante, carboplatino para los tumores m\u00e1s avanzados. Si tras la intervenci\u00f3n quir\u00fargica sigue existiendo un tumor residual, est\u00e1 indicada la administraci\u00f3n de capecitabina. Por defecto, la quimioterapia se inicia de forma neoadyuvante, con una excepci\u00f3n para los tumores muy peque\u00f1os sin afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos.<\/p>\n

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Nueva ola: Inmunoterapia<\/h2>\n

En consonancia con los avances actuales en oncolog\u00eda, se est\u00e1n llevando a cabo diversos estudios sobre la adici\u00f3n de la inmunoterapia a la quimioterapia. Por ejemplo, mientras que los estudios KEYNOTE 522 e IMpassion 031 investigaron la terapia aditiva con inhibidores de puntos de control en los contextos adyuvante y neoadyuvante, el estudio NeoTRIP se centr\u00f3 por completo en la administraci\u00f3n neoadyuvante de atezolizumab [7,8]. Los resultados publicados recientemente mostraron, entre otras cosas, tasas de respuesta significativamente mayores con el tratamiento con pembrolizumab. Un efecto que fue a\u00fan m\u00e1s claro entre los tumores con met\u00e1stasis ganglionares. Aunque los datos a\u00fan no est\u00e1n maduros para evaluar las tasas de recurrencia, est\u00e1n surgiendo tendencias prometedoras. Carey hizo hincapi\u00e9 en que el beneficio potencial de la inmunoterapia adicional debe verse siempre en relaci\u00f3n con la mayor tasa de efectos secundarios graves. Adem\u00e1s, la quimioterapia administrada fue potencialmente decisiva para el beneficio adicional. El an\u00e1lisis de diversos estudios da la impresi\u00f3n de que la terapia paralela con antraciclinas es especialmente beneficiosa para el efecto del inhibidor de puntos de control.<\/p>\n

Con respecto a la expresi\u00f3n de PD-L1, no se pudo observar ning\u00fan beneficio predictivo para la inmunoterapia en estudios anteriores. Los tumores PD-L1 positivos respondieron mejor tanto a la terapia con inhibidores de puntos de control como a la quimioterapia sola, por lo que en principio tuvieron un mejor pron\u00f3stico. Por lo tanto, PD-L1 se interpreta actualmente m\u00e1s como un biomarcador general de la sensibilidad terap\u00e9utica del carcinoma y en el futuro podr\u00eda servir como marcador de tumores muy sensibles para cuyo tratamiento posiblemente se pueda desescalar el r\u00e9gimen actual.<\/p>\n

Carey mencion\u00f3 el n\u00famero de linfocitos infiltrantes tumorales (TIL) como otro marcador pron\u00f3stico que podr\u00eda cobrar importancia en el futuro. Esto es f\u00e1cil de determinar y tiene una gran influencia en el pron\u00f3stico, especialmente en presencia de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos. Si se pueden detectar muchos TIL, el riesgo de recidiva es menor. Carey lo explic\u00f3 con la activaci\u00f3n inmunitaria m\u00e1s pronunciada, que da lugar a m\u00e1s linfocitos infiltrantes de tumores.<\/p>\n

Tanto la investigaci\u00f3n adicional del potencial de la inmunoterapia como la investigaci\u00f3n de la importancia de diversos biomarcadores dar\u00e1n forma al tratamiento del carcinoma de mama triple negativo en un futuro pr\u00f3ximo. No se trata s\u00f3lo de mejorar los resultados, sino tambi\u00e9n de evaluar los riesgos y, por tanto, de adaptar mejor la terapia a la situaci\u00f3n respectiva.<\/p>\n

Fuente: San Antonio Breast Cancer Symposium 8-11 dic 2020, ES4 Educational Session “Triple Negative Breast Cancer”, Lisa Carey (University of North Carolina Lineberger Comprehensive Cancer Center).<\/em><\/p>\n

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Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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  • Golshan M, et al: Impacto de la quimioterapia neoadyuvante en el c\u00e1ncer de mama triple negativo en estadio II-III sobre la elegibilidad para la cirug\u00eda conservadora de la mama y las tasas de conservaci\u00f3n de la mama: resultados quir\u00fargicos de CALGB 40603 (Alianza). Ann Surg 2015; 262(3): 434-439; discusi\u00f3n 8-9.<\/li>\n
  • EBCTCG: Aumento de la intensidad de la dosis de quimioterapia mediante una administraci\u00f3n m\u00e1s frecuente o una programaci\u00f3n secuencial: un metaan\u00e1lisis a nivel de paciente de 37.298 mujeres con c\u00e1ncer de mama precoz en 26 ensayos aleatorizados. Lancet 2019; 393(10179): 1440-1452.<\/li>\n
  • Sikov WM, et al: Impacto de la adici\u00f3n de carboplatino y\/o bevacizumab al paclitaxel neoadyuvante una vez a la semana seguido de doxorrubicina y ciclofosfamida en dosis sobre las tasas de respuesta patol\u00f3gica completa en el c\u00e1ncer de mama triple negativo en estadio II a III: CALGB 40603 (Alianza). J Clin Oncol 2015; 33(1): 13-21.<\/li>\n
  • Loibl S, et al: Adici\u00f3n del inhibidor de PARP veliparib m\u00e1s carboplatino o carboplatino solo a la quimioterapia neoadyuvante est\u00e1ndar en el c\u00e1ncer de mama triple negativo (BrighTNess): un ensayo aleatorizado de fase 3. Lancet Oncol 2018; 19(4): 497-509.<\/li>\n
  • Masuda N, et al: Capecitabina adyuvante para el c\u00e1ncer de mama tras la quimioterapia preoperatoria. N Engl J Med 2017; 376(22): 2147-2159.<\/li>\n
  • Blum JL, et al: Anthracyclines in Early Breast Cancer: The ABC Trials-USOR 06-090, NSABP B-46-I\/USOR 07132, and NSABP B-49 (NRG Oncology). J Clin Oncol 2017; 35(23): 2647-2655.<\/li>\n
  • Schmid P, et al: Pembrolizumab para el c\u00e1ncer de mama triple negativo precoz. N Engl J Med 2020; 382(9): 810-821.<\/li>\n
  • Mittendorf EA, et al: Atezolizumab neoadyuvante en combinaci\u00f3n con nab-paclitaxel secuencial y quimioterapia basada en antraciclinas frente a placebo y quimioterapia en pacientes con c\u00e1ncer de mama triple negativo en estadio temprano (IMpassion031): un ensayo aleatorizado, doble ciego, de fase 3. Lancet 2020; 396(10257): 1090-1100.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2021; 9(1): 28-30 (publicado el 22.2.21, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Aunque las terapias dirigidas est\u00e1n ganando terreno, todav\u00eda hay tumores que (todav\u00eda) no pueden beneficiarse de este desarrollo. Uno de ellos es el carcinoma de mama triple negativo. Pero incluso…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104484,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma de mama triple negativo estadios I-III","footnotes":""},"category":[11483,11475,11369,11336,11552],"tags":[13548,13552,15992,13555],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329646","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-ginecologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-cancer-de-mama","tag-carcinoma-de-mama","tag-inhibidor-del-punto-de-control","tag-inmunoterapia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 03:39:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329646","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329646"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329646\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104484"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329646"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329646"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329646"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329646"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}