{"id":329654,"date":"2021-03-18T11:55:00","date_gmt":"2021-03-18T10:55:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-diferenciacion-temprana-da-sus-frutos\/"},"modified":"2023-01-12T14:10:08","modified_gmt":"2023-01-12T13:10:08","slug":"la-diferenciacion-temprana-da-sus-frutos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-diferenciacion-temprana-da-sus-frutos\/","title":{"rendered":"La diferenciaci\u00f3n temprana da sus frutos"},"content":{"rendered":"\n

Uno de los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes en la consulta del m\u00e9dico de cabecera y en la sala de urgencias es el dolor de espalda lumbar. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 2012 estim\u00f3 que la prevalencia puntual global del dolor de espalda que limita la actividad >1 d\u00eda era del 12% y la prevalencia a 1 mes del 23%. La lumbalgia puede clasificarse en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n y la causa. Causalmente, la lumbalgia lumbar inespec\u00edfica (sin\u00f3nimo lumbago, lumbalgia, popularmente conocida como “lumbalgia”) puede distinguirse de la lumbalgia lumbar espec\u00edfica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Uno de los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes en la consulta del m\u00e9dico de cabecera y en la sala de urgencias es el dolor de espalda lumbar. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 2012 estim\u00f3 que la prevalencia puntual global del dolor de espalda limitante de la actividad >1 d\u00eda era del 12% y la prevalencia a 1 mes del 23% [1].<\/p>\n\n

La lumbalgia puede clasificarse en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n y la causa. Causalmente, la lumbalgia lumbar inespec\u00edfica (sin\u00f3nimo lumbago, lumbalgia, popularmente conocida como “lumbalgia”) puede distinguirse de la lumbalgia lumbar espec\u00edfica. Las lumbalgias espec\u00edficas a las que puede atribuirse una causa mec\u00e1nica (hernia discal, estenosis del canal raqu\u00eddeo) o som\u00e1tica (tumores como las met\u00e1stasis esquel\u00e9ticas, infecciones como la espondilodiscitis o el absceso epidural, afecciones reumatol\u00f3gicas subyacentes como las espondiloartropat\u00edas seronegativas) s\u00f3lo constituyen una peque\u00f1a proporci\u00f3n. Requieren un diagn\u00f3stico y una terapia prolongados. El dolor de espalda inespec\u00edfico constituye la mayor parte, con un 85%. La mayor\u00eda de los pacientes que presentan lumbalgia inespec\u00edfica tienen un curso benigno y el dolor de espalda se resuelve durante la fase aguda (12 semanas) de la lumbalgia. A pesar de que los costes de tratamiento suelen ser bajos, el dolor de espalda tiene un gran impacto en la econom\u00eda nacional debido a su elevada prevalencia a lo largo de la vida. Los elevados costes resultan, por un lado, del tratamiento a largo plazo de cursos complejos y, por otro, de los costes indirectos debidos a las ausencias y a la disminuci\u00f3n del rendimiento en el trabajo. Por lo tanto, es a\u00fan m\u00e1s importante evaluar el riesgo de cronificaci\u00f3n en una fase temprana y proporcionar a los pacientes medidas terap\u00e9uticas adecuadas en una fase temprana que les permitan minimizar sus ausencias laborales.<\/p>\n\n

Proceso de cronificaci\u00f3n<\/h2>\n\n

En la transici\u00f3n del dolor agudo al cr\u00f3nico, el deterioro del paciente se vuelve polifac\u00e9tico [3]. Varios factores se refuerzan mutuamente. Como consecuencia del deterioro funcional, la movilidad del paciente se reduce considerablemente, s\u00f3lo puede desempe\u00f1ar parcialmente sus funciones privadas y profesionales y el comportamiento relacionado con el dolor ocupa m\u00e1s espacio. Desde el punto de vista cognitivo-emocional, esto se manifiesta en un estado de \u00e1nimo y un bienestar reducidos, as\u00ed como en patrones de pensamiento desfavorables como la catastrofizaci\u00f3n o la convicci\u00f3n de un deterioro grave. Estos factores son especialmente evidentes en el proceso de cronificaci\u00f3n del dolor en pacientes que ya han sufrido estr\u00e9s psicol\u00f3gico, social y laboral antes del episodio de dolor. En consecuencia, los patrones desfavorables de pensamiento y comportamiento, as\u00ed como las constelaciones de riesgo psicosocial de los pacientes deben identificarse en una fase temprana, sabiendo que su riesgo de cronicidad aumenta. En correspondencia con los factores de riesgo de una causa espec\u00edfica (banderas rojas), las “banderas amarillas” se formularon como factores de riesgo de cronificaci\u00f3n (Tab. 1 “banderas amarillas”)<\/span>.<\/p>\n\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n\n

Durante la exploraci\u00f3n en la consulta del m\u00e9dico de cabecera de los pacientes que acuden por primera vez con dolor de espalda lumbar, la anamnesis es fundamental. Incluye las caracter\u00edsticas del dolor y el cuestionamiento de las se\u00f1ales de alerta de una causa espec\u00edfica (Tab. 2 “banderas rojas”) <\/span>. En cuanto a las caracter\u00edsticas del dolor, se pregunta por la localizaci\u00f3n, la intensidad (EVA 1-10\/10), la calidad (nociceptivo, neurop\u00e1tico), el curso temporal (variabilidad del dolor a lo largo del d\u00eda) y la dependencia del comportamiento (dolor en reposo, dolor de esfuerzo; trastornos del sue\u00f1o asociados al dolor). Adem\u00e1s, se pregunta c\u00f3mo se ven restringidas las actividades cotidianas como consecuencia del dolor, c\u00f3mo es la carga privada\/ocupacional actual y si ha habido episodios previos de dolor. Adem\u00e1s, la historia cl\u00ednica debe tener en cuenta el registro de los factores de riesgo psicosocial en una fase temprana. La exploraci\u00f3n f\u00edsica ortop\u00e9dica b\u00e1sica se ampl\u00eda en consecuencia si hay indicios de una causa espec\u00edfica del dolor de espalda (Tab. 3)<\/span>.<\/p>\n\n

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Mediante este diagn\u00f3stico, el primer m\u00e9dico tratante puede diferenciar la causa del dolor de espalda en espec\u00edfica e inespec\u00edfica e iniciar medidas para el control de los s\u00edntomas. El tratamiento farmacol\u00f3gico se detalla en la tabla 4 <\/span>.<\/p>\n\n

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En pacientes con lumbalgia inespec\u00edfica sin presencia de “se\u00f1ales de alarma”, no es necesario realizar pruebas de imagen durante las primeras 4-6 semanas. La atenci\u00f3n se centra en informar al paciente sobre la naturaleza benigna de los s\u00edntomas y motivarle para que permanezca activo y evite comportamientos protectores (Tabla 5) <\/span>. <\/p>\n\n

Acl\u00e1relo en la consulta inicial:<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  1. \u00bfExisten indicios de una causa espec\u00edfica con necesidad de actuaci\u00f3n aguda (s\u00edndrome cauda, fractura, tumor, infecci\u00f3n)?<\/strong><\/li>\n\n\n\n
  2. \u00bfExisten s\u00edntomas neurol\u00f3gicos de fracaso?<\/strong><\/li>\n\n\n\n
  3. \u00bfExisten factores de riesgo para la cronicidad?<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n
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    Diagn\u00f3stico y terapia ampliados en caso de indicaci\u00f3n de una causa espec\u00edfica del dolor<\/h2>\n\n

    No se recomienda la determinaci\u00f3n rutinaria de los par\u00e1metros de laboratorio. En presencia de “banderas rojas” con sospecha de infecci\u00f3n, tumor o proceso inflamatorio, es necesario un laboratorio b\u00e1sico. El m\u00e9dico debe actuar con urgencia si, seg\u00fan la cl\u00ednica, existe la sospecha de fractura inestable (fractura con compresi\u00f3n medular), infecci\u00f3n medular, s\u00edndrome cauda, prolapso de masa o tumor con compresi\u00f3n nerviosa de grado superior. En este caso, est\u00e1 indicado el ingreso de urgencia en un hospital adecuado para una mayor aclaraci\u00f3n y terapia. Aunque se sospeche una causa extravertebral del dolor, suele ser necesario remitir al paciente. En el caso de una radiculopat\u00eda, la urgencia del diagn\u00f3stico viene determinada por los s\u00edntomas de insuficiencia [8]. En caso de d\u00e9ficits motores progresivos, est\u00e1 indicada una resonancia magn\u00e9tica inmediata (de urgencia en caso de d\u00e9ficits m\u00e1s graves) y una evaluaci\u00f3n por parte del especialista. En caso de que s\u00f3lo se presenten s\u00edntomas leves de insuficiencia motora sin signos de alarma acompa\u00f1antes, el intento de terapia debe realizarse principalmente a lo largo de 2 – 4 semanas y la resonancia magn\u00e9tica s\u00f3lo debe planificarse de forma ambulatoria si no hay mejor\u00eda. En este caso, es crucial que se indique al paciente que acuda de nuevo al m\u00e9dico en caso de que entretanto aumenten los s\u00edntomas de insuficiencia motora, dolor incapacitante o s\u00edntomas caudales.<\/p>\n\n

    Lo importante en el caso de la compresi\u00f3n nerviosa en la resonancia magn\u00e9tica es si se correlaciona con la cl\u00ednica y causa el dolor. Si persisten los s\u00edntomas radiculares, se recomienda una evaluaci\u00f3n por un especialista, idealmente con resultados de resonancia magn\u00e9tica, con una pregunta sobre la terapia del dolor intervencionista (infiltraci\u00f3n) o la cirug\u00eda.<\/p>\n\n

    \u00a0<\/h2>\n\n

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    \u00a0<\/h2>\n\n

    Diagn\u00f3stico y terapia de dolencias persistentes<\/h2>\n\n

    Tras 2-4 semanas de terapia seg\u00fan las directrices, debe realizarse una reevaluaci\u00f3n de las dolencias. En caso de mejor\u00eda cl\u00ednica con reanudaci\u00f3n de las actividades cotidianas, se pueden desescalar las medidas.<\/p>\n\n

    En la mayor\u00eda de los pacientes con lumbalgia inespec\u00edfica, los s\u00edntomas remiten tras un intervalo de 4 a 6 semanas. Si los s\u00edntomas persisten durante este tiempo hasta un grado que resulte limitante para el paciente, deber\u00e1 repetirse la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y plantearse tambi\u00e9n la realizaci\u00f3n de pruebas de imagen. Es importante tener en cuenta que, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, se toman muchas im\u00e1genes sin que exista ning\u00fan signo cl\u00ednico de alarma. La iniciativa estadounidense “Choosing wisely” (www.choosingwisely.org) propaga la comunicaci\u00f3n de los m\u00e9dicos con los pacientes sobre diagn\u00f3sticos y terapias basados en la evidencia. En este sentido, la Academia Americana de Medicina de Familia y la Directriz Nacional de Asistencia Sanitaria para el Dolor Lumbar en Alemania tambi\u00e9n han recomendado no realizar pruebas de imagen para el dolor lumbar sin evidencia de una causa espec\u00edfica durante las primeras 4-6 semanas. De lo contrario, existe el riesgo de que los cambios degenerativos en la zona de la columna se atribuyan a las dolencias actuales, ya que numerosos pacientes asintom\u00e1ticos tambi\u00e9n muestran cambios degenerativos en la zona de la columna [9]. Adem\u00e1s, hay que tener en cuenta que un hallazgo en el diagn\u00f3stico por imagen da lugar a diagn\u00f3sticos o terapias ampliados, que en principio favorecen la cronificaci\u00f3n [10]. Estos procedimientos de diagn\u00f3stico por imagen sin una indicaci\u00f3n clara deben evitarse, aunque el paciente est\u00e9 presionando para obtener un diagn\u00f3stico. Si los s\u00edntomas y el curso cl\u00ednico se “explican adecuadamente”, no debe insistirse en el diagn\u00f3stico por imagen, ya que no hay pruebas que lo justifiquen en el dolor de espalda cr\u00f3nico inespec\u00edfico [11]. No se recomienda repetir el diagn\u00f3stico por imagen durante el curso si los s\u00edntomas permanecen pr\u00e1cticamente inalterados.<\/p>\n\n

    En los pacientes con lumbalgia inespec\u00edfica persistente, los factores de riesgo psicosociales y laborales (Tab. 1 <\/span>) deben evaluarse como muy tarde ahora que se ha vuelto a descartar una causa espec\u00edfica. Para los pacientes sin “banderas amarillas”, lo principal es intensificar las medidas terap\u00e9uticas (programas de ejercicio ambulatorio a cargo de fisioterapeutas). En el caso de los pacientes con factores de riesgo emocionales y conductuales, la terapia de ejercicio seg\u00fan los principios de la terapia conductual ha demostrado tener \u00e9xito, ya que en este caso una reducci\u00f3n de la actitud de miedo-evitaci\u00f3n a menudo ya conlleva una disminuci\u00f3n relevante del dolor. No se recomiendan las formas pasivas de terapia (por ejemplo, masajes, aplicaci\u00f3n i.m. de AINE), ya que aumentan la dependencia del profesional y reducen la independencia y la responsabilidad personal. Los factores de riesgo individuales como el pensamiento negativo y los patrones de comportamiento (por ejemplo, la “catastrofizaci\u00f3n”, la actitud de miedo-evitaci\u00f3n) pueden abordarse espec\u00edficamente con la entrevista motivacional.<\/p>\n\n

    En caso de incapacidad laboral prolongada (> 4 – 6 semanas) y la presencia de “banderas amarillas”, el paciente puede ser remitido a una evaluaci\u00f3n interdisciplinar, en la que se examina la indicaci\u00f3n de un programa de terapia multimodal ambulatoria u hospitalaria. Desde este marco, tambi\u00e9n es m\u00e1s f\u00e1cil implicar al especialista psicosom\u00e1tico si se sospecha un trastorno de dolor somatomorfo e iniciar una psicoterapia ambulatoria de acompa\u00f1amiento (normalmente terapia cognitivo-conductual).<\/p>\n\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
      \n
    • S\u00f3lo una peque\u00f1a proporci\u00f3n de pacientes con dolor de espalda lumbar requiere una actuaci\u00f3n aguda. Es poco probable que pase desapercibida si se realiza una historia cl\u00ednica estructurada y un examen cl\u00ednico de referencia.<\/li>\n\n\n\n
    • Si el paciente con dolor lumbar agudo no presenta indicios de cursos peligrosos (banderas rojas) en la historia y la exploraci\u00f3n cl\u00ednica, no es necesario realizar inicialmente ning\u00fan diagn\u00f3stico por imagen (4-6 semanas).<\/li>\n\n\n\n
    • La presencia de factores de riesgo psicosociales y laborales aumenta el riesgo de cronicidad del dolor de espalda.<\/li>\n\n\n\n
    • Un hallazgo inespec\u00edfico en el diagn\u00f3stico por imagen puede dar lugar a un diagn\u00f3stico y una terapia prolongados que favorezcan la cronificaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      \n Agradecimientos: <\/em>\n<\/strong>Muchas gracias al Dr. Beat Lehmann y a la Dra. Susanne Eichenberger del Centro Universitario de Urgencias del Inselspital de Berna por su revisi\u00f3n cr\u00edtica del manuscrito.<\/em><\/p>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. Hoy D et al: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la prevalencia global del dolor lumbar. Arthritis Rheum 2012 Jun; 64(6): 2028-2037.<\/li>\n\n\n\n
      2. da C. Menezes Costa, Maher CG, Hancock MJ, et al: El pron\u00f3stico del dolor lumbar agudo y persistente: un metaan\u00e1lisis. CMAJ 2012; 184(11): E613-E624.<\/li>\n\n\n\n
      3. Maier C, Diener HC.: Medicina del dolor. Diagn\u00f3stico interdisciplinar y estrategias de tratamiento. 5\u00aa ed. 2016. Urban & Fischer Verlag.<\/li>\n\n\n\n
      4. Eckardt A: Praxis LWS-Erkrankungen. Diagn\u00f3stico y terapia. Springer Verlag 2011.<\/li>\n\n\n\n
      5. Directriz sanitaria nacional sobre el dolor lumbar. Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Alemana, Asociaci\u00f3n de M\u00e9dicos del Seguro de Enfermedad Obligatorio, Asociaci\u00f3n de las Sociedades Cient\u00edficas M\u00e9dicas (AWMF). 2\u00aa edici\u00f3n 2017.<\/li>\n\n\n\n
      6. Reinhold M, Eicker SO, Schleicher P, Schmidt OI: Wirbels\u00e4ule kompakt. Gu\u00eda de bolsillo de la Sociedad Alemana de Columna Vertebral. Schattauer Verlag 2018.<\/li>\n\n\n\n
      7. Foster NE, et al: Prevenci\u00f3n y tratamiento del dolor lumbar: pruebas, retos y direcciones prometedoras. Lancet 2018 Jun 9; 391(10137): 2368-2383.<\/li>\n\n\n\n
      8. Glocker F, et al: Radiculopat\u00eda lumbar, directriz S2k, 2018; en: Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda (ed.), Directrices para el diagn\u00f3stico y la terapia en neurolog\u00eda. En l\u00ednea: www.dgn.org\/leitlinien<\/li>\n\n\n\n
      9. Jensen MC, et al: Resonancia magn\u00e9tica de la columna lumbar en personas sin dolor de espalda. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.<\/li>\n\n\n\n
      10. Chou D, et al: Cambios degenerativos por resonancia magn\u00e9tica en pacientes con lumbalgia cr\u00f3nica: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Spine 2011; 36(21 Suppl): S43-S53.<\/li>\n\n\n\n
      11. Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al: Diagn\u00f3stico por imagen del dolor lumbar: consejos del Colegio Americano de M\u00e9dicos para una atenci\u00f3n sanitaria de alto valor. Ann Intern Med 2011; 154(3): 181-189.<\/li>\n<\/ol>\n\n

        PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(3): 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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