{"id":329655,"date":"2021-03-19T09:05:00","date_gmt":"2021-03-19T08:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/efectos-del-cancer-en-la-terapia-del-reumatismo\/"},"modified":"2023-01-12T14:10:07","modified_gmt":"2023-01-12T13:10:07","slug":"efectos-del-cancer-en-la-terapia-del-reumatismo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/efectos-del-cancer-en-la-terapia-del-reumatismo\/","title":{"rendered":"Efectos del c\u00e1ncer en la terapia del reumatismo"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Las terapias inmunomoduladoras e inmunosupresoras en pacientes con c\u00e1ncer pueden favorecer la progresi\u00f3n o la reca\u00edda de la enfermedad maligna. Sin embargo, las distintas sustancias difieren en cuanto a este riesgo. Adem\u00e1s de la cuidadosa selecci\u00f3n de la sustancia activa, la detecci\u00f3n sistem\u00e1tica de tumores es tambi\u00e9n de gran importancia en la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas y nuevas enfermedades malignas.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>El aumento de la edad de la poblaci\u00f3n y los gratificantes avances en la terapia oncol\u00f3gica hacen que los reumat\u00f3logos se enfrenten cada vez m\u00e1s a pacientes que padecen una enfermedad maligna previa pero que necesitan una terapia b\u00e1sica basada en directrices. Las terapias b\u00e1sicas suelen ser inmunosupresoras y una de las principales tareas del sistema inmunitario es reconocer y eliminar las c\u00e9lulas malignas. En consecuencia, a m\u00e9dicos y pacientes les preocupa que la terapia b\u00e1sica aumente el riesgo de recidiva tumoral. Especialmente en el caso de los inhibidores del factor de necrosis tumoral, esta preocupaci\u00f3n se ve alimentada por una denominaci\u00f3n desafortunada.<\/p>\n\n<h2 id=\"creciente-abundancia-de-datos-dificil-interpretacion\" class=\"wp-block-heading\">Creciente abundancia de datos, dif\u00edcil interpretaci\u00f3n<\/h2>\n\n<p>Para poder tomar estas decisiones terap\u00e9uticas, suele ser de poca ayuda el impresionante y apasionante caudal de datos sobre experimentos in vitro o modelos animales sobre la interacci\u00f3n entre las c\u00e9lulas tumorales y el sistema inmunitario. Como ya se ha mencionado, la <em>vigilancia de los tumores<\/em> es una funci\u00f3n importante del sistema inmunitario; los procesos inflamatorios conducen a la destrucci\u00f3n de las c\u00e9lulas degeneradas. Por otro lado, la inflamaci\u00f3n tambi\u00e9n puede contribuir a la proliferaci\u00f3n tumoral e inhibir <em>la vigilancia tumoral<\/em>. Se sabe que la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica aumenta el riesgo de linfoma [1]. Existen observaciones similares para determinados tumores s\u00f3lidos en funci\u00f3n del estadio tumoral [2\u20134]. Dependiendo del microentorno, los mismos grupos celulares o citocinas pueden tener efectos muy diferentes, es decir, tanto inhibidores como promotores del tumor. Por ejemplo, el TNF-alfa, que por lo dem\u00e1s se conoce principalmente como una citocina inhibidora de tumores, puede estimular las c\u00e9lulas T reguladoras en el c\u00e1ncer de ovario, que se asocian a un mayor riesgo de progresi\u00f3n porque probablemente suprimen la<em> vigilancia del tumor<\/em> [5].<\/p>\n\n<p>Los estudios que, por lo dem\u00e1s, aportan las mejores pruebas en medicina, a saber, los ensayos controlados aleatorios, s\u00f3lo son adecuados en una medida muy limitada, incluso tras el metaan\u00e1lisis, para aclarar la cuesti\u00f3n de si el preparado respectivo aumenta el riesgo de recidiva tumoral. Hay varias razones para ello:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>El c\u00e1lculo del n\u00famero de casos y el dise\u00f1o de los estudios de registro est\u00e1n orientados principalmente a la prueba de la eficacia. Como resultado, el n\u00famero de casos es demasiado peque\u00f1o y el seguimiento demasiado corto para captar ciertos aspectos de la seguridad.<\/li>\n\n\n\n<li>Las enfermedades malignas son acontecimientos poco frecuentes que suelen aparecer tras un largo periodo de latencia. Bajo ciclofosfamida, estas latencias se sit\u00faan entre 10 y 15 a\u00f1os.<\/li>\n\n\n\n<li>Las enfermedades previas malignas (a excepci\u00f3n de los c\u00e1nceres de piel no melanoc\u00edticos) y, a menudo, la edad avanzada son criterios de exclusi\u00f3n. Tampoco es infrecuente que los pacientes mayores tengan comorbilidades o limitaciones log\u00edsticas, por lo que los pacientes con alto riesgo de c\u00e1ncer suelen estar infrarrepresentados en los estudios.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Existen relativamente pocos estudios que se centren principalmente en el riesgo de recidiva tumoral durante la terapia inmunosupresora. Se trata de evaluaciones de registros nacionales o bases de datos de seguros. Sin embargo, dado que en estos estudios son los propios m\u00e9dicos participantes los que determinan qu\u00e9 terapia recibe un paciente con una enfermedad maligna previa, pueden producirse falsificaciones en el sentido de que los preparados que el m\u00e9dico considera que tienen un alto potencial promotor de tumores se utilicen con m\u00e1s precauci\u00f3n en pacientes con un alto riesgo de recidiva tumoral. En el an\u00e1lisis estad\u00edstico de estos estudios, se intenta contrarrestar este sesgo ajustando los factores de riesgo habituales de recidiva tumoral (por ejemplo, el estadio inicial del tumor). La ventaja de las bases de datos de seguros es el elevado n\u00famero de casos, la desventaja es la falta de informaci\u00f3n detallada sobre el paciente individual, lo que dificulta considerablemente el ajuste.<\/p>\n\n<p>A falta de pruebas directas sobre el riesgo de recidiva tumoral, para la mayor\u00eda de los preparados uno intenta orientarse por el riesgo de aparici\u00f3n de nuevas neoplasias malignas incidentes en ensayos aleatorios, registros y bases de datos de seguros y extrapola este riesgo al riesgo de recidiva.<\/p>\n\n<p>En vista de estas limitaciones en la situaci\u00f3n de los datos, tambi\u00e9n se presentan otras posibilidades para adquirir conocimientos:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Uno de ellos se centra en los estudios sobre la terapia inmunosupresora en poblaciones de riesgo que tienen una mayor probabilidad de malignidad: por ejemplo, pacientes con afecciones precancerosas como la neoplasia intraepitelial cervical o las gammapat\u00edas monoclonales.<\/li>\n\n\n\n<li>En los estudios en los que se utilizan diferentes dosis, puede investigarse un efecto dosis.<\/li>\n\n\n\n<li>Los c\u00e1nceres cut\u00e1neos no melanoc\u00edticos (CPNM) son neoplasias malignas que aparecen con mayor frecuencia y en las que se han observado diferencias incluso en estudios con un seguimiento m\u00e1s corto [6]. Estas entidades podr\u00edan servir como un sustituto limitado del riesgo general de c\u00e1ncer, especialmente porque no suelen ser criterios de exclusi\u00f3n para los ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, los CPNM a menudo no se recogen en su totalidad ni siquiera en los estudios, raz\u00f3n por la que suelen excluirse de las consideraciones de riesgo de malignidad.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Al examinar los estudios sobre la incidencia de enfermedades malignas, se presta especial atenci\u00f3n al grupo de control correspondiente. Las comparaciones con la poblaci\u00f3n normal son menos \u00fatiles, ya que las enfermedades inflamatorias reumatoides suelen presentar una mayor incidencia de ciertos tumores malignos independientemente de las influencias de la terapia, como el carcinoma bronquial en la artritis reumatoide [7], los linfomas en el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren [8] y el carcinoma cervical en el lupus eritematoso sist\u00e9mico [9].<\/p>\n\n<h2 id=\"declaraciones-en-directrices-y-recomendaciones\" class=\"wp-block-heading\">Declaraciones en directrices y recomendaciones<\/h2>\n\n<p>Existen numerosas directrices nacionales e internacionales para la terapia de la artritis reumatoide, que tratan el tema de la anamnesis maligna con mayor o menor detalle [10]. Las recomendaciones m\u00e1s claras a este respecto fueron formuladas por el Colegio Americano de Reumatolog\u00eda en 2012 y 2015 [11,12]. En las recomendaciones m\u00e1s antiguas, de 2012, se segu\u00eda distinguiendo -como en la mayor\u00eda de las dem\u00e1s directrices- si el intervalo entre el final de la terapia tumoral curativa y el inicio de la terapia b\u00e1sica era de m\u00e1s o de 5 a\u00f1os como m\u00e1ximo. En aquel momento, s\u00f3lo se pod\u00eda hacer referencia al momento habitual de mayor probabilidad de recidiva tumoral y a los datos del campo del trasplante de \u00f3rganos [13]. M\u00e1s all\u00e1 de los 5 a\u00f1os, cualquier terapia biol\u00f3gica (principalmente los inhibidores del TNF en ese momento) se consideraba segura. Dentro de los 5 a\u00f1os, se dio preferencia al rituximab sin que los estudios pudieran justificarlo en ese momento, con la excepci\u00f3n de las neoplasias de c\u00e9lulas B CD20+. El \u00fanico estudio publicado hasta la fecha del campo de la hematooncolog\u00eda, incluso con todos los problemas metodol\u00f3gicos, tend\u00eda a indicar que los pacientes que recibieron rituximab adem\u00e1s de un trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre ten\u00edan un mayor riesgo de neoplasias malignas secundarias que los pacientes sin tratamiento con rituximab [14]. S\u00f3lo posteriormente se publicaron an\u00e1lisis de registros que muestran realmente que el rituximab es relativamente poco problem\u00e1tico, como se explica a continuaci\u00f3n.<\/p>\n\n<p>Sin embargo, en la versi\u00f3n m\u00e1s reciente de las recomendaciones del ACR, de 2015, se abandon\u00f3 la distinci\u00f3n entre terapia tumoral y reumatoide en funci\u00f3n del intervalo. Por lo tanto, en los pacientes con una neoplasia maligna s\u00f3lida, la terapia b\u00e1sica puede tratarse sin restricciones como en los pacientes con AR sin antecedentes de neoplasia maligna. Por lo dem\u00e1s, se realizaron priorizaciones de DMARD para el c\u00e1ncer de piel y las enfermedades linfoproliferativas tan carentes de pruebas o tan contrarias a las pruebas no citadas disponibles en ese momento que no se reproducir\u00e1n aqu\u00ed. Sin embargo, a continuaci\u00f3n se expondr\u00e1 el hecho de que estos dos grupos de enfermedades malignas requieren una atenci\u00f3n especial.<\/p>\n\n<h2 id=\"pruebas-directas-sobre-el-riesgo-de-recidiva-tumoral-bajo-terapia-reumatologica\" class=\"wp-block-heading\">Pruebas directas sobre el riesgo de recidiva tumoral bajo terapia reumatol\u00f3gica<\/h2>\n\n<p>En los registros nacionales de pacientes con AR, los pacientes con antecedentes de neoplasia maligna se compararon en t\u00e9rminos de estudios de casos y controles con pacientes que ten\u00edan terapias de base similares y sin antecedentes de neoplasia maligna. En la mayor\u00eda de los casos, se intent\u00f3 ajustar los factores de riesgo de recidiva tumoral, como la actividad de la enfermedad o la obesidad. Los primeros datos significativos proceden del registro alem\u00e1n RABBIT [15] y del Registro Biol\u00f3gico del Reino Unido [16]. Adem\u00e1s, cabe mencionar los an\u00e1lisis del registro estadounidense CORRONA [17], el registro dan\u00e9s DANBIO [18] y -de reciente publicaci\u00f3n- el registro sueco ARTIS [19]. Recientemente, Xie y sus colegas publicaron un metaan\u00e1lisis de 11 estudios, que incluye los registros mencionados [20]. Los datos s\u00f3lo son utilizables para los inhibidores del TNF y el rituximab. Afortunadamente, no se observ\u00f3 un mayor riesgo de reca\u00edda con los inhibidores del TNF o el rituximab en comparaci\u00f3n con los pacientes que recibieron terapias b\u00e1sicas sint\u00e9ticas convencionales (csDMARD). Cabe se\u00f1alar que en la mayor\u00eda de los estudios el intervalo entre la terapia oncol\u00f3gica y la reumatol\u00f3gica fue por t\u00e9rmino medio significativamente superior a 5 a\u00f1os, con dos excepciones: El rituximab se utiliz\u00f3 antes en el registro alem\u00e1n, siguiendo la recomendaci\u00f3n m\u00e1s antigua del ACR, y el registro dan\u00e9s permiti\u00f3 comparar pacientes con un intervalo a la terapia con inhibidores del TNF de m\u00e1s o menos de 5 a\u00f1os. Aqu\u00ed, num\u00e9ricamente, hubo incluso un riesgo ligeramente inferior de recidiva tumoral con un intervalo m\u00e1s corto, incluso tras el ajuste por estadios tumorales iniciales. Sin embargo, aqu\u00ed se demostr\u00f3 que los m\u00e9dicos participantes en el registro utilizaban en realidad m\u00e1s los biol\u00f3gicos para estadios tumorales inicialmente m\u00e1s bajos. Un metaan\u00e1lisis de 16 estudios en diferentes enfermedades autoinmunes (AR, enfermedad inflamatoria intestinal y psoriasis) tampoco logr\u00f3 demostrar una diferencia estad\u00edsticamente significativa en la recurrencia de tumores a intervalos superiores o inferiores a 6 a\u00f1os. El an\u00e1lisis se refer\u00eda principalmente a los inhibidores del TNF, las tiopurinas y el metotrexato [21]. Sin embargo, dado que la mayor\u00eda de los datos de los registros muestran intervalos largos entre la terapia oncol\u00f3gica y la reumatol\u00f3gica por t\u00e9rmino medio y que los estudios de registro pueden estar sujetos a un sesgo considerable, la duraci\u00f3n del intervalo debe incluirse de todos modos en la decisi\u00f3n sobre la terapia reumatol\u00f3gica.<\/p>\n\n<p>Probablemente, el estudio m\u00e1s informativo sobre el riesgo de recidiva tumoral con un intervalo corto es el an\u00e1lisis de los datos del seguro estadounidense con un n\u00famero muy elevado de casos realizado por Mamtani y sus colegas [22]. Se trataba de pacientes con artritis reumatoide (&gt;90%) o enfermedad inflamatoria intestinal que recibieron metotrexato, tiopurinas, inhibidores del TNF, combinaciones de \u00e9stos o ninguna terapia de base tras una cirug\u00eda curativa por carcinoma de mama. En m\u00e1s del 90% de las pacientes, los inhibidores del TNF se reiniciaron en el plazo de un a\u00f1o tras la cirug\u00eda e incluso con la administraci\u00f3n continua de inhibidores del TNF no se observ\u00f3 un aumento del riesgo de recidiva del c\u00e1ncer de mama. Sin embargo, el seguimiento fue s\u00f3lo de 3,4 a\u00f1os. Dado que las recidivas del carcinoma de mama pueden producirse mucho m\u00e1s tarde de 5 a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda, hasta ahora se ha aconsejado especial precauci\u00f3n y un enfoque de espera para iniciar la terapia b\u00e1sica. Este estudio puede utilizarse hasta cierto punto como argumento en contra de esta valoraci\u00f3n. El registro del Reino Unido tampoco mostr\u00f3 una mayor incidencia de nuevos carcinomas de mama con los TNFIs en comparaci\u00f3n con los csDMARDs en un n\u00famero relativamente grande de casos [23].<\/p>\n\n<h2 id=\"datos-sobre-sustancias-individuales\" class=\"wp-block-heading\">Datos sobre sustancias individuales<\/h2>\n\n<p>Una descripci\u00f3n detallada de los datos sobre todas las sustancias utilizadas habitualmente en reumatolog\u00eda exceder\u00eda el \u00e1mbito de este art\u00edculo de revisi\u00f3n. Por lo tanto, a continuaci\u00f3n se evaluar\u00e1 de forma resumida la situaci\u00f3n de los datos seg\u00fan la <span style=\"font-family: franklin gothic demi;\">Tabla 1<\/span> y el riesgo tumoral de las sustancias individuales o grupos de sustancias. S\u00f3lo se cita bibliograf\u00eda actual. Para una lectura m\u00e1s profunda, remitimos aqu\u00ed a rese\u00f1as significativas [24\u201327].<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1100\" height=\"406\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-15263\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-800x295.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-120x44.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-90x33.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-320x118.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-560x207.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/figure>\n\n<p>Debe mencionarse desde el principio que s\u00f3lo en el caso de la ciclofosfamida existe una se\u00f1al clara de un aumento del riesgo tumoral o del riesgo de recidiva tumoral, y eso s\u00f3lo a dosis acumuladas m\u00e1s altas. Es probable que las terapias inmunomoduladoras o inmunosupresoras, por otra parte habituales en reumatolog\u00eda, tengan como mucho una influencia menor -y en algunas situaciones incluso favorable- sobre estos riesgos. Con cada vez m\u00e1s pruebas, el panorama positivo tiende a confirmarse.<\/p>\n\n<p>En <span style=\"font-family: franklin gothic demi;\">la tabla 2<\/span>, con el trasfondo de la bibliograf\u00eda pertinente, se intent\u00f3 evaluar hasta qu\u00e9 punto las sustancias individuales de la terapia reumatol\u00f3gica podr\u00edan tener un efecto sobre el riesgo de aparici\u00f3n de nuevas neoplasias o recidivas de neoplasias. Aunque se trata de una simplificaci\u00f3n considerable de un tema complejo, deber\u00eda servir como orientaci\u00f3n r\u00e1pida y como punto de partida para posteriores debates e investigaciones. El juicio global sobre una sustancia debe referirse siempre tanto a la calidad de los datos como a los indicios de riesgo maligno que se desprendan de ellos. Por ello, en caso de duda, es preferible elegir el que disponga de mejores datos para sustancias alternativas con un riesgo probablemente bajo.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" width=\"903\" height=\"1664\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-15264 lazyload\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9.png 903w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-800x1474.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-120x221.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-90x166.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-320x590.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-560x1032.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 903px) 100vw, 903px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 903px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 903\/1664;\" \/><\/figure>\n\n<p><strong>Metotrexato: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: buena.<\/em><\/p>\n\n<p>El metotrexato se utiliza como terapia de mantenimiento para la leucemia linf\u00e1tica aguda. Debe asumirse un riesgo acumulativo ligeramente mayor en funci\u00f3n de la dosis de c\u00e1ncer de piel no melanoc\u00edtico, lo que tambi\u00e9n se demostr\u00f3 de nuevo en el gran estudio aleatorizado sobre el uso de metotrexato en pacientes con riesgo cardiovascular [28,29]. La acumulaci\u00f3n de enfermedades linfoproliferativas descritas principalmente por autores japoneses, que a veces remiten espont\u00e1neamente tras la interrupci\u00f3n del metotrexato [30], no se confirma en la sinopsis de otros datos de registro detallados [31].<\/p>\n\n<p><strong>Leflunomida, hidroxicloroquina, sulfasalazina: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: moderada para la leflunomida, deficiente para la hidroxicloroquina y la sulfasalazina.<\/em><\/p>\n\n<p>La leflunomida tiene efectos inhibidores tumorales, al menos in vitro. La agrupaci\u00f3n num\u00e9rica del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas en el registro RABBIT bajo leflunomida no se encontr\u00f3 en otros registros [32].<\/p>\n\n<p>En el caso de la hidroxicloroquina, un estudio realizado en LES y con bajo n\u00famero de eventos malignos sugiere un efecto protector frente a las neoplasias [33]. Un estudio reciente sobre las colagenosis s\u00f3lo sugiere un efecto beneficioso sobre la incidencia de la enfermedad tumoral metast\u00e1sica [34]. Se discuten las terapias oncol\u00f3gicas en combinaci\u00f3n con la hidroxicloroquina debido al efecto sobre la autofagocitosis.<\/p>\n\n<p>La sulfasalazina, al igual que la mesalazina, puede reducir el riesgo de c\u00e1ncer de colon en la colitis ulcerosa [35].<\/p>\n\n<p><strong>Apremilast: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: moderada.<\/em><\/p>\n\n<p>Los informes de efectos adversos de la FDA sugieren que el apremilast tiene un riesgo tumoral a\u00fan menor que el ustekinumab [36]. Al igual que la hidroxicloroquina y la sulfasalazina, parece poco probable un efecto desfavorable sobre el desarrollo tumoral, aunque s\u00f3lo sea por el mecanismo de acci\u00f3n.<\/p>\n\n<p><strong>Azatioprina, ciclosporina A, micofenolato: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: moderada.<\/em><\/p>\n\n<p>Existen indicios de que la terapia combinada de azatioprina con infliximab podr\u00eda provocar un aumento de la incidencia de los muy raros linfomas hepatoespl\u00e9nicos de c\u00e9lulas T en hombres con enfermedad inflamatoria intestinal [37]. La agrupaci\u00f3n de neoplasias mieloides por azatioprina en diferentes enfermedades autoinmunes postulada en un estudio publicado recientemente no se encontr\u00f3 en otros estudios y probablemente se deba a que se compararon poblaciones muy heterog\u00e9neas [38]. Tanto para la azatioprina como para la ciclosporina A, el riesgo de CPNM parece aumentar [39], para la CSA especialmente en asociaci\u00f3n con la fototerapia para la psoriasis [40]. Los datos sobre la azatioprina procedentes de diferentes registros sobre la incidencia del c\u00e1ncer general, el carcinoma urotelial y el linfoma son contradictorios, aunque no emerge ninguna se\u00f1al fuerte. En el caso del MMF, existen principalmente estudios procedentes del campo del trasplante de \u00f3rganos. En este caso, el riesgo de c\u00e1ncer parece ser algo menor en general para los tumores cut\u00e1neos y para los trastornos linfoproliferativos postrasplante en comparaci\u00f3n con otros reg\u00edmenes inmunosupresores postrasplante [41].<\/p>\n\n<p><strong>Ciclofosfamida: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: buena.<\/em><\/p>\n\n<p>Dependiendo de la dosis acumulada de ciclofosfamida, aumenta el riesgo de nuevas neoplasias o recidivas tumorales. La mayor\u00eda de los estudios se\u00f1alan valores entre 20 y 30 g como el l\u00edmite a partir del cual este riesgo se calcula como significativamente aumentado [42]. Un estudio realizado en pacientes con LES en Corea del Sur descubri\u00f3 incluso un mayor riesgo de incidencia de neoplasias malignas con una dosis acumulada de &gt;6 g [43]. Sin embargo, ni siquiera este valor se alcanza con los protocolos modernos de ciclofosfamida, como el protocolo Euro-Lupus.<\/p>\n\n<h3 id=\"biologicos\" class=\"wp-block-heading\">Biol\u00f3gicos<\/h3>\n\n<p><strong>Inhibidores del TNF:<\/strong> <em>Situaci\u00f3n de los datos: muy buena.<\/em><\/p>\n\n<p>Cabe sospechar un ligero aumento del riesgo de CPNM [44]. La cuesti\u00f3n de si existe un mayor riesgo de melanoma maligno con el TNFI fue objeto de debate controvertido durante mucho tiempo sin que surgieran se\u00f1ales claras. Un an\u00e1lisis de 11 registros europeos de AR [45] y el an\u00e1lisis m\u00e1s reciente del registro australiano ARAD [46] para pacientes con AR no encontraron pruebas de un aumento del riesgo. Varios estudios no encontraron un aumento significativo del riesgo de progresi\u00f3n de una dispalsia intraepitelial cervical conocida a un carcinoma cervical con TNFI [47]. Un an\u00e1lisis reciente de datos de seguros estadounidenses sugiere un mayor riesgo de linfoma [48], que no se encontr\u00f3 en estudios de varios registros nacionales [49]. Los datos importantes y tranquilizadores sobre los estudios del riesgo de recidiva tumoral bajo TNFI se han presentado anteriormente. En este contexto, resultan interesantes los datos procedentes del campo de las terapias inmuno-oncol\u00f3gicas con los llamados inhibidores de los puntos de control (ICPI): Los modelos de rat\u00f3n [50,51] y una primera serie de casos [52] sugieren que la combinaci\u00f3n de ICPI con TNFI no s\u00f3lo podr\u00eda conducir a una menor tasa de efectos secundarios inmunomediados, sino tambi\u00e9n a un mejor control tumoral.<\/p>\n\n<p><strong>Rituximab: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: muy buena.<\/em><\/p>\n\n<p>Aunque el rituximab se ha utilizado durante mucho tiempo en Alemania de acuerdo con las antiguas recomendaciones de la ACR relativamente poco despu\u00e9s de la terapia tumoral curativa, no existen pruebas en la literatura sobre enfermedades reumatol\u00f3gicas (especialmente la AR) de un mayor riesgo de recidiva tumoral o de nuevas neoplasias. Los datos favorables del registro sobre el riesgo de recidiva tumoral se presentaron anteriormente.<\/p>\n\n<p><strong>Tocilizumab, Sarilumab: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: buena para el tocilizumab, limitada para el sarilumab.<\/em><\/p>\n\n<p>El tocilizumab se utiliza terap\u00e9uticamente en diferentes situaciones terap\u00e9uticas en oncolog\u00eda: Tratamiento de la enfermedad de Castleman (aprobaci\u00f3n en Jap\u00f3n), tratamiento de la tormenta de citocinas tras la terapia con c\u00e9lulas T CAR (aprobaci\u00f3n), tratamiento de los efectos secundarios inmunomediados de los inhibidores de los puntos de control (series de casos, opini\u00f3n de expertos) [53]. Las consideraciones sobre el mecanismo de acci\u00f3n que arrojan una luz favorable sobre el tocilizumab en el contexto de las enfermedades malignas no deben sobreinterpretarse. Un amplio an\u00e1lisis de las bases de datos de seguros de EE.UU. no encontr\u00f3 al menos un mayor riesgo de eventos malignos en la AR con tocilizumab en comparaci\u00f3n con TNFI o abatacept, con NMSC excluido del an\u00e1lisis [54].<\/p>\n\n<p><strong>Abatacept: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: buena.<\/em><\/p>\n\n<p>Una vez m\u00e1s, no deben sobreinterpretarse las consideraciones sobre el mecanismo de acci\u00f3n, que es exactamente opuesto al del inhibidor del punto de control ipilimumab. Sin embargo, un gran estudio de registro [55] y un an\u00e1lisis de datos de seguros de EE.UU. [56] sugieren un mayor riesgo de CPNM incluso en comparaci\u00f3n con otros biol\u00f3gicos. En cuanto a la incidencia global del c\u00e1ncer y del melanoma, los datos son contradictorios [57].<\/p>\n\n<p><strong>Secukinumab, ixekizumab: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: moderada para secukinumab, limitada para ixekizumab.<\/em><\/p>\n\n<p>Las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n de la IL17 pueden ser te\u00f3ricamente tanto promotoras como inhibidoras de tumores. La argumentaci\u00f3n de la directriz alemana S3 para el tratamiento de la psoriasis, que da preferencia a secukinumab y ustekinumab sobre los TNFI en caso de enfermedad previa maligna, no parece concluyente con respecto a secukinumab [58]. Los datos sobre el supuesto aumento del riesgo de tumores con los TNFI se sobreinterpretan aqu\u00ed y se contrastan con los datos sobre secukinumab, que no muestran ninguna prueba de aumento de la incidencia de c\u00e1ncer, pero que tampoco son adecuados para investigar esta cuesti\u00f3n debido al bajo n\u00famero de casos y al breve seguimiento.<\/p>\n\n<p><strong>Ustekinumab: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: buena.<\/em><\/p>\n\n<p>En una evaluaci\u00f3n del registro PSOLAR sobre el tratamiento de la psoriasis, el ustekinumab y el metotrexato mostraron un menor riesgo global de c\u00e1ncer en comparaci\u00f3n con los TNFi [59]. Esto apoyar\u00eda la recomendaci\u00f3n antes mencionada de la directriz alemana sobre psoriasis, pero idealmente deber\u00eda confirmarse en otros estudios y situaciones terap\u00e9uticas, sobre todo porque los datos ya mencionados y dif\u00edciles de interpretar de los informes de efectos secundarios de la FDA hablan de un riesgo mayor en comparaci\u00f3n con el apremilast.<\/p>\n\n<p><strong>Anakinra, canakinumab: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: de moderada a buena.<\/em><\/p>\n\n<p>La anakinra se utiliza para la terapia del s\u00edndrome de Schnitzler. En esta enfermedad, existe una asociaci\u00f3n de vasculitis urticarial con gammapat\u00eda monoclonal de significado incierto, que es una afecci\u00f3n precancerosa. En el estudio CANTOS, los pacientes con PCR elevada tras un infarto de miocardio recibieron canakinumab o placebo [60]. Aunque se cumpli\u00f3 el criterio de valoraci\u00f3n primario, este estudio no condujo a la aprobaci\u00f3n para esta indicaci\u00f3n, pero se observ\u00f3 una menor incidencia de carcinoma bronquial en el brazo del estudio. De hecho, la interleucina-1 puede tener efectos promotores de tumores. Esta observaci\u00f3n est\u00e1 siendo objeto de seguimiento en un programa de estudios oncol\u00f3gicos.<\/p>\n\n<p><strong>Belimumab: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: moderada.<\/em><\/p>\n\n<p>No se dispone de resultados separados sobre el riesgo de enfermedades malignas.<\/p>\n\n<p><strong>Inhibidores JAK: <\/strong><em>Situaci\u00f3n de los datos: buena para el tofacitinib, moderada para el baricitinib, limitada para el upadacitinib.<\/em><\/p>\n\n<p>La consideraci\u00f3n del riesgo tumoral de los inhibidores JAK debe estar especialmente fundamentada ahora y en el futuro, ya que se trata de f\u00e1rmacos inmunosupresores muy potentes y ya se pueden observar ciertas se\u00f1ales, pero \u00e9stas a\u00fan no ofrecen una imagen clara. Los pacientes con neoplasias mieloproliferativas (NMP) presentan poblaciones de c\u00e9lulas B monoclonales agrupadas en la m\u00e9dula \u00f3sea y, por tanto, un mayor riesgo de neoplasias de c\u00e9lulas B. Un grupo de investigaci\u00f3n en hematooncolog\u00eda de Viena evalu\u00f3 una cohorte de pacientes con NMP, algunos de los cuales fueron tratados con diferentes inhibidores de JAK aprobados y experimentales [61]. Esta cohorte mostr\u00f3 un riesgo significativamente mayor de neoplasia agresiva de c\u00e9lulas B con los inhibidores de JAK. Esta observaci\u00f3n fue respaldada por un modelo de rat\u00f3n del grupo de investigaci\u00f3n, pero no confirmada por un estudio an\u00e1logo de una cohorte m\u00e1s amplia de NMP del MD Anderson [62]. En el programa de ensayos aleatorizados de AR sobre el upadacitinib, se encontr\u00f3 un riesgo significativamente mayor de NMSC en la dosis no aprobada de 30 mg que en la de 15 mg [63]. Tambi\u00e9n con baricitinib, se produjeron relativamente m\u00e1s NMSC num\u00e9ricamente en la dosis m\u00e1s alta de 4 mg en AR que en la de 2 mg [64]. S\u00f3lo existen ya datos de registro significativos para el tofacitinib. En el registro CORRONA de EE.UU., las tasas de NMSC y de c\u00e1ncer sin NMSC con tofacitinib fueron comparables a las de los biol\u00f3gicos y no difirieron significativamente [65]. Sin embargo, hay que se\u00f1alar de nuevo la posibilidad de sesgo en los registros. Adem\u00e1s, este estudio a\u00fan no se ha publicado en su totalidad.<\/p>\n\n<h2 id=\"estrategias-terapeuticas-en-funcion-de-la-situacion\" class=\"wp-block-heading\">Estrategias terap\u00e9uticas en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n<\/h2>\n\n<p>Sobre el trasfondo de estas consideraciones, a continuaci\u00f3n se intentar\u00e1 formular propuestas para la terapia reumatol\u00f3gica de pacientes con antecedentes de neoplasia. Estas sugerencias son una s\u00edntesis de las recomendaciones existentes en las directrices y de las pruebas descritas y revisadas. No se sometieron a un proceso de consenso y reflejan simplemente la opini\u00f3n individual del autor:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Las decisiones terap\u00e9uticas en este contexto tienen una gran carga emocional y deben discutirse en detalle con la paciente y el colega onc\u00f3logo tratante.<\/li>\n\n\n\n<li>En una situaci\u00f3n de terapia paliativa, hay que distinguir si el pron\u00f3stico y las opciones de terapia oncol\u00f3gica son muy limitados o si existe la posibilidad de controlar la enfermedad a largo plazo mediante conceptos (modernos) de terapia oncol\u00f3gica. En particular, la evaluaci\u00f3n de las terapias con DMARD despu\u00e9s de las terapias inmuno-oncol\u00f3gicas es dif\u00edcil, pero puede apoyarse en la experiencia oncol\u00f3gica sobre la terapia inmunosupresora de los efectos secundarios inmunomediados de estos tratamientos. Si el objetivo terap\u00e9utico principal es el alivio de los s\u00edntomas, la terapia reumatol\u00f3gica puede seguirse normalmente sin restricciones. El objetivo del control del tumor a largo plazo debe ser similar a los conceptos de la terapia curativa.<\/li>\n\n\n\n<li>Si el objetivo de la terapia es curativo, la terapia reumatol\u00f3gica puede llevarse a cabo probablemente sin restricciones 5 a\u00f1os despu\u00e9s de finalizar la terapia oncol\u00f3gica. Varios a\u00f1os de terapias oncol\u00f3gicas de mantenimiento no deber\u00edan retrasar a\u00fan m\u00e1s este intervalo. Incluso m\u00e1s all\u00e1 de un intervalo de 5 a\u00f1os, el abatacept, los inhibidores de la JAK y quiz\u00e1s los inhibidores del TNF deber\u00edan evitarse m\u00e1s bien en el melanoma maligno debido a la situaci\u00f3n poco clara de los datos, especialmente si existen opciones terap\u00e9uticas alternativas.<\/li>\n\n\n\n<li>En los linfomas tratados de forma curativa, se debe ser bastante cauto con los inhibidores JAK y quiz\u00e1 tambi\u00e9n con los inhibidores TNF. Por el contrario, el rituximab y quiz\u00e1 tambi\u00e9n el tocilizumab tienen un efecto favorable en casos de neoplasia previa de c\u00e9lulas B o discrasias de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas.<\/li>\n\n\n\n<li>En caso de objetivo terap\u00e9utico curativo, se recomienda un intervalo de 5 a\u00f1os:\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Pausa de la terapia b\u00e1sica y puente con glucocorticosteroides (o antiinflamatorios no esteroideos) durante la quimioterapia<\/li>\n\n\n\n<li>Consideraci\u00f3n de las interacciones en las terapias de mantenimiento oncol\u00f3gico a largo plazo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>Por lo dem\u00e1s, una terapia de base coherente en el sentido de un concepto graduado que se oriente en funci\u00f3n del riesgo individual de recidiva tumoral y de los datos disponibles sobre los DMARD en cuesti\u00f3n. La situaci\u00f3n de los datos debe evaluarse tanto en funci\u00f3n del n\u00famero de estudios disponibles y de su calidad, como en funci\u00f3n de si se han demostrado indicaciones de menor o mayor riesgo tumoral en comparaci\u00f3n con otras sustancias.<\/li>\n\n\n\n<li>Sin embargo, debe evitarse a toda costa una inflamaci\u00f3n incontrolada a largo plazo o un tratamiento prolongado con altas dosis de glucocorticoides debido a una restricci\u00f3n excesiva antes de la terapia b\u00e1sica.<\/li>\n\n\n\n<li>Debido a la gran complejidad de las interacciones del sistema inmunitario y el tumor en relaci\u00f3n con las terapias inmuno-oncol\u00f3gicas (inhibidores de los puntos de control), se recomienda que las decisiones terap\u00e9uticas reumatol\u00f3gicas sean tomadas por un centro especializado.<\/li>\n<\/ul>\n\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\" class=\"wp-block-heading\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>La decisi\u00f3n sobre terapias inmunomoduladoras o inmunosupresoras en pacientes con antecedentes de neoplasia maligna debe tomarse normalmente de forma interdisciplinar y siempre en estrecha consulta con el paciente.<\/li>\n\n\n\n<li>Cada vez hay m\u00e1s datos que ayudan a evaluar las sustancias \u00fanicas de los DMARD. La situaci\u00f3n de los datos es compleja de evaluar debido a las diferentes limitaciones de los formatos de estudio, pero con muy pocas excepciones, el panorama es bastante positivo.<\/li>\n\n\n\n<li>Existen estudios sobre unas pocas sustancias (inhibidores del TNF, rituximab) que han investigado principalmente el riesgo de recidiva tumoral tras la aparici\u00f3n de la enfermedad maligna. En el caso de otras sustancias, la informaci\u00f3n puede obtenerse a partir de los datos sobre el riesgo de tumores incidentes y, de forma limitada, examinando modelos precl\u00ednicos.<\/li>\n\n\n\n<li>S\u00f3lo la ciclofosfamida en dosis acumuladas elevadas tiene una se\u00f1al fuerte de un mayor riesgo tumoral. Con las alternativas disponibles, probablemente habr\u00eda que evitar el abatacept, los inhibidores de la JAK y quiz\u00e1 los inhibidores del TNF en algunas situaciones. En el caso de los inhibidores del TNF, la situaci\u00f3n de los datos es especialmente concluyente en determinadas situaciones (por ejemplo, el estado tras un carcinoma de mama) y parece bastante favorable en ellas.<\/li>\n\n\n\n<li>Varias sustancias aumentan el riesgo de c\u00e1ncer de piel no melanoc\u00edtico. Este riesgo puede contrarrestarse bien iniciando un cribado sistem\u00e1tico de los tumores cut\u00e1neos.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Baecklund E, Iliadou A, Askling J, et al: Asociaci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, no de su tratamiento, con un mayor riesgo de linfoma en la artritis reumatoide. Arthritis Rheum 2006; 54(3): 692-701.<\/li>\n\n\n\n<li>Zhang Y, Sun Y, Zhang Q: Valor pron\u00f3stico del \u00edndice de inmuninflamaci\u00f3n sist\u00e9mica en pacientes con c\u00e1ncer de mama: un metaan\u00e1lisis. Cancer Cell Int 2020; 20: 224.<\/li>\n\n\n\n<li>Hirano T, Hirayama D, Wagatsuma K, et al: Mecanismos inmunol\u00f3gicos en la carcinog\u00e9nesis de colon asociada a la inflamaci\u00f3n. Int J Mol Sci 2020; 21(9): 3062.<\/li>\n\n\n\n<li>Moik F, Z\u00f6chbauer-M\u00fcller S, Posch F, et al.: La inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica y la activaci\u00f3n de la hemostasia predicen un mal pron\u00f3stico y la respuesta a la quimioterapia en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n avanzado. C\u00e1nceres (Basilea) 2020; 12(6): E1619.<\/li>\n\n\n\n<li>Kampan NC, Madondo MT, McNally OM, et al: La interleucina 6 presente en la ascitis inflamatoria de pacientes con c\u00e1ncer de ovario epitelial avanzado promueve las c\u00e9lulas T reguladoras que expresan el receptor 2 del factor de necrosis tumoral. Front Immunol 2017; 8: 1482.<\/li>\n\n\n\n<li>Krathen MS, Gottlieb AB, Mease PJ: Inmunomodulaci\u00f3n farmacol\u00f3gica y malignidad cut\u00e1nea en la artritis reumatoide, la psoriasis y la artritis psori\u00e1sica. J Rheumatol 2010; 37(11): 2205-2215.<\/li>\n\n\n\n<li>Mercer LK, Davies R, Galloway JB, et al: Riesgo de c\u00e1ncer en pacientes que reciben tratamiento no biol\u00f3gico modificador de la enfermedad para la artritis reumatoide en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general del Reino Unido. Reumatolog\u00eda 2013; 52: 9198.<\/li>\n\n\n\n<li>Nocturne G, Mariette X: Linfomas asociados al s\u00edndrome de Sj\u00f6gren: actualizaci\u00f3n de la patogenia y el tratamiento. Br J Haematol 2015; 168(3): 317-327.<\/li>\n\n\n\n<li>Feldman CH, Liu J, Feldman S, et al: Riesgo de displasia cervical de alto grado y c\u00e1ncer de cuello uterino en mujeres con lupus eritematoso sist\u00e9mico que reciben f\u00e1rmacos inmunosupresores. Lupus 2017 Jun; 26(7): 682-689.<\/li>\n\n\n\n<li>L\u00f3pez-Olivo MA, Colmegna I, Karpes Matusevich AR, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de las recomendaciones sobre el uso de f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide y c\u00e1ncer. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020; 72(3): 309-318.<\/li>\n\n\n\n<li>Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al: Actualizaci\u00f3n de 2012 de las recomendaciones del Colegio Americano de Reumatolog\u00eda de 2008 para el uso de f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad y agentes biol\u00f3gicos en el tratamiento de la artritis reumatoide. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(5): 625-639.<\/li>\n\n\n\n<li>Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016 Jan; 68(1): 1-25.<\/li>\n\n\n\n<li>Penn I: Evaluaci\u00f3n de candidatos a trasplante con neoplasias malignas preexistentes. Ann Transplant 1997; 2(4): 14-17.<\/li>\n\n\n\n<li>Tarella C, Passera R, Magni M, et al: Factores de riesgo para el desarrollo de malignidad secundaria tras quimioterapia de dosis alta y autoinjerto, con o sin rituximab: un estudio de seguimiento retrospectivo de 20 a\u00f1os en pacientes con linfoma. J Clin Oncol 2011 mar 1; 29(7): 814-824.<\/li>\n\n\n\n<li>Strangfeld A, Hierse F, Rau R, et al: Riesgo de neoplasias malignas incidentes o recurrentes entre pacientes con artritis reumatoide expuestos a terapia biol\u00f3gica en el registro alem\u00e1n de biol\u00f3gicos RABBIT. Arthritis Res Ther 2010; 12: R5.<\/li>\n\n\n\n<li>Dixon WG, Watson KD, Lunt M, et al: Influencia del tratamiento con factor de necrosis antitumoral en la incidencia del c\u00e1ncer en pacientes con artritis reumatoide que han padecido una neoplasia previa: resultados del Registro de Biol\u00f3gicos de la Sociedad Brit\u00e1nica de Reumatolog\u00eda. Arthritis Care Res 2010; 62: 755-763.<\/li>\n\n\n\n<li>Pappas DA, Rebello S, Liu M, et al: Terapia con agentes biol\u00f3gicos tras el diagn\u00f3stico de neoplasias malignas s\u00f3lidas: resultados del registro Corrona. J Rheumatol 2019; 46(11): 1438-1444.<\/li>\n\n\n\n<li>Dreyer L, Cordtz RL, Hansen IMJ, et al: Riesgo de segunda neoplasia maligna y mortalidad en pacientes con artritis reumatoide tratados con DMARD biol\u00f3gicos: un estudio de cohortes dan\u00e9s basado en la poblaci\u00f3n. Ann Rheum Dis 2018; 77(4): 510-514.<\/li>\n\n\n\n<li>Raaschou P, S\u00f6derling J, Turesson C, et al: Inhibidores del factor de necrosis tumoral y recurrencia del c\u00e1ncer en pacientes suecos con artritis reumatoide: un estudio de cohortes poblacional a escala nacional. Ann Intern Med 2018; 169: 291-299.<\/li>\n\n\n\n<li>Xie W, Xiao S, Huang Y, et al: Un metaan\u00e1lisis de las terapias biol\u00f3gicas sobre el riesgo de c\u00e1ncer nuevo o recurrente en pacientes con artritis reumatoide y una neoplasia previa. Reumatolog\u00eda (Oxford) 2019 Oct 17; [Epub ahead of print].<\/li>\n\n\n\n<li>Shelton E, Laharie D, Scott FI, et al: Recurrencia del c\u00e1ncer tras terapias inmunosupresoras en pacientes con enfermedades inmunomediadas: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Gastroenterolog\u00eda 2016; 151(1): 97-109.e4.<\/li>\n\n\n\n<li>Mamtani R, Clark AS, Scott FI, et al: Asociaci\u00f3n entre la recurrencia del c\u00e1ncer de mama y la inmunosupresi\u00f3n en la artritis reumatoide y la enfermedad inflamatoria intestinal: un estudio de cohortes. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 2403-2411.<\/li>\n\n\n\n<li>Mercer LK, Lunt M, Low AL, et al: Riesgo de c\u00e1ncer s\u00f3lido en pacientes expuestos al tratamiento con factor de necrosis antitumoral: resultados del Registro de Biol\u00f3gicos para la Artritis Reumatoide de la Sociedad Brit\u00e1nica de Reumatolog\u00eda. Ann Rheum Dis 2015; 74(6): 1087-1093.<\/li>\n\n\n\n<li>Schmalzing M, Strangfeld A, Tony HP: Tratamiento farmacol\u00f3gico de la artritis reumatoide con antecedentes de neoplasia. Datos epidemiol\u00f3gicos [Tratamiento farmacol\u00f3gico de la artritis reumatoide con antecedentes de neoplasia maligna. Datos epidemiol\u00f3gicos]. Z Rheumatol 2016; 75(1): 22-31.<\/li>\n\n\n\n<li>Regierer AC, Strangfeld A: Tratamiento de la artritis reumatoide en pacientes con antecedentes de c\u00e1ncer. Curr Opin Rheumatol 2018; 30(3): 288-294.<\/li>\n\n\n\n<li>Shelton E, Laharie D, Scott FI, et al: Recurrencia del c\u00e1ncer tras terapias inmunosupresoras en pacientes con enfermedades inmunomediadas: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Gastroenterolog\u00eda 2016; 151(1): 97-109.e4.<\/li>\n\n\n\n<li>De Cock D, Hyrich K: Malignidad y artritis reumatoide: epidemiolog\u00eda, factores de riesgo y tratamiento. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018; 32(6): 869-886.<\/li>\n\n\n\n<li>Lange E, Blizzard L, Venn A, et al: F\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad y c\u00e1ncer de piel no melanoma en pacientes con artritis inflamatoria: un estudio de cohortes retrospectivo. Reumatolog\u00eda (Oxford) 2016; 55(9): 1594-1600.<\/li>\n\n\n\n<li>Solomon DH, Glynn RJ, Karlson EW, et al: Efectos adversos del metotrexato en dosis bajas: un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med 2020 Feb 18; [Epub ahead of print].<\/li>\n\n\n\n<li>Rizzi R, Curci P, Delia M, et al.: Remisi\u00f3n espont\u00e1nea de los &#8220;trastornos linfoproliferativos asociados al metotrexato&#8221; tras la interrupci\u00f3n del tratamiento inmunosupresor para la enfermedad autoinmune. Revisi\u00f3n de la literatura. Med Oncol 2009; 26(1): 1-9.<\/li>\n\n\n\n<li>Hellgren K, Baecklund E, Backlin C, et al: Artritis reumatoide y riesgo de linfoma maligno: \u00bfsigue aumentando el riesgo? Arthritis Rheumatol 2017; 69(4): 700-708.<\/li>\n\n\n\n<li>Behrens F, Koehm M, Burkhardt H: Actualizaci\u00f3n 2011: leflunomida en la artritis reumatoide: puntos fuertes y d\u00e9biles. Curr Opin Rheumatol 2011; 23(3): 282-287.<\/li>\n\n\n\n<li>Ruiz-Irastorza G, Ugarte A, Egurbide MV,et al: Los antipal\u00fadicos pueden influir en el riesgo de malignidad en el lupus eritematoso sist\u00e9mico. Ann Rheum Dis 2007; 66(6): 815-817.<\/li>\n\n\n\n<li>Fardet L, Nazareth I, Petersen I: Efectos de la exposici\u00f3n cr\u00f3nica a la hidroxicloroquina\/cloroquina en el riesgo de c\u00e1ncer, met\u00e1stasis y muerte: un estudio de cohortes basado en la poblaci\u00f3n de pacientes con enfermedades del tejido conectivo. Clin Epidemiol 2017; 9: 545-554.<\/li>\n\n\n\n<li>L\u00f3pez A, Pouillon L, Beaugerie L, et al: Prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer colorrectal en pacientes con colitis ulcerosa. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2018; 32-33: 103-109.<\/li>\n\n\n\n<li>Moore TJ: Safety perspectives: cancer risks of biological products for psoriasis, www.ismp.org\/quarterwatch\/safety-perspectives (consultado: 29 de marzo de 2018).<\/li>\n\n\n\n<li>Thai A, Prindiville T: Linfoma hepatoespl\u00e9nico de c\u00e9lulas T y enfermedad inflamatoria intestinal. J Crohns Colitis 2010; 4: 511-522.<\/li>\n\n\n\n<li>Ertz-Archambault N, Kosiorek H, Taylor GE, et al: Association of Therapy for Autoimmune Disease With Myelodysplastic Syndromes and Acute Myeloid Leukemia. JAMA Oncol 2017; 3(7): 936-943.<\/li>\n\n\n\n<li>Scott FI, Mamtani R, Brensinger CM, et al: Riesgo de c\u00e1ncer de piel no melanoma asociado al uso de inmunosupresores y agentes biol\u00f3gicos en pacientes con antecedentes de enfermedad autoinmune y c\u00e1ncer de piel no melanoma. JAMA Dermatol 2016; 152(2): 164-172.<\/li>\n\n\n\n<li>Muellenhoff MW, Koo JY: Ciclosporina y c\u00e1ncer de piel: una perspectiva dermatol\u00f3gica internacional a lo largo de 25 a\u00f1os de experiencia. Una revisi\u00f3n exhaustiva y la b\u00fasqueda para definir el uso seguro de la ciclosporina en dermatolog\u00eda. J Dermatolog Treat 2012; 23(4): 290-304.<\/li>\n\n\n\n<li>Vos M, Plasmeijer EI, van Bemmel BC, et al: Transici\u00f3n de azatioprina a micofenolato mofetilo y riesgo de carcinoma de c\u00e9lulas escamosas tras el trasplante de pulm\u00f3n. J Heart Lung Transplant 2018; 37(7): 853-859.<\/li>\n\n\n\n<li>Hellbacher E, Hjorton K, Backlin C, et al: Linfoma maligno en la granulomatosis con poliangitis: subtipos, caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y pron\u00f3stico. Acta Oncol 2019; 58(11): 1655-1659.<\/li>\n\n\n\n<li>Kang KY, Kim HO, Yoon HS, et al: Incidencia del c\u00e1ncer entre las pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico en Corea. Clin Rheumatol 2010; 29(4): 381-388.<\/li>\n\n\n\n<li>Raaschou P, Simard JF, Asker Hagelberg C, et al: Artritis reumatoide, tratamiento con factor de necrosis antitumoral y riesgo de c\u00e1ncer de piel de c\u00e9lulas escamosas y c\u00e9lulas basales: estudio de cohortes basado en datos nacionales registrados prospectivamente en Suecia. BMJ 2016; 352: i262.<\/li>\n\n\n\n<li>Mercer LK, Askling J, Raaschou P, et al: Riesgo de melanoma invasivo en pacientes con artritis reumatoide tratados con productos biol\u00f3gicos: resultados de un proyecto de colaboraci\u00f3n de 11 registros biol\u00f3gicos europeos. Ann Rheum Dis 2017; 76(2): 386-391.<\/li>\n\n\n\n<li>Staples MP, March L, Hill C, Lassere M, Buchbinder R: Riesgo de malignidad en pacientes australianos con artritis reumatoide tratados con terapia antifactor de necrosis tumoral: actualizaci\u00f3n del estudio de cohortes prospectivo de la base de datos de la Asociaci\u00f3n Australiana de Reumatolog\u00eda (ARAD). BMC Rheumatol 2019; 3: 1.<\/li>\n\n\n\n<li>Cordtz R, Mellemkj\u00e6r L, Glintborg B, et al: Progresi\u00f3n maligna de las lesiones precancerosas del cuello uterino tras el tratamiento biol\u00f3gico con DMARD en pacientes con artritis. Ann Rheum Dis 2015; 74(7): 1479-1480.<\/li>\n\n\n\n<li>Calip GS, Patel PR, Adimadhyam S, et al: Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa y riesgo de linfoma no Hodgkin en una cohorte de adultos con afecciones reumatol\u00f3gicas. Int J Cancer 2018; 143(5): 1062-1071.<\/li>\n\n\n\n<li>Mercer LK, Galloway JB, Lunt M, et al: Riesgo de linfoma en pacientes expuestos a la terapia con factor de necrosis antitumoral: resultados del Registro de Biol\u00f3gicos para la Artritis Reumatoide de la Sociedad Brit\u00e1nica de Reumatolog\u00eda. Ann Rheum Dis 2017; 76(3): 497-503.<\/li>\n\n\n\n<li>Perez-Ruiz E, Minute L, Otano I, et al: El bloqueo profil\u00e1ctico del TNF desacopla eficacia y toxicidad en la inmunoterapia dual con CTLA-4 y PD-1. Nature 2019; 569(7756): 428-432.<\/li>\n\n\n\n<li>Bertrand F, Montfort A, Marcheteau E, et al: El bloqueo del TNF\u03b1 supera la resistencia al anti-PD-1 en el melanoma experimental. Nat Commun 2017; 8(1): 2256.<\/li>\n\n\n\n<li>Badran YR, Cohen JV, Brastianos PK,et al: Terapia concurrente con inhibidores de puntos de control inmunitarios y bloqueo del TNF\u03b1 en pacientes con acontecimientos adversos gastrointestinales relacionados con el sistema inmunitario. J Immunother Cancer 2019; 7(1): 226.<\/li>\n\n\n\n<li>Kim ST, Tayar J, Trinh VA, et al: Tratamiento satisfactorio de la artritis inducida por inhibidores de puntos de control con tocilizumab: una serie de casos. Ann Rheum Dis 2017; 76(12): 2061-2064.<\/li>\n\n\n\n<li>Kim SC, Pawar A, Desai RJ, et al: Riesgo de malignidad asociado al uso de tocilizumab frente a otros productos biol\u00f3gicos en pacientes con artritis reumatoide: Un estudio de cohortes con m\u00faltiples bases de datos. Semin Arthritis Rheum 2019; 49(2): 222-228.<\/li>\n\n\n\n<li>Wadstr\u00f6m H, Frisell T, Askling J; Anti-Rheumatic Therapy in Sweden (ARTIS)Study Group: Malignant Neoplasms in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Tumour Necrosis Factor Inhibitors, Tocilizumab, Abatacept, or Rituximab in Clinical Practice: A Nationwide Cohort Study From Sweden. JAMA Intern Med 2017; 177(11): 1605-1612.<\/li>\n\n\n\n<li>Montastruc F, Renoux C, Dell&#8217;Aniello S, et al: Iniciaci\u00f3n del abatacept en la artritis reumatoide y riesgo de c\u00e1ncer: un estudio de cohortes comparativo basado en la poblaci\u00f3n. Reumatolog\u00eda (Oxford) 2019; 58(4): 683-691.<\/li>\n\n\n\n<li>de Germay S, Bagheri H, Despas F, et al: Abatacept en la artritis reumatoide y el riesgo de c\u00e1ncer: un estudio observacional mundial posterior a la comercializaci\u00f3n. Reumatolog\u00eda (Oxford) 2019 Dic 27; [Epub ahead of print].<\/li>\n\n\n\n<li>Nast A, Amelunxen L, Augustin M, et al: S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris Update 2017. AWMF-Register Nr. 013\/001.<\/li>\n\n\n\n<li>Fiorentino D, Ho V, Lebwohl MG, et al: Riesgo de neoplasia maligna con el tratamiento sist\u00e9mico de la psoriasis en el Psoriasis Longitudinal Assessment Registry. J Am Acad Dermatol 2017; 77(5): 845-854.e5.<\/li>\n\n\n\n<li>Ridker PM, MacFadyen JG, Thuren T, et al: Efecto de la inhibici\u00f3n de la interleucina-1\u03b2 con canakinumab sobre el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n incidente en pacientes con aterosclerosis: resultados exploratorios de un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet 2017; 390(10105): 1833-1842.<\/li>\n\n\n\n<li>Porpaczy E, Tripolt S, Hoelbl-Kovacic A, et al: Linfomas agresivos de c\u00e9lulas B en pacientes con mielofibrosis que reciben tratamiento con inhibidores de JAK1\/2. Sangre 2018; 132(7): 694-706.<\/li>\n\n\n\n<li>Pemmaraju N, Kantarjian H, Nastoupil L, et al: Caracter\u00edsticas de los pacientes con neoplasias mieloproliferativas con linfoma, con o sin tratamiento con inhibidores de JAK. Sangre 2019; 133(21): 2348-2351.<\/li>\n\n\n\n<li>Resumen de seguridad integrado, datos de Abbvie en archivo.<\/li>\n\n\n\n<li>Smolen JS, Genovese MC, Takeuchi T, et al: Safety Profile of Baricitinib in Patients with Active Rheumatoid Arthritis with over 2 Years Median Time in Treatment. J Rheumatol 2019; 46(1): 7-18.<\/li>\n\n\n\n<li>Kremer J, Bingham C, Cappelli L, et al: Comparison of Malignancy and Mortality Rates Between Tofacitinib and Biologic DMARDs in Clinical Practice: Five-Year Results from a US-Based Rheumatoid Arthritis Registry [abstract]. Artritis Reumatol 2019; 71 (suppl 10).<\/li>\n\n\n\n<li>Schmalzing M.: Rheumatologische medikament\u00f6se Therapie bei Malignomanamnese. Aktuelle Rheumatologie 2020; Georg Thieme Verlag KG Stuttgart; doi: 10.1055\/a-1247-4252.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><em>InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2021; 9(1): 10-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Las terapias inmunomoduladoras e inmunosupresoras en pacientes con c\u00e1ncer pueden favorecer la progresi\u00f3n o la reca\u00edda de la enfermedad maligna. 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