{"id":329715,"date":"2021-02-15T01:00:00","date_gmt":"2021-02-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/clasificar-los-basaliomas-segun-las-directrices-y-tratarlos-de-forma-adaptada-al-paciente\/"},"modified":"2021-02-15T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-15T00:00:00","slug":"clasificar-los-basaliomas-segun-las-directrices-y-tratarlos-de-forma-adaptada-al-paciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/clasificar-los-basaliomas-segun-las-directrices-y-tratarlos-de-forma-adaptada-al-paciente\/","title":{"rendered":"Clasificar los basaliomas seg\u00fan las directrices y tratarlos de forma adaptada al paciente"},"content":{"rendered":"

Las cifras de incidencia del c\u00e1ncer de piel blanca est\u00e1n aumentando y un diagn\u00f3stico a tiempo aumenta las posibilidades de \u00e9xito de la terapia. Las actuales directrices s2k definen criterios para la clasificaci\u00f3n de los tumores con alto frente a bajo riesgo de recidiva y un algoritmo terap\u00e9utico basado en estos criterios.<\/strong><\/p>\n

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Alrededor del 90% de todos los carcinomas cut\u00e1neos son no melanoc\u00edticos, lo que los convierte en el tipo m\u00e1s com\u00fan de tumor cut\u00e1neo. Como parte de la actualizaci\u00f3n virtual de dermatolog\u00eda y alergolog\u00eda, la Dra. med. Martina Ulrich, dermat\u00f3loga en consulta privada, Berl\u00edn (D) ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general actualizada del diagn\u00f3stico y el tratamiento del carcinoma basocelular (CBC) [1].<\/p>\n

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Distinguir los tumores agresivos de los no agresivos <\/h2>\n

Alrededor del 65% de todos los tumores de piel blanca son basaliomas [2]. Salvo raras excepciones, los CBC no son metast\u00e1sicos pero s\u00ed infiltrantes y destructivos a nivel local, raz\u00f3n por la que estos tumores se denominan a veces semimalignos. El 90% de los carcinomas basocelulares se producen en zonas de la cabeza y el cuello expuestas al sol. En la actual directriz S2k sobre el carcinoma basocelular de la piel [3], se distingue entre carcinoma basocelular agresivo y no agresivo, lo que es muy importante para la terapia, subraya el ponente. Los tumores agresivos tienen un riesgo significativamente mayor de recidiva (Tab. 1) <\/span>. “Los carcinomas basocelulares no agresivos se definen como tumores con un di\u00e1metro inferior a 6 mm en las zonas de alto riesgo, inferior a 10 mm en otras zonas de la cabeza y el cuello e inferior a 20 mm en todas las dem\u00e1s partes del cuerpo”, explica el Dr. Ulrich [1]. Otro criterio se refiere a los hallazgos histol\u00f3gicos: el grosor debe ser de un m\u00e1ximo de 2 mm. “Los tumores agresivos son los que tienen un di\u00e1metro superior a 6 mm en las zonas de alto riesgo y superior a 10 mm en otras zonas de la cabeza y el cuello y superior a 20 mm en otras partes del cuerpo, as\u00ed como cualquier tumor esclerosante o morfiforme o mixto y tambi\u00e9n los tumores micronodulares y granulares basales y la invasi\u00f3n perinormal”. El algoritmo de tratamiento se basa en la diferenciaci\u00f3n entre bajo y alto riesgo de recidiva y se muestra en la figura 1<\/span>. S\u00f3lo en los casos de bajo riesgo de recidiva (tumores no agresivos) el grosor del tumor es un criterio diferenciador para el tipo de terapia. “Si es inferior a 2 mm, puede utilizarse una terapia no invasiva adem\u00e1s de la escisi\u00f3n”, dijo. Entre ellos se incluyen la terapia fotodin\u00e1mica (TFD), el imiquimod, el 5-FU y los procedimientos destructivos locales. Si el grosor supera los 2 mm, debe realizarse una intervenci\u00f3n quir\u00fargica (escisi\u00f3n con margen de incisi\u00f3n controlado o escisi\u00f3n con 3-5 mm de margen de seguridad). Si la cirug\u00eda no es posible, puede realizarse radioterapia. Todos los tumores que presenten un alto riesgo de recidiva deben operarse de acuerdo con la directriz. S\u00f3lo si esto no es posible o no se desea la cirug\u00eda, o si hay met\u00e1stasis, deber\u00e1 tomarse una decisi\u00f3n interdisciplinar en la junta tumoral. Las alternativas de tratamiento incluyen la radioterapia, as\u00ed como los inhibidores “hedgehog” o, m\u00e1s recientemente, los inhibidores del punto de control inmunitario. “Para nosotros, en la pr\u00e1ctica, esto significa que tenemos que educar a nuestros pacientes en que la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica es la terapia de primera elecci\u00f3n para los pacientes y conlleva el menor riesgo de recidiva, y que s\u00f3lo en funci\u00f3n de otros factores puede tomarse la decisi\u00f3n de proceder a una terapia no quir\u00fargica”. En el caso de las variantes superficiales, tambi\u00e9n se menciona como alternativa la escisi\u00f3n por “afeitado”.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 tumores pueden tratarse con TFD?<\/h2>\n

Muchos pacientes necesitan tratamientos no quir\u00fargicos, dijo el ponente. Es importante clasificar correctamente los tumores e informar a los pacientes de que existen alternativas a la cirug\u00eda si el riesgo de recidiva es bajo y el tumor tiene un grosor \u22642 mm. Por un lado, est\u00e1 la terapia fotodin\u00e1mica (TFD), que en Alemania y Suiza puede realizarse como ALA-PDT con \u00e1cido aminolevul\u00ednico (Ameluz\u00ae) o como MAL-PDT metilaminolevulinato (Metvix\u00ae). Por ello, s\u00f3lo est\u00e1 aprobada la forma convencional de TFD, es decir, con irradiaci\u00f3n de l\u00e1mpara en el rango de longitud de onda en torno a 635 nm (=luz roja) [3]. Existe una base de pruebas relativamente amplia para esta forma de terapia. M\u00faltiples ensayos aleatorizados sobre el uso de la TFD para el carcinoma basocelular han informado de una tasa de curaci\u00f3n del 92% al 97% con MAL-PDT, con una tasa de recidiva del 9% al cabo de un a\u00f1o [4,5]. Utilizando ALA-PDT se han logrado tasas de curaci\u00f3n de hasta el 89% [6]. La localizaci\u00f3n del carcinoma basocelular en la regi\u00f3n de la cabeza y el cuello, as\u00ed como un tama\u00f1o tumoral de >10 mm se identificaron como predictores negativos de la tasa de recidiva en un estudio retrospectivo de series de casos y cohortes de 323 pacientes [7]. En el caso del CCB nodular, la MAL-PDT puede alcanzar tasas de curaci\u00f3n del 91%, con un 76% de pacientes a\u00fan libres de tumor al cabo de 5 a\u00f1os [3]. Sin embargo, en una comparaci\u00f3n directa, la TFD fue inferior a la escisi\u00f3n quir\u00fargica en cuanto a las tasas de recurrencia (14% frente a 4% de tasa de recurrencia al cabo de 5 a\u00f1os) [8,9]. En otro estudio, se observ\u00f3 que la localizaci\u00f3n en las extremidades era un factor predictivo negativo de la respuesta a la MAL-PDT [10]. Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis de 2016, que incluy\u00f3 596 CCB nodulares de 5 ensayos controlados aleatorizados, la tasa libre de tumores tras MAL-PDT fue del 79% a los 5 a\u00f1os [11]. Seg\u00fan la directriz s2k, la eliminaci\u00f3n preparatoria de las costras es de especial importancia para la terapia del carcinoma basocelular nodular y, por tanto, se recomienda [12]. Desde un punto de vista metodol\u00f3gico, se se\u00f1ala que el grosor del tumor (profundidad de penetraci\u00f3n) no se tiene en cuenta en la mayor\u00eda de los estudios, pero esto tiene relevancia para el riesgo de recidiva, especialmente en los basaliomas nodulares.<\/p>\n

Con la TFD, deben realizarse dos sesiones a la vez, preferiblemente con una semana de diferencia, seguidas de un control de seguimiento 3 meses despu\u00e9s, explica el Dr. Ulrich. Si parece que no se ha curado todo, se puede administrar otro tratamiento, de nuevo dos sesiones con una semana de diferencia. S\u00f3lo entonces se podr\u00e1 evaluar finalmente si la lesi\u00f3n se ha curado o no.<\/p>\n

Imiquimod y 5-FU como alternativas probadas de tratamiento t\u00f3pico<\/h2>\n

Adem\u00e1s, el Imiquimod 5% (Aldara\u00ae) est\u00e1 aprobado para la terapia no quir\u00fargica y puede utilizarse para los basaliomas superficiales. De nuevo, esta alternativa de tratamiento puede utilizarse especialmente en contraindicaciones a la cirug\u00eda, con una frecuencia de tratamiento de cinco veces por semana durante un periodo de 6 semanas, con dos d\u00edas de descanso. Las tasas de curaci\u00f3n son muy buenas, explica el ponente, superiores al 80% a los tres a\u00f1os y persistentemente altas hasta pasados cinco a\u00f1os. Sin embargo, los efectos secundarios pueden hacerse notar durante un periodo de tiempo relativamente largo.<\/p>\n

El 5-fluorouracilo (5-FU) como agente externo t\u00f3pico (Efudix\u00ae) tambi\u00e9n es un f\u00e1rmaco bien probado para el tratamiento no quir\u00fargico de los basaliomas. A diferencia del imiquimod, no provoca s\u00edntomas parecidos a los de la gripe. Sin embargo, la tasa de ausencia de tumores al cabo de 12 meses, en torno al 70% al cabo de 3 a\u00f1os, es significativamente menor que con el imiquimod y la TFD, afirm\u00f3 el ponente. La frecuencia de tratamiento recomendada: dos veces al d\u00eda durante 4 semanas.<\/p>\n

En pacientes de edad avanzada, por ejemplo en residencias de ancianos, que presentan carcinomas basocelulares avanzados y que raramente tambi\u00e9n hacen met\u00e1stasis, se debe considerar si existe la posibilidad alternativa de tratarlos con inhibidores de “hedgehog” o tambi\u00e9n de irradiarlos.<\/p>\n

Seguimiento y nicotinamida para la profilaxis de reca\u00eddas<\/h2>\n

La recomendaci\u00f3n anterior de un seguimiento una vez al a\u00f1o para descartar la recidiva local se ha cambiado a cada seis meses, dice el Dr. Ulrich. Si existe un alto riesgo de recidiva, se recomienda realizar un control de seguimiento cada tres meses durante un periodo de dos a\u00f1os, y despu\u00e9s tambi\u00e9n una vez al a\u00f1o. A muchos pacientes les gustar\u00eda recibir consejos sobre la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas. En este contexto, la prescripci\u00f3n de nicotinamida podr\u00eda ser \u00fatil. La directriz recomienda nicotinamida 500 mg dos veces al d\u00eda como prevenci\u00f3n secundaria en pacientes con antecedentes de carcinoma basocelular. Esta sustancia mostr\u00f3 un efecto preventivo con respecto a los basaliomas (BCC), los espinaliomas (SCC) y la queratosis act\u00ednica. En cambio, no se recomienda el uso de retinoides.<\/p>\n

Fuente: FomF (D) Dermatolog\u00eda y Alergia 2020<\/em>
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Literatura:<\/p>\n

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  1. Ulrich M: C\u00e1ncer de piel blanca: \u00bfqu\u00e9 utilizar y en qui\u00e9n? Dra. Martina Ulrich Actualizaci\u00f3n en Dermatolog\u00eda y Alergolog\u00eda, Hofheim (D), 11.09.2020.<\/li>\n
  2. Teske S, Beise U: Hauttumoren, Medix, \u00faltima revisi\u00f3n: 12\/2019, \u00faltima modificaci\u00f3n: 12\/2019, www.medix.ch<\/li>\n
  3. AWMF: S2k-Leitlinie Carcinoma basocelular de la piel – Parte 1: Epidemiolog\u00eda, gen\u00e9tica y diagn\u00f3stico, www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf<\/li>\n
  4. Basset-Seguin N, et al: Terapia fotodin\u00e1mica t\u00f3pica con metil aminolaevulinato frente a crioterapia para el carcinoma basocelular superficial: un ensayo aleatorizado de 5 a\u00f1os. Eur J Dermatol 2008; 18: 547-553.<\/li>\n
  5. Szeimies RM, Ibbotson S, Murrell DF: Un estudio cl\u00ednico que compara la terapia fotodin\u00e1mica con aminolevulinato de metilo y la cirug\u00eda en el carcinoma basocelular superficial peque\u00f1o (8-20 mm), con un seguimiento de 12 meses. JEADV 2008; 22: 1302-1311.<\/li>\n
  6. Peng Q, et al.: Terapia fotodin\u00e1mica basada en el \u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico. Investigaci\u00f3n cl\u00ednica y retos futuros. C\u00e1ncer 1997; 79: 2282-2308 Directriz S2k 032-021 “Carcinoma de c\u00e9lulas basales” (actualizaci\u00f3n 2017\/18) 67<\/li>\n
  7. Kessels J, et al: Iluminaci\u00f3n doble en la terapia fotodin\u00e1mica (TFD) t\u00f3pica mediada por \u00e1cido 5-aminolevul\u00ednico (ALA) para el carcinoma basocelular superficial (sBZK): Una serie retrospectiva de casos y un estudio de cohortes. J Am Acad Dermatol 2016; 74(5): 899-906.<\/li>\n
  8. Rhodes LE, et al: Terapia fotodin\u00e1mica con aminolevulinato de metilo t\u00f3pico frente a cirug\u00eda para el carcinoma basocelular nodular: resultados de un ensayo prospectivo aleatorizado multic\u00e9ntrico. Arch Dermatol 2004; 140: 17-23<\/li>\n
  9. Rhodes LE, et al: Seguimiento a cinco a\u00f1os de un ensayo prospectivo aleatorizado de terapia t\u00f3pica con metil aminolevulinato-fotodin\u00e1mica frente a cirug\u00eda para el carcinoma basocelular nodular. Arch Dermatol 2007; 143: 1131-1136.<\/li>\n
  10. Fantini F, et al: Terapia fotodin\u00e1mica para el carcinoma basocelular: determinantes cl\u00ednicos y patol\u00f3gicos de la respuesta. JEADV 2011; 25: 896-901.<\/li>\n
  11. Zou Y, et al: Terapia fotodin\u00e1mica frente a escisi\u00f3n quir\u00fargica para el carcinoma basocelular: metaan\u00e1lisis. Revista de Dermatolog\u00eda Cosm\u00e9tica 2016; 15, 374-382.<\/li>\n
  12. Kuijpers D, et al: Eficacia similar del aminolevulinato de metilo y el 5-aminolevulinato en la terapia fotodin\u00e1mica t\u00f3pica del carcinoma basocelular nodular. J Drugs Dermatol 2006; 5: 642-645.<\/li>\n
  13. Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica en oncolog\u00eda de la NCCN: c\u00e1ncer de piel de c\u00e9lulas basales, J Natl Compr Canc Netw 2016; 14: 574-597.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(6): 48-50 (publicado el 6.12.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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