{"id":329718,"date":"2021-02-11T01:00:00","date_gmt":"2021-02-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nueva-directriz-s2k-sobre-la-terapia-de-cicatrices-hipertroficas-y-queloides\/"},"modified":"2021-02-11T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-11T00:00:00","slug":"nueva-directriz-s2k-sobre-la-terapia-de-cicatrices-hipertroficas-y-queloides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nueva-directriz-s2k-sobre-la-terapia-de-cicatrices-hipertroficas-y-queloides\/","title":{"rendered":"Nueva directriz s2k sobre la terapia de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides"},"content":{"rendered":"

Existen numerosos procedimientos para el tratamiento de las cicatrices patol\u00f3gicas. A\u00fan no existe un remedio patentado para deshacerse de estas alteraciones cut\u00e1neas. Los enfoques individuales e interdisciplinarios son los m\u00e1s prometedores. Este es tambi\u00e9n un mensaje central de la nueva directriz publicada este a\u00f1o.<\/strong><\/p>\n

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La indicaci\u00f3n de tratamiento se da cuando los pacientes sufren picor o dolor, as\u00ed como limitaciones funcionales y deterioro de la calidad de vida relacionados con aspectos est\u00e9ticos potencialmente estigmatizantes. A menudo son necesarias varias sesiones y una combinaci\u00f3n de distintos procedimientos para tratar las cicatrices con eficacia. La nueva versi\u00f3n de la directriz s2k sobre la terapia de cicatrices patol\u00f3gicas publicada este a\u00f1o ha sido elaborada bajo los auspicios del Prof. Dr. med. Alexander Nast, de la Cl\u00ednica de Dermatolog\u00eda, Venereolog\u00eda y Alergolog\u00eda de la Charit\u00e9 Universit\u00e4tsmedizin de Berl\u00edn. Como principio general de tratamiento, se recomienda adaptar la terapia a las necesidades individuales de cada paciente (resumen 1)<\/span>. Tambi\u00e9n existe un alto grado de consenso en cuanto a la recomendaci\u00f3n de modificar la estrategia terap\u00e9utica si no se obtiene un resultado terap\u00e9utico satisfactorio al cabo de tres a seis tratamientos o de tres a seis meses. <\/span><\/p>\n

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Algoritmos de tratamiento de las cicatrices hipertr\u00f3ficas frente a los queloides<\/h2>\n

En la directriz actualizada, se formula un algoritmo para los queloides y las cicatrices hipertr\u00f3ficas y se someten a evaluaci\u00f3n las medidas individuales. Existen varios instrumentos de medici\u00f3n para evaluar el \u00e9xito del tratamiento, que tambi\u00e9n se utilizan en los ensayos cl\u00ednicos (recuadro)<\/span>.<\/p>\n

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En el caso de las cicatrices hipertr\u00f3ficas <\/em>, que est\u00e1n asociadas a la tensi\u00f3n, se aconseja el alivio quir\u00fargico de la tensi\u00f3n mediante una flapplastia local o un injerto. Si el componente est\u00e9tico est\u00e1 en primer plano, se sugiere la escisi\u00f3n y, en funci\u00f3n de la relaci\u00f3n riesgo-beneficio, una terapia t\u00f3pica conservadora posterior. Para las cicatrices grandes o diseminadas, se puede recurrir a la compresi\u00f3n, el l\u00e1ser o la micropunci\u00f3n, as\u00ed como a un tratamiento t\u00f3pico conservador adicional si es necesario. Si las cicatrices son m\u00e1s peque\u00f1as, existe una amplia gama de m\u00e9todos posibles, que tambi\u00e9n pueden utilizarse en combinaci\u00f3n: Inyecci\u00f3n de acet\u00f3nido de triamcinolona (TAC), crioterapia, compresi\u00f3n, tratamiento con l\u00e1ser ablativo o no ablativo y, posiblemente, terapia t\u00f3pica conservadora adicional. Si estos m\u00e9todos de tratamiento fracasan, puede considerarse como alternativa el uso de medidas conservadoras multimodales y\/o una nueva intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Para el tratamiento de queloides<\/em> peque\u00f1os, se recomienda en primer lugar el uso de TAC o crioterapia, posiblemente en combinaci\u00f3n. En el caso de queloides inactivos y planos, debe considerarse la terapia con l\u00e1ser ablativo en combinaci\u00f3n con la inyecci\u00f3n de TAC o la “administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos asistida por l\u00e1ser” (LADD). Si no se alcanzan los objetivos del tratamiento con estos m\u00e9todos, la directriz recomienda una combinaci\u00f3n de TAC y criocirug\u00eda m\u00e1s 5-fluorouracilo (5-FU) intralesional. Como alternativa, puede considerarse la intervenci\u00f3n quir\u00fargica con un tratamiento de seguimiento posterior. Si se producen cambios eritematosos, puede resultar eficaz el tratamiento con l\u00e1ser de colorante o IPL. En el caso de queloides de mayor tama\u00f1o, la directriz aconseja la escisi\u00f3n, haciendo hincapi\u00e9 en la necesidad de un tratamiento de seguimiento con compresi\u00f3n, TAC, criocirug\u00eda o radioterapia, si es necesario en combinaci\u00f3n con terapia t\u00f3pica conservadora o crioterapia intralesional. Si los queloides est\u00e1n diseminados por una zona extensa, pueden tratarse como peque\u00f1os queloides individuales. Lo mismo se aplica a los queloides confluentes de gran superficie, para los que, de forma an\u00e1loga a sus variantes m\u00e1s peque\u00f1as, se recomienda un tratamiento parcial de las partes especialmente activas para el crecimiento.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de las opciones terap\u00e9uticas individuales<\/h2>\n

Glucocorticosteroides:<\/span> La directriz recomienda la inyecci\u00f3n intralesional de glucocorticosteroides de forma aislada o en combinaci\u00f3n con crioterapia para el tratamiento de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides. Las inyecciones de acet\u00f3nido de triamcinolona (TAC) tambi\u00e9n se aconsejan tras el tratamiento quir\u00fargico de los queloides. El TAC se inyecta con mayor frecuencia en una concentraci\u00f3n de 10-40 mg, m\u00e1ximo 5 mg\/cm2) puro, diluido con NaCl 0,9% o lidoca\u00edna 1:2 a 1:4. Las probabilidades de \u00e9xito de la terapia son mayores en el caso de cicatrices activas de color rojo vivo, con posible picor o dolor. Si es necesario, se pueden aplicar m\u00e1s inyecciones a intervalos de tres a cuatro semanas. El riesgo de efectos secundarios indeseables y de reca\u00eddas puede reducirse aumentando lentamente la concentraci\u00f3n desde una inicial de 10 mg\/ml hasta 20 mg\/ml o 40 mg\/ml en el transcurso del tratamiento. Para reducir el dolor, puede ser \u00fatil aplicar hielo superficial en un procedimiento de pulverizaci\u00f3n abierta inmediatamente antes del tratamiento. Si no hay mejor\u00eda despu\u00e9s de tres tratamientos, se sugiere ajustar el concepto terap\u00e9utico, por ejemplo combin\u00e1ndolo con 5-FU. Como aplicaci\u00f3n profil\u00e1ctica, se consigui\u00f3 una buena eficacia mediante la inyecci\u00f3n intraoperatoria directa en los m\u00e1rgenes de la herida (dosis de 1 mg TAC\/cm2).<\/p>\n

Crioterapia:<\/span> El tratamiento crioterap\u00e9utico se recomienda tanto para las cicatrices hipertr\u00f3ficas como para los queloides, especialmente combinado con inyecciones de TAC, donde una breve crioterapia facilita la inyecci\u00f3n. La crioterapia intensiva produce una congelaci\u00f3n completa del tejido. El intervalo de tratamiento recomendado es de cuatro a seis semanas. En la crioterapia intralesional, se congela todo el queloide introduciendo nitr\u00f3geno mediante una aguja hueca doble. Con esta forma de tratamiento poco utilizada, el queloide retrocede en un plazo de cuatro a seis meses.<\/p>\n

Tratamiento a presi\u00f3n:<\/span> Las cicatrices hipertr\u00f3ficas de gran superficie en particular, como las que se producen tras quemaduras o escaldaduras, son adecuadas para el tratamiento con presi\u00f3n. Este m\u00e9todo de tratamiento tambi\u00e9n se recomienda tras intervenciones quir\u00fargicas. El tratamiento de 24 horas con una presi\u00f3n de 20-30 mmHg, que suele realizarse mediante trajes de compresi\u00f3n o vendajes, debe iniciarse lo antes posible o, si existe una tendencia conocida a la formaci\u00f3n de cicatrices patol\u00f3gicas, tambi\u00e9n como medida preventiva. A lo largo de los seis a doce meses que dura el tratamiento, la presi\u00f3n puede reducirse lentamente. Como parte de la profilaxis postoperatoria, el tratamiento con presi\u00f3n debe continuarse durante al menos seis a 24 meses.<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica:<\/span> No se recomienda la intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/span> para las cicatrices hipertr\u00f3ficas que existan desde hace menos de un a\u00f1o y no est\u00e9n asociadas a tensi\u00f3n o desfiguraci\u00f3n est\u00e9tica. Sin embargo, si hay contracturas cicatriciales en las articulaciones o en regiones m\u00f3viles con restricciones funcionales o si hay una desfiguraci\u00f3n est\u00e9tica, se recomienda una pronta terapia quir\u00fargica mediante pl\u00e1sticos que alivien la tensi\u00f3n. Como alternativa, tambi\u00e9n pueden utilizarse injertos. En el caso de los queloides, los expertos de las directrices instan a la cautela con respecto a la indicaci\u00f3n de la terapia quir\u00fargica en relaci\u00f3n con el alto riesgo de recidiva. Es importante prestar atenci\u00f3n a una educaci\u00f3n preoperatoria detallada del paciente y a un tratamiento de seguimiento multimodal postoperatorio a largo plazo. Si se tiene esto en cuenta, la cirug\u00eda es una opci\u00f3n posible para los queloides que no se han tratado satisfactoriamente con procedimientos conservadores, aconsej\u00e1ndose la escisi\u00f3n extramarginal junto con terapias adyuvantes. Con un tratamiento quir\u00fargico exclusivo, el riesgo de recidiva en los queloides es elevado (tasas de recidiva del 45-100%). Por este motivo, debe hacerse especial hincapi\u00e9 en la cicatrizaci\u00f3n sin alteraciones de la herida y en la reducci\u00f3n de las fuerzas de tracci\u00f3n durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, para lo cual pueden utilizarse todos los procedimientos pl\u00e1sticos, desde el cierre primario hasta la plastia de colgajo.<\/p>\n

Tratamiento con l\u00e1ser: <\/span>Pueden utilizarse l\u00e1seres ablativos fraccionados(CO2<\/sub>, Er:YAG, Er:YSGG, tulio) o no ablativos (colorante, Nd:YAG, IPL) para tratar las cicatrices hipertr\u00f3ficas, especialmente tras quemaduras o escaldaduras. El l\u00e1ser de colorante es especialmente adecuado para la reducci\u00f3n del eritema, como en cicatrices hipertr\u00f3ficas frescas, vascularizadas y enrojecidas y en queloides. El l\u00e1ser fraccional ablativo puede utilizarse inmediatamente despu\u00e9s de retirar los puntos. Se recomiendan al menos seis series terap\u00e9uticas a intervalos de cuatro semanas, en las que los canales de ablaci\u00f3n introducidos en el tejido cicatricial pueden utilizarse tambi\u00e9n para la aplicaci\u00f3n de sustancias activas como TAC o 5-FU (“administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos asistida por l\u00e1ser”, LADD). El tratamiento con el l\u00e1ser de colorante no ablativo suele realizarse con 5,5-7,5 J\/cm2 para un di\u00e1metro de punto de 5-7 mm o con 4,5-5,5 J\/cm2 para tama\u00f1os de punto de 10 mm. Deben darse al menos dos sesiones de terapia a intervalos de seis a ocho semanas. Especialmente en el caso de los l\u00e1seres Nd:YAG y los IPL, los protocolos de tratamiento no se han estandarizado mucho hasta ahora y los ajustes de los par\u00e1metros tambi\u00e9n dependen de los factores espec\u00edficos de cada aparato.<\/p>\n

Microneedling:<\/span> Esta t\u00e9cnica es adecuada para la terapia de cicatrices hipertr\u00f3ficas. El principio del tratamiento consiste en crear microtraumatismos cut\u00e1neos mediante un rodillo o un sello con una aguja de 1,5-3 mm de longitud, seguido de una cascada de cicatrizaci\u00f3n. En el proceso, se pueden introducir sustancias activas en la piel a trav\u00e9s de los canales de punci\u00f3n (LADD). No se recomienda el tratamiento con microneedling para los queloides.<\/p>\n

Radioterapia: <\/span>Una posible indicaci\u00f3n es el tratamiento tras la escisi\u00f3n de queloides recidivantes, dif\u00edciles de tratar o de gran tama\u00f1o, en el que la radioterapia deber\u00eda adoptar preferentemente la forma de braquiterapia HDR (“de alta tasa de dosis”) como medida adyuvante, ya que las tasas de recidiva m\u00e1s bajas se han conseguido con este m\u00e9todo (una media de alrededor del 10%). Las posibilidades de \u00e9xito de la radiaci\u00f3n postoperatoria son mejores si se inicia en las siete horas siguientes a la escisi\u00f3n. La radioterapia adyuvante debe iniciarse en un plazo m\u00e1ximo de 24 horas.<\/p>\n

Silicona: <\/span>El uso de geles, cremas, compresas y pel\u00edculas que contienen silicona suele hacerse durante 12-24 horas al d\u00eda durante un periodo de 12-24 semanas. Si se utiliza esta t\u00e9cnica para el tratamiento postoperatorio, se recomienda iniciar la terapia poco despu\u00e9s de la retirada de los puntos o, en el caso de heridas abiertas, tras la epitelizaci\u00f3n completa. Existen pruebas del beneficio del tratamiento de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides en lo que respecta al grosor y el color de las cicatrices. Seg\u00fan la directriz, existen pocas pruebas sobre el beneficio de los preparados de silicona para la prevenci\u00f3n de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides.<\/p>\n

Extracto de cebolla: <\/span>La conclusi\u00f3n de los expertos de las directrices es que, debido a la falta de pruebas de su beneficio, este m\u00e9todo de tratamiento s\u00f3lo debe considerarse como terapia complementaria. Se eval\u00faa cr\u00edticamente el tratamiento de cicatrices hipertr\u00f3ficas activas o queloides o la profilaxis postoperatoria con extracto de cebolla. En caso de aplicaci\u00f3n externa diaria repetida, tambi\u00e9n se temen reacciones al\u00e9rgicas de contacto.<\/p>\n

5-Fluorouracilo y bleomicina: <\/span>Tambi\u00e9n existe una recomendaci\u00f3n d\u00e9bil sobre el 5-fluorouracilo (5-FU) para el tratamiento de las cicatrices hipertr\u00f3ficas resistentes a la terapia o para la profilaxis. Se da una recomendaci\u00f3n de “puede” para el 5-FU en el tratamiento de queloides refractarios. El 5-FU se administra fuera de etiqueta en una concentraci\u00f3n de 50 mg\/ml y una dosis total m\u00e1xima de 50-150 mg por tratamiento a intervalos de cuatro semanas (inyecci\u00f3n intralesional en el tejido cicatricial). Existen pruebas de que el uso combinado de 5-FU m\u00e1s TAC en una proporci\u00f3n de 9:1 o 3:1 es superior a la monoterapia respectiva. Esta combinaci\u00f3n reduce el riesgo de efectos secundarios del TAC. Como alternativa al 5-FU, la bleomicina tambi\u00e9n se utiliza raramente fuera de indicaci\u00f3n en una concentraci\u00f3n de 1,5 UI\/ml, especialmente en pacientes de piel oscura.<\/p>\n

Otros enfoques terap\u00e9uticos:<\/span> En cuanto a los bloqueantes de los canales de<\/em> calcio, no puede darse una recomendaci\u00f3n a favor ni en contra de su uso para la profilaxis o la terapia de cicatrices hipertr\u00f3ficas o queloides debido a los limitados e inconsistentes datos disponibles. Lo mismo ocurre con la hialuronidasa <\/em>y tambi\u00e9n con el plasma<\/em>. No se recomienda el uso de Imiquimod<\/em> para la profilaxis o terapia de cicatrices hipertr\u00f3ficas o queloides.<\/p>\n

Fuente: Nast A, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides) – Actualizaci\u00f3n 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https:\/\/doi.org\/10.1111\/ddg.14279<\/em><\/p>\n

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PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2020; 30(6): 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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