{"id":329822,"date":"2021-03-13T01:00:00","date_gmt":"2021-03-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-inmunoterapia-en-alza\/"},"modified":"2021-03-13T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-13T00:00:00","slug":"la-inmunoterapia-en-alza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-inmunoterapia-en-alza\/","title":{"rendered":"La inmunoterapia, en alza"},"content":{"rendered":"

El pron\u00f3stico del carcinoma g\u00e1strico avanzado sigue siendo extremadamente desfavorable. Por lo tanto, se necesitan urgentemente nuevos enfoques de tratamiento. Los hallazgos actuales sugieren que la terapia con inhibidores de puntos de control podr\u00eda cobrar m\u00e1s importancia en un futuro pr\u00f3ximo.<\/strong><\/p>\n

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Hasta ahora, la terapia con inhibidores de puntos de control para el c\u00e1ncer g\u00e1strico s\u00f3lo se ha aprobado en Suiza para casos muy avanzados. Por ejemplo, la aprobaci\u00f3n del nivolumab se limita a la terapia de tercera l\u00ednea y la del pembrolizumab al tratamiento de tumores metast\u00e1sicos con alta inestabilidad de microsat\u00e9lites (MSI-H) o reparaci\u00f3n defectuosa de los errores de emparejamiento del ADN (dMMR) sin opciones terap\u00e9uticas alternativas [2]. Los resultados de diversos estudios dan ahora motivos para esperar que pronto se ampl\u00eden estas indicaciones.<\/p>\n

Situaci\u00f3n<\/h2>\n

Hasta ahora, el c\u00e1ncer g\u00e1strico en estadio IV ha sido el dominio de la quimioterapia (Fig. 1) <\/span>. Aunque la quimioterapia puede mejorar el tiempo de supervivencia en comparaci\u00f3n con el tratamiento puramente de apoyo, s\u00f3lo mejora la supervivencia en unos 6,7 meses [3]. Se puede ganar un mes adicional utilizando combinaciones de quimioterapia, pero \u00e9stas tambi\u00e9n conllevan un aumento de las toxicidades [3]. Las quimioterapias de doblete basadas en platino y una fluoropirimidina son la norma recomendada, el beneficio de las combinaciones triples se eval\u00faa de forma controvertida [4].<\/p>\n

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Aunque se dispone de terapias dirigidas para los tumores HER2 positivos, esta opci\u00f3n no existe actualmente para los casos HER2 negativos. La adici\u00f3n de trastuzumab a la quimioterapia conlleva un aumento de la tasa de respuesta y de la supervivencia libre de progresi\u00f3n y global en los tumores HER2 positivos, que representan entre el 10 y el 15% de los c\u00e1nceres g\u00e1stricos. El efecto es detectable, con un aumento de la mediana de supervivencia de algo m\u00e1s de dos meses, pero es peque\u00f1o [5]. As\u00ed que estamos lejos de una cura, independientemente del estado HER2.<\/p>\n

Si fracasa la quimioterapia de primera l\u00ednea con o sin trastuzumab, puede utilizarse el anticuerpo ramucirumab dirigido contra el VEGFR-2 (receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular)<\/em>. Esto provoca una prolongaci\u00f3n de la supervivencia de aproximadamente 1,5 meses en comparaci\u00f3n con el placebo [6]. Como alternativa, tambi\u00e9n es posible la quimioterapia en segunda l\u00ednea. Sus resultados son comparables a los del tratamiento con ramucirumab. Los mejores resultados se obtienen con combinaciones de paclitaxel y el anticuerpo anti-VEGFR-2 [4].<\/p>\n

Con respecto a las dem\u00e1s l\u00edneas de terapia, actualmente no existen directrices claras. Las opciones incluyen ramucirumab, quimioterapia, trifluridina\/tipiracilo (TAS-102) y varios inhibidores de los puntos de control. Adem\u00e1s de mejorar las opciones terap\u00e9uticas para el tratamiento de primera y segunda l\u00ednea del c\u00e1ncer g\u00e1strico en estadio IV, es importante por tanto establecer un est\u00e1ndar terap\u00e9utico para la tercera l\u00ednea en el transcurso de los pr\u00f3ximos a\u00f1os.<\/p>\n

Los inhibidores de los puntos de control como opci\u00f3n<\/h2>\n

Los inhibidores de los puntos de control podr\u00edan desempe\u00f1ar pronto un papel de apoyo, no s\u00f3lo como tratamiento est\u00e1ndar en tercera l\u00ednea, sino tambi\u00e9n para complementar las opciones en fases anteriores del tratamiento. Actualmente se est\u00e1n llevando a cabo varios estudios que est\u00e1n probando el uso de nivolumab, pembrolizumab y otros en todas las l\u00edneas de terapia (Tab. 1)<\/span>. Los resultados obtenidos hasta ahora indican que el tratamiento con inhibidores de los puntos de control no es, al menos, inferior a la quimioterapia. Por ejemplo, el ensayo KEYNOTE-062 inform\u00f3 de una eficacia comparable del bloqueante de PD-1 pembrolizumab como monoterapia de primera l\u00ednea, con una tolerabilidad significativamente mejor [7]. Parece importante considerar diferentes subgrupos en el an\u00e1lisis de la eficacia. Con una alta expresi\u00f3n de PD-L1, se observ\u00f3 una clara tendencia hacia una mayor supervivencia global con el tratamiento con pembrolizumab.<\/p>\n

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Los resultados de numerosos estudios adicionales sobre el uso de los inhibidores de los puntos de control en la terapia de primera l\u00ednea est\u00e1n pendientes, pero en varios congresos celebrados en 2020 se aportaron datos interesantes. En el Congreso de la Sociedad Europea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica<\/em> (ESMO), Markus Moehler present\u00f3 los primeros datos prometedores del estudio CheckMate649, que incluye a 1581 pacientes [8]. En comparaci\u00f3n con la quimioterapia sola, la expresi\u00f3n de PD-L1 con la adici\u00f3n de nivolumab mostr\u00f3 una mejora significativa en la supervivencia global y la supervivencia libre de progresi\u00f3n. Un efecto menor -tambi\u00e9n significativo- se dio tambi\u00e9n en el grupo total.<\/p>\n

Adem\u00e1s, se presentaron los primeros resultados del ensayo ATTRACTION-4, que tambi\u00e9n investiga la administraci\u00f3n adicional de nivolumab en primera l\u00ednea, pero en 724 pacientes exclusivamente asi\u00e1ticos [9]. Narikazu Boku inform\u00f3 de un aumento significativo de la supervivencia libre de progresi\u00f3n y de la tasa de respuesta con la adici\u00f3n de nivolumab a la quimioterapia. Sin embargo, la supervivencia global no se prolong\u00f3 significativamente seg\u00fan este primer an\u00e1lisis.<\/p>\n

Mientras que la administraci\u00f3n adicional de inmunoterap\u00e9uticos suele investigarse para la terapia de primera l\u00ednea, la terapia con inhibidores de puntos de control por s\u00ed sola tambi\u00e9n se est\u00e1 debatiendo en l\u00edneas posteriores. En el estudio ATTRACTION-2, por ejemplo, ya se observ\u00f3 una mejora significativa del pron\u00f3stico con el uso de nivolumab en la terapia de tercera l\u00ednea. La mediana de supervivencia aument\u00f3 de 4,14 a 5,26 meses [10].<\/p>\n

Una mirada al futuro<\/h2>\n

Aunque todav\u00eda haya que esperar datos a m\u00e1s largo plazo, el uso de inmunoterap\u00e9uticos en el carcinoma g\u00e1strico avanzado es una opci\u00f3n v\u00e1lida. Mientras tanto, se est\u00e1n llevando a cabo numerosos estudios de gran envergadura sobre este enfoque, algunos de los cuales ya han dado resultados, y otros son esperanzadores. La administraci\u00f3n de inhibidores de los puntos de control podr\u00eda ser pronto rutinaria en la terapia de primera l\u00ednea del carcinoma g\u00e1strico no resecable, especialmente en los casos de expresi\u00f3n de PD-L1 y como complemento de la quimioterapia est\u00e1ndar. En l\u00edneas de tratamiento posteriores, tambi\u00e9n se est\u00e1 debatiendo el uso exclusivo de inmunoterap\u00e9uticos, que ha demostrado ser superior a la administraci\u00f3n de placebo. En general, la tolerabilidad parece ser superior a la de la quimioterapia.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n de biomarcadores adecuados facilitar\u00eda la selecci\u00f3n de los pacientes adecuados para la inmunoterapia. Este tema, que tambi\u00e9n afecta a numerosas enfermedades m\u00e1s all\u00e1 del carcinoma g\u00e1strico, probablemente nos acompa\u00f1ar\u00e1 durante mucho tiempo. Los candidatos prometedores son actualmente la expresi\u00f3n de PD-L1 en el tumor y el estroma (puntuaci\u00f3n de positividad combinada), la asociaci\u00f3n con el virus de Epstein-Barr y la inestabilidad de microsat\u00e9lites [11,12]. Actualmente tambi\u00e9n se est\u00e1n llevando a cabo varios estudios al respecto.<\/p>\n

A\u00fan quedan muchas preguntas por responder, como la aplicaci\u00f3n exacta, la selecci\u00f3n ideal de pacientes y tambi\u00e9n la propia eficacia. No obstante, puede que pronto sea imposible imaginar un tratamiento para el carcinoma g\u00e1strico sin inmunoterapia, siempre que se ampl\u00ede la aprobaci\u00f3n. Seg\u00fan los datos disponibles hasta ahora, no cabe esperar un gran avance, pero s\u00ed peque\u00f1os pasos en la direcci\u00f3n correcta.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Smyth EC, et al: C\u00e1ncer g\u00e1strico: Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la ESMO para el diagn\u00f3stico, tratamiento y seguimiento. Anales de Oncolog\u00eda. 2016; 27: v38-v49.<\/li>\n
  2. Informaci\u00f3n sobre medicamentos swissmedic. www.swissmedicinfo.ch (fecha de acceso: 17.01.2021)<\/li>\n
  3. Wagner AD, et al: Quimioterapia para el c\u00e1ncer g\u00e1strico avanzado. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 8: CD004064.<\/li>\n
  4. Lordick F, et al.: Onkopedia – Carcinoma g\u00e1strico. www.onkopedia.com\/de\/onkopedia\/guidelines\/magenkarzinom (fecha de acceso: 17.01.2021)<\/li>\n
  5. Bang YJ, et al: Trastuzumab en combinaci\u00f3n con quimioterapia frente a quimioterapia sola para el tratamiento del c\u00e1ncer g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica avanzado HER2-positivo (ToGA): un ensayo de fase 3, abierto, aleatorizado y controlado. Lancet. 2010; 376(9742): 687-697.<\/li>\n
  6. Fuchs CS, et al: Monoterapia con ramucirumab para el adenocarcinoma g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica avanzado previamente tratado (REGARD): un ensayo internacional, aleatorizado, multic\u00e9ntrico, controlado con placebo, de fase 3. Lancet. 2014; 383(9911): 31-39.<\/li>\n
  7. Shitara K, et al: Eficacia y seguridad de pembrolizumab o pembrolizumab m\u00e1s quimioterapia frente a quimioterapia sola para pacientes con c\u00e1ncer g\u00e1strico avanzado de primera l\u00ednea: el ensayo cl\u00ednico aleatorizado de fase 3 KEYNOTE-062. JAMA Oncol. 2020; 6(10): 1571-80.<\/li>\n
  8. Moehler M, et al.: Nivolumab (nivo) m\u00e1s quimioterapia (quimio) frente a quimioterapia como tratamiento de primera l\u00ednea (1L) para el c\u00e1ncer g\u00e1strico avanzado\/c\u00e1ncer de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (CG\/CJGE)\/adenocarcinoma esof\u00e1gico (CAE): Primeros resultados del estudio CheckMate 649. Anales de Oncolog\u00eda. 2020; 31: S1142-1215.<\/li>\n
  9. Boku N, et al: Nivolumab m\u00e1s quimioterapia frente a quimioterapia sola en pacientes con c\u00e1ncer g\u00e1strico\/de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (G\/GEJ) avanzado o recurrente no tratado previamente: estudio ATTRACTION-4 (ONO-4538-37). Anales de Oncolog\u00eda. 2020; 31: S1142-1215.<\/li>\n
  10. Chen L-T, et al: A phase 3 study of nivolumab in previously treated advanced gastric or gastroesophageal junction cancer (ATTRACTION-2): 2-year update data. C\u00e1ncer g\u00e1strico: revista oficial de la Asociaci\u00f3n Internacional de C\u00e1ncer G\u00e1strico y de la Asociaci\u00f3n Japonesa de C\u00e1ncer G\u00e1strico. 2020; 23(3): 510-519.<\/li>\n
  11. Shitara K, et al: Pembrolizumab frente a paclitaxel para el c\u00e1ncer g\u00e1strico o de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica avanzado previamente tratado (KEYNOTE-061): ensayo aleatorizado, abierto, controlado, de fase 3. Lancet. 2018; 392(10142): 123-133.<\/li>\n
  12. Kim ST, et al: Caracterizaci\u00f3n molecular exhaustiva de las respuestas cl\u00ednicas a la inhibici\u00f3n de PD-1 en el c\u00e1ncer g\u00e1strico metast\u00e1sico. Nat Med. 2018; 24(9): 1449-1458.<\/li>\n
  13. ClinicalTrials.gov. www.clinicaltrials.gov (fecha de acceso: 17.01.2021)<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2021; 9(1): 18-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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