{"id":329891,"date":"2021-03-08T01:00:00","date_gmt":"2021-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/caso-especial-rinon\/"},"modified":"2021-03-08T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-08T00:00:00","slug":"caso-especial-rinon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/caso-especial-rinon\/","title":{"rendered":"Caso especial ri\u00f1\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Durante mucho tiempo, el tratamiento del lupus se caracteriz\u00f3 por el estancamiento. Sin embargo, tras 20 a\u00f1os de frustraci\u00f3n, por fin vuelve a haber movimiento en el desarrollo de nuevas opciones terap\u00e9uticas. Los estudios han arrojado resultados prometedores para tres agentes espec\u00edficos para el tratamiento de la nefritis l\u00fapica. El viejo principio de inducci\u00f3n y conservaci\u00f3n ha tenido por fin su momento.<\/strong><\/p>\n

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Como ocurre con todas las enfermedades gen\u00e9ticas, existen formas monogen\u00e9ticas de lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES). Pero por cada paciente que tiene una mutaci\u00f3n tan mala, hay otros 1000 que tienen variantes menores. Por ejemplo, no carecen de toda la prote\u00edna, sino de un solo dominio, lo que significa que tienen un curso mucho m\u00e1s leve de la enfermedad. Los pacientes con lupus suelen tener variantes gen\u00e9ticas no s\u00f3lo en un gen, sino en muchos, y entonces en \u00faltima instancia es la suma de las peque\u00f1as cosas lo que define esta enfermedad.<\/p>\n

Esta constelaci\u00f3n es diferente para cada paciente individual. En cuanto a la nefritis l\u00fapica (NL), las variantes gen\u00e9ticas tambi\u00e9n afectan al ri\u00f1\u00f3n, lo que puede provocar, por ejemplo, debilidad de la membrana basal (los pacientes desarrollan r\u00e1pidamente hematuria), debilidad endotelial (que da lugar a complicaciones vasculares) o debilidad podocitaria (proteinuria, s\u00edndrome nefr\u00f3tico). El inicio, la clase y el pron\u00f3stico de la NL est\u00e1n determinados gen\u00e9ticamente. El diagn\u00f3stico gen\u00e9tico es especialmente \u00fatil en casos con antecedentes familiares, LES infantil y casos at\u00edpicos\/sindr\u00f3micos.<\/p>\n

La suposici\u00f3n generalizada de que el lupus es una enfermedad que se presenta en reca\u00eddas puede rechazarse, al menos en el caso de la nefritis l\u00fapica, explic\u00f3 el Prof. Dr. Hans-Joachim Anders, del Centro de Nefrolog\u00eda de la LMU de M\u00fanich [1]: “No hay reca\u00eddas de la NL, siempre hay s\u00f3lo personas que no cumplen su terapia o lo hacen de forma inadecuada. O cuando el m\u00e9dico y el paciente han decidido reducir la dosis – y entonces la enfermedad vuelve a empezar en alg\u00fan momento porque la terapia no ha sido suficiente. Pero es una enfermedad cr\u00f3nica que persiste permanentemente”. Por lo tanto, hay que encontrar la dosis de medicaci\u00f3n que sea suficiente y atenerse a ella.<\/p>\n

No LN sin ERC<\/h2>\n

La proteinuria es siempre tambi\u00e9n un indicio de enfermedad renal, record\u00f3 el nefr\u00f3logo. “Si tiene prote\u00edna positiva en la tira reactiva, casi siempre significa que hay da\u00f1o podocitario”. Los podocitos son las c\u00e9lulas de la barrera de filtraci\u00f3n en los glom\u00e9rulos que son especialmente sensibles, y cuando se da\u00f1an (inmunol\u00f3gica, t\u00f3xica o gen\u00e9ticamente) se produce proteinuria. Por este motivo, la detecci\u00f3n de proteinuria en la tira reactiva de orina es siempre un signo de enfermedad renal. “No es necesario enviar al paciente a un ur\u00f3logo, no hay ninguna enfermedad en urolog\u00eda que explique la proteinuria”. M\u00e1s bien, el nefr\u00f3logo es la persona de contacto adecuada en tal caso. La hematuria, por su parte, puede producirse a veces en enfermedades urol\u00f3gicas, pero por supuesto tambi\u00e9n se da en enfermedades renales. En concreto, la combinaci\u00f3n de hematuria y proteinuria en realidad s\u00f3lo puede explicarse por una enfermedad renal. “A esto se le suele llamar entonces s\u00edndrome nefr\u00edtico, y es especialmente frecuente en el lupus”.<\/p>\n

Sin embargo, la hematuria permite concluir que debe haberse roto una membrana basal, porque de lo contrario los eritrocitos no la atravesar\u00edan. A este respecto, la sangre en la orina es siempre un signo de rotura de la membrana basal, y si se produce junto con proteinuria, probablemente de los glom\u00e9rulos, lo que hace probable un fondo inmunol\u00f3gico en el lupus. Las directrices establecen que los pacientes con proteinuria superior a 500 miligramos al d\u00eda deben someterse a una biopsia renal. A continuaci\u00f3n, la biopsia se eval\u00faa mediante una puntuaci\u00f3n que ya tiene casi 20 a\u00f1os, y que el Prof. Anders critic\u00f3. Existen iniciativas para una actualizaci\u00f3n, pero a\u00fan no hay nada concreto.<\/p>\n

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Importante: Todo paciente que padezca nefritis l\u00fapica tiene, por definici\u00f3n, una enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC). “Es entonces cuando el nefr\u00f3logo debe intervenir en alg\u00fan momento y no s\u00f3lo cuando pasa a di\u00e1lisis”. La NL siempre est\u00e1 presente durante m\u00e1s de tres meses, lo que la convierte en cr\u00f3nica. Existen 5 estadios diferentes: Si la funci\u00f3n renal sigue estando bien, es muy posible que la NL se encuentre en el estadio 1, pero en cualquier caso sigue siendo una enfermedad renal cr\u00f3nica. La enfermedad renal tambi\u00e9n significa que las nefronas se pierden m\u00e1s r\u00e1pidamente que a trav\u00e9s del proceso normal de envejecimiento. Esto acorta la vida \u00fatil de los ri\u00f1ones. “Y como todos mis pacientes quieren vivir al menos hasta los 90 a\u00f1os, ya les aprieta la espalda”, advirti\u00f3 el experto. Tambi\u00e9n record\u00f3 que aunque las tasas a 10 \u00f3 15 a\u00f1os suenan bien para la profesi\u00f3n m\u00e9dica, no interesan a las mujeres de 25 a\u00f1os, que no quieren someterse a di\u00e1lisis ni siquiera a los 40 a\u00f1os. En este sentido, hay que luchar por las nefronas de los pacientes mucho antes de que suba la creatinina. Cuando esto ocurre, ya se ha perdido la mitad de las nefronas.<\/p>\n

Mantenga la cortisona a fuego lento<\/h2>\n

El profesor Anders se refiri\u00f3 al t\u00e9rmino “nefritis l\u00fapica refractaria” como un cuento de viejas. Es cierto que ya hay pacientes que tienen un lupus dif\u00edcil de controlar inmunol\u00f3gicamente. Sin embargo, su recomendaci\u00f3n fue utilizar la terapia est\u00e1ndar (pulsos de esteroides m\u00e1s terapia IS de primera l\u00ednea) en estos casos, a la que responden la mayor\u00eda de los pacientes. Las directrices dicen que primero se utilice ciclofosfamida o MMF para la NL y si eso no funciona se cambie, pero “eso no tiene ning\u00fan sentido”. El experto lo compar\u00f3 con la administraci\u00f3n de un antibi\u00f3tico en caso de infecci\u00f3n, que no se sustituye por ning\u00fan otro antibi\u00f3tico si no hay respuesta. Aqu\u00ed, como all\u00ed, hay que plantearse un nuevo diagn\u00f3stico, quiz\u00e1 una citolog\u00eda. “As\u00ed que si el paciente no responde a la terapia de primera l\u00ednea, hable con un centro o haga una biopsia, un diagn\u00f3stico gen\u00e9tico, un perfil inmunol\u00f3gico”. Y sobre todo: compruebe la falta de adherencia ahora que el MMF se utiliza cada vez m\u00e1s por v\u00eda oral.<\/p>\n

C\u00f3mo aumentar la adherencia – en general, como m\u00e9dico debe hablar mucho con el paciente (al menos 1 asesoramiento Std.): La patog\u00e9nesis (infecci\u00f3n, herencia), la toma de la p\u00edldora, las vacunas, los factores de riesgo cardiovascular, la reducci\u00f3n de la ansiedad y la evitaci\u00f3n de “abracadabras” como los m\u00e9dicos alternativos o el uso de piedras calientes deben discutirse en detalle y explicarse. La adherencia tambi\u00e9n puede garantizarse a trav\u00e9s de la autorresponsabilidad y la autoprotecci\u00f3n: la protecci\u00f3n solar (al menos de fuerza 50) ya en abril forma definitivamente parte de ello. La hidroxicloroquina puede utilizarse en todos los pacientes, pero no la cortisona oral >5 mg (o el belimumab). La llamada “reca\u00edda” -que, como ya se ha explicado, no existe- ya no se trata por v\u00eda oral con 20 mg de cortisona, como se hac\u00eda antes. En su lugar, hoy en d\u00eda s\u00f3lo se administra 3 veces 250 mg de terapia de pulso con metilprednisolona durante un periodo de 3 d\u00edas. Despu\u00e9s, se contin\u00faa con la dosis normal de mantenimiento, de lo contrario la exposici\u00f3n a la cortisona es demasiado elevada. Sin embargo, no debe suspenderse el \u00faltimo mg de cortisona, aconsej\u00f3 el experto. “De lo contrario, un tercio de los pacientes recaer\u00e1n. El lupus es una enfermedad permanente, lo que significa que hay que aplicar una terapia de forma permanente. 2-4 mg de cortisona a largo plazo no suponen una gran diferencia.<\/p>\n

La hidroxicloroquina debe reducirse en un 50% si la funci\u00f3n renal se deteriora, pero afortunadamente s\u00f3lo a partir de una TFGe de 20 ml\/min (las directrices recomiendan a partir de 30 ml\/min).<\/p>\n

Crema solar para la autoprotecci\u00f3n<\/h2>\n

Desde el punto de vista terap\u00e9utico, no se puede cambiar nada del problema de base, la constituci\u00f3n gen\u00e9tica. S\u00f3lo la prevenci\u00f3n de la muerte celular es posible. Ante todo, eso significa ponerse protecci\u00f3n solar. Esto se debe a que las quemaduras solares provocan regularmente la liberaci\u00f3n de grandes cantidades de material nuclear, lo que puede desencadenar una oleada. Por lo tanto, se recomienda una protecci\u00f3n solar cuidadosa a todos los pacientes con lupus.<\/p>\n

El rituximab no se ha impuesto realmente como opci\u00f3n para la inmunosupresi\u00f3n. Los estudios muestran que los pacientes gravemente enfermos parecen beneficiarse, pero en relaci\u00f3n con todos los grupos de pacientes el valor p no es lo suficientemente bueno, por lo que todos los estudios hasta ahora son negativos. Por otro lado, un depletor de c\u00e9lulas B mucho m\u00e1s potente que el rituximab es el obinutuzumab (OBI), que elimina todas las c\u00e9lulas B en pocos d\u00edas, por lo que es m\u00e1s potente. El obinutuzumab est\u00e1 aprobado para la esclerosis m\u00faltiple, y el ensayo de fase 2 NOBILITY ha demostrado ahora tambi\u00e9n su eficacia en la NL. Se demostr\u00f3 un tama\u00f1o del efecto del 22% en todos los pacientes con LN comprobado mediante biopsia, lo que correspondi\u00f3 a una duplicaci\u00f3n del n\u00famero de pacientes que lograron una respuesta completa. Fuera de etiqueta, el obinutuzumab ya puede utilizarse.<\/p>\n

Otra forma de manipular las c\u00e9lulas B es el belimumab, cuyo uso ya ha sido probado. En el ensayo de fase 3 BLISS, los pacientes recibieron belimumab desde el principio durante 2 a\u00f1os [2]. Despu\u00e9s de aproximadamente 6 meses, la ventaja sobre el placebo lleg\u00f3 a ser estad\u00edsticamente significativa, aunque el tama\u00f1o del efecto del 11% fue menor que con el obinutuzumab (Fig.<\/span> 1).<\/span> La sustancia activa ya est\u00e1 aprobada en Suiza.<\/p>\n

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El tacrolimus es uno de los inmunosupresores que afectan principalmente a la proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T. El principio activo ya ha sido objeto de debate en los \u00faltimos a\u00f1os, ya que se utiliza en combinaci\u00f3n con el MMF en Asia. Sin embargo, no se dispone de datos sobre los europeos. Para la voclosporina, similar al tacrolimus tambi\u00e9n un inhibidor de la calcineurina, el estudio de fase 3 AURORA ha demostrado su eficacia. El tama\u00f1o del efecto tras 52 semanas fue del 18%, el efecto estaba relacionado principalmente con la proteinuria. De nuevo, casi se duplic\u00f3 el n\u00famero de casos que lograron una respuesta completa.<\/p>\n

Lo que todas estas nuevas opciones terap\u00e9uticas tienen en com\u00fan es que ya no tienen como objetivo la inducci\u00f3n y el mantenimiento, sino que sugieren una terapia combinada a largo plazo desde el principio. “El lupus se reconoce as\u00ed como una enfermedad autoinmune cr\u00f3nica que tambi\u00e9n requiere una terapia cr\u00f3nica”, afirm\u00f3 el Prof. Anders. “Se administra una dosis alta de cortisona al principio y luego se contin\u00faa con una terapia permanente. Eso parece funcionar mucho mejor que las viejas ideas de inducci\u00f3n y mantenimiento”.<\/p>\n

En el seguimiento, depende mucho de la protinuria: si baja por debajo de 0,8 en el plazo de un a\u00f1o, esto tiene un valor predictivo muy alto para el resultado a largo plazo, por lo que estos pacientes tienen un buen pron\u00f3stico a largo plazo. Los que no lo consigan pueden necesitar otro protocolo o una nueva biopsia al cabo de 12 meses. El consejo del Prof. Anders a sus colegas: “Con nosotros, explicamos a todos los pacientes en la primera biopsia que habr\u00e1 una segunda dentro de un a\u00f1o, para poder ver si la terapia ha funcionado”.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n
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  • El lupus es una enfermedad poligen\u00e9tica que provoca una p\u00e9rdida de tolerancia al material nuclear.<\/li>\n
  • El pron\u00f3stico es individual.<\/li>\n
  • Segunda ronda de diagn\u00f3sticos si no hay RC <\/li>\n
  • Terap\u00e9utica CYC\/MMF y AZA\/MMF, nuevas opciones terap\u00e9uticas llegar\u00e1n\/ya est\u00e1n disponibles (obinutuzumab, belimumab, voclosporina).<\/li>\n
  • Para el seguimiento de la nefrolog\u00eda basada en SCr\/proteinuria, si el paciente no responde biopsia de control. Si no hay respuesta, considere la posibilidad de ponerse en contacto con un centro de lupus.<\/li>\n<\/ul>\n

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    – FomF Reumatismo Nefro Actualizaci\u00f3n (en l\u00ednea)<\/em><\/p>\n

    \nFuentes:<\/p>\n

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    1. Conferencia “S\u00edndromes antisintetasa” en el FomF Rheuma Nephro Refresher (en l\u00ednea), 30.10.2020.<\/li>\n
    2. Furie R, et al: Two-Year, Randomized, Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117-1128; doi: 10.1056\/NEJMoa2001180.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PAIN & GERIATURE 2020; 2(2): 28-30 (publicado el 7.12.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Durante mucho tiempo, el tratamiento del lupus se caracteriz\u00f3 por el estancamiento. Sin embargo, tras 20 a\u00f1os de frustraci\u00f3n, por fin vuelve a haber movimiento en el desarrollo de nuevas opciones terap\u00e9uticas.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102972,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Nefritis l\u00fapica","footnotes":""},"category":[11483,11475,11377,11552],"tags":[21546,21539,21542,13874,21549,13556],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329891","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-estudios","category-nefrologia","category-rx-es","tag-belimumab-es","tag-enfermedad-renal","tag-hidroxicloroquina","tag-lupus-es","tag-nefritis-lupica-es","tag-rituximab-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-19 23:42:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329891","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329891"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329891\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102972"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329891"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329891"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329891"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329891"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}