{"id":329989,"date":"2021-03-01T01:00:00","date_gmt":"2021-03-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/necesita-terapia-o-es-clinicamente-irrelevante\/"},"modified":"2023-01-12T14:10:10","modified_gmt":"2023-01-12T13:10:10","slug":"necesita-terapia-o-es-clinicamente-irrelevante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/necesita-terapia-o-es-clinicamente-irrelevante\/","title":{"rendered":"\u00bfNecesita terapia o es cl\u00ednicamente irrelevante?"},"content":{"rendered":"\n

Las embolias pulmonares (EP) se agrupan junto con las trombosis venosas profundas como tromboembolias venosas. Mientras que hace 50 a\u00f1os, debido a las limitadas posibilidades diagn\u00f3sticas, el diagn\u00f3stico s\u00f3lo sol\u00eda hacerse post mortem o con hallazgos cl\u00ednicos claros como disnea, dolor tor\u00e1cico o shock obstructivo, el espectro de la enfermedad del LE ha cambiado en las \u00faltimas d\u00e9cadas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las embolias pulmonares (EP) se agrupan junto con las trombosis venosas profundas como tromboembolias venosas. Mientras que hace 50 a\u00f1os, debido a las limitadas posibilidades diagn\u00f3sticas, el diagn\u00f3stico s\u00f3lo sol\u00eda hacerse post mortem o con hallazgos cl\u00ednicos claros como disnea, dolor tor\u00e1cico o shock obstructivo, el espectro de la enfermedad del LE ha cambiado en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Gracias a la r\u00e1pida disponibilidad de pruebas diagn\u00f3sticas sensibles, incluso el LE oligosintom\u00e1tico con molestias inespec\u00edficas o hallazgos incidentales asintom\u00e1ticos puede diagnosticarse, y no s\u00f3lo pueden visualizarse \u00e9mbolos en las partes centrales de la vasculatura pulmonar, sino tambi\u00e9n cavidades con medio de contraste en las peque\u00f1as arterias pulmonares subsegmentarias -el llamado LE subsegmentario-. (Fig. 1).<\/span> En los \u00faltimos a\u00f1os se ha cuestionado cada vez m\u00e1s la importancia cl\u00ednica de los LE subsegmentarios y, en consecuencia, se ha puesto en tela de juicio el paradigma com\u00fan de que todos los LE requieren tratamiento anticoagulante. A continuaci\u00f3n, discutimos la relevancia cl\u00ednica del LE subsegmentario y resumimos las pruebas actuales sobre la terapia.<\/p>\n\n

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\u00bfSobrediagn\u00f3stico de embolias pulmonares cl\u00ednicamente irrelevantes?<\/h2>\n\n

La introducci\u00f3n de la angiograf\u00eda por TC multidetector (ATC) a finales de la d\u00e9cada de 1990 revolucion\u00f3 el diagn\u00f3stico del LE y desplaz\u00f3 gradualmente a otros procedimientos diagn\u00f3sticos. La mayor resoluci\u00f3n de la ATC multidetector en comparaci\u00f3n con la gammagraf\u00eda de ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n o la ATC de detector \u00fanico permite una mejor visualizaci\u00f3n de los vasos pulmonares peque\u00f1os, como las arterias pulmonares subsegmentarias, lo que aumenta la sensibilidad para el diagn\u00f3stico del LE. Con la creciente disponibilidad de equipos de TC y la proliferaci\u00f3n de ex\u00e1menes de ATC multidetector, se produjo un aumento relevante de los diagn\u00f3sticos de LE: en EE.UU., la incidencia de LE aument\u00f3 un 80% en los 8 a\u00f1os siguientes a la introducci\u00f3n de la ATC multidetector. Por el contrario, la mortalidad disminuy\u00f3 ligeramente en un 3% durante el mismo periodo, sin que se produjera ning\u00fan cambio en la prevalencia de los factores de riesgo ni ninguna mejora relevante en el tratamiento de la LE. Al mismo tiempo, sin embargo, tambi\u00e9n se produjo un aumento del 70% de las complicaciones asociadas a la anticoagulaci\u00f3n, como hemorragias gastrointestinales e intracraneales o trombocitopenias secundarias. La gran estabilidad de la mortalidad con un aumento relevante de los diagn\u00f3sticos de LE es indicativa de un sobrediagn\u00f3stico de LE cl\u00ednicamente irrelevantes. Una explicaci\u00f3n de ello es el mayor diagn\u00f3stico de \u00e9mbolos peque\u00f1os como el LE subsegmentario mediante los m\u00e9todos de diagn\u00f3stico m\u00e1s sensibles. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica demostr\u00f3 que el porcentaje de LE subsegmentario con la ATC multidetector se duplicaba en comparaci\u00f3n con la antigua ATC de detector \u00fanico (9,4% frente a 4,7%). Mientras que con las ATC multidetector de 4 l\u00edneas las subsegmentarias representaban el 7,1% de todas las LE, con las ATC multidetector de 64 l\u00edneas ya eran el 15%. Estos resultados apoyan la hip\u00f3tesis de que los avances tecnol\u00f3gicos en las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen son responsables del mayor n\u00famero de LE subsegmentarios diagnosticados y han contribuido al aumento observado en la incidencia de LE. Es probable que los LE subsegmentarios sean a\u00fan m\u00e1s frecuentes a medida que mejore la resoluci\u00f3n de los nuevos esc\u00e1neres de TC.<\/p>\n\n

Retos en el diagn\u00f3stico de la embolia pulmonar subsegmentaria<\/h2>\n\n

El diagn\u00f3stico correcto del LE subsegmentario es dif\u00edcil y la distinci\u00f3n entre el LE subsegmentario verdadero y el artefacto no siempre est\u00e1 clara. As\u00ed lo ilustra un estudio que investig\u00f3 la concordancia entre radi\u00f3logos a la hora de diagnosticar el LE en funci\u00f3n de su localizaci\u00f3n. En contraste con la elevada concordancia entre radi\u00f3logos en el diagn\u00f3stico del LE proximal (kappa=0,83), fue escasa para el LE subsegmentario (kappa=0,23). En otro estudio, los LE subsegmentarios diagnosticados mediante ATC se compararon con un patr\u00f3n de referencia de m\u00faltiples modalidades de examen: el valor predictivo positivo de la ATC para el diagn\u00f3stico de embolia en las arterias pulmonares subsegmentarias fue s\u00f3lo del 25%. Alrededor del 10-15% de los LE subsegmentarios diagnosticados se interpretan como falsos positivos en una segunda evaluaci\u00f3n. Mientras que un estudio publicado recientemente lleg\u00f3 a mostrar una tasa de falsos positivos superior al 50%, el 8% de los hallazgos de ATC supuestamente negativos eran LE subsegmentarios pasados por alto (hallazgos falsos negativos). Estos hallazgos subrayan la importancia de una buena calidad de imagen para la correcta interpretaci\u00f3n de los hallazgos de la ATC, ya que un contraste sub\u00f3ptimo, los artefactos respiratorios, la obesidad o los tapones mucosos pueden influir negativamente en la calidad de la imagen y, por tanto, dar lugar a hallazgos incorrectos y a un sobrediagn\u00f3stico de LE subsegmentario. Un diagn\u00f3stico falso positivo de LE no s\u00f3lo da lugar a una terapia anticoagulante innecesaria, a menudo de por vida, con los efectos secundarios conocidos, sino que tambi\u00e9n puede tener otros efectos negativos como estr\u00e9s emocional o ex\u00e1menes de seguimiento innecesarios.<\/p>\n\n

Existen pruebas de que la sensibilidad de los d\u00edmeros D es menor en el LE subsegmentario en comparaci\u00f3n con el LE m\u00e1s proximal. En un estudio diagn\u00f3stico, entre los pacientes con baja probabilidad cl\u00ednica preprueba y d\u00edmeros D <1000 \u00b5g\/l a los que se confirm\u00f3 LE, 10 de 11 estaban en localizaci\u00f3n subsegmentaria. Utilizando el algoritmo YEARS para el diagn\u00f3stico de LE, en el que un d\u00edmero D superior a 1.000 \u00b5g\/l es el umbral para realizar la ATC con una probabilidad cl\u00ednica previa baja basada en 3 variables, se diagnostican menos LE subsegmentarios que con un algoritmo basado en el punto de corte habitual del d\u00edmero D de 500 \u00b5g\/l. El uso de umbrales de d\u00edmero D ajustados a la edad tambi\u00e9n conduce a una reducci\u00f3n del diagn\u00f3stico de LE subsegmentario.<\/p>\n\n

\u00bfLa circulaci\u00f3n pulmonar como filtro fisiol\u00f3gico?<\/h2>\n\n

Algunos expertos han planteado la hip\u00f3tesis de que la circulaci\u00f3n pulmonar, como filtro fisiol\u00f3gico, tiene la misi\u00f3n de impedir que los peque\u00f1os co\u00e1gulos entren en la circulaci\u00f3n arterial. Seg\u00fan esta hip\u00f3tesis, los peque\u00f1os LE como los de las arterias pulmonares subsegmentarias tambi\u00e9n podr\u00edan producirse en individuos sanos como resultado de esta funci\u00f3n fisiol\u00f3gica de filtrado. En un estudio de voluntarios sanos, el 16% presentaba defectos de perfusi\u00f3n en la gammagraf\u00eda pulmonar. Las observaciones angiogr\u00e1ficas m\u00e1s antiguas sobre el curso natural del LE muestran que incluso los \u00e9mbolos de mayor tama\u00f1o pueden reabsorberse espont\u00e1neamente por procesos fibrinol\u00edticos end\u00f3genos en cuesti\u00f3n de semanas.<\/p>\n\n

Terapia anticoagulante: beneficios y riesgos<\/h2>\n\n

Teniendo en cuenta las pruebas de sobrediagn\u00f3stico del LE, el riesgo de falsos positivos y la incierta relevancia cl\u00ednica del LE subsegmentario, no est\u00e1 claro si todos los LE -incluidos los subsegmentarios- requieren terapia. El tratamiento est\u00e1ndar habitual para la tromboembolia venosa es la anticoagulaci\u00f3n durante al menos 3 meses. Aunque esta terapia es muy eficaz para reducir el riesgo de recurrencia tromboemb\u00f3lica en un 80-90%, tambi\u00e9n aumenta el riesgo de hemorragia. El riesgo anual de hemorragia grave oscila entre el 1 y el 5% en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas del paciente. La hemorragia grave se asocia a una mortalidad de alrededor del 11% y, en particular, la hemorragia intracraneal, que representa alrededor del 10% de las hemorragias graves, conlleva una morbilidad relevante con una discapacidad potencial de por vida. Las hemorragias leves se producen en casi la mitad de los pacientes en tratamiento anticoagulante y no s\u00f3lo son una causa de estr\u00e9s y reducci\u00f3n de la calidad de vida, sino tambi\u00e9n una carga para el sistema sanitario debido al aumento de las visitas, las intervenciones m\u00e9dicas y los costes adicionales.<\/p>\n\n

Debido a los efectos de las complicaciones hemorr\u00e1gicas, siempre deben sopesarse cuidadosamente los beneficios y los riesgos de la terapia anticoagulante, lo que es especialmente cierto en el caso de las tromboembolias de relevancia cl\u00ednica incierta. Utilizando el ejemplo de la trombosis venosa profunda distal aislada, podr\u00eda demostrarse que no todos los pacientes con tromboembolismo venoso peque\u00f1o requieren tratamiento anticoagulante. En >90% de las trombosis distales aisladas de las venas de la pierna, sin tratamiento, no se produce ni extensi\u00f3n a los segmentos venosos m\u00e1s proximales en el sentido de trombosis proximal de las venas de la pierna ni otras complicaciones. En un ensayo aleatorio controlado con placebo en pacientes de bajo riesgo con trombosis venosa distal sintom\u00e1tica aislada en la pierna, el tratamiento anticoagulante no fue superior al placebo para prevenir la tromboembolia venosa, pero s\u00ed aument\u00f3 significativamente el riesgo de hemorragia.<\/p>\n\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, la relaci\u00f3n riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante tambi\u00e9n se ha cuestionado cada vez m\u00e1s en pacientes con LE subsegmentario, ya que peque\u00f1os estudios observacionales han descrito cursos sin complicaciones en pacientes con LE subsegmentario incluso sin anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n\n

Evoluci\u00f3n cl\u00ednica en el LE subsegmentario con y sin anticoagulaci\u00f3n<\/h2>\n\n

Si el pron\u00f3stico difiere para el LE subsegmentario o m\u00e1s proximal es algo controvertido en la literatura. Los datos de estudios prospectivos mostraron un riesgo similar de recurrencia tromboemb\u00f3lica, mortalidad y hemorragia en pacientes anticoagulados no seleccionados, independientemente de la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica del LE. Aunque estos estudios no sugieren diferencias en el resultado cl\u00ednico en los pacientes tratados con LE subsegmentario o m\u00e1s proximal, no responden a la pregunta de si el pron\u00f3stico difiere en el LE subsegmentario con o sin terapia anticoagulante. Adem\u00e1s, estos estudios no buscaron sistem\u00e1ticamente la trombosis venosa profunda; como la trombosis venosa profunda no diagnosticada puede aumentar el riesgo de recurrencia tromboemb\u00f3lica, no proporcionan datos pron\u00f3sticos s\u00f3lidos para el LE subsegmentario aislado (sin trombosis venosa concomitante en la pierna).<\/p>\n\n

Los LE subsegmentarios pasan desapercibidos en muchos casos por determinados procedimientos diagn\u00f3sticos sin que se produzcan efectos adversos (\u00a1sin tratar!). En un ensayo aleatorizado, los pacientes con sospecha de LE fueron evaluados mediante ATC multidetector, ATC monodetector o gammagraf\u00eda de ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n. Aunque se diagnosticaron y, por tanto, se trataron m\u00e1s LE con la ATC multidetector en comparaci\u00f3n con las otras dos modalidades, no hubo diferencias en el riesgo de recurrencia de tromboembolismo al cabo de 3 meses en los pacientes no tratados de los 3 grupos. As\u00ed pues, los LE adicionales diagnosticados mediante ATC multidetector fueron cl\u00ednicamente insignificantes. Esta observaci\u00f3n proporciona pruebas indirectas de que no todos los LE peque\u00f1os y subsegmentarios son cl\u00ednicamente relevantes y requieren un tratamiento anticoagulante. Por ejemplo, las directrices de 2018 de la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda prefieren la gammagraf\u00eda planar de ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n a la ATC para el diagn\u00f3stico del LE en determinadas situaciones, ya que esta \u00faltima no s\u00f3lo se asocia a una mayor exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n, sino que tambi\u00e9n conduce a m\u00e1s diagn\u00f3sticos de LE subsegmentario con una significaci\u00f3n cl\u00ednica poco clara.<\/p>\n\n

Varios estudios observacionales peque\u00f1os, en su mayor\u00eda retrospectivos, han comparado la evoluci\u00f3n cl\u00ednica con y sin anticoagulaci\u00f3n en pacientes con LE subsegmentario. Recientemente, 14 de estos estudios se resumieron en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis. En 715 pacientes con LE subsegmentario, no hubo diferencias significativas en la recurrencia tromboemb\u00f3lica ni en la mortalidad con o sin anticoagulaci\u00f3n (tabla 1) <\/span>. Estos resultados sugieren que los pacientes con LE subsegmentario tienen un pron\u00f3stico similar a los que reciben tratamiento, incluso sin terapia anticoagulante. Sin embargo, los estudios incluidos tienen limitaciones metodol\u00f3gicas relevantes (tama\u00f1o de la muestra peque\u00f1o, dise\u00f1o del estudio mayoritariamente retrospectivo), las poblaciones de los estudios incluidos eran muy heterog\u00e9neas y los criterios para la decisi\u00f3n de tratamiento eran en su mayor\u00eda desconocidos, por lo que los grupos de pacientes con y sin anticoagulaci\u00f3n son dif\u00edcilmente comparables. Actualmente no existen datos de ensayos aleatorios sobre la seguridad de una estrategia terap\u00e9utica sin anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n\n

El riesgo de hemorragia asociado a la anticoagulaci\u00f3n merece especial atenci\u00f3n dada la cuestionable relevancia del LE subsegmentario. El riesgo de hemorragia relevante es muy variable en los pacientes anticoagulados con LE subsegmentario y se ha informado de que oscila entre el 1,7% y el 34%, dependiendo de las caracter\u00edsticas del paciente y de la definici\u00f3n de hemorragia.<\/p>\n\n

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Tratamiento de pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria: \u00bfqu\u00e9 dicen las directrices?<\/h2>\n\n

Bas\u00e1ndose en las limitadas pruebas disponibles en la actualidad, varias sociedades profesionales y grupos de expertos han publicado en los \u00faltimos a\u00f1os recomendaciones para el tratamiento de pacientes con LE subsegmentario. Las directrices del American College of Chest Physicians (ACCP) sugieren el seguimiento cl\u00ednico sin terapia anticoagulante en pacientes seleccionados de bajo riesgo con LE subsegmentario si se excluye la trombosis venosa profunda coexistente (recomendaci\u00f3n d\u00e9bil con evidencia profunda). Si se utiliza la ultrasonograf\u00eda de compresi\u00f3n para evaluar \u00fanicamente las venas proximales de la pierna en busca de la presencia de trombosis venosa profunda, son necesarias una o m\u00e1s ultrasonograf\u00edas de recorrido para excluir la trombosis de propagaci\u00f3n proximal. En pacientes de alto riesgo (definidos como aquellos sin factores de riesgo reversibles, pacientes inm\u00f3viles u hospitalizados, o aquellos con c\u00e1ncer activo o reservas cardiopulmonares insuficientes), debe preferirse la terapia anticoagulante. Se aconseja incluir el riesgo de hemorragia en la decisi\u00f3n del tratamiento. Del mismo modo, el Colegio Americano de M\u00e9dicos de Urgencias recomienda una estrategia de tratamiento individualizada basada en el perfil de riesgo del paciente. La Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) recomienda que el diagn\u00f3stico de LE subsegmentario sea confirmado por un radi\u00f3logo tor\u00e1cico experimentado. En pacientes ambulatorios sin c\u00e1ncer y sin trombosis venosa concomitante en las piernas, se recomienda una estrategia de seguimiento cl\u00ednico sin anticoagulaci\u00f3n si s\u00f3lo hay un LE subsegmentario \u00fanico, mientras que en todos los dem\u00e1s (incluidos los pacientes con m\u00faltiples LE subsegmentarios) se sugiere la anticoagulaci\u00f3n. No hay pruebas que justifiquen estas diferentes recomendaciones de tratamiento en funci\u00f3n del n\u00famero de LE subsegmentarios, y esta distinci\u00f3n no se hace en otras directrices y recomendaciones de expertos.<\/p>\n\n

A pesar de estas recomendaciones de las directrices, la mayor\u00eda de los pacientes con LE subsegmentario aislado son anticoagulados en la actualidad, y la duraci\u00f3n de la terapia no difiere de la de los pacientes con LE localizado proximal. Una posible raz\u00f3n de ello es la escasa evidencia de una estrategia de tratamiento sin anticoagulaci\u00f3n: hasta la fecha, faltan datos de estudios prospectivos o aleatorizados suficientemente amplios y de alta calidad.<\/p>\n\n

Outlook<\/h2>\n\n

Un ensayo internacional prospectivo de gesti\u00f3n en curso est\u00e1 investigando una estrategia de tratamiento sin anticoagulaci\u00f3n en pacientes de bajo riesgo con LE subsegmentario en los que se ha descartado una trombosis venosa profunda proximal mediante ecograf\u00eda de compresi\u00f3n seriada (ClinicalTrials.gov NCT01455818). En Suiza se ha iniciado recientemente el ensayo SAFE-SSPE, un ensayo aleatorizado de no inferioridad en el que pacientes de bajo riesgo con LE subsegmentario aislado (es decir, sin trombosis venosa profunda) son asignados aleatoriamente a terapia anticoagulante o placebo -(ClinicalTrials.gov NCT04263038). Los dos grupos de tratamiento ser\u00e1n controlados cl\u00ednicamente durante 90 d\u00edas y comparados en t\u00e9rminos de riesgo de recurrencia tromboemb\u00f3lica, hemorragia, mortalidad, calidad de vida y criterios de valoraci\u00f3n econ\u00f3micos. El estudio proporcionar\u00e1 informaci\u00f3n sobre si puede evitarse el tratamiento innecesario con anticoagulantes en pacientes seleccionados con LE, reduciendo as\u00ed el riesgo de hemorragia. Si una estrategia de tratamiento sin anticoagulaci\u00f3n demuestra ser segura, el estudio podr\u00eda iniciar un alejamiento del paradigma actual de terapia anticoagulante para todas las LE.<\/p>\n\n

Hasta que se disponga de resultados de estudios s\u00f3lidos sobre la terapia \u00f3ptima para los pacientes con LE subsegmentario, es importante evitar el sobrediagn\u00f3stico y el sobretratamiento. Las investigaciones innecesarias de ATC pueden evitarse utilizando algoritmos de diagn\u00f3stico validados con determinaci\u00f3n de la probabilidad cl\u00ednica previa a la prueba y pruebas de d\u00edmero D. En el caso de las pruebas de d\u00edmero D de alta sensibilidad, los valores de corte ajustados a la edad, que han demostrado ser seguros en ensayos aleatorizados, pueden contribuir a\u00fan m\u00e1s a la reducci\u00f3n de los TAC, lo que a su vez conlleva una reducci\u00f3n de la prevalencia del LE subsegmentario. Lo mismo puede decirse del algoritmo YEARS mencionado anteriormente, que es m\u00e1s f\u00e1cil de utilizar y, por lo tanto, tambi\u00e9n puede mejorar la adherencia al procedimiento de diagn\u00f3stico correcto cuando se sospecha de LE. Otra forma de reducir el sobrediagn\u00f3stico es utilizar el algoritmo PERC basado en 8 criterios cl\u00ednicos en pacientes con baja sospecha cl\u00ednica de LE. Si ninguno de los 8 criterios es positivo, pueden omitirse otros diagn\u00f3sticos en esta poblaci\u00f3n de bajo riesgo sin que se pierdan LE relevantes, como ha demostrado un estudio aleatorizado publicado recientemente. Debido a las dificultades para diagnosticar el LE subsegmentario explicadas anteriormente, el diagn\u00f3stico debe ser confirmado por un segundo radi\u00f3logo experimentado antes de tomar una decisi\u00f3n sobre el tratamiento: \u00a1no todas las sospechas de LE subsegmentario son aut\u00e9nticas! La dificultad diagn\u00f3stica del LE subsegmentario se ha abordado recientemente con la publicaci\u00f3n de criterios radiol\u00f3gicos que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar un diagn\u00f3stico mediante ATC. Seg\u00fan la Sociedad Americana de Hemtolog\u00eda, la gammagraf\u00eda planar de ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n tambi\u00e9n debe preferirse a la ATC como modalidad diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n en pacientes con probabilidad pretest baja o moderada y alta probabilidad de hallazgo concluyente, entre otras razones, para reducir el riesgo de diagn\u00f3stico de LE subsegmentario. Si se confirma un LE subsegmentario, puede evaluarse una estrategia terap\u00e9utica sin anticoagulaci\u00f3n en pacientes seleccionados con una recurrencia profunda y riesgo de complicaciones tras la exclusi\u00f3n de la trombosis venosa profunda, especialmente teniendo en cuenta las preferencias del paciente y el riesgo de hemorragia. (Fig. 2).<\/span> Para ello es necesario realizar una ultrasonograf\u00eda de compresi\u00f3n de las venas de la pierna de ambos lados, aunque se desconoce la estrategia \u00f3ptima (ultrasonograf\u00eda de compresi\u00f3n \u00fanica de la totalidad de las venas proximales y distales de la pierna frente a ultrasonograf\u00eda de compresi\u00f3n en serie de las venas proximales de la pierna \u00fanicamente).<\/p>\n\n

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En resumen, la importancia cl\u00ednica del LE subsegmentario no est\u00e1 clara y es controvertida debido a la escasa base de pruebas sobre la terapia \u00f3ptima. Dado el beneficio incierto del tratamiento anticoagulante en pacientes con LE subsegmentario y bajo riesgo de recurrencia y complicaciones, los resultados de ensayos prospectivos y aleatorizados de alta calidad ser\u00e1n de especial importancia para evitar complicaciones hemorr\u00e1gicas potencialmente innecesarias asociadas a la anticoagulaci\u00f3n y para ayudar a mejorar la calidad de la atenci\u00f3n.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • Con el aumento de las exploraciones con TC y los avances t\u00e9cnicos, la incidencia de las embolias pulmonares subsegmentarias (EP) aument\u00f3 con los a\u00f1os; en la actualidad representan alrededor del 15% de todas las EP.<\/li>\n\n\n\n
  • La importancia cl\u00ednica del LE subsegmentario aislado no est\u00e1 clara.<\/li>\n\n\n\n
  • La estrategia de tratamiento \u00f3ptima para el LE subsegmentario aislado (sin trombosis venosa profunda concomitante) es controvertida debido a la insuficiencia de pruebas.<\/li>\n\n\n\n
  • Las directrices actuales sugieren una estrategia de tratamiento sin anticoagulaci\u00f3n en pacientes con LE subsegmentario, siempre que se excluya la trombosis venosa profunda concurrente y exista un riesgo profundo de recurrencia y complicaciones.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S: Cuando una prueba es demasiado buena: c\u00f3mo las angiograf\u00edas pulmonares por TC encuentran \u00e9mbolos pulmonares que no es necesario encontrar. BMJ 2013; 347: f3368.<\/li>\n\n\n\n
    2. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S: Tendencias temporales de la embolia pulmonar en Estados Unidos: pruebas de sobrediagn\u00f3stico. Archivos de Medicina Interna 2011; 171(9): 831-837.<\/li>\n\n\n\n
    3. Carrier M, Righini M, Wells PS, et al: Embolia pulmonar subsegmentaria diagnosticada mediante tomograf\u00eda computarizada: incidencia e implicaciones cl\u00ednicas. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis de los estudios de resultados de la gesti\u00f3n. Revista de Trombosis y Hemostasia: JTH 2010; 8(8): 1716-1722.<\/li>\n\n\n\n
    4. van der Pol LM, Bistervels IM, van Mens TE, et al: Menor prevalencia de embolia pulmonar subsegmentaria tras la aplicaci\u00f3n del algoritmo de diagn\u00f3stico YEARS. Revista Brit\u00e1nica de Hematolog\u00eda 2018; 183(4): 629-635.<\/li>\n\n\n\n
    5. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149(2): 315-352.<\/li>\n\n\n\n
    6. Carrier M, Righini M, Le Gal G: Embolia pulmonar subsegmentaria sintom\u00e1tica: \u00bfcu\u00e1l es el siguiente paso? Revista de Trombosis y Hemostasia: JTH 2012; 10(8): 1486-1490.<\/li>\n\n\n\n
    7. Stoller N, Limacher A, Mean M, et al: Presentaci\u00f3n cl\u00ednica y resultados en pacientes ancianos con embolia pulmonar subsegmentaria aislada sintom\u00e1tica. Investigaci\u00f3n sobre trombosis 2019; 184: 24-30.<\/li>\n\n\n\n
    8. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al: Directrices 2018 de la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda para el tratamiento de la tromboembolia venosa: diagn\u00f3stico de la tromboembolia venosa. Blood Advances 2018; 2(22): 3226-3256.<\/li>\n\n\n\n
    9. Bariteau A, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de los resultados de pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria con y sin tratamiento anticoagulante. Acad Emerg Med 2018.<\/li>\n\n\n\n
    10. Baumgartner C, Klok FA, Carrier M, et al: Clinical Surveillance vs. Anticoagulation For low-risk patiEnts with isolated SubSegmental Pulmonary Embolism: protocol for a multicentre randomised placebo-controlled non-inferiority trial (SAFE-SSPE). BMJ Open 2020; 10(11): e040151.<\/li>\n\n\n\n
    11. Swan D, Hitchen S, Klok FA, Thachil J: El problema del infradiagn\u00f3stico y el sobrediagn\u00f3stico de la embolia pulmonar. Investigaci\u00f3n sobre trombosis 2019; 177: 122-129.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2021; 3(1): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las embolias pulmonares (EP) se agrupan junto con las trombosis venosas profundas como tromboembolias venosas. Mientras que hace 50 a\u00f1os, debido a las limitadas posibilidades diagn\u00f3sticas, el diagn\u00f3stico s\u00f3lo sol\u00eda…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104390,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Embolias pulmonares subsegmentarias","footnotes":""},"category":[11324,22619,11478,11424,11552],"tags":[15516,21624,18626,11758],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329989","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-cme","category-formacion-continua","category-neumologia","category-rx-es","tag-anticoagulacion","tag-circulacion-pulmonar","tag-embolia-pulmonar-es","tag-formacion-cme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 00:48:56","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329989","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329989"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329989\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":329994,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329989\/revisions\/329994"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104390"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329989"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329989"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329989"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329989"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}