{"id":329996,"date":"2021-02-27T01:00:00","date_gmt":"2021-02-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/neutropenia-aislada-un-cuadro-clinico-con-muchas-caras\/"},"modified":"2023-01-12T14:10:11","modified_gmt":"2023-01-12T13:10:11","slug":"neutropenia-aislada-un-cuadro-clinico-con-muchas-caras","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/neutropenia-aislada-un-cuadro-clinico-con-muchas-caras\/","title":{"rendered":"Neutropenia aislada: un cuadro cl\u00ednico con muchas caras"},"content":{"rendered":"\n

La neutropenia es un invitado frecuente en la consulta como cuadro cl\u00ednico independiente, pero tambi\u00e9n como s\u00edntoma concomitante de muchas enfermedades y como reacci\u00f3n adversa a f\u00e1rmacos. La susceptibilidad asociada a la infecci\u00f3n puede ser un reto en muchos casos. Una buena gesti\u00f3n evita consecuencias peligrosas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La neutropenia es un hu\u00e9sped frecuente en la pr\u00e1ctica hematol\u00f3gica y oncol\u00f3gica como cuadro cl\u00ednico independiente, pero tambi\u00e9n como s\u00edntoma concomitante de muchas enfermedades y como reacci\u00f3n adversa a f\u00e1rmacos. La susceptibilidad asociada a la infecci\u00f3n puede ser un reto en muchos casos. Esto se debe, entre otras cosas, a la amplitud del espectro cl\u00ednico. Desde la situaci\u00f3n de emergencia de la neutropenia febril hasta la forma cr\u00f3nica, a menudo inofensiva, todo est\u00e1 representado. En consecuencia, para una gesti\u00f3n \u00f3ptima, es importante conocer la causa de la neutropenia.<\/p>\n\n

Gravedad de la neutropenia<\/h2>\n\n

El enfoque terap\u00e9utico tambi\u00e9n difiere en funci\u00f3n de la gravedad y, por tanto, del riesgo de infecci\u00f3n. Se entiende por forma leve un recuento absoluto de neutr\u00f3filos (CNA) de entre 1000 y 1500 c\u00e9lulas por microlitro. La neutropenia moderada se presenta con CNA entre 500 y 1000 c\u00e9lulas por microlitro y la neutropenia\/agranulocitosis grave tiene CNA inferiores a 500 c\u00e9lulas por microlitro (Tabla 1) <\/span>. <\/p>\n\n

Aunque las formas leves no suelen requerir tratamiento, el uso inmediato y emp\u00edrico de antibi\u00f3ticos de amplio espectro y, si es necesario, el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) est\u00e1 indicado en casos de fiebre y agranulocitosis [1\u20133].<\/p>\n\n

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No todas las neutropenias son iguales<\/h2>\n\n

Para la caracterizaci\u00f3n de la neutropenia, no s\u00f3lo es importante su gravedad, sino tambi\u00e9n su curso. En principio, se distingue entre formas agudas y cr\u00f3nicas. La din\u00e1mica temporal, la medicaci\u00f3n y las infecciones previas, as\u00ed como los antecedentes familiares, pueden aportar informaci\u00f3n sobre el mecanismo subyacente. Existen formas primarias y secundarias de neutropenia (resumen 1) <\/span>. La neutropenia primaria es mucho m\u00e1s rara que la neutropenia de causa extr\u00ednseca. Sin embargo, deben tenerse en cuenta especialmente en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, cursos cr\u00f3nicos desde la infancia y una historia familiar positiva [2\u20134].<\/p>\n\n

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La neutropenia idiop\u00e1tica cr\u00f3nica es una de las neutropenias primarias m\u00e1s frecuentes. Las m\u00e1s afectadas son las mujeres. Con una duraci\u00f3n de al menos tres meses, es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n. En consecuencia, no debe existir ninguna causa gen\u00e9tica, infecciosa, inflamatoria, autoinmune, maligna o relacionada con medicamentos. Aunque existe una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas, la enfermedad suele tener un curso benigno. El tratamiento con G-CSF no siempre es necesario y no se recomienda con valores de ANC superiores a 500 c\u00e9lulas\/\u00b5l y sin presencia de infecciones recurrentes [5]. Debe sopesarse individualmente. Hasta ahora, no se ha encontrado ninguna causa para las grandes diferencias individuales en la susceptibilidad a la infecci\u00f3n.<\/p>\n\n

La neutropenia \u00e9tnica benigna, que afecta principalmente a personas de origen africano y mediterr\u00e1neo, no suele tener efectos cl\u00ednicos o su curso es leve [6]. Esto tambi\u00e9n se aplica a la neutropenia familiar benigna, que est\u00e1 claramente determinada gen\u00e9ticamente pero es independiente del origen \u00e9tnico [2]. Aunque se desconoce la base gen\u00e9tica de la neutropenia familiar benigna, la neutropenia \u00e9tnica benigna se asocia a variantes del receptor del ant\u00edgeno Duffy [7,8].<\/p>\n\n

Otro ejemplo de neutropenia cong\u00e9nita mayoritariamente leve es la neutropenia c\u00edclica. Se trata de un trastorno hereditario autos\u00f3mico dominante, a menudo con mutaciones en el gen ELANE [9]. Se caracteriza por fluctuaciones peri\u00f3dicas en el recuento de neutr\u00f3filos con un tiempo de oscilaci\u00f3n de unos 21 d\u00edas. Durante el nadir, algunos pacientes desarrollan aftas orales u otras infecciones, pero el curso general es mayoritariamente benigno [2].<\/p>\n\n

Por otro lado, el s\u00edndrome de Kostmann, tambi\u00e9n conocido como neutropenia cong\u00e9nita grave (SCN), es una afecci\u00f3n que conlleva una alta susceptibilidad a las infecciones ya en la infancia y aumenta el riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda [10]. La neutropenia persistente en ni\u00f1os, adolescentes o adultos j\u00f3venes puede indicar una insuficiencia subyacente de la m\u00e9dula \u00f3sea. En estos casos, se recomienda una mayor aclaraci\u00f3n por parte de expertos especializados.<\/p>\n\n

Aunque la neutropenia cong\u00e9nita e idiop\u00e1tica no debe descuidarse en el esclarecimiento de las causas, la neutropenia aislada es adquirida en la mayor\u00eda de los casos. Diversos f\u00e1rmacos, enfermedades de la m\u00e9dula \u00f3sea, s\u00edntomas de deficiencia, infecciones y procesos inmunol\u00f3gicos pueden considerarse desencadenantes.<\/p>\n\n

Un fen\u00f3meno com\u00fan: la neutropenia inducida por f\u00e1rmacos<\/h2>\n\n

La mayor proporci\u00f3n de neutropenias se debe a la medicaci\u00f3n [1,11\u201313]. La incidencia de la agranulocitosis iatrog\u00e9nica es de aproximadamente 1-5 por mill\u00f3n de poblaci\u00f3n al a\u00f1o, con una tasa de mortalidad de alrededor del 5% [1,14]. Normalmente, existe una asociaci\u00f3n temporal con la terapia farmacol\u00f3gica. En principio, muchos f\u00e1rmacos pueden causar neutropenia por dos mecanismos diferentes, siendo m\u00e1s de la mitad de los casos desencadenados por unos pocos agentes (Visi\u00f3n general 2)<\/span> [11\u201316,22]. Por un lado, los anticuerpos inducidos por f\u00e1rmacos pueden provocar una destrucci\u00f3n inmunomediada de los granulocitos neutr\u00f3filos. Por otro lado, existen agentes con efectos citot\u00f3xicos directos sobre los precursores mieloides, como las fenotiazinas, la clozapina, la dapsona y la procainamida [15].<\/p>\n\n

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A diferencia de la neutropenia inmunomediada, la toxicidad directa depende de la dosis. Mientras que aqu\u00ed la cantidad hace el veneno, el da\u00f1o a los granulocitos en el contexto de la formaci\u00f3n de anticuerpos inducida por f\u00e1rmacos es independiente del tiempo y la dosis. Dado que es probable que la sensibilizaci\u00f3n dure toda la vida, basta una peque\u00f1a dosis de la sustancia desencadenante para provocar una y otra vez neutropenia o incluso agranulocitosis. Debido a los diferentes mecanismos de da\u00f1o de los neutr\u00f3filos, los efectos de los distintos f\u00e1rmacos son dif\u00edciles de predecir y caracterizar. La figura 1<\/span> ofrece una visi\u00f3n general de algunos valores emp\u00edricos.<\/p>\n\n

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Probablemente el agente m\u00e1s notorio que plantea un riesgo de agranulocitosis es el metamizol (Novalgin\u00ae). Los datos correspondientes se publicaron ya en 1964 [16]. La neutropenia suele aparecer en los dos primeros meses de tratamiento y se normaliza en dos semanas [11]. Se estima que el riesgo de neutropenia inducida por metamizol se sit\u00faa entre 1\/116 y 1\/466 000 exposiciones. El riesgo absoluto es bajo con una dosificaci\u00f3n normal y un uso breve, con grandes diferencias geogr\u00e1ficas [17,18]. Mientras que la incidencia es alta en Suecia, por ejemplo, parece ser menor en los Pa\u00edses Bajos o Espa\u00f1a. Esto podr\u00eda deberse a los diferentes patrones de uso, ya que el riesgo aumenta con una administraci\u00f3n m\u00e1s prolongada del f\u00e1rmaco y una medicaci\u00f3n conjunta desfavorable. La suposici\u00f3n de que, por ejemplo, los brit\u00e1nicos, irlandeses y escandinavos tienen un mayor riesgo de agranulocitosis relacionada con el metamizol debido a su origen \u00e9tnico se investig\u00f3 en un estudio epidemiol\u00f3gico [19]. As\u00ed se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que ciertos alelos HLA tambi\u00e9n podr\u00edan tener relaci\u00f3n con el desarrollo de neutropenia bajo tratamiento con metamizol.<\/p>\n\n

La conclusi\u00f3n es que el metamizol -aunque cr\u00edtico desde un punto de vista hematol\u00f3gico- es una elecci\u00f3n defendible en algunos casos a pesar del riesgo de agranulocitosis, especialmente en comparaci\u00f3n con analg\u00e9sicos alternativos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). \u00c9stos suelen tener un perfil de efectos secundarios a\u00fan menos favorable, lo que no debe desde\u00f1arse [20]. Sin embargo, el metamizol debe utilizarse con precauci\u00f3n y con el cuidado necesario. Aunque no se recomiendan controles de laboratorio regulares en pacientes asintom\u00e1ticos, las personas afectadas deben ser educadas sobre el riesgo de agranulocitosis y sus s\u00edntomas [21].<\/p>\n\n

En general, la edad avanzada, el mal estado funcional, la sepsis o el shock, la insuficiencia renal y los valores de ANC inferiores a 100 c\u00e9lulas\/\u00b5l se consideran factores de pron\u00f3stico desfavorable en la neutropenia inducida por f\u00e1rmacos [1]. Por otro lado, la terapia con antibi\u00f3ticos intravenosos de amplio espectro y G-CSF mejora el pron\u00f3stico [1]. Gracias a la creciente experiencia en el tratamiento de los pacientes afectados, en los \u00faltimos a\u00f1os se han logrado grandes avances en este campo. Sin embargo, la administraci\u00f3n de G-CSF en particular sigue siendo controvertida. Estad\u00edsticamente, la administraci\u00f3n muestra hospitalizaciones m\u00e1s cortas y un menor uso de antibi\u00f3ticos, pero no existen directrices claras sobre el uso del G-CSF en la agranulocitosis no inducida por f\u00e1rmacos [13,22\u201324]. Si el recuento de neutr\u00f3filos es inferior a 100 c\u00e9lulas\/\u00b5l, deben administrarse factores de crecimiento hematopoy\u00e9tico; de lo contrario, la decisi\u00f3n debe sopesarse individualmente.<\/p>\n\n

Neutropenia e infecciones: La gallina y el huevo<\/h2>\n\n

Virus como el VIH, el VEB, el CMV , la hepatitis A y el Sars-CoV-2 pueden causar neutropenia. Adem\u00e1s, puede producirse neutropenia en la fiebre tifoidea, la brucelosis, la tularemia, la shigelosis y la tuberculosis, y la deficiencia de neutr\u00f3filos favorece de nuevo la infecci\u00f3n. Las rickettsias y diversos par\u00e1sitos tambi\u00e9n pueden causar neutropenia. La gripe est\u00e1 m\u00e1s extendida en nuestras latitudes y afecta a Suiza todos los a\u00f1os. La mayor\u00eda de los casos de neutropenia son leves y transitorios, pero existe una clara asociaci\u00f3n. El riesgo parece ser mayor para la gripe B que para la gripe A [25]. Otro riesgo que puede eliminarse con la vacunaci\u00f3n antigripal.<\/p>\n\n

Gesti\u00f3n en la vida cl\u00ednica diaria<\/h2>\n\n

Aunque la fiebre en la neutropenia es siempre una indicaci\u00f3n para una terapia antibi\u00f3tica adecuada con o sin administraci\u00f3n de G-CSF, la b\u00fasqueda posterior de la causa suele resultar un proceso largo (Fig. 2)<\/span> [2,3]. Los cursos cr\u00f3nicos, especialmente leves, en la edad adulta son m\u00e1s indicativos de formas primarias de neutropenia como la neutropenia \u00e9tnica benigna. Una aparici\u00f3n aguda, por otro lado, es un indicador de una g\u00e9nesis farmacol\u00f3gica o infecciosa del trastorno, especialmente si existe una exposici\u00f3n correspondiente en el historial. Si los recuentos de neutr\u00f3filos se normalizan en el curso de la enfermedad, no es necesario realizar m\u00e1s aclaraciones en este caso. Sin embargo, si la etiolog\u00eda sigue sin estar clara, debe realizarse un examen de la m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n\n

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La terapia de la neutropenia no inducida por quimioterapia depende principalmente del riesgo individual de infecci\u00f3n y de la causa, por lo que el espectro va desde la administraci\u00f3n continua de G-CSF hasta un procedimiento de espera. Es importante que todos los pacientes conozcan su riesgo individual de infecci\u00f3n, as\u00ed como los signos de advertencia y las precauciones, y puedan actuar en consecuencia.<\/p>\n\n

En caso de infecciones agudas, puede considerarse la administraci\u00f3n de G-CSF [2,3,26]. Nunca debe basarse exclusivamente en el recuento de neutr\u00f3filos y, por tanto, s\u00f3lo debe utilizarse en la neutropenia sintom\u00e1tica. Incluso un aumento del CNA por encima de 250 a 300 c\u00e9lulas\/\u00b5l puede reducir dr\u00e1sticamente la tasa de infecci\u00f3n en pacientes sintom\u00e1ticos [2].<\/p>\n\n

Por supuesto, la terapia causal de la neutropenia -si est\u00e1 disponible- es la primera prioridad. La sustituci\u00f3n por \u00e1cido f\u00f3lico y vitamina B12 as\u00ed como, por ejemplo, la terapia de la neutropenia autoinmune con metotrexato o ciclofosfamida son s\u00f3lo algunos ejemplos que demuestran la importancia de un esclarecimiento adecuado de las causas [27].<\/p>\n\n

Caso especial COVID-19<\/h2>\n\n

Existen pocos datos, aunque bastante preocupantes, sobre la administraci\u00f3n de G-CSF en presencia de infecci\u00f3n por Sars-CoV-2, especialmente en pacientes tumorales. Por ejemplo, en un estudio que incluy\u00f3 a 55 pacientes, se observ\u00f3 un peor pron\u00f3stico de la enfermedad con el tratamiento con G-CSF [28]. Las 16 personas que recibieron G-CSF tuvieron una mayor demanda de ox\u00edgeno y mortalidad. En un estudio de tres casos, se postul\u00f3 que el G-CSF promov\u00eda la inflamaci\u00f3n y la activaci\u00f3n de los macr\u00f3fagos. En todos los pacientes, el deterioro cl\u00ednico se produjo alrededor de 72 horas despu\u00e9s de la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco [29]. Se describieron observaciones comparables en otro informe de un caso de un paciente de 47 a\u00f1os con COVID-19 [30].<\/p>\n\n

El riesgo del tratamiento con G-CSF en presencia de COVID-19 no puede evaluarse de forma concluyente sobre la base de los datos actuales. La necesidad de datos adicionales es grande y esto podr\u00eda ser revolucionario para los a\u00f1os venideros.<\/p>\n\n

Outlook<\/h2>\n\n

Actualmente se est\u00e1 llevando a cabo en el Inselspital Universitario de Berna un an\u00e1lisis retrospectivo de todos los casos con neutropenia aislada inferior a 500 c\u00e9lulas\/\u00b5l entre 2015 y septiembre de 2020. No se incluyen los pacientes con quimioterapia o radioterapia ni aquellos con otras citopenias concomitantes. El objetivo principal es recopilar datos sobre la causa, la terapia, las tasas de infecci\u00f3n y hospitalizaci\u00f3n, as\u00ed como otros resultados. Esperamos descubrir correlaciones que puedan ser relevantes para la estratificaci\u00f3n del riesgo y, por tanto, tambi\u00e9n terap\u00e9uticamente.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • La neutropenia\/agranulocitosis debe recibir nuestra atenci\u00f3n debido al mayor riesgo de infecci\u00f3n con posibles cursos graves.<\/li>\n\n\n\n
  • La neutropenia inducida por f\u00e1rmacos es la forma m\u00e1s com\u00fan de neutropenia aislada.<\/li>\n\n\n\n
  • Las formas benignas cr\u00f3nicas de neutropenia en adultos son diagn\u00f3sticos de exclusi\u00f3n y suelen tener un curso benigno.<\/li>\n\n\n\n
  • El tratamiento con G-CSF debe sopesarse siempre individualmente y se recomienda en caso de infecciones recurrentes y recuentos de neutr\u00f3filos inferiores a 0,5 \u00d7109\/L<\/sup>. No se recomienda la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica de antibi\u00f3ticos.<\/li>\n\n\n\n
  • Puede producirse neutropenia como resultado de la infecci\u00f3n por COVID-19. El efecto del G-CSF en pacientes con COVID-19 a\u00fan no est\u00e1 claro. El uso de G-CSF, especialmente en pacientes tumorales, debe hacerse con precauci\u00f3n hasta que se disponga de m\u00e1s datos.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
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    28. Morjaria S, et al: Efecto de la neutropenia y el filgrastim (G-CSF) en pacientes con c\u00e1ncer infectados por COVID-19. medRxiv 2020.<\/li>\n\n\n\n
    29. Nawar T, et al.: Factor estimulante de colonias de granulocitos en COVID-19: \u00bfestimula algo m\u00e1s que la m\u00e9dula \u00f3sea? Am J Hematol 2020; 95(8): E210-E3.<\/li>\n\n\n\n
    30. Taha M, Sharma A, Soubani A: Deterioro cl\u00ednico durante la recuperaci\u00f3n de la neutropenia tras la terapia con G-CSF en un paciente con COVID-19. Informes de casos de medicina respiratoria 2020; 31: 101231.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2021; 9(1): 5-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La neutropenia es un invitado frecuente en la consulta como cuadro cl\u00ednico independiente, pero tambi\u00e9n como s\u00edntoma concomitante de muchas enfermedades y como reacci\u00f3n adversa a f\u00e1rmacos. La susceptibilidad asociada…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104273,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Neutropenia no inducida por quimioterapia ","footnotes":""},"category":[11408,22619,11478,11321,11336,11552],"tags":[21630,11758,21629,21631],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329996","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-y-toxicologia","category-formacion-cme","category-formacion-continua","category-hematologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-agranulocitosis","tag-formacion-cme","tag-neutropenia-es","tag-reaccion-adversa-a-un-medicamento","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-21 05:56:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329996","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329996"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329996\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":330003,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329996\/revisions\/330003"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104273"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329996"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329996"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329996"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329996"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}