{"id":329999,"date":"2021-02-26T11:50:00","date_gmt":"2021-02-26T10:50:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tracto-gastrointestinal-inferior-y-tratamiento-perioperatorio\/"},"modified":"2023-01-12T14:10:12","modified_gmt":"2023-01-12T13:10:12","slug":"tracto-gastrointestinal-inferior-y-tratamiento-perioperatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tracto-gastrointestinal-inferior-y-tratamiento-perioperatorio\/","title":{"rendered":"Tracto gastrointestinal inferior y tratamiento perioperatorio"},"content":{"rendered":"\n

Cada a\u00f1o, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica abdominal. La mayor\u00eda de los pacientes son evaluados y triados inicialmente en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. En la parte 2 de la actualizaci\u00f3n sobre cirug\u00eda visceral se tratan aspectos del tracto gastrointestinal inferior, la parietolog\u00eda y el manejo perioperatorio.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La parte 1 de la actualizaci\u00f3n sobre cirug\u00eda visceral apareci\u00f3 en el anterior n\u00famero 1\/2021 de HAUSARZT PRAXIS<\/a> y trataba sobre el tracto gastrointestinal superior y las complicaciones gastrointestinales en COVID-19. La parte 2 aborda ahora aspectos del tracto gastrointestinal inferior, la parietolog\u00eda y el manejo perioperatorio. Para la metodolog\u00eda, remitimos a la informaci\u00f3n relacionada en la Parte 1.<\/p>\n\n

Carcinoma colorrectal<\/h2>\n\n

El c\u00e1ncer de colon y recto es una de las enfermedades tumorales m\u00e1s frecuentes en todo el mundo (Fig. 1)<\/span>. Como estrategia quir\u00fargica para ello, el abordaje laparosc\u00f3pico ya ha demostrado ventajas en t\u00e9rminos de morbilidad y duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria, y ahora tambi\u00e9n en criterios de valoraci\u00f3n oncol\u00f3gicos como la tasa de recidiva local y de met\u00e1stasis [1]. La escisi\u00f3n mesoc\u00f3lica completa es importante desde el punto de vista pron\u00f3stico y se ha demostrado que reduce el riesgo de recidiva en casi un 8% en estudios a largo plazo. En este procedimiento, los ganglios linf\u00e1ticos de la capa mesoc\u00f3lica se extirpan radicalmente a lo largo de las estructuras embrionarias [2].<\/p>\n\n

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La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente a largo plazo tras una resecci\u00f3n rectal profunda con preservaci\u00f3n de la continencia es el s\u00edndrome de resecci\u00f3n anterior baja (SRPA) en hasta un 80% de los pacientes. Esto puede provocar incontinencia, alta frecuencia de deposiciones y otras molestias. Una posible opci\u00f3n de tratamiento es la terapia de irrigaci\u00f3n transanal. La mejora de la frecuencia de las deposiciones y de los \u00edndices de incontinencia puede producirse tras s\u00f3lo 4 semanas. Sin embargo, faltan datos a largo plazo, por lo que la mejor\u00eda de los s\u00edntomas del LARS no puede atribuirse sin lugar a dudas a la terapia de irrigaci\u00f3n, sino que tambi\u00e9n podr\u00eda producirse como parte de una mejor\u00eda espont\u00e1nea [3].<\/p>\n\n

En los pacientes con salida incontrolable del estoma y desequilibrios electrol\u00edticos tras la colocaci\u00f3n de una ileostom\u00eda protectora en el curso de una resecci\u00f3n tumoral, la reoperaci\u00f3n del estoma tambi\u00e9n puede realizarse bajo quimioterapia en curso sin que aumenten las complicaciones perioperatorias [4].<\/p>\n\n

Diverticulitis<\/h2>\n\n

En un metaan\u00e1lisis, se compar\u00f3 la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos orales con la de antibi\u00f3ticos intravenosos para la diverticulitis. Se comprob\u00f3 que la terapia oral no es inferior a la intravenosa. En la diverticulitis no complicada, dependiendo de la cl\u00ednica, tambi\u00e9n se puede prescindir de la terapia antibi\u00f3tica primaria sin exponer a los pacientes a un mayor riesgo (cirug\u00eda de urgencia o recidivas) [5].<\/p>\n\n

Apendicitis aguda<\/h2>\n\n

La apendicitis aguda es uno de los cuadros cl\u00ednicos de cirug\u00eda general m\u00e1s frecuentes (fig. 2) <\/span>. La terapia conservadora con antibi\u00f3ticos se discute una y otra vez. Un metaan\u00e1lisis en el que se investig\u00f3 la terapia antibi\u00f3tica en la apendicitis aguda muestra el fracaso del tratamiento en m\u00e1s de un tercio de los pacientes, por lo que tuvo que realizarse una terapia quir\u00fargica. Sin embargo, no hubo un aumento de la morbilidad tras la rehabilitaci\u00f3n quir\u00fargica. Hasta en un 20% de los pacientes se produjo una recidiva tras una apendicitis tratada con antibi\u00f3ticos. Por lo tanto, la apendicectom\u00eda sigue siendo el patr\u00f3n oro de la apendicitis aguda [6,7]. Esto fue confirmado por un estudio publicado en NEJM en noviembre de 2020 [8].<\/p>\n\n

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Hemorroides<\/h2>\n\n

La hemorragia anal es el principal s\u00edntoma de las hemorroides y debe aclararse primero para excluir un carcinoma. Si se confirman las hemorroides, se clasifican en 4 grados y se tratan de forma diferente. Para las hemorroides de 2\u00ba grado, la ligadura con banda el\u00e1stica es el tratamiento de elecci\u00f3n por ser un procedimiento barato [9]. Para las hemorroides circulares de mayor grado, la hemorroidopexia con grapadora es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n. En t\u00e9rminos de tasa de recurrencia, pero tambi\u00e9n para las hemorroides segmentarias, la hemorroidectom\u00eda convencional sigue siendo la mejor opci\u00f3n de tratamiento [10,11].<\/p>\n\n

F\u00edstula anal y fisura anal<\/h2>\n\n

La forma aguda de la f\u00edstula anal es el absceso perianal y debe drenarse primero [12]. En la reparaci\u00f3n definitiva de la f\u00edstula anal, la fistulectom\u00eda con reconstrucci\u00f3n primaria del esf\u00ednter presenta las tasas de curaci\u00f3n m\u00e1s elevadas. La satisfacci\u00f3n de los pacientes tambi\u00e9n fue m\u00e1xima aqu\u00ed. La tasa de incontinencia de alrededor del 10% fue considerada aceptable por los autores, ya que en la mayor\u00eda de los casos s\u00f3lo se produc\u00eda manchado fecal tras la defecaci\u00f3n o incontinencia por viento [13].<\/p>\n\n

Este a\u00f1o se ha publicado una directriz S3 muy completa sobre la fisura anal, una afecci\u00f3n proctol\u00f3gica muy frecuente. Podr\u00edan hacerse recomendaciones claras sobre la terapia de la fisura anal aguda y cr\u00f3nica, seg\u00fan las cuales la decisi\u00f3n terap\u00e9utica deber\u00eda tomarse individualmente teniendo en cuenta el riesgo de desarrollo de incontinencia fecal y la eficacia del tratamiento [14].<\/p>\n\n

Incontinencia fecal<\/h2>\n\n

El riesgo de incontinencia anal es mayor en las mujeres tras m\u00faltiples partos vaginales [15]. Como opci\u00f3n de tratamiento, la implantaci\u00f3n de neuromoduladores sacros (SNM) ofrece buenos resultados a largo plazo. Incluso despu\u00e9s de un necesario cambio de pilas, se pudo observar un \u00e9xito terap\u00e9utico duradero. Para el estre\u00f1imiento, no se ha demostrado ning\u00fan efecto duradero tras la implantaci\u00f3n de un SNM, por lo que no se recomienda [16].<\/p>\n\n

Hernia inguinal<\/h2>\n\n

Los procedimientos abiertos y m\u00ednimamente invasivos siguen estando disponibles como alternativas. En EE.UU., existe una tendencia hacia la cirug\u00eda asistida por robot, que, sin embargo, no ha mostrado ventajas claras con respecto al dolor, las infecciones de las heridas o la calidad de vida en varios estudios. El aspecto del coste, as\u00ed como el prolongado tiempo de operaci\u00f3n, son objeto de controversia en varios estudios publicados [45\u2009\u2013\u200947]. Hasta ahora, no se han demostrado ventajas claras de la cirug\u00eda de la hernia inguinal asistida por robot sobre la t\u00e9cnica quir\u00fargica laparosc\u00f3pica convencional.<\/p>\n\n

El dolor cr\u00f3nico en la ingle puede afectar hasta a un tercio de los pacientes en el postoperatorio. Se observ\u00f3 una convalecencia ligeramente m\u00e1s r\u00e1pida y una menor sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o tras la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica de la hernia inguinal. Los pacientes que ya padecen un dolor intenso en el preoperatorio debido a la hernia inguinal tienen m\u00e1s probabilidades de beneficiarse de una intervenci\u00f3n laparosc\u00f3pica. Si a pesar de todo aparece dolor cr\u00f3nico en la ingle en el postoperatorio, se recomienda un tratamiento adecuado del dolor con analg\u00e9sicos orales y locales principalmente durante varias semanas [20].<\/p>\n\n

Se ha demostrado que la tasa de recidiva depende del volumen quir\u00fargico del hospital correspondiente. Por ejemplo, las instituciones con menos de 75 operaciones de hernia al a\u00f1o experimentan mayores tasas de complicaciones y recidivas [21]. Las hernias inguinales en las mujeres son de por s\u00ed una indicaci\u00f3n quir\u00fargica y deben operarse principalmente de forma m\u00ednimamente invasiva [22].<\/p>\n\n

Hernias de la pared abdominal ventral<\/h2>\n\n

Tras las laparotom\u00edas, puede producirse una hernia incisional hasta en un 30%. Suelen tratarse con una malla retromuscular abierta. Las encarcelaciones se correlacionan con el tama\u00f1o y la localizaci\u00f3n de la fractura. Por ejemplo, las hernias con un tama\u00f1o de 3 – 4 cm conllevan un riesgo significativamente mayor de episodios de encarcelamiento que las hernias de mayor tama\u00f1o. La obesidad, la diabetes mellitus, el consumo de alcohol y el estre\u00f1imiento tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel en el encarcelamiento y la morbilidad. En este caso, se puede generar una influencia positiva optimizando los factores de riesgo [23,24].<\/p>\n\n

En cuanto a la est\u00e9tica, interesan los procedimientos laparosc\u00f3picos y asistidos por robot (Fig. 3)<\/span>. <\/strong>En comparaci\u00f3n con el procedimiento abierto, la malla laparosc\u00f3pica intraperitoneal onlay (IPOM) ofrece una menor morbilidad, pero ya no se recomienda debido al aumento de la tasa de recidiva del 20% a los 5 a\u00f1os y a la mayor tasa de complicaciones de la malla (erosi\u00f3n de la malla, f\u00edstula, \u00edleo, etc.). [25,26].<\/p>\n\n

Las reparaciones de hernia asistidas por robot conllevan un tiempo de operaci\u00f3n significativamente m\u00e1s largo, un aumento de los costes y una tasa de recidiva del 12% en los dos primeros a\u00f1os, por lo que actualmente tampoco se recomiendan sin restricciones [26,27].<\/p>\n\n

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Antibi\u00f3ticos<\/h2>\n\n

Un tema discutido con frecuencia sigue siendo la preparaci\u00f3n intestinal preoperatoria con o sin administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos. Se ha demostrado que los antibi\u00f3ticos orales reducen las tasas de infecciones superficiales de las heridas, pero las tasas de infecciones profundas y de insuficiencias anastom\u00f3ticas permanecen constantes. Por lo tanto, debido al estr\u00e9s de la preparaci\u00f3n intestinal, no debe realizarse como norma [28].<\/p>\n\n

Recuperaci\u00f3n mejorada tras la cirug\u00eda (ERAS)<\/h2>\n\n

La recuperaci\u00f3n r\u00e1pida tras una intervenci\u00f3n quir\u00fargica es un punto importante en la cirug\u00eda. La respuesta al estr\u00e9s con liberaci\u00f3n de mediadores neuroendocrinos provoca un desequilibrio de la homeostasis con posibles complicaciones org\u00e1nicas. Para reducirlas o evitarlas, se desarroll\u00f3 el concepto de V\u00eda R\u00e1pida. Se presta especial atenci\u00f3n al tratamiento \u00f3ptimo del dolor, la evitaci\u00f3n de las n\u00e1useas postoperatorias, la gesti\u00f3n equilibrada del volumen, la minimizaci\u00f3n del traumatismo del acceso y la r\u00e1pida acumulaci\u00f3n de alimentos y movilizaci\u00f3n [29].<\/p>\n\n

Despu\u00e9s de que el concepto de abstinencia de nicotina y alcohol, suplementaci\u00f3n nutricional y nutrici\u00f3n postoperatoria r\u00e1pida ya hubiera podido reducir significativamente las complicaciones pulmonares y la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria en la cirug\u00eda colorrectal, ahora tambi\u00e9n se ha podido demostrar este efecto en la cirug\u00eda g\u00e1strica y hepatobiliar. Esto puede suponer una reducci\u00f3n del riesgo del 40-50% [57\u201359].<\/p>\n\n

Los pacientes desnutridos suponen un gran reto perioperatorio. En el preoperatorio, el estado nutricional de los pacientes de riesgo debe optimizarse con suplementos nutricionales. Un estudio canadiense demostr\u00f3 que un menor cumplimiento del ERAS ten\u00eda una tasa de morbilidad postoperatoria significativamente mayor [33,34].<\/p>\n\n

La p\u00e9rdida de masa muscular conlleva efectos negativos sobre la movilizaci\u00f3n postoperatoria y la funci\u00f3n pulmonar, con las correspondientes complicaciones [35].<\/p>\n\n

Un punto importante es la prehabilitaci\u00f3n, que tiene lugar en el intervalo entre la terapia neoadyuvante y la cirug\u00eda posterior. En este caso, el asesoramiento nutricional, la alimentaci\u00f3n con sorbos inmunomoduladores, el entrenamiento de resistencia y la psicoterapia pueden influir positivamente en la morbilidad postoperatoria y reducir en consecuencia la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria [36,37].<\/p>\n\n

Cabe mencionar de forma cr\u00edtica que los protocolos ERAS estandarizados contienen en parte recomendaciones que ya est\u00e1n desfasadas y que las cl\u00ednicas modernas aplican en parte los conceptos profesionales recomendados de forma m\u00e1s desarrollada o adaptada.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • En cirug\u00eda colorrectal, la escisi\u00f3n mesoc\u00f3lica completa (EMC, EMT) mejora el riesgo de recidiva hasta en un 8%. Tambi\u00e9n puede reducirse el riesgo de met\u00e1stasis.<\/li>\n\n\n\n
  • La terapia antibi\u00f3tica para la apendicitis aguda puede considerarse una opci\u00f3n de tratamiento en casos excepcionales. Debido a la elevada tasa de recidiva, la apendicectom\u00eda sigue siendo la regla de oro para la apendicitis aguda.<\/li>\n\n\n\n
  • La decisi\u00f3n sobre el tratamiento de la fisura anal debe tomarse de forma individual, sopesando el riesgo de desarrollar incontinencia fecal y la eficacia del tratamiento.<\/li>\n\n\n\n
  • El dolor inguinal cr\u00f3nico tras la reparaci\u00f3n de una hernia requiere principalmente un tratamiento adecuado del dolor con analg\u00e9sicos orales y locales.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Chaouch MA, et al: Escisi\u00f3n laparosc\u00f3pica frente a escisi\u00f3n abierta completa del mesocolon en el c\u00e1ncer de colon derecho: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. World J Surg 2019; 43: 3179-3190.<\/li>\n\n\n\n
    2. Bertelsen CA, et al: Resultado a 5 a\u00f1os tras la escisi\u00f3n mesoc\u00f3lica completa por c\u00e1ncer de colon derecho: un estudio de cohortes basado en la poblaci\u00f3n. Lancet Oncol 2019; 20: 1556-1565.<\/li>\n\n\n\n
    3. Rosen HR, et al: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado de irrigaci\u00f3n transanal profil\u00e1ctica frente a terapia de apoyo para prevenir los s\u00edntomas del s\u00edndrome de resecci\u00f3n anterior baja tras la resecci\u00f3n rectal. BJS Open 2019; bjs5.50160.<\/li>\n\n\n\n
    4. Hajibandeh S, et al: Metaan\u00e1lisis del cierre temporal de la ileostom\u00eda en asa durante o despu\u00e9s de la quimioterapia adyuvante tras la resecci\u00f3n del c\u00e1ncer rectal: el dilema persiste. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 1151-1159.<\/li>\n\n\n\n
    5. Mege D, Yeo H: Metaan\u00e1lisis de las estrategias actuales para tratar la diverticulitis no complicada: Dis Colon Rectum 2019; 62: 371-378.<\/li>\n\n\n\n
    6. Prechal D, et al: Tratamiento antibi\u00f3tico de la apendicitis aguda no complicada: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 963-971.<\/li>\n\n\n\n
    7. Podda M, et al: Tratamiento antibi\u00f3tico y apendicectom\u00eda para la apendicitis aguda no complicada en adultos y ni\u00f1os: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Ann Surg 2019; 270: 1028-1040.<\/li>\n\n\n\n
    8. La colaboraci\u00f3n CODA. Un ensayo aleatorio que compara los antibi\u00f3ticos con la apendicectom\u00eda para la apendicitis. N Engl J Med 2020; 383: 1907-1919.<\/li>\n\n\n\n
    9. Coughlin OP, et al: El vendaje hemorroidal: un an\u00e1lisis coste-eficacia. Dis Colon Rectum 2019; 62: 1085-1094.<\/li>\n\n\n\n
    10. Emile SH, et al: Desarterializaci\u00f3n hemorroidal transanal (THD) frente a hemorroidopexia con grapas (SH) en el tratamiento de las hemorroides internas: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 1-11.<\/li>\n\n\n\n
    11. Xu L, et al: Desarterializaci\u00f3n hemorroidal transanal con mucopexia frente a hemorroidectom\u00eda abierta en el tratamiento de las hemorroides: un metaan\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorizados. Coloproctolog\u00eda t\u00e9cnica 2016; 20: 825-833.<\/li>\n\n\n\n
    12. Sahnan K, et al: F\u00edstula persistente tras el drenaje de un absceso anorrectal: experiencia local de 11 a\u00f1os. Dis Colon Rectum 2019; 62: 327-332.<\/li>\n\n\n\n
    13. Litta F, et al: Fistulotom\u00eda y esfinteroplastia primaria para la f\u00edstula anal: datos a largo plazo sobre la continencia y la satisfacci\u00f3n del paciente. Coloproctolog\u00eda t\u00e9cnica 2019; 23: 993-1001.<\/li>\n\n\n\n
    14. Marti L et al: Directriz S3: fisura anal: n\u00famero de registro AWMF: 081-010. coloproctology 2020; 42: 90-196.<\/li>\n\n\n\n
    15. Larsson C et al: Incontinencia anal tras ces\u00e1rea y parto vaginal en Suecia: un estudio nacional basado en la poblaci\u00f3n. The Lancet 2019; 393: 1233-1239.<\/li>\n\n\n\n
    16. Widmann B, et al: \u00cdndices de \u00e9xito y complicaciones tras la neuromodulaci\u00f3n sacra para la incontinencia fecal y el estre\u00f1imiento: Un estudio de seguimiento en un solo centro. J Neurogastroenterol Motil 2019; 25: 159-170.<\/li>\n\n\n\n
    17. Prabhu AS et al: Reparaci\u00f3n rob\u00f3tica de la hernia inguinal frente a reparaci\u00f3n laparosc\u00f3pica transabdominal de la hernia inguinal: ensayo cl\u00ednico aleatorizado RIVAL. JAMA Surg 2020; 155: 380.<\/li>\n\n\n\n
    18. Abdelmoaty WF, et al: Reparaci\u00f3n de hernia inguinal unilateral asistida por robot frente a laparosc\u00f3pica: un an\u00e1lisis exhaustivo de costes. Surg Endosc 2019; 33: 3436-3443.<\/li>\n\n\n\n
    19. Pokala B, et al: La reparaci\u00f3n m\u00ednimamente invasiva de la hernia inguinal es superior a la abierta: revisi\u00f3n de una base de datos nacional. Hernia 2019; 23: 593-599.<\/li>\n\n\n\n
    20. Gutlic N, et al: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado que compara la reparaci\u00f3n extraperitoneal total con la reparaci\u00f3n de hernia inguinal de Lichtenstein (ensayo TEPLICH). BJS 2019; 106: 845-855.<\/li>\n\n\n\n
    21. Maneck M, et al: Volumen hospitalario y resultados en la reparaci\u00f3n de hernias inguinales: an\u00e1lisis de datos rutinarios de 133.449 pacientes. Hernia 2020; 24: 747-757.<\/li>\n\n\n\n
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    23. The Hernia Club Members, et al: Factores de riesgo de encarcelamiento en pacientes con hernias primarias de la pared abdominal e incisionales: un estudio prospectivo en 4472 pacientes. World J Surg 2019; 43: 1906-1913.<\/li>\n\n\n\n
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    25. Lavanchy JL, et al: Resultados a largo plazo de la reparaci\u00f3n laparosc\u00f3pica de hernias incisionales con malla onlay intraperitoneal frente a la abierta: un an\u00e1lisis emparejado por puntuaci\u00f3n de propensi\u00f3n. Surg Endosc 2019; 33: 225-233.<\/li>\n\n\n\n
    26. K\u00f6ckerling F, et al: T\u00e9cnica laparosc\u00f3pica IPOM frente a t\u00e9cnica abierta sublay para la reparaci\u00f3n electiva de hernias incisionales: una comparaci\u00f3n basada en registros y emparejada por puntuaci\u00f3n de propensi\u00f3n de 9907 pacientes. Surg Endosc 2019; 33: 3361-3369.<\/li>\n\n\n\n
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    28. Hata H, et al: Profilaxis antibi\u00f3tica oral y parenteral frente a parenteral en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica colorrectal electiva (JMTO PREV 07-01): Un ensayo de fase 3, multic\u00e9ntrico, abierto y aleatorizado. Ann Surg 2016; 263: 1085-1091.<\/li>\n\n\n\n
    29. Bardram L, et al: Recuperaci\u00f3n tras cirug\u00eda col\u00f3nica laparosc\u00f3pica con analgesia epidural, y nutrici\u00f3n oral y movilizaci\u00f3n tempranas. The Lancet 1995; 345: 763-764.<\/li>\n\n\n\n
    30. Hwang DW, et al: Efecto del programa de recuperaci\u00f3n mejorada tras la cirug\u00eda en la pancreaticoduodenectom\u00eda: un ensayo controlado aleatorizado. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2019; jhbp.641.<\/li>\n\n\n\n
    31. Lee Y, et al: Recuperaci\u00f3n mejorada tras la cirug\u00eda (ERAS) frente a recuperaci\u00f3n est\u00e1ndar para la cirug\u00eda electiva del c\u00e1ncer g\u00e1strico: Un metaan\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorizados. Surg Oncol 2020; 32: 75-87.<\/li>\n\n\n\n
    32. Takagi K, et al: Efecto de un protocolo de recuperaci\u00f3n mejorada tras la cirug\u00eda en pacientes sometidos a pancreaticoduodenectom\u00eda: Un ensayo controlado aleatorizado. Clin Nutr 2019; 38: 174-181.<\/li>\n\n\n\n
    33. Martin L, et al: La implantaci\u00f3n de un programa de mejora de la recuperaci\u00f3n tras la cirug\u00eda puede cambiar la pr\u00e1ctica de los cuidados nutricionales: una experiencia multic\u00e9ntrica en cirug\u00eda colorrectal electiva. J Parenter Enter Nutr 2019; 43: 206-219.<\/li>\n\n\n\n
    34. Schuetz P, et al: Apoyo nutricional individualizado en pacientes hospitalizados con riesgo nutricional: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. The Lancet 2019; 393: 2312-2321.<\/li>\n\n\n\n
    35. Simonsen C, et al: Sarcopenia y riesgo de complicaciones postoperatorias en oncolog\u00eda quir\u00fargica gastrointestinal: un metaan\u00e1lisis. Ann Surg 2018; 268: 58-69.<\/li>\n\n\n\n
    36. Hughes MJ, et al: Prehabilitaci\u00f3n antes de una cirug\u00eda abdominal mayor: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. World J Surg 2019; 43: 1661-1668.<\/li>\n\n\n\n
    37. Adiamah A, et al: El impacto de la nutrici\u00f3n inmunomoduladora preoperatoria en los resultados de los pacientes sometidos a cirug\u00eda por c\u00e1ncer gastrointestinal: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Ann Surg 2019; 270: 247-256.<\/li>\n\n\n\n
    38. Romero J, et al: Apendicitis aguda durante la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Cambios en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y en los hallazgos del TAC. J Am Coll Radiol 2020; 17: 1011-1013.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PR\u00c1CTICA GP 2021; 16(2): 6-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Cada a\u00f1o, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica abdominal. La mayor\u00eda de los pacientes son evaluados y triados inicialmente en la consulta…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104032,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Novedades en cirug\u00eda visceral - Parte 2","footnotes":""},"category":[11346,22619,11478,11358,11288,11336,11552],"tags":[11576,19209,21632,11758,21633],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329999","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-cme","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-medicina-interna-general","category-oncologia","category-rx-es","tag-cancer-colorrectal","tag-carcinoma-colorrectal-es-2","tag-cirugia-visceral","tag-formacion-cme","tag-hemorroides-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-24 18:30:32","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329999","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329999"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329999\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":330005,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329999\/revisions\/330005"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104032"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329999"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329999"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329999"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329999"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}