{"id":330041,"date":"2021-02-24T14:00:00","date_gmt":"2021-02-24T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-en-transicion\/"},"modified":"2021-02-24T14:00:00","modified_gmt":"2021-02-24T13:00:00","slug":"tratamiento-en-transicion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-en-transicion\/","title":{"rendered":"Tratamiento en transici\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Con la introducci\u00f3n del inhibidor de la Janus quinasa (JAK) ruxolitinib, la terapia de la mielofibrosis ha cambiado dr\u00e1sticamente en los \u00faltimos a\u00f1os. No obstante, es necesario seguir innovando, especialmente en la segunda l\u00ednea. En la \u00faltima Reuni\u00f3n Anual de la ASH, celebrada en diciembre de 2020, se presentaron datos prometedores sobre nuevas opciones de tratamiento.<\/strong><\/p>\n

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Adem\u00e1s del trasplante de c\u00e9lulas madre, hace tiempo que se carece de herramientas terap\u00e9uticas eficaces para la mielofibrosis. Aunque en los \u00faltimos a\u00f1os se han dado pasos importantes en la lucha contra la enfermedad gracias al desarrollo de inhibidores de la JAK, a\u00fan no se vislumbra una cura. Quiz\u00e1 ahora, mediante el uso de agentes nuevos e innovadores, al menos el control de los s\u00edntomas a m\u00e1s largo plazo est\u00e9 al alcance de la mano.<\/p>\n

Estado de la t\u00e9cnica<\/h2>\n

El factor decisivo para la elecci\u00f3n de la terapia en la mielofibrosis diagnosticada es la estratificaci\u00f3n del riesgo, que se realiza en el momento del diagn\u00f3stico seg\u00fan el IPSS(Sistema Internacional de Puntuaci\u00f3n Pron\u00f3stica <\/em>) y en el curso posterior mediante el DIPPS (Sistema Internacional Din\u00e1mico de Puntuaci\u00f3n Pron\u00f3stica <\/em>) en cuatro grupos (riesgo bajo, intermedio-1, intermedio-2 y riesgo alto). Se trata de sistemas de puntuaci\u00f3n cl\u00ednica, que pueden complementarse con otros m\u00e9todos de clasificaci\u00f3n seg\u00fan sea necesario. Por ejemplo, el GIPSS (Sistema de Puntuaci\u00f3n Pron\u00f3stica Inspirado Gen\u00e9ticamente) <\/em>tambi\u00e9n tiene en cuenta factores gen\u00e9ticos citogen\u00e9ticos y moleculares. \u00c9stos pueden facilitar la decisi\u00f3n a favor o en contra del trasplante de c\u00e9lulas madre en casos poco claros y, por tanto, son especialmente \u00fatiles en el grupo de riesgo intermedio-1 [1]. Seg\u00fan las nuevas directrices internacionales, se recomienda el trasplante de c\u00e9lulas madre para este grupo de personas menores de 65 a\u00f1os si se cumplen ciertos criterios. Entre ellas se incluyen la anemia refractaria relacionada con las transfusiones, los blastos circulantes >2% y una gen\u00e9tica citol\u00f3gica o molecular desfavorable [2].<\/p>\n

A diferencia del grupo de riesgo intermedio-1, la recomendaci\u00f3n del trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre es clara en el grupo intermedio-2 y en el de alto riesgo en los menores de 70 a\u00f1os (resumen 1) <\/span>. Desde 2017, tambi\u00e9n se utiliza cada vez m\u00e1s el inhibidor de la tirosina quinasa ruxolitinib. Se utiliza sobre todo en la fase preliminar del trasplante de c\u00e9lulas madre y en el tratamiento de enfermos de riesgo bajo a intermedio, especialmente en presencia de s\u00edntomas relacionados con la enfermedad o de esplenomegalia. Como alternativa a la terapia con ruxolitinib, los pacientes sintom\u00e1ticos de riesgo bajo e intermedio tambi\u00e9n pueden recibir un tratamiento orientado al problema. Este enfoque incluye el uso de eritropoyetina, transfusiones de gl\u00f3bulos rojos, hidroxiurea y esteroides [1].<\/p>\n

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As\u00ed pues, el ruxolitinib, pero tambi\u00e9n otros inhibidores de JAK, est\u00e1n en auge tanto en el entorno de bajo como de alto riesgo. Por un lado, estos f\u00e1rmacos sirven para controlar los s\u00edntomas y, por otro, seg\u00fan los estudios actuales, son capaces de apoyar el trasplante de c\u00e9lulas madre. Casi diez a\u00f1os despu\u00e9s de los datos del primer estudio sobre el ruxolitinib, se ha demostrado que el inhibidor de JAK tiene efectos sostenidos sobre la esplenomegalia y los s\u00edntomas de la mielofibrosis relacionados con la enfermedad, con mejoras a largo plazo en la calidad de vida [3,4]. En la Reuni\u00f3n Anual de la ASH de 2020 <\/em>tambi\u00e9n se debati\u00f3 el posible aumento del tiempo de supervivencia del f\u00e1rmaco, para el que cada vez hay m\u00e1s datos prometedores, aunque hasta ahora s\u00f3lo retrospectivos [5]. Sin embargo, la progresi\u00f3n, especialmente hacia la leucemia mieloide aguda, sigue siendo un problema importante [5].<\/p>\n

Posibilidades de mejora<\/h2>\n

A pesar de los importantes avances que ha experimentado la terapia en los \u00faltimos a\u00f1os, a\u00fan queda mucho por mejorar. Especialmente en caso de fracaso del tratamiento con ruxolitinib y de intolerancia al principio activo, las opciones siguen siendo actualmente muy limitadas. Aunque la resistencia primaria es rara, la respuesta inadecuada y la p\u00e9rdida de respuesta son m\u00e1s comunes. Por ejemplo, la duraci\u00f3n media de la acci\u00f3n del ruxolitinib sobre la esplenomegalia es de poco m\u00e1s de tres a\u00f1os, lo que a menudo limita su uso en el tiempo y plantea la cuesti\u00f3n de las opciones terap\u00e9uticas complementarias [3,4]. Esta necesidad m\u00e9dica tambi\u00e9n se refleja en las tasas de interrupci\u00f3n del tratamiento con ruxolitinib analizadas en un estudio publicado recientemente, que son del 50 al 60% al cabo de tres a\u00f1os [6]. La mediana de supervivencia tras la interrupci\u00f3n del f\u00e1rmaco es de s\u00f3lo 14 meses y se reduce a\u00fan m\u00e1s en presencia de aberraciones clonales o recuentos bajos de plaquetas [7].<\/p>\n

Adem\u00e1s, su efecto sobre la anemia, la leucopenia y la trombocitopenia suele ser insuficiente. Se necesitan urgentemente estrategias terap\u00e9uticas alternativas para abordar adecuadamente las citopenias que se producen en la mielofibrosis. Despu\u00e9s de todo, casi el 40% de los pacientes tienen niveles de hemoglobina inferiores a 10 g\/dL en el momento del diagn\u00f3stico y el 20% ya dependen de las transfusiones en ese momento [8].<\/p>\n

Los efectos positivos del ruxolitinib tampoco pueden ocultar una clara deficiencia: Las remisiones verdaderas con la terapia actual son extremadamente raras en el mundo real [9]. Esto puede deberse, entre otras cosas, al mecanismo de acci\u00f3n, ya que la mutaci\u00f3n diana JAK2V617F no es la \u00fanica responsable del desarrollo de la mielofibrosis. Por lo tanto, no se puede esperar la eliminaci\u00f3n de la enfermedad con un bloqueo adecuado mediante un inhibidor de JAK.<\/p>\n

Una mirada al futuro<\/h2>\n

Aunque la curaci\u00f3n mediante esta clase de sustancias es dif\u00edcilmente posible desde el punto de vista mecanicista, la esperanza en el tratamiento de la mielofibrosis sigue residiendo principalmente en el desarrollo de nuevos inhibidores de JAK. Por ejemplo, en la Reuni\u00f3n Anual de la ASH de 2020 <\/em>se presentaron datos sobre tres nuevas sustancias dirigidas contra la JAK (resumen 2) <\/span>. Con ellos se pretende complementar la terapia con ruxolitinib en el futuro. El fedratinib ya est\u00e1 aprobado en EE.UU. y Canad\u00e1 para la terapia de primera l\u00ednea, y actualmente se est\u00e1n realizando ensayos de fase III para el uso de momelotinib y pacritinib.<\/p>\n

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Los resultados del estudio JAKARTA-2 [10] muestran que el fedratinib tambi\u00e9n es prometedor en el tratamiento de segunda l\u00ednea. Aqu\u00ed, el f\u00e1rmaco demostr\u00f3 una gran eficacia sobre la esplenomegalia y los s\u00edntomas relacionados con la enfermedad en todos los subgrupos pretratados con ruxolitinib. La tasa de respuesta fue del 55,4%. Por tanto, el fedratinib podr\u00eda utilizarse pronto en casos de resistencia e intolerancia al ruxolitinib, especialmente si los resultados de JAKARTA-2 se confirman en el ensayo aleatorizado y controlado FREEDOM-2, actualmente en curso, un requisito previo para su aprobaci\u00f3n en Suiza y Europa.<\/p>\n

Con el desarrollo de nuevas opciones terap\u00e9uticas, tambi\u00e9n se plantean diversas cuestiones. Por ejemplo, es necesario evaluar el momento \u00f3ptimo para cambiar a un inhibidor de JAK alternativo. Hasta ahora, la regla ha sido que la terapia con ruxolitinib debe ser eliminada gradualmente antes del cambio para evitar un rebote. Hoy en d\u00eda, se esperan tres meses completos para obtener una respuesta antes de considerar que el tratamiento ha fracasado. El creciente n\u00famero de opciones tambi\u00e9n dificulta la elecci\u00f3n de la terapia. Es probable que en el futuro las preferencias individuales, por ejemplo en cuanto a la frecuencia de uso, as\u00ed como el espectro respectivo de efectos secundarios, puedan desempe\u00f1ar un papel m\u00e1s importante.<\/p>\n

Fuente: 62\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda (ASH Annual Meeting), 5-8 de diciembre de 2020, conducta virtual.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Griesshammer M, et al.: Directrices de la Onkopedia: Mielofibrosis primaria (PMF). www.onkopedia.com\/de\/onkopedia\/guidelines\/primaere-myelofibrose-pmf\/@@guideline\/html\/index.html (fecha de acceso: 03.01.2021)<\/li>\n
  2. Barbui T, et al: Neoplasias mieloproliferativas cl\u00e1sicas con cromosoma Filadelfia negativo: recomendaciones de gesti\u00f3n revisadas de European LeukemiaNet. Leucemia 2018; 32(5): 1057-1069.<\/li>\n
  3. Verstovsek S, et al: Tratamiento a largo plazo con ruxolitinib para pacientes con mielofibrosis: actualizaci\u00f3n a 5 a\u00f1os del ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, fase 3 COMFORT-I. J Hematol Oncol 2017; 10(1): 55.<\/li>\n
  4. Harrison CN, et al: Hallazgos a largo plazo de COMFORT-II, un estudio de fase 3 de ruxolitinib frente a la mejor terapia disponible para la mielofibrosis. Leucemia 2016; 30(8): 1701-1707.<\/li>\n
  5. Al-Ali HK, et al: Primary analysis of JUMP, a phase 3b, expanded-access study evaluating the safety and efficacy of ruxolitinib in patients with myelofibrosis, including those with low platelet counts. Br J Haematol 2020; 189(5): 888-903.<\/li>\n
  6. Harrison CN, Schaap N, Mesa RA: Manejo de la mielofibrosis tras el fracaso del ruxolitinib. Ann Hematol 2020; 99(6): 1177-1191.<\/li>\n
  7. Newberry KJ, et al: Evoluci\u00f3n clonal y resultados en la mielofibrosis tras la interrupci\u00f3n del ruxolitinib. Sangre 2017; 130(9): 1125-1131.<\/li>\n
  8. Naymagon L, Mascarenhas J.: Anemia relacionada con la mielofibrosis: estrategias terap\u00e9uticas actuales y emergentes. Hemasphere 2017; 1(1): e1.<\/li>\n
  9. Gill H, et al: Neoplasias mieloproliferativas tratadas con hidroxiurea, interfer\u00f3n pegilado alfa-2A  o ruxolitinib: respuestas cl\u00ednico-hematol\u00f3gicas, cambios en la calidad de vida y seguridad en el entorno del mundo real. Hematolog\u00eda 2020; 25(1): 247-257.<\/li>\n
  10. Harrison CN, et al: Inhibidor de la Janus quinasa-2 fedratinib en pacientes con mielofibrosis tratados previamente con ruxolitinib (JAKARTA-2): un estudio de un solo brazo, abierto, no aleatorizado, de fase 2 y multic\u00e9ntrico. Lancet Haematol 2017; 4(7): e317-e24.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2021; 9(1): 32-33 (publicado el 24.2.21; antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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