{"id":330160,"date":"2021-02-02T01:00:00","date_gmt":"2021-02-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/melanoma-maligno-en-estadio-avanzado\/"},"modified":"2021-02-02T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-02T00:00:00","slug":"melanoma-maligno-en-estadio-avanzado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/melanoma-maligno-en-estadio-avanzado\/","title":{"rendered":"Melanoma maligno en estadio avanzado"},"content":{"rendered":"

El uso de oncol\u00f3gicos dirigidos e inmunoterap\u00e9uticos ha revolucionado el tratamiento del c\u00e1ncer de piel negra en los \u00faltimos a\u00f1os. Sin embargo, la secuencia terap\u00e9utica \u00f3ptima sigue sin estar clara a\u00fan hoy en d\u00eda. El an\u00e1lisis de un estudio ha abordado ahora la cuesti\u00f3n de si el estado de la mutaci\u00f3n BRAF V600E\/K influye en el \u00e9xito de la inmunoterapia en el melanoma maligno avanzado.<\/strong><\/p>\n

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Alrededor del 40% de todos los melanomas metast\u00e1sicos presentan una mutaci\u00f3n BRAF, siendo la mutaci\u00f3n activadora BRAF V600E\/K la m\u00e1s com\u00fan con diferencia [1]. Esta alteraci\u00f3n gen\u00e9tica puede tener un beneficio terap\u00e9utico y servir de diana para diversos tratamientos dirigidos. Por ejemplo, el vemurafenib y el encorafenib son inhibidores de BRAF espec\u00edficos de mutaci\u00f3n muy valorados en la terapia del melanoma. La combinaci\u00f3n con inhibidores de MEK como el trametinib puede aumentar a\u00fan m\u00e1s la eficacia de estas sustancias y dar lugar a una menor resistencia secundaria. Al igual que BRAF, MEK es un componente de la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n MAPK, que es importante en la patog\u00e9nesis y cuya activaci\u00f3n incontrolada conduce a un crecimiento celular excesivo en el melanoma con mutaci\u00f3n BRAF [2]. Adem\u00e1s de los agentes dirigidos para la inhibici\u00f3n de BRAF y MEK, tambi\u00e9n se utilizan inmunoterap\u00e9uticos en el tratamiento del c\u00e1ncer de piel negro metast\u00e1sico [3]. Ante la multitud de opciones, tambi\u00e9n se plantea la cuesti\u00f3n de la secuencia terap\u00e9utica \u00f3ptima para maximizar la eficacia y la tolerabilidad. Los datos disponibles hasta la fecha sugieren que la respuesta a la terapia de primera l\u00ednea es mejor que a todos los tratamientos posteriores, independientemente de si se utilizan principalmente inhibidores del punto de control o inhibidores de BRAF\/MEK [4].<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de la inmunoterapia tras la terapia dirigida<\/h2>\n

Un estudio publicado recientemente en JAMA Oncology aporta m\u00e1s pruebas sobre la posible interacci\u00f3n de las terapias dirigidas y los inhibidores de los puntos de control en el tratamiento del melanoma maligno. Los autores investigaron la influencia del estado de mutaci\u00f3n de BRAF y el tratamiento previo de inhibici\u00f3n de BRAF\/MEK en la inmunoterapia con el inhibidor de PD-1 pembrolizumab. Para ello, analizaron los datos de los tres ensayos cl\u00ednicos aleatorizados KEYNOTE-001, KEYNOTE-002 y KEYNOTE-006. El an\u00e1lisis incluy\u00f3 a 1558 pacientes adultos con melanoma avanzado cuyo estado de mutaci\u00f3n BRAFV600E\/K era conocido y que recibieron pembrolizumab. 1124 pacientes ten\u00edan un BRAF de tipo salvaje (WT) y 434 pacientes ten\u00edan una mutaci\u00f3n de BRAF, que se hab\u00eda dirigido en 271 casos. Los criterios de valoraci\u00f3n primarios del an\u00e1lisis retrospectivo fueron la tasa de respuesta objetiva (TRO) al pembrolizumab, as\u00ed como las tasas de SLP y SG tras cuatro a\u00f1os de inmunoterapia. (Tab.1).<\/span> Por un lado, se compararon los resultados en pacientes con estado BRAF WT y BRAF mutado y, por otro, los autores tambi\u00e9n evaluaron los efectos del tratamiento con inhibidores de BRAF con o sin inhibici\u00f3n adicional de MEK dentro del subgrupo de pacientes cuyo tumor presentaba una mutaci\u00f3n de BRAF.<\/p>\n

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Al comparar los tumores BRAF WT y BRAF mutados, se observaron resultados ligeramente mejores en los que no presentaban la mutaci\u00f3n (Tab. 1<\/span>). Sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes con mutaci\u00f3n BRAF hab\u00edan recibido terapia previa con inhibidores de BRAF\/MEK. Adem\u00e1s, ten\u00edan una edad media m\u00e1s avanzada y con mayor frecuencia ya se hab\u00edan sometido a tratamiento con ipilimumab.<\/p>\n

La comparaci\u00f3n de los subgrupos con y sin tratamiento con inhibidores de BRAF sugiri\u00f3 que un pretratamiento correspondiente era un mal prerrequisito para la inmunoterapia (Tab. 1<\/span>). Sin embargo, en la investigaci\u00f3n m\u00e1s detallada, result\u00f3 que los pacientes que hab\u00edan sido pretratados con una terapia dirigida presentaban en general peores condiciones. Por ejemplo, entre ellos hab\u00eda un mayor n\u00famero de tumores PD-L1 negativos y de met\u00e1stasis cerebrales. No obstante, se mantuvo cierto efecto en varios an\u00e1lisis de subgrupos, lo que, seg\u00fan los autores, podr\u00eda deberse a deficiencias en la selecci\u00f3n de pacientes del estudio.<\/p>\n

Con respecto a la seguridad, ni el estado de la mutaci\u00f3n ni el pretratamiento con inhibidores de BRAF parecieron desempe\u00f1ar un papel. Las reacciones adversas a los f\u00e1rmacos se distribuyeron uniformemente entre todos los pacientes. Los autores concluyen que el uso de pembrolizumab puede proporcionar un beneficio cl\u00ednico en todos los subgrupos estudiados y que la seguridad est\u00e1 garantizada incluso con el pretratamiento. Para confirmar estas afirmaciones, para demostrar posiblemente un efecto significativo de la terapia con inhibidores de BRAF sobre las l\u00edneas de tratamiento posteriores, o incluso para poder recomendar una secuencia terap\u00e9utica, probablemente a\u00fan sea necesaria mucha investigaci\u00f3n, tambi\u00e9n en el marco de estudios prospectivos. Aunque ya se ha hecho mucho con el desarrollo de varias sustancias nuevas que ya han mejorado de forma sostenible el pron\u00f3stico del melanoma maligno, podr\u00edan lograrse m\u00e1s hitos en el tratamiento del c\u00e1ncer de piel negro con su uso \u00f3ptimo y el tratamiento espec\u00edfico de subgrupos.<\/p>\n

Fuente: Puzanov, et al: Association of BRAF V600E\/K Mutation Status and Prior BRAF\/MEK Inhibition With Pembrolizumab Outcomes in Advanced Melanoma: Pooled Analysis of 3 Clinical Trials. JAMA Oncol 2020; 6(8): 1256-1264.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Long GV, et al: Asociaciones pron\u00f3sticas y clinicopatol\u00f3gicas del BRAF oncog\u00e9nico en el melanoma metast\u00e1sico. J Clin Oncol 2011; 29(10): 1239-1246.<\/li>\n
  2. Knispel S, et al: Melanoma maligno: opciones para pacientes en estadio avanzado. Dtsch Arztebl Internacional 2018; 115(20-21): 4-9.<\/li>\n
  3. Red Nacional Integral del C\u00e1ncer: Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la NCCN: melanoma cut\u00e1neo (versi\u00f3n 4.2020). www.nccn.org\/professionals\/physician_gls\/pdf\/cutaneous_melanoma.pdf.<\/li>\n
  4. Johnson DB, et al: Secuenciaci\u00f3n del tratamiento en el melanoma mutante BRAFV600: Anti-PD-1 antes y despu\u00e9s de la inhibici\u00f3n de BRAF. J Immunother 2017; 40(1): 31-35.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2020; 8(6): 30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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