{"id":330161,"date":"2021-02-03T01:00:00","date_gmt":"2021-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sustitucion-con-testosterona-en-hombres-mayores-para-quien-cuando-y-como\/"},"modified":"2021-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-03T00:00:00","slug":"sustitucion-con-testosterona-en-hombres-mayores-para-quien-cuando-y-como","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/sustitucion-con-testosterona-en-hombres-mayores-para-quien-cuando-y-como\/","title":{"rendered":"Sustituci\u00f3n con testosterona en hombres mayores: \u00bfpara qui\u00e9n, cu\u00e1ndo y c\u00f3mo?"},"content":{"rendered":"

El hipogonadismo es un s\u00edndrome cl\u00ednico en el que la disfunci\u00f3n del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-gonadal provoca una disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de testosterona con s\u00edntomas cl\u00ednicos de deficiencia de testosterona. \u00bfCu\u00e1ndo debe tener lugar la sustituci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n

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El hipogonadismo es un s\u00edndrome cl\u00ednico en el que la disfunci\u00f3n del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-gonadal provoca una disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de testosterona con s\u00edntomas cl\u00ednicos de deficiencia de testosterona. Las patolog\u00edas a nivel de los test\u00edculos provocan hipogonadismo primario, mientras que los defectos de la gl\u00e1ndula pituitaria se denominan secundarios y los trastornos a nivel del hipot\u00e1lamo hipogonadismo terciario.<\/p>\n

S\u00edntomas de la deficiencia de testosterona<\/h2>\n

Los s\u00edntomas y signos de la deficiencia de testosterona se dividen b\u00e1sicamente en dos grupos. El primer grupo, que incluye los s\u00edntomas m\u00e1s espec\u00edficos, comprende el desarrollo sexual incompleto o retrasado; la reducci\u00f3n del deseo sexual (libido); la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil; la ginecomastia; la reducci\u00f3n del vello axilar, facial y p\u00fabico; la reducci\u00f3n del volumen testicular (<5 mL); la infertilidad; la tendencia a las fracturas con traumatismos menores; la baja densidad mineral \u00f3sea; y los sofocos. El segundo grupo de s\u00edntomas “inespec\u00edficos” incluye signos como la disminuci\u00f3n de la energ\u00eda y la motivaci\u00f3n, el estado de \u00e1nimo deprimido, la falta de concentraci\u00f3n y memoria, los trastornos del sue\u00f1o, la anemia leve, la disminuci\u00f3n de la masa y la fuerza muscular, el aumento del porcentaje de grasa corporal y la disminuci\u00f3n del rendimiento f\u00edsico.<\/p>\n

En los hombres j\u00f3venes, el hipogonadismo se caracteriza m\u00e1s a menudo por s\u00edntomas del primer grupo, como la disminuci\u00f3n de la libido y la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. La causa m\u00e1s frecuente de esta afecci\u00f3n es una patolog\u00eda testicular o hipofisaria, como la hiperprolactinemia, los adenomas hipofisarios, las enfermedades testiculares, la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n o afecciones gen\u00e9ticas como el s\u00edndrome de Klinefelter. En estos casos de “hipogonadismo cl\u00e1sico”, la sustituci\u00f3n con testosterona est\u00e1 indicada y se ha demostrado que mejora los s\u00edntomas cl\u00ednicos.<\/p>\n

Aunque estas entidades patol\u00f3gicas tambi\u00e9n existen en los hombres mayores, son causas bastante m\u00e1s raras de deficiencia de testosterona en comparaci\u00f3n con los cambios relacionados con la edad (denominados funcionales). Los estudios longitudinales demostraron que los niveles de testosterona libre disminuyen con la edad a un ritmo estimado del 1% anual en todos los hombres, independientemente de los s\u00edntomas [1].<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico de la deficiencia de testosterona<\/h2>\n

Como parte del proceso fisiol\u00f3gico normal de envejecimiento, se produce un descenso lento y constante de la testosterona libre, mientras que la testosterona total (ajustada al IMC) desciende s\u00f3lo ligeramente.<\/p>\n

Las concentraciones de testosterona muestran fluctuaciones circadianas muy pronunciadas, con los valores m\u00e1s altos por la ma\u00f1ana y un descenso a lo largo del d\u00eda. Tambi\u00e9n se demostr\u00f3 que los niveles de testosterona pod\u00edan ser suprimidos por la ingesta de alimentos. Por lo tanto, la testosterona total debe medirse por la ma\u00f1ana entre las 7 y las 11 horas en estado de ayuno [2]. Es importante confirmar una concentraci\u00f3n baja de testosterona en una segunda medici\u00f3n, ya que el 30% de los hombres con un nivel inicial de testosterona en el rango hipogonadal tendr\u00e1n una concentraci\u00f3n normal de testosterona s\u00e9rica en la medici\u00f3n repetida. En consecuencia, nunca podr\u00e1 diagnosticar una deficiencia de testosterona con una sola medici\u00f3n.<\/p>\n

Lo ideal es utilizar la espectrometr\u00eda de masas (LCMS\/MS) para la medici\u00f3n, pero deben evitarse los inmunoensayos, ya que son muy imprecisos, especialmente a niveles bajos. En los hombres con enfermedades que alteran la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) (por ejemplo, cirrosis hep\u00e1tica) o en los que la testosterona total est\u00e1 cerca del l\u00edmite inferior del intervalo de referencia (8 -12 nmol\/L), la testosterona libre debe calcularse a partir de la testosterona total, la SHBG y la alb\u00famina. Una dificultad particular en el diagn\u00f3stico del hipogonadismo ha sido la gran variabilidad y la falta de comparabilidad de los valores de referencia entre los distintos laboratorios. En este contexto, se midieron los niveles de testosterona de cuatro grandes estudios de cohortes de Europa y EE.UU. utilizando el mismo m\u00e9todo LCMS\/MS para establecer un intervalo de referencia armonizado y uniforme. Se estableci\u00f3 un rango normal armonizado, que se sit\u00faa entre 9,2 -33 nmol\/L (264 – 916 ng\/dL) en hombres sanos no obesos [3]. En general, puede concluirse que cuanto m\u00e1s bajo sea el nivel de testosterona, m\u00e1s probable es que los s\u00edntomas del paciente puedan explicarse por un hipogonadismo real.<\/p>\n

Dado que el eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-gonadal se suprime durante la inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica, no se debe comprobar la deficiencia de testosterona cuando un paciente padece o se est\u00e1 recuperando de una enfermedad aguda o est\u00e1 tomando medicamentos de corta duraci\u00f3n (por ejemplo, opi\u00e1ceos) que tambi\u00e9n suprimen las concentraciones de testosterona.<\/p>\n

Efectos de la terapia con testosterona<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, los geles t\u00f3picos de testosterona, que deben aplicarse a diario y por tanto pueden dosificarse m\u00e1s finamente, se utilizan principalmente para la terapia de sustituci\u00f3n. Adem\u00e1s, la administraci\u00f3n intramuscular sigue siendo muy habitual. Con el undecanoato de testosterona de acci\u00f3n prolongada, s\u00f3lo es necesario administrarlo cada 12 semanas una vez que ha alcanzado el estado estacionario.<\/p>\n

Una serie reciente de ensayos con testosterona (ensayos T) en los que participaron hombres mayores de 65 a\u00f1os con un nivel s\u00e9rico de testosterona <9,5 nmol\/L descubri\u00f3 que el tratamiento t\u00f3pico con testosterona durante un a\u00f1o produc\u00eda una mejora de la densidad \u00f3sea en comparaci\u00f3n con el placebo [4] y puede mejorar la anemia leve preexistente [5]. Sin embargo, la sustituci\u00f3n por testosterona no tuvo ning\u00fan efecto sobre el declive del rendimiento mental relacionado con la edad [6]. Como era de esperar, los hombres tratados con testosterona informaron de una mejora moderada de la libido y la funci\u00f3n er\u00e9ctil, pero sin efectos visibles en el rendimiento f\u00edsico o la vitalidad [7].<\/p>\n

Bajo terapia de testosterona, la testosterona y el hematocrito deben medirse despu\u00e9s de 3 a 6 meses (dependiendo de la formulaci\u00f3n) y despu\u00e9s de 12 meses y anualmente a partir de entonces. El objetivo debe ser mantener la concentraci\u00f3n de testosterona en el rango medio normal durante el tratamiento.<\/p>\n

Adem\u00e1s, en los hombres hipogonadales de entre 55 y 69 a\u00f1os de edad a los que se les est\u00e1 considerando una terapia con testosterona y tienen una esperanza de vida de m\u00e1s de 10 a\u00f1os, deben evaluarse los beneficios y los riesgos del cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (determinaci\u00f3n del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico, PSA) a pesar de la falta de datos claros de un riesgo de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata.<\/p>\n

Si el objetivo del tratamiento es inducir o restaurar la fertilidad, los hombres con hipogonadismo prepuberal necesitan sobre todo la sustituci\u00f3n de FSH y LH (gonadotropina cori\u00f3nica humana o LH recombinante), mientras que los hombres con hipogonadismo pospuberal suelen necesitar \u00fanicamente la sustituci\u00f3n de LH.<\/p>\n

La deficiencia funcional de testosterona puede observarse a menudo en la obesidad y el s\u00edndrome metab\u00f3lico. En este caso, la modificaci\u00f3n del estilo de vida y la reducci\u00f3n de peso deben ser siempre el primer enfoque, tras lo cual se observar\u00e1 normalmente una normalizaci\u00f3n de los niveles de testosterona [8].<\/p>\n

Sin embargo, muchos s\u00edntomas inespec\u00edficos que suelen tratarse con testosterona se deben al envejecimiento normal o a patolog\u00edas para las que existen terapias m\u00e1s eficaces, as\u00ed como m\u00e1s seguras. Por ejemplo, la depresi\u00f3n debe tratarse con antidepresivos, no con testosterona, la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil debe tratarse en consecuencia con inhibidores de la fosfodiesterasa en primer lugar. Un metaan\u00e1lisis de 40 estudios de s\u00f3lo encontr\u00f3 correlaciones d\u00e9biles entre la testosterona baja y los s\u00edntomas inespec\u00edficos. Los s\u00edntomas asociados a una testosterona baja tambi\u00e9n est\u00e1n relacionados con enfermedades cr\u00f3nicas, factores psic\u00f3genos y el abuso de sustancias [9]. La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil se asocia, por ejemplo, a la diabetes mellitus, la disfunci\u00f3n vascular y las enfermedades neurol\u00f3gicas, todas ellas frecuentes en los hombres mayores.<\/p>\n

\u00bfExisten riesgos cardiovasculares?<\/h2>\n

Los estudios realizados hasta la fecha sobre los efectos cardiovasculares de la testosterona son contradictorios. Aunque los grandes estudios epidemiol\u00f3gicos han demostrado un aumento del riesgo tromboemb\u00f3lico en los primeros meses de terapia, tambi\u00e9n hay estudios prospectivos de cohortes que muestran una disminuci\u00f3n del riesgo cardiovascular en los hombres que siguen una terapia con testosterona. Sin embargo, estos estudios observacionales conllevan el riesgo de sesgo, ya que no hubo administraci\u00f3n aleatoria. Por lo tanto, podr\u00eda ser que los m\u00e9dicos se hayan limitado a prescribir testosterona a hombres m\u00e1s sanos o hayan evitado prescribirla en hombres con comorbilidades. En este contexto, s\u00f3lo un ensayo aleatorizado a gran escala para comprobar la seguridad cardiovascular de la terapia de sustituci\u00f3n con testosterona podr\u00e1, en \u00faltima instancia, responder con certeza a la cuesti\u00f3n de los efectos cardiovasculares. De los ensayos T aleatorizados se desprende que existe un aumento de las placas no calcificadas en las coronarias con la terapia de testosterona, pero esto no equivale ciertamente a un aumento del riesgo cardiovascular y, por tanto, es s\u00f3lo un marcador sustitutivo. Afortunadamente, por fin est\u00e1 en marcha el tan esperado estudio TRAVERSE a gran escala (clinicaltrials.gov NCT03518034), que incluir\u00e1 un total de unos 6000 pacientes con deficiencia de testosterona a los que se har\u00e1 un seguimiento durante unos 5 a\u00f1os. Mientras se carezca de datos concluyentes, debe practicarse un uso cr\u00edtico y cuidadosamente considerado de la testosterona.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La sustituci\u00f3n con testosterona s\u00f3lo debe iniciarse si puede diagnosticarse una deficiencia clara de testosterona y existen s\u00edntomas de hipogonadismo. El s\u00edndrome de Klinefelter, la insuficiencia hipofisaria, la hiperprolactinemia o la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n pueden provocar una deficiencia “cl\u00e1sica” de testosterona con sofocos, p\u00e9rdida de libido, infertilidad, osteoporosis y disminuci\u00f3n del rendimiento. En los hombres mayores u obesos con el llamado hipogonadismo “funcional”, la indicaci\u00f3n de la terapia con testosterona es m\u00e1s dif\u00edcil. Muchos s\u00edntomas son inespec\u00edficos, por lo que la terapia s\u00f3lo debe iniciarse cuando los niveles de testosterona sean claramente demasiado bajos y se hayan sopesado los beneficios y los riesgos. Al aclarar una deficiencia de testosterona, siempre es cl\u00ednicamente relevante considerar la presencia de otras causas de las molestias del paciente. Es de esperar que el estudio TRAVERSE responda en los pr\u00f3ximos a\u00f1os a las incertidumbres anteriores, especialmente en lo que respecta a los efectos cardiovasculares de la testosterona.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • En general, los s\u00edntomas de la deficiencia de testosterona son relativamente inespec\u00edficos. Los s\u00edntomas m\u00e1s espec\u00edficos de la deficiencia de testosterona son la disminuci\u00f3n de la libido, la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, la ginecomastia, la disminuci\u00f3n del vello corporal y la tendencia a las fracturas.<\/li>\n
  • El diagn\u00f3stico de laboratorio de la deficiencia de testosterona requiere al menos dos mediciones de testosterona total por la ma\u00f1ana en ayunas.<\/li>\n
  • La deficiencia funcional de testosterona se encuentra a menudo en el contexto de la obesidad o el s\u00edndrome metab\u00f3lico.<\/li>\n
  • Una vez realizado el diagn\u00f3stico de deficiencia de testosterona, debe evaluarse la causa (hipogonadismo primario frente a secundario).<\/li>\n
  • Hasta el momento, no pueden descartarse los efectos secundarios cardiovasculares de la terapia a largo plazo con testosterona.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Camacho EM, et al.: Los cambios asociados a la edad en la funci\u00f3n hipot\u00e1lamo-hipofisario-testicular en hombres de mediana y avanzada edad se ven modificados por el cambio de peso y los factores del estilo de vida: resultados longitudinales del Estudio Europeo sobre el Envejecimiento Masculino. Eur. J. Endocrinol. 168, 445-455 (2013).<\/li>\n
    2. Bhasin S, et al: Terapia de testosterona en hombres con hipogonadismo: Una sociedad endocrina. J. Clin. Endocrinol. Metab. 103, 1715-1744 (2018).<\/li>\n
    3. Travison TG, et al: Intervalos de referencia armonizados para los niveles de testosterona circulante en hombres de cuatro estudios de cohortes en Estados Unidos y Europa J Clin Endocrinol Metab. 102, 1161-1173 (2017).<\/li>\n
    4. Snyder PJ, et al: Effect of testosterone treatment on volumetric bone density and strength in older men with low testosterone a controlled clinical trial. JAMA Intern. Med. 177, 471-479 (2017).<\/li>\n
    5. Roy CN, et al. Asociaci\u00f3n de los niveles de testosterona con la anemia en hombres mayores un ensayo cl\u00ednico controlado. JAMA Intern. Med. 177, 480-490 (2017).<\/li>\n
    6. Resnick, S. M. et al. Tratamiento con testosterona y funci\u00f3n cognitiva en hombres mayores con testosterona baja y deterioro de la memoria asociado a la edad. JAMA – J. Am. Med. Assoc. 317, 717-727 (2017).<\/li>\n
    7. Snyder PJ, et al: Efectos del tratamiento con testosterona en hombres mayores.<\/li>\n
    8. N Engl J Med 374, 611-624 (2016).<\/li>\n
    9. Corona G, et al: European Academy of Andrology (EAA) guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males: Organizaci\u00f3n avaladora: Sociedad Europea de Endocrinolog\u00eda. Androlog\u00eda 8, 970-987 (2020).<\/li>\n
    10. Millar AC, et al: Predicci\u00f3n de la testosterona baja en hombres que envejecen: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Cmaj 188, E321-E330 (2016).<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2020; 19(4): 11-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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