{"id":330173,"date":"2021-01-31T01:00:00","date_gmt":"2021-01-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/complicaciones-del-tracto-gastrointestinal-superior-y-covid-19\/"},"modified":"2023-01-12T14:10:13","modified_gmt":"2023-01-12T13:10:13","slug":"complicaciones-del-tracto-gastrointestinal-superior-y-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/complicaciones-del-tracto-gastrointestinal-superior-y-covid-19\/","title":{"rendered":"Complicaciones del tracto gastrointestinal superior y COVID-19"},"content":{"rendered":"\n

Cada a\u00f1o, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica abdominal. La mayor\u00eda de los pacientes son evaluados y triados inicialmente en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. La cirug\u00eda visceral tambi\u00e9n est\u00e1 en constante evoluci\u00f3n y muchos estudios actuales estudian la cirug\u00eda asistida por robot, as\u00ed como la mejora del pron\u00f3stico en pacientes con tumores.<\/strong><\/p>\n\n

Parte 2<\/em><\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n

Cada a\u00f1o, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica abdominal [1]. La mayor\u00eda de los pacientes son evaluados y triados inicialmente en la consulta del m\u00e9dico de cabecera. La cirug\u00eda visceral tambi\u00e9n est\u00e1 en constante evoluci\u00f3n y muchos estudios actuales estudian la cirug\u00eda asistida por robot, as\u00ed como la mejora del pron\u00f3stico en pacientes con tumores. Presentamos aqu\u00ed una actualizaci\u00f3n sobre cirug\u00eda visceral con especial atenci\u00f3n a los aspectos relevantes o interesantes para la pr\u00e1ctica del m\u00e9dico de familia.<\/p>\n\n

Como se trata de un \u00e1rea extensa, hemos dividido la actualizaci\u00f3n en dos partes. En la Parte 1, se describen en primer lugar el tracto gastrointestinal superior y las complicaciones gastrointestinales de la COVID-19. Otro art\u00edculo del pr\u00f3ximo n\u00famero explicar\u00e1 el tracto gastrointestinal inferior, as\u00ed como la parietolog\u00eda y la medicina perioperatoria.<\/p>\n\n

Metodolog\u00eda<\/h2>\n\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda tem\u00e1tica en la literatura de 2019 y 2020. La b\u00fasqueda se realiz\u00f3 a trav\u00e9s de Pubmed (www.pubmed.gov) y UpTo-Date (www.uptodate.com\/contents\/search) para las siguientes subcategor\u00edas: Tracto gastrointestinal superior, cirug\u00eda bari\u00e1trica, hepatobiliar y pancre\u00e1tica, y complicaciones gastrointestinales de la COVID-19.<\/p>\n\n

Carcinoma esof\u00e1gico<\/h2>\n\n

El carcinoma esof\u00e1gico es uno de los carcinomas gastrointestinales m\u00e1s agresivos. La operaci\u00f3n est\u00e1ndar es la esofagectom\u00eda abdomino-tor\u00e1cica abierta seg\u00fan Ivor Lewis. Debido a la morbilidad postoperatoria comparativamente alta y a la limitada calidad de vida, en los \u00faltimos a\u00f1os se han investigado sobre todo los procedimientos m\u00ednimamente invasivos. A corto plazo, se obtuvieron mejores resultados en cuanto a neumon\u00eda postoperatoria, infecciones de heridas y sepsis. Debido a la complejidad de la operaci\u00f3n, debe realizarse en un centro con la experiencia adecuada [2]. A\u00fan se est\u00e1 debatiendo qu\u00e9 t\u00e9cnicas quir\u00fargicas endosc\u00f3picas se convertir\u00e1n en el estado del arte en el futuro.<\/p>\n\n

Carcinoma de est\u00f3mago<\/h2>\n\n

Un estudio retrospectivo holand\u00e9s demostr\u00f3 que la experiencia del centro en pacientes con c\u00e1ncer g\u00e1strico tiene un impacto significativo en la supervivencia del paciente a largo plazo. Seg\u00fan este estudio, se fij\u00f3 en 21 el n\u00famero m\u00ednimo de casos por cl\u00ednica y a\u00f1o [3]. En Suiza tambi\u00e9n se est\u00e1n llevando a cabo intensos debates sobre el n\u00famero m\u00ednimo de casos en medicina altamente especializada (cirug\u00eda visceral HSM).<\/p>\n\n

A pesar de la posibilidad de tratar los carcinomas de la mucosa (T1) mediante resecci\u00f3n endosc\u00f3pica, \u00e9stos se asocian a un alto riesgo de met\u00e1stasis en el caso de los tumores indiferenciados y deben someterse prioritariamente a cirug\u00eda [4]. Si los pacientes afectados tienen un acceso tard\u00edo a la cirug\u00eda, se enfrentan terap\u00e9uticamente a situaciones m\u00e1s complicadas como las cicatrices o las recidivas.<\/p>\n\n

En pacientes seleccionados con c\u00e1ncer g\u00e1strico precoz, la resecci\u00f3n g\u00e1strica parcial m\u00ednimamente invasiva con linfadenectom\u00eda centinela locorregional es ocasionalmente una opci\u00f3n terap\u00e9utica con menor morbilidad y el mismo resultado oncol\u00f3gico [5,6].<\/p>\n\n

Enfermedad por reflujo<\/h2>\n\n

Casi el 20% de la poblaci\u00f3n padece s\u00edntomas de reflujo gastroesof\u00e1gico (Fig. 1) <\/span>. Se tratan principalmente con inhibidores de la bomba de protones (IBP). La cirug\u00eda se utiliza para el dolor tor\u00e1cico refractario a los IBP o asociado al reflujo, y la fundoplicatio logra un 16% de mejor control del reflujo que el grupo de comparaci\u00f3n con f\u00e1rmacos [7].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

La implantaci\u00f3n de bandas magn\u00e9ticas, algo menos invasiva, como alternativa propagada a la fundoplicatio sigue discuti\u00e9ndose en estudios, pero no puede recomendarse como alternativa real debido a la falta de datos a largo plazo, as\u00ed como a la falta de comparaci\u00f3n directa con la fundoplicatio [8].<\/p>\n\n

Cirug\u00eda bari\u00e1trica<\/h2>\n\n

El riesgo de mortalidad aumenta con el incremento del IMC; los pacientes con un IMC superior a 50 kg\/m\u00b2 tienen un riesgo tres veces mayor de morir por secuelas cardiovasculares, renales o malignas [9]. La actividad f\u00edsica y los cambios en la dieta suelen provocar un efecto yo-yo, por lo que la cirug\u00eda es la mejor opci\u00f3n para perder peso a largo plazo y aumentar la esperanza de vida. La vida \u00fatil puede prolongarse as\u00ed hasta 3 a\u00f1os [10]. Los procedimientos est\u00e1ndar siguen siendo el bypass g\u00e1strico en Y de Roux y la formaci\u00f3n de un tubo g\u00e1strico. Tras el bypass g\u00e1strico en Y de Roux pueden conseguirse mayores p\u00e9rdidas de peso, as\u00ed como remisiones de la diabetes [11,12]. Los efectos positivos sobre la diabetes mellitus se deben principalmente a la p\u00e9rdida de peso. Los efectos sobre la sensibilidad a la insulina, la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta as\u00ed como el perfil de insulina son id\u00e9nticos en comparaci\u00f3n con la reducci\u00f3n de peso a trav\u00e9s de la dieta [13]. Un estudio estadounidense ha demostrado que la cirug\u00eda bari\u00e1trica reduce el riesgo de enfermedades malignas como el c\u00e1ncer de mama, el carcinoma de endometrio o el carcinoma de colon, especialmente en las mujeres [14]. La enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico es una complicaci\u00f3n tard\u00eda importante, sobre todo tras la gastrectom\u00eda en manga, por lo que se recomienda la clarificaci\u00f3n preoperatoria del reflujo y la realizaci\u00f3n de gastroscopias peri\u00f3dicas en el postoperatorio [15].<\/p>\n\n

Tumores pancre\u00e1ticos<\/h2>\n\n

Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00ednimamente invasivas son, en los casos apropiados, iguales a los procedimientos abiertos en la pancreatectom\u00eda distal en t\u00e9rminos de t\u00e9cnica quir\u00fargica y radicalidad. En t\u00e9rminos de calidad de vida y de retraso postoperatorio del vaciado g\u00e1strico, los procedimientos m\u00ednimamente invasivos son superiores a los abiertos; una desventaja es la elevada tasa de f\u00edstulas pancre\u00e1ticas postoperatorias [16].<\/p>\n\n

Seg\u00fan estudios recientes, la quimioterapia neoadyuvante parece tener una influencia positiva en la biolog\u00eda del tumor y en las tasas de f\u00edstula pancre\u00e1tica. Es probable que esto se deba a la fibrosis del tejido pancre\u00e1tico, que da lugar a un tejido m\u00e1s duro y reduce la tasa de insuficiencia anastom\u00f3tica. La tendencia es claramente hacia la terapia neoadyuvante, y en pacientes seleccionadas deber\u00eda considerarse hoy en d\u00eda la terapia neoadyuvante [17] (Fig. 2)<\/span>. La terapia adyuvante debe llevarse a cabo sin mucho retraso. El r\u00e9gimen mFOLFIRINOX sigue siendo la terapia est\u00e1ndar, aunque esta quimioterapia puede no utilizarse siempre en funci\u00f3n del estado general del paciente [18,19]. Tambi\u00e9n se est\u00e1n realizando estudios en la cirug\u00eda de met\u00e1stasis singulares tras la cirug\u00eda curativa del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas. Las met\u00e1stasis solitarias metacr\u00f3nicas en el pulm\u00f3n pueden someterse a una metastasectom\u00eda curativa en casos especiales, y tambi\u00e9n se discuten las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas solitarias. La decisi\u00f3n de hacerlo debe tomarse de forma interdisciplinar en una junta tumoral [20].<\/p>\n\n

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Pancreatitis<\/h2>\n\n

La obstrucci\u00f3n biliar es la causa m\u00e1s frecuente de pancreatitis aguda en Europa [21]. La colecistectom\u00eda como terapia y profilaxis de la pancreatitis recurrente es la regla de oro. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura confirm\u00f3 que la colecistectom\u00eda selectiva temprana es un procedimiento terap\u00e9utico seguro en pacientes con pancreatitis leve durante la estancia inicial [22]. En la pancreatitis cr\u00f3nica, en la que el dolor pero tambi\u00e9n la destrucci\u00f3n del par\u00e9nquima est\u00e1n en primer plano, la cirug\u00eda ofrece buenas posibilidades de reducci\u00f3n a largo plazo de los s\u00edntomas, reducci\u00f3n de la destrucci\u00f3n del tejido pancre\u00e1tico y mejora de la calidad de vida [23,24]. En este contexto, la derivaci\u00f3n precoz a cirug\u00eda es importante si otros procedimientos (intervencionistas) no logran un \u00e9xito terap\u00e9utico sostenible.<\/p>\n\n

Enfermedades de la ves\u00edcula biliar y del tracto biliar<\/h2>\n\n

La lesi\u00f3n del conducto biliar es una complicaci\u00f3n temida tras la colecistectom\u00eda. En la colecistitis aguda en particular, el riesgo se clasific\u00f3 como aumentado y la cirug\u00eda se realiz\u00f3 en consecuencia s\u00f3lo en el intervalo libre de inflamaci\u00f3n (Fig. 3<\/span> ). Sin embargo, seg\u00fan los datos actuales, la colecistectom\u00eda precoz para la colecistitis aguda no muestra diferencias en t\u00e9rminos de morbilidad [25].<\/p>\n\n

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Carcinoma hepatocelular<\/h2>\n\n

El carcinoma hepatocelular es el tumor hep\u00e1tico primario m\u00e1s frecuente. En los estadios iniciales, la resecci\u00f3n quir\u00fargica es una opci\u00f3n, adem\u00e1s de los procedimientos ablativos locales. Un estudio retrospectivo de casos y controles de 2019 demostr\u00f3 una ventaja significativa de la resecci\u00f3n quir\u00fargica en t\u00e9rminos de supervivencia. El factor decisivo aqu\u00ed es la operabilidad del paciente con la correspondiente funci\u00f3n hep\u00e1tica residual [26].<\/p>\n\n

Met\u00e1stasis hep\u00e1ticas<\/h2>\n\n

En las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales, especialmente en los estadios T3\/T4 del tumor primario, se ha utilizado la ecograf\u00eda con contraste (CEUS) para detectar met\u00e1stasis hep\u00e1ticas hasta en un 4% de los pacientes. La CEUS se recomienda como imagen primaria tras lesiones hep\u00e1ticas detectadas mediante TC [27]. En el caso de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas extensas, los conceptos de hipertrofia como el procedimiento ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) y otros procedimientos de hepatectom\u00eda “por etapas” siguen en primer plano. Se ha reducido la insuficiencia hep\u00e1tica postoperatoria tras la resecci\u00f3n, pero estos procedimientos se asocian a una -alta morbilidad perioperatoria y s\u00f3lo deben realizarse en pacientes seleccionados y centros adecuados [28].<\/p>\n\n

Complicaciones gastrointestinales con COVID-19<\/h2>\n\n

Desde el inicio de la pandemia corona, se han observado varias enfermedades extrapulmonares. Entre ellas se incluyen el \u00edleo, la isquemia intestinal, la pancreatitis o la disfunci\u00f3n hep\u00e1tica [29]. La causa es el aumento del nivel de expresi\u00f3n del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 en las c\u00e9lulas epiteliales intestinales, que sirven de receptores para el SARS-CoV-2 [30].<\/p>\n\n

La coagulopat\u00eda inducida por el coronavirus, pero tambi\u00e9n la mayor necesidad de opioides, pueden explicar el aumento de la isquemia intestinal, pero tambi\u00e9n las elevadas tasas de \u00edleo [31]. Por lo tanto, en los pacientes corona-positivos con abdominalgia debe considerarse la patolog\u00eda quir\u00fargica debido a las enfermedades concomitantes. Por el contrario, la infecci\u00f3n por Covid-19 debe incluirse en el diagn\u00f3stico diferencial de los problemas abdominales que de otro modo no tendr\u00edan explicaci\u00f3n.<\/p>\n\n

Se ha expresado repetidamente la preocupaci\u00f3n de que los pacientes acudan a los centros sanitarios m\u00e1s tarde o no acudan en absoluto durante la pandemia. Esto puede deberse a medidas de cuarentena, a otras restricciones o al miedo a infectarse en el hospital. Como muestra de ello, se descubri\u00f3 que la proporci\u00f3n de apendicitis graves en la pandemia hab\u00eda aumentado significativamente hasta el 92% (prevalencia del 57,1%; p=0,003) [32]. Tambi\u00e9n se describi\u00f3 un retraso de dos d\u00edas en la atenci\u00f3n m\u00e9dica como da\u00f1o colateral de la pandemia [33]. El n\u00famero total de TAC abdominop\u00e9lvicos de urgencia disminuy\u00f3 significativamente en los servicios de urgencias durante la pandemia y se diagnosticaron significativamente menos diverticulitis agudas. Una posible interpretaci\u00f3n es que los pacientes con afecciones menos agudas fueron hospitalizados con menos frecuencia en general [34].<\/p>\n\n

En los pacientes con tumores, adem\u00e1s del riesgo de mortalidad general debido a la enfermedad tumoral, tambi\u00e9n existe un aumento de la letalidad debido a la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2. Los cl\u00ednicos deben sopesar el riesgo de -retraso de la terapia contra la malignidad con el riesgo de exposici\u00f3n del paciente a la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2. Varios estudios han descrito una incidencia con respecto a la infecci\u00f3n coronal inferior al 5% en pacientes tumorales, lo que definitivamente no justifica el retraso de la terapia maligna [35,36].<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n