{"id":330315,"date":"2021-01-14T01:00:00","date_gmt":"2021-01-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apoyo-a-los-adultos-con-una-farmacoterapia-optimizada\/"},"modified":"2021-01-14T01:00:00","modified_gmt":"2021-01-14T00:00:00","slug":"apoyo-a-los-adultos-con-una-farmacoterapia-optimizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/apoyo-a-los-adultos-con-una-farmacoterapia-optimizada\/","title":{"rendered":"Apoyo a los adultos con una farmacoterapia optimizada"},"content":{"rendered":"<p><strong>El TDAH no se desarrolla durante la pubertad, sino que persiste en su mayor parte hasta la edad adulta. Sin embargo, los s\u00edntomas cambian, por lo que muchos enfermos pasan desapercibidos y, por tanto, no reciben tratamiento. Un r\u00e9gimen de tratamiento eficaz es multimodal.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Contrariamente a la creencia popular, el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad (TDAH) no se desarrolla durante la pubertad. La doctrina revisada asume m\u00e1s bien que la enfermedad se manifiesta en la infancia pero, debido a una elevada tendencia a la cronificaci\u00f3n, sigue siendo sintom\u00e1tica en la mayor\u00eda de los afectados en la edad adulta y, en algunos casos, tambi\u00e9n requiere tratamiento cl\u00ednico. En ni\u00f1os y adolescentes, la prevalencia oscila entre el 3 y el 5%, en adultos se supone entre el 1 y el 4% [1\u20134a].<\/p>\n<h2 id=\"el-cambio-de-sintomas-disfraza-la-enfermedad\">El cambio de s\u00edntomas disfraza la enfermedad<\/h2>\n<p>Sin embargo, a menudo no se reconoce el TDAH del adulto. Los expertos estiman que se diagnostica a menos del 20% de los pacientes [5]. Esto se debe principalmente a dos factores principales. Por un lado, existe un cambio dependiente de la edad en la tr\u00edada sintom\u00e1tica principal de trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n, hiperactividad e impulsividad <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Fig.&nbsp;1)<\/span> [6]:<\/p>\n<ul>\n<li>Si la hiperactividad motora es el principal foco de atenci\u00f3n en la infancia, este cuadro a menudo se desplaza hacia la inquietud interior a medida que el ni\u00f1o crece.<\/li>\n<li>El d\u00e9ficit de atenci\u00f3n persiste. Persiste en el 80% de los afectados. Las dificultades en este \u00e1mbito se manifiestan entonces, por ejemplo, en la organizaci\u00f3n del trabajo.<\/li>\n<li>La impulsividad disminuye en el 40% de los pacientes, pero a menudo sigue manifest\u00e1ndose, por ejemplo, en comentarios inapropiados o al participar en el tr\u00e1fico rodado.<\/li>\n<li>La desorganizaci\u00f3n y la desregulaci\u00f3n emocional suelen aumentar como s\u00edntomas adicionales en la edad adulta temprana.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-15012\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/abb1_np6_s12.png\" style=\"height:360px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"660\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>As\u00ed, la hiperactividad que es cl\u00ednicamente llamativa en la infancia suele ser m\u00e1s discreta o modificarse en los adultos, por ejemplo como balanceo nervioso de los pies o tamborileo de los dedos en fases de inactividad forzada. Muchas personas afectadas viven situaciones como vuelos de larga distancia, visitas al cine\/teatro con un alto nivel de tensi\u00f3n interior debido a la restricci\u00f3n de movimientos e intentan evitarlas en la vida cotidiana. Seg\u00fan las observaciones cl\u00ednicas, el fuerte impulso de hacer ejercicio se manifiesta a menudo en los deportes de resistencia extrema (por ejemplo, correr maratones). No es infrecuente que se tienda a practicar deportes de riesgo.<\/p>\n<h2 id=\"centrarse-en-el-aumento-del-riesgo-de-accidentes\">Centrarse en el aumento del riesgo de accidentes<\/h2>\n<p>La importancia de este hecho radica en que el TDAH en adultos se asocia a un aumento del 143% en el riesgo de accidentes [7]. La probabilidad de sufrir un accidente de coche solo es tres veces mayor [8]. Las estimaciones permiten concluir que alrededor del 22% de todos los accidentes de tr\u00e1fico podr\u00edan haberse evitado si los afectados hubieran recibido un tratamiento adecuado, incluso farmacol\u00f3gico [9]. Adem\u00e1s del d\u00e9ficit de atenci\u00f3n y la distracci\u00f3n, los factores de riesgo causantes de accidentes incluyen un tiempo de reacci\u00f3n m\u00e1s lento y la sobreestimaci\u00f3n de las habilidades al volante debido a un autoconocimiento limitado [10]. Un estudio investig\u00f3 la prevalencia del TDAH en adultos en una poblaci\u00f3n de v\u00edctimas de accidentes en dos hospitales traumatol\u00f3gicos [11]. Los resultados muestran que las personas con SAHOS estaban significativamente sobrerrepresentadas entre las v\u00edctimas de accidentes. Sin embargo, s\u00f3lo al 17% se le hab\u00eda diagnosticado ya la enfermedad. De ellos, s\u00f3lo un tercio recibi\u00f3 un tratamiento farmacol\u00f3gico adecuado.<\/p>\n<h2 id=\"cuando-falta-atencion\">Cuando falta atenci\u00f3n<\/h2>\n<p>El deterioro de la atenci\u00f3n y la concentraci\u00f3n suele hacerse evidente cuando los adultos afectados describen problemas en su vida cotidiana (laboral). Debido a un alto nivel de distractibilidad y apertura a los est\u00edmulos, puede haber dificultades con la organizaci\u00f3n de los procesos, as\u00ed como con la planificaci\u00f3n y estructuraci\u00f3n del trabajo a realizar. En consecuencia, el comportamiento laboral general suele caracterizarse por la ineficacia y la mala gesti\u00f3n del tiempo. Los problemas de concentraci\u00f3n pueden provocar errores en el trabajo y, en general, mermar el rendimiento laboral, ya que, por ejemplo, hay que leer las instrucciones o los textos varias veces o se producen divagaciones mentales y vueltas en c\u00edrculo de los pensamientos durante las conferencias. La falta de control de los impulsos tambi\u00e9n puede causar problemas en el trabajo, en las relaciones, en la familia y en el entorno social. El comportamiento t\u00edpico en este caso es interferir en las conversaciones sin que nadie se lo pida y una tendencia a actuar espont\u00e1neamente sin pensarlo bien [12].<\/p>\n<h2 id=\"las-comorbilidades-suelen-dominar\">Las comorbilidades suelen dominar<\/h2>\n<p>Otra raz\u00f3n por la que a menudo se pasa por alto el TDAH en adultos es la posible presencia de comorbilidades. El TDAH rara vez se presenta como un trastorno aislado en la pr\u00e1ctica psiqui\u00e1trica de adultos. En aproximadamente cuatro de cada cinco afectados, el cuadro cl\u00ednico est\u00e1 total o parcialmente solapado por al menos otra enfermedad mental [13]. En un estudio observacional multic\u00e9ntrico de adultos se constat\u00f3 que las comorbilidades son la norma y no la excepci\u00f3n en los pacientes adultos con TDAH: En el momento del diagn\u00f3stico del TDAH, la comorbilidad psiqui\u00e1trica era del 66,2%, con m\u00e1s hombres afectados [14]. Las comorbilidades m\u00e1s comunes del TDAH en adultos incluyen:<\/p>\n<ul>\n<li>Trastornos adictivos<\/li>\n<li>Trastornos de ansiedad<\/li>\n<li>trastornos afectivos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se desconoce la relaci\u00f3n etiol\u00f3gica exacta entre el TDAH y estas comorbilidades. Sin embargo, se supone que el TDAH como trastorno pedi\u00e1trico suele manifestarse con anterioridad al trastorno com\u00f3rbido. Una comorbilidad psicol\u00f3gica podr\u00eda desarrollarse entonces de forma secundaria, por ejemplo como resultado de muchos a\u00f1os de experiencias negativas y frustraciones causadas por el TDAH. Es cl\u00ednicamente relevante que estos trastornos secundarios puedan desarrollar una din\u00e1mica durante el curso y dominar el cuadro cl\u00ednico general [15].<\/p>\n<p>Pocos pacientes con depresi\u00f3n, trastorno bipolar o trastorno de ansiedad reciben tambi\u00e9n un diagn\u00f3stico de TDAH al mismo tiempo. En la mayor\u00eda de los casos, aunque se trata a los pacientes, a veces se pasa por alto el TDAH coexistente. Esto puede tener un efecto negativo en el \u00e9xito terap\u00e9utico de las comorbilidades mencionadas. Un tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente puede ayudar a mejorar las comorbilidades as\u00ed como los s\u00edntomas centrales [16\u201318].<\/p>\n<h2 id=\"regimen-de-tratamiento-multimodal-indicado\">R\u00e9gimen de tratamiento multimodal indicado<\/h2>\n<p>El tratamiento debe tener en cuenta tanto la sintomatolog\u00eda central del TDAH como la presencia de trastornos com\u00f3rbidos, por lo que normalmente debe ser multimodal, es decir, utilizar los componentes terap\u00e9uticos disponibles de psicoeducaci\u00f3n, psicoterapia y farmacoterapia <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Tab.&nbsp;1)<\/span>. En el marco del concepto de terapia multimodal, se sugieren medidas no farmacol\u00f3gicas como la educaci\u00f3n y la psicoeducaci\u00f3n como base al inicio de la terapia. Adem\u00e1s, se recomiendan intervenciones psicoterap\u00e9uticas, especialmente en el caso de los problemas de autoestima que suelen presentar los afectados u otras enfermedades concomitantes [19]. El tratamiento farmacol\u00f3gico puede llegar a ser necesario para crear de este modo una base neurobiol\u00f3gica que permita a los pacientes acceder en primer lugar a otras medidas terap\u00e9uticas como la terapia conductual. El objetivo de todas las intervenciones terap\u00e9uticas es lograr la remisi\u00f3n m\u00e1s completa posible de los s\u00edntomas y el restablecimiento del funcionamiento psicosocial.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-15013 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab1_np6_s13.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/960;height:524px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"960\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"abordar-la-farmacoterapia-en-una-fase-temprana\">Abordar la farmacoterapia en una fase temprana<\/h2>\n<p>Durante mucho tiempo, no hubo opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico aprobadas para adultos en muchos pa\u00edses europeos. Mientras tanto, se dispone de al menos tres preparados con el patr\u00f3n oro metilfenidato (MPH) y lisdexanfetamina (LDX) como estimulantes y atomoxetina (ATX) como no estimulante. El preparado que se elija debe considerarse individualmente <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Tab.&nbsp;2, Tab.&nbsp;3) <\/span>.  <\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-15014 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab2_np6_s14_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 922px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 922\/710;height:308px; width:400px\" width=\"922\" height=\"710\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab2_np6_s14_0.png 922w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab2_np6_s14_0-800x616.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab2_np6_s14_0-120x92.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab2_np6_s14_0-90x68.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab2_np6_s14_0-320x246.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab2_np6_s14_0-560x431.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 922px) 100vw, 922px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Seg\u00fan los estudios, el 75% de los pacientes tratados se benefician de la terapia con MPH si se toma como criterio de \u00e9xito terap\u00e9utico una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas de al menos el 30% [20]. Varios metaan\u00e1lisis han demostrado una eficacia significativa sobre los s\u00edntomas b\u00e1sicos del TDAH [21\u201323]. Adem\u00e1s, conduce a una reducci\u00f3n del trastorno de regulaci\u00f3n emocional [24]. El estimulante inhibe la recaptaci\u00f3n de dopamina y, en menor medida, de noradrenalina de la hendidura sin\u00e1ptica a la neurona presin\u00e1ptica mediante la inhibici\u00f3n de los correspondientes transportadores de monoaminas. Esto aumenta la concentraci\u00f3n del transmisor en la hendidura sin\u00e1ptica y optimiza la transmisi\u00f3n de la se\u00f1al.<\/p>\n<p>El efecto del LDX, en cambio, es diferente. Este prof\u00e1rmaco se hidroliza en la d-anfetamina activa en el citosol de los eritrocitos. La D-anfetamina provoca un aumento de la liberaci\u00f3n de dopamina y noradrenalina en el cerebro e inhibe su recaptaci\u00f3n en la neurona presin\u00e1ptica. En principio, la eficacia parece ser comparable a la del MPH con una ligera tendencia hacia una mayor fuerza del efecto en la sintomatolog\u00eda central [25,26].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-15015 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab3_np6_s14_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/741;height:404px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"741\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab3_np6_s14_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab3_np6_s14_0-800x539.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab3_np6_s14_0-120x81.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab3_np6_s14_0-90x61.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab3_np6_s14_0-320x216.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/tab3_np6_s14_0-560x377.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>El inhibidor de la recaptaci\u00f3n de norepinefrina, la atomoxetina, inhibe el transportador de norepinefrina. Esto aumenta la disponibilidad de noradrenalina en la hendidura sin\u00e1ptica de la neurona. Su prescripci\u00f3n est\u00e1 indicada principalmente cuando los estimulantes no son eficaces o no son tolerados o rechazados por el paciente. Sin embargo, la eficacia es menor que la de los estimulantes [27]. Otras sustancias como el bupropi\u00f3n tambi\u00e9n parecen tener efecto, pero no est\u00e1n aprobadas para la indicaci\u00f3n [27].<\/p>\n<h2 id=\"efectos-adversos\">Efectos adversos<\/h2>\n<p>Por supuesto, pueden producirse efectos secundarios con cualquier intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica. En general, sin embargo, los estimulantes en particular son bien tolerados. Pueden producirse reacciones adversas al f\u00e1rmaco, especialmente al inicio de la terapia, pero suelen ser de leves a moderadas y pueden atribuirse al mecanismo de acci\u00f3n. Suelen depender de la dosis y pueden controlarse bien mediante una titulaci\u00f3n individual. Por ejemplo, puede observarse una disminuci\u00f3n del apetito, dificultad para conciliar el sue\u00f1o y dolores de cabeza. Tambi\u00e9n es posible un aumento del pulso y de la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p>La atomoxetina no estimulante tambi\u00e9n se tolera bien en general. Asimismo, los efectos secundarios indeseables se producen predominantemente en las primeras semanas de tratamiento y rara vez son graves. Adem\u00e1s de los dolores de cabeza y la reducci\u00f3n del apetito, son posibles las molestias abdominales, las n\u00e1useas y los cambios de humor.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, deben observarse disfunciones sexuales, disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, disfunci\u00f3n eyaculatoria y dismenorrea. Adem\u00e1s, se ha informado de ideaci\u00f3n suicida en pacientes menores de 30 a\u00f1os&nbsp; al inicio de la terapia. Dado que tanto los estimulantes como la atomoxetina pueden provocar un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presi\u00f3n arterial, deben descartarse las enfermedades cardiovasculares antes de iniciar la terapia. Adem\u00e1s, deben determinarse el pulso, la presi\u00f3n arterial y el peso corporal y comprobar&nbsp;regularmente durante el curso del tratamiento.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-disenada-a-largo-plazo\">Terapia dise\u00f1ada a largo plazo<\/h2>\n<p>B\u00e1sicamente, la duraci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico se basa en las necesidades individuales del paciente. A veces, las intervenciones limitadas en el tiempo pueden ser \u00fatiles, por ejemplo, si los cambios en las circunstancias vitales pueden provocar deterioros funcionales. En general, sin embargo, el tratamiento debe establecerse a largo plazo. Los estudios de seguimiento demuestran que la terapia a largo plazo durante varios a\u00f1os conlleva una mayor reducci\u00f3n de los s\u00edntomas y una mejora del nivel de funcionamiento en la vida cotidiana que el tratamiento a corto plazo [28].<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, la eficacia de los preparados s\u00f3lo puede evaluarse plenamente al cabo de varias semanas. Por lo tanto, debe evitarse una interrupci\u00f3n prematura de la terapia. No obstante, siempre pueden planificarse intentos de interrupci\u00f3n para comprobar la continuaci\u00f3n de la indicaci\u00f3n de la farmacoterapia.<\/p>\n<h2 id=\"conclusion\">Conclusi\u00f3n<\/h2>\n<p>El trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad persiste en la edad adulta en el 66% de los afectados [29]. Sin embargo, los pacientes adultos con TDAH siguen estando diagnosticados en muy raras ocasiones. Un cambio en la sintomatolog\u00eda b\u00e1sica t\u00edpica del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n, hiperactividad e impulsividad, as\u00ed como las enfermedades com\u00f3rbidas, pueden enmascarar la enfermedad subyacente. En consecuencia, los adultos con TDAH rara vez reciben un tratamiento eficaz. Pero esto puede tener graves consecuencias. Existen sustancias eficaces que logran buenos resultados, adem\u00e1s de la psicoterapia y la psicoeducaci\u00f3n. El f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n es el metilfenidato. Tanto los s\u00edntomas centrales como la desregulaci\u00f3n emocional pueden reducirse eficazmente con estimulantes.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>El TDAH persiste en la edad adulta en aproximadamente el 66% de los casos, pero a menudo pasa desapercibido debido al cambio de s\u00edntomas y a la aparici\u00f3n de comorbilidades.<\/li>\n<li>Un r\u00e9gimen de tratamiento eficaz es multimodal e incluye psicoeducaci\u00f3n, psicoterapia y farmacoterapia.<\/li>\n<li>La metilfenidad est\u00e1 disponible como f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea.<\/li>\n<li>El tratamiento farmacol\u00f3gico puede mejorar tanto la sintomatolog\u00eda central como la desregulaci\u00f3n emocional.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-15016 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/kasten_salmon.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/495;height:180px; width:400px\" width=\"1100\" height=\"495\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Nyberg E, et al: TDAH en adultos. HOGREVE 2013.<\/li>\n<li>Fayyad J, et al: Br J Psychiatry 2007; 190: 402-409.<\/li>\n<li>R\u00f6sler M, et al.: Nervenarzt 2008; 3: 320-327.<\/li>\n<li>Barbaresi WJ, et al: Pediatrics 2013; 131: 637-644.<br \/>\n  4a.&nbsp; Estevez N, Eich-H\u00f6chli D, Dey M, et al.: (2014) Prevalencia y factores asociados del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad en adultos j\u00f3venes suizos. PLoS ONE 9(2): e89298. doi:10.1371\/journal.pone.0089298.<\/li>\n<li>Polyzoi M, et al: Neuropsychiatr Dis Treat. 2018; 14: 1149-1161.<\/li>\n<li>Str\u00f6hlein B, et al.: NeuroTransmitter 2016; 27.<\/li>\n<li>Chien WC, et al: Res Dev Disabil 2017; 65: 57-73.<\/li>\n<li>Bron TI, et al: Accid Anal Prev 2018; 111: 338-344.<\/li>\n<li>Chang Z, et al: JAMA Psychiatry 2017; 74: 597-603.<\/li>\n<li>Barkely RA: Psychiatr Clin North Am 2004; 27(2): 233-260.<\/li>\n<li>Kittel-Schneider S, et al: J Clin Med 2019; 8(10): 1643.<\/li>\n<li>Krause J, Krause KH: TDAH en la edad adulta. 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