{"id":330351,"date":"2021-01-06T01:00:00","date_gmt":"2021-01-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-con-insulina-en-diabeticos-de-tipo-2-una-actualizacion\/"},"modified":"2021-01-06T01:00:00","modified_gmt":"2021-01-06T00:00:00","slug":"terapia-con-insulina-en-diabeticos-de-tipo-2-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-con-insulina-en-diabeticos-de-tipo-2-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Terapia con insulina en diab\u00e9ticos de tipo 2: una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Los representantes m\u00e1s modernos de las insulinas basales son de acci\u00f3n ultralarga y se asocian a bajas tasas de hipoglucemia. La insulina mixta o los preparados combinados de GLP-1-RA y una insulina de acci\u00f3n prolongada son buenas alternativas al sistema de bolo b\u00e1sico, relativamente complicado. El seguimiento regular, que incluye abordar los factores del estilo de vida, tambi\u00e9n es un componente importante de un r\u00e9gimen de tratamiento multifactorial.<\/strong><\/p>\n

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Alrededor del 6,4% de la poblaci\u00f3n suiza padece diabetes de tipo 2. “Una cuarta parte de los pacientes necesitan insulina”, explica el Prof. Roger Lehmann, m\u00e9dico jefe de la Cl\u00ednica de Endocrinolog\u00eda del Hospital Universitario de Z\u00farich y presidente de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED) [1]. Aclarar una deficiencia de insulina es la m\u00e1s importante de las tres preguntas gu\u00eda de las Recomendaciones SGED 2020 (Fig. 1) <\/span>: \u00bfNecesita insulina el paciente? 2. \u00bfc\u00f3mo es la funci\u00f3n renal?, 3. \u00bfes necesario tratar o prevenir la insuficiencia cardiaca? Los niveles muy elevados de HbA1c, la evidencia de catabolismo (por ejemplo, la p\u00e9rdida de peso involuntaria), la poliuria o la polidipsia son posibles signos de advertencia de una deficiencia de insulina. La insulina nunca est\u00e1 de m\u00e1s si la diabetes de tipo 2 ya existe desde hace mucho tiempo y el valor de HbA1c es >10%, explica el Prof. Lehmann. En concreto, esto significa inicialmente utilizar insulina basal sola o en forma de un preparado combinado de un agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1-RA) y una insulina de acci\u00f3n prolongada (por ejemplo, Xultophy\u00ae). La terapia de insulina intensificada utiliza un sistema de bolo b\u00e1sico o, alternativamente, una insulina mixta. Las directrices del SGED sugieren un enfoque gradual: “Comience con metformina en combinaci\u00f3n con un inhibidor de SGLT-2 o un GLP-1-RA. Si no tiene \u00e9xito, a\u00f1ada la siguiente terapia, y si tampoco tiene \u00e9xito, a\u00f1ada basaslinsulina. S\u00f3lo si eso tampoco funciona, reg\u00edmenes m\u00e1s complicados con bolo basal o insulina mixta”, resume el Prof. Lehmann. En algunos casos, la insulina tambi\u00e9n est\u00e1 indicada como primera terapia si se cumplen los criterios de una deficiencia de insulina y el valor de HbA1c es >10%. Otra indicaci\u00f3n poco frecuente de la insulina es en casos aislados de cetoacidosis con inhibidores de SGLT-2 o acidosis l\u00e1ctica con metformina, por lo que debe suspenderse la medicaci\u00f3n y sustituirla por insulina.<\/p>\n

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Insulinas basales de nueva generaci\u00f3n: bajo riesgo de hipoglucemia<\/h2>\n

Una de las insulinas basales disponibles en el mercado desde hace muchos a\u00f1os es la NPH (Insulatard\u00ae), seguida posteriormente por el Detemir (Levemir\u00ae) y el Glargin 100 (Lantus\u00ae). Los representantes de una nueva generaci\u00f3n de insulina basal son Glargin U300 (Toujeo\u00ae) y Degludec (Tresiba\u00ae). A diferencia de la insulina NPH, estas insulinas m\u00e1s nuevas tienen un curso muy plano de efecto m\u00e1ximo. La evitaci\u00f3n de la hipoglucemia se correlaciona positivamente con la variabilidad de una insulina y es un criterio importante para la selecci\u00f3n de la insulina basal. Glargin U300 (Toujeo\u00ae) y Degludec (Tresiba\u00ae) son actualmente los dos agentes con mayor duraci\u00f3n de acci\u00f3n y menores riesgos de hipoglucemia. Estos dos representantes m\u00e1s modernos de las insulinas b\u00e1sicas son de acci\u00f3n ultralarga: “La insulina Degludec es eficaz hasta 42 h y tiene una semivida de 25 h, Toujeo tiene una semivida de 17,5 h”, explica el ponente. Por lo tanto, no importa si se administran por la ma\u00f1ana o por la noche. Sin embargo, en el caso de las dem\u00e1s insulinas basales, esto puede ser bastante relevante: si alguien tiene un valor matutino elevado, en estos casos la insulina basal debe inyectarse por la noche; si el valor matutino es bueno y la hipoglucemia tiende a producirse por la noche, vale la pena intentarlo administrando la insulina basal por la ma\u00f1ana. En resumen, se puede afirmar: El cambio de una insulina NPH a glargina U100 o detemir reduce las tasas de hipoglucemia en un 30-60%; el cambio a insulina Degludec (Tresiba\u00ae) y glargina U300 (Toujeo\u00ae) se asocia a una reducci\u00f3n adicional de las tasas de hipoglucemia del 30-50%. Por eso son las mejores insulinas, explica el ponente. En el estudio CONCLUDE, que compar\u00f3 la eficacia y seguridad de la insulina degludec (Tresiba\u00ae) y la insulina glargina 300 E\/ml en diab\u00e9ticos de tipo 2 tratados con insulina y con al menos un factor de riesgo de hipoglucemia, se observ\u00f3 una tendencia a favor de la insulina degludec frente a la insulina glargina 300 E\/ml [2].<\/p>\n

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Insulina mixta y preparados combinados como alternativa al bolo b\u00e1sico<\/h2>\n

El principio de un sistema de bolo b\u00e1sico es que la insulina b\u00e1sica evita el aumento de los niveles de glucosa en sangre en estado de ayuno y el bolo contrarresta un aumento excesivo de los niveles de glucosa postprandialmente [1]. Los preparados de insulina de acci\u00f3n corta (tab. 1)<\/span> se utilizan con comidas que contengan hidratos de carbono. Como esquema para la dosis diaria de insulina, puede utilizarse la siguiente regla (recuadro):<\/span> 0,4 unidades por kg de peso corporal, la mitad como insulina basal y la otra mitad como insulina en bolo distribuida en las comidas. 1 unidad de insulina equivale a 10 g de hidratos de carbono. “Si el nivel de az\u00facar en sangre es muy alto antes de la comida, administre un poco m\u00e1s; si el nivel de az\u00facar en sangre es bajo, quiz\u00e1 deba comer algo antes y s\u00f3lo entonces inyectar la cantidad completa”, dijo el ponente. Tambi\u00e9n puede considerarse un aumento de la cantidad de insulina si el IMC es alto y el riesgo de hipoglucemia es bajo. Para muchos pacientes, la implantaci\u00f3n de un sistema b\u00e1sico de bolos es un asunto relativamente complicado. Las insulinas mixtas y los preparados combinados de GLP-1-RA e insulina de acci\u00f3n prolongada no s\u00f3lo son m\u00e1s f\u00e1ciles de utilizar que un sistema de bolo b\u00e1sico, sino que tambi\u00e9n tienen una eficacia demostrada. En un estudio comparativo, Xultophy\u00ae [3] obtuvo mejores resultados que la insulina basal, con menos hipoglucemias y menos inyecciones. Xultophy\u00ae es un preparado combinado de GLP-1-RA (liraglutida) e insulina degludec. Ryzodeg\u00ae tres veces al d\u00eda demostr\u00f3 una eficacia comparable en comparaci\u00f3n emp\u00edrica con el bolo basal en t\u00e9rminos de HbA1c, hipoglucemia, aumento de peso y cantidad de insulina necesaria [4]. Ryzodeg\u00ae es una combinaci\u00f3n de una insulina de acci\u00f3n prolongada (Degludec) y una insulina de acci\u00f3n corta (Aspart). Seg\u00fan el ponente, se trata de un sistema sencillo que puede utilizar cada vez m\u00e1s el m\u00e9dico de familia. Suliqua\u00ae es otro preparado combinado compuesto por GLP-1-RA e insulina glargina. “Con la insulina basal se cubre la necesidad basal, y con el GLP-1-RA se ha cubierto una comida principal con la Suliqua\u00ae, y con la Xultophy\u00ae se han cubierto las tres comidas principales si es posible”, explica el Prof. Lehmann.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos est\u00e1n contraindicados con la administraci\u00f3n de insulina?<\/h2>\n

La pioglitazona debe suspenderse cuando se combina con insulina, ya que ahora s\u00f3lo se utiliza en muy raras ocasiones y puede provocar un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca cuando se combina con insulina, explic\u00f3 el ponente. Tambi\u00e9n deben suspenderse las sulfonilureas. Todas las dem\u00e1s terapias antidiab\u00e9ticas pueden continuarse si son apropiadas y est\u00e1n aprobadas. Lo \u00fanico que debe evitarse es una combinaci\u00f3n de AR GLP-1 e inhibidores de la DPP-4, ya que no aporta ning\u00fan beneficio adicional. Si no se alcanzan los valores objetivo de HbA1c con el tratamiento con 2-3 antidiab\u00e9ticos orales m\u00e1s insulina basal, existe la opci\u00f3n de administrar una insulina mixta o una insulina coformulada (Ryzodeg). La insulina basal se combina bien con el GLP-1. La medicaci\u00f3n para la T2D, as\u00ed como los cambios en el estilo de vida, deben reevaluarse a intervalos regulares (cada 3-6 meses) [5]. Seg\u00fan el esquema terap\u00e9utico general de la SGED para la diabetes de tipo 2, la metformina es inicialmente el f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico preferido si se tolera bien y no est\u00e1 contraindicada, excepto en los siguientes casos: La metformina est\u00e1 contraindicada en una TFGe baja (<30 ml\/min), en su lugar pueden utilizarse inhibidores de la DPP-4 o GLP-1-RA. Para la TFGe <45 ml\/min, las directrices de la SGED recomiendan no utilizar metformina o, si ya se ha prescrito, reducir la dosis diaria y controlar la TFGe dos o tres veces al a\u00f1o [5]. Si se quiere prevenir la insuficiencia cardiaca y la TFGe es superior a 30 ml\/min, los SGLT-2-i son la terapia de elecci\u00f3n. La metformina debe combinarse lo antes posible con SGLT-2-i o GLP-1 RA, que tienen beneficios cardiovasculares adicionales. La diabetes debe tratarse de forma multifactorial, los factores relacionados con el estilo de vida (por ejemplo, la dieta, el ejercicio, dejar de fumar) tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel importante. Con respecto al ejercicio, hay dos condiciones que los diab\u00e9ticos deben prevenir: Hipoglucemia e hiperacidez [7]. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a la prevenci\u00f3n de la hipoglucemia, sobre todo en los diab\u00e9ticos de tipo 2 de m\u00e1s edad tratados con insulina.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Lehmann R: Endocrinolog\u00eda. Prof. Dr. med. R. Lehmann, Actualizaci\u00f3n del FOMF, Livestream, 23-27.06.2020.<\/li>\n
  2. Philis-Tsimikas A, et al: Menor riesgo de hipoglucemia y menor HbA1c con degludec en comparaci\u00f3n con glargina U300 en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina, EASD 2019<\/li>\n
  3. Billings LK, et al: Diabetes Care 2018; 41: 1009-1016.<\/li>\n
  4. Rodboard HW, et al: Diab Obes Metab 2016; 18: 274-280.<\/li>\n
  5. Lehmann R, et al.: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda para el tratamiento de la DMT2, 2020, www.sgedssed.ch.<\/li>\n
  6. Compendio suizo de medicamentos, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  7. Servicio de Informaci\u00f3n sobre la Diabetes, www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2020: 15(11): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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