{"id":330430,"date":"2021-01-07T14:00:00","date_gmt":"2021-01-07T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estrategias-para-cambiar-la-terapia-de-inmunosupresores-clasicos-a-dupilumab\/"},"modified":"2021-01-07T14:00:00","modified_gmt":"2021-01-07T13:00:00","slug":"estrategias-para-cambiar-la-terapia-de-inmunosupresores-clasicos-a-dupilumab","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estrategias-para-cambiar-la-terapia-de-inmunosupresores-clasicos-a-dupilumab\/","title":{"rendered":"Estrategias para cambiar la terapia de inmunosupresores cl\u00e1sicos a dupilumab"},"content":{"rendered":"

La incorporaci\u00f3n del biol\u00f3gico altamente eficaz Dupilumab al espectro de opciones de tratamiento sist\u00e9mico trae consigo preguntas sobre c\u00f3mo proceder al cambiar de terapia. Un equipo de expertos ha elaborado unas recomendaciones para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en las que se\u00f1alan a qu\u00e9 hay que prestar atenci\u00f3n cuando se pasa de los inmunosupresores cl\u00e1sicos al tratamiento con dupilumab.<\/strong><\/p>\n

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Con una prevalencia mundial del 2-5%, el eccema at\u00f3pico es una de las dermatosis m\u00e1s comunes [1]. Adem\u00e1s de la terapia b\u00e1sica con diversos agentes t\u00f3picos hidratantes y reponedores de l\u00edpidos, existen preparados t\u00f3picos antiinflamatorios para los s\u00edntomas agudos y, seg\u00fan los casos, tambi\u00e9n sustancias antif\u00fangicas y antibacterianas. La terapia sist\u00e9mica puede ser necesaria para las formas moderadas y graves de la enfermedad. La terapia sist\u00e9mica con el biol\u00f3gico Dupilumab (Dupixent\u00ae), que ha sido aprobado recientemente para pacientes adultos en Suiza, ha demostrado un excelente perfil de eficacia-seguridad en ensayos cl\u00ednicos para el tratamiento de la dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave y se recomienda como terapia de primera l\u00ednea en las directrices actuales (recuadro)<\/span> [2,3,13]. Las otras opciones de tratamiento basadas en las directrices para esta indicaci\u00f3n, como la ciclosporina (primera l\u00ednea) y los preparados que pueden utilizarse fuera de indicaci\u00f3n, metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetilo, as\u00ed como los glucocorticosteroides sist\u00e9micos, no son \u00f3ptimos para el tratamiento a largo plazo de la dermatitis at\u00f3pica debido al riesgo de efectos secundarios, es la conclusi\u00f3n de un grupo de expertos dermat\u00f3logos que han elaborado una recomendaci\u00f3n de actuaci\u00f3n para el cambio a dupilumab bas\u00e1ndose en una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica [4]. Wohlrab et al. se\u00f1alan en el art\u00edculo correspondiente que, adem\u00e1s de la raz\u00f3n para un cambio de terapia, como la falta de eficacia, los efectos secundarios indeseables o las contraindicaciones, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las circunstancias farmacol\u00f3gicas [4].<\/p>\n

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El cambio de sistema terap\u00e9utico puede deberse a diferentes motivos<\/h2>\n

Si, tras un periodo de tratamiento de 12-16 semanas, no se consiguen efectos del tratamiento o \u00e9stos son demasiado escasos en el intervalo de dosis recomendado (por ejemplo, no se consigue un EASI-50), se habla de eficacia insuficiente. Una reducci\u00f3n secundaria de la eficacia durante el curso del tratamiento tambi\u00e9n puede ser un argumento para cambiar la terapia a dupilumab. Otras posibles razones son los efectos secundarios indeseables relacionados con el tratamiento (RAM) o la contraindicaci\u00f3n [5]. Con respecto a una estrategia de acci\u00f3n cl\u00ednica y farmacol\u00f3gicamente s\u00f3lida, deben tenerse en cuenta varios factores, seg\u00fan Wohlrab et al. [4]. El principio primordial es evitar da\u00f1os al paciente, ya que los riesgos residen, por un lado, en la aparici\u00f3n de efectos indeseables del f\u00e1rmaco durante el cambio de terapia y, por otro, en un aumento de la actividad de la enfermedad. Dado que en la actualidad apenas existen datos emp\u00edricos sobre el cambio de terapia a dupilumab , las recomendaciones de actuaci\u00f3n de Wohlrab et al. se basan en los resultados del estudio. bas\u00e1ndose en una combinaci\u00f3n de investigaci\u00f3n bibliogr\u00e1fica, consideraciones farmacol\u00f3gicas y su experiencia [4].<\/p>\n

Diferencias en el comportamiento farmacocin\u00e9tico de eliminaci\u00f3n<\/h2>\n

Los anticuerpos monoclonales difieren farmacocin\u00e9ticamente en cuanto al comportamiento de eliminaci\u00f3n del de los f\u00e1rmacos de mol\u00e9culas peque\u00f1as como la ciclosporina, el metotrexato, la azatioprina y los derivados del mofetil micofenolato\/\u00e1cido micofen\u00f3lico [6]. Mientras que la inactivaci\u00f3n de las sustancias activas de mol\u00e9culas peque\u00f1as se produce por eliminaci\u00f3n renal o hep\u00e1tica o por metabolizaci\u00f3n en otros tejidos, la eliminaci\u00f3n de los anticuerpos monoclonales se basa en la uni\u00f3n al ep\u00edtopo diana (“sumidero de ant\u00edgenos”), por prote\u00f3lisis tras la captaci\u00f3n por c\u00e9lulas del sistema reticuloendotelial (por ejemplo, macr\u00f3fagos) o por endocitosis inespec\u00edfica y posterior descomposici\u00f3n lisos\u00f3mica. Por lo tanto, es poco probable que se produzca una interacci\u00f3n qu\u00edmica entre los f\u00e1rmacos de mol\u00e9culas peque\u00f1as y los anticuerpos monoclonales y, desde el punto de vista farmacocin\u00e9tico, la aplicaci\u00f3n conjunta de los dos grupos de sustancias no es cr\u00edtica [7].<\/p>\n

El dupilumab alcanza su concentraci\u00f3n s\u00e9rica m\u00e1xima entre 7 y 10 d\u00edas despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n subcut\u00e1nea y una biodisponibilidad absoluta de aproximadamente el 64%. La formaci\u00f3n de anticuerpos end\u00f3genos contra el dupilumab con efecto neutralizante (los denominados “anticuerpos antif\u00e1rmaco”, ADA) s\u00f3lo se observ\u00f3 en una medida muy peque\u00f1a y cl\u00ednicamente irrelevante de alrededor del 0,5-2% [8].<\/p>\n

Posible uso paralelo a corto plazo con inmunosupresores<\/h2>\n

Es frecuente que el dupilumab se inicie en pacientes que siguen en tratamiento con inmunosupresores, en particular ciclosporina. Para ese cambio de terapia de ciclosporina a dupilumab, podr\u00eda considerarse una aplicaci\u00f3n combinada durante 4-6 semanas, seg\u00fan Wohlrab et al. [4]. Hasta el momento, no existen pruebas de un uso combinado a largo plazo de un inmunosupresor convencional con dupilumab. Dado que no cabe esperar interacciones farmacol\u00f3gicas directas con una de las “peque\u00f1as mol\u00e9culas” ya mencionadas con el uso de Dupilumab, no habr\u00eda reservas desde el punto de vista farmacol\u00f3gico contra una terapia de seguimiento inmediata y adecuada a la indicaci\u00f3n o un uso combinado de Dupilumab con uno de los inmunosupresores convencionales (ciclosporina, glucocorticoides sist\u00e9micos, metotrexato, azatioprina o derivados del \u00e1cido micofen\u00f3lico).<\/p>\n

Ciclosporina:<\/span> Si se considera el cambio a dupilumab debido a la falta de eficacia de la ciclosporina a una dosis de 5 mg\/kg de peso corporal\/d\u00eda durante 12-16 semanas o debido a UAW que no pueden tolerarse o compensarse con el tiempo, el tratamiento con dupilumab debe iniciarse inmediatamente despu\u00e9s de interrumpir la ciclosporina sin interrupci\u00f3n de la terapia (Fig. 1)<\/span> [4]. Sin embargo, si se considera un cambio de terapia a dupilumab debido a RAM temporalmente tolerables o incluso compensadas o en caso de uso de ciclosporina durante 1-2 a\u00f1os para evitar RAM, la ciclosporina debe administrarse en la dosis establecida durante 4-6 semanas solapando la terapia con dupilumab para evitar una r\u00e1pida reca\u00edda de la dermatitis at\u00f3pica. (Fig. 1)<\/span> [4].<\/p>\n

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Metotrexato, azatioprina o<\/span> derivados del \u00e1cido micofen\u00f3lico:<\/span> Si se est\u00e1 considerando un cambio de terapia para los agentes no indicados en la etiqueta metotrexato, azatioprina, mofetil micofenolato\/derivados del \u00e1cido micofen\u00f3lico debido a la falta de eficacia o a la aparici\u00f3n de RAM relevantes, la interrupci\u00f3n debe realizarse sin disminuci\u00f3n progresiva. La terapia con dupilumab puede iniciarse inmediatamente despu\u00e9s sin interrupci\u00f3n de la terapia. Un solapamiento temporal mediante la administraci\u00f3n combinada durante 4-6 semanas es farmacocin\u00e9ticamente poco cr\u00edtico, pero no parece tener sentido debido a las vidas medias de efecto m\u00e1s largas, ya que no cabe esperar una r\u00e1pida reca\u00edda, seg\u00fan Wohlrab et al. [4].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Darsow U, et al: Eczema, eczema at\u00f3pico y dermatitis at\u00f3pica, www.worldallergy.org\/education-and-programs\/education, \u00faltimo acceso 12.11.2020<\/li>\n
  2. AMWF: Directriz “Neurodermatitis”, www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/013-027.html<\/li>\n
  3. Werfel T, et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis [eczema at\u00f3pico; dermatitis at\u00f3pica] Kurzversion, JDDG 2016, https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/abs\/10.1111\/ddg.140_12871, \u00faltimo acceso 12.11.2020<\/li>\n
  4. Wohlrab J, et al.: Recomendaci\u00f3n para cambiar la terapia de inmunosupresores a dupilumab en pacientes con dermatitis at\u00f3pica. Hautarzt 2020,  https:\/\/doi.org\/10.1007\/s00105-020-04720-1, \u00faltimo acceso 12.11.2020<\/li>\n
  5. Vestergaard C, et al.: European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33: 1644-1659.<\/li>\n
  6. Wohlrab J: Caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas de los anticuerpos terap\u00e9uticos. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 530-534.<\/li>\n
  7. Ohtsuki M, et al: El secukinumab mejora los s\u00edntomas de la psoriasis en pacientes con una respuesta inadecuada a la ciclosporina A: un estudio prospectivo para evaluar el cambio directo. J Dermatol 2017; 44: 1105-1111.<\/li>\n
  8. Informe de evaluaci\u00f3n de la EMA Dupixent (EMA\/512262\/2017). www.ema.europa.eu\/en\/documents\/assessment-report\/dupixent-epar-public-assessment-report_en.pdf, \u00faltima convocatoria 12.11.2020<\/li>\n
  9. Blauvelt A, et al: Tratamiento a largo plazo de la dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave con dupilumab y corticosteroides t\u00f3picos concomitantes (LIBERTY AD CHRONOS): ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de 1 a\u00f1o de duraci\u00f3n. Lancet 2017; 389: 2287-2303.<\/li>\n
  10. Thomson J, Wernham AGH, Williams HC: Tratamiento a largo plazo de la dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave con dupilumab y corticosteroides t\u00f3picos concomitantes (LIBERTY AD CHRONOS): una valoraci\u00f3n cr\u00edtica. Br J Dermatol 2018; 178: 897-902.<\/li>\n
  11. Wollenberg A, et al: Seguridad de laboratorio del dupilumab en la dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave: resultados de tres ensayos de fase III (LIBERTY AD SOLO 1, LIBERTY AD SOLO 2, LIBERTY AD CHRONOS). Br J Dermatol 2020; 182: 1120-1135.<\/li>\n
  12. D’Ippolito D, Pisano M: Dupilumab (Dupixent): un antagonista del receptor de interleucina-4 para la dermatitis at\u00f3pica. P T 2018; 43: 532-535.<\/li>\n
  13. Foro Europeo de Dermatolog\u00eda: EDF-Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis) Part I, www.isplad.org\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/linee_guida_eczema_atopico.pdf, \u00faltimo acceso 12.11.2020<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2020; 30(6): 23-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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