{"id":330432,"date":"2021-01-19T01:00:00","date_gmt":"2021-01-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/amiloidosis-pulmonar\/"},"modified":"2023-01-12T14:10:14","modified_gmt":"2023-01-12T13:10:14","slug":"amiloidosis-pulmonar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/amiloidosis-pulmonar\/","title":{"rendered":"Amiloidosis pulmonar"},"content":{"rendered":"\n

Las amiloidosis son enfermedades por mal plegamiento de las prote\u00ednas en las que suele haber una deposici\u00f3n extracelular de fibrillas proteicas insolubles con una configuraci\u00f3n de hoja \u03b2 antiparalela. Los patomecanismos subyacentes son m\u00faltiples. Las causas adquiridas son, por ejemplo, concentraciones elevadas de las prote\u00ednas en cuesti\u00f3n en la sangre o los tejidos en una enfermedad clonal o inflamaci\u00f3n subyacente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las amiloidosis son enfermedades por mal plegamiento de las prote\u00ednas en las que suele haber una deposici\u00f3n extracelular de fibrillas proteicas insolubles con una configuraci\u00f3n de hoja \u03b2<\/span> antiparalela [1]. En el ser humano se conocen actualmente 36 prote\u00ednas amiloid\u00f3genas que pueden depositarse en forma de estos agregados [2]. Los patomecanismos subyacentes son m\u00faltiples. Las causas adquiridas son, por ejemplo, concentraciones elevadas de las prote\u00ednas en cuesti\u00f3n en la sangre o los tejidos en una enfermedad o inflamaci\u00f3n clonal subyacente. Las amiloidosis hereditarias, en cambio, se basan en su mayor\u00eda en mutaciones puntuales con la consiguiente alteraci\u00f3n de la estructura terciaria de la prote\u00edna en cuesti\u00f3n. Los agregados resultantes pueden ser locales (id\u00e9ntico lugar de producci\u00f3n y dep\u00f3sito) o sist\u00e9micos (diferentes lugares de producci\u00f3n y dep\u00f3sito) y a menudo muestran un tropismo org\u00e1nico caracter\u00edstico del subtipo de amiloidosis correspondiente. La denominaci\u00f3n de las formas de amiloidosis se realiza seg\u00fan la nomenclatura internacional por acr\u00f3nimos, en la que la letra “A” may\u00fascula va seguida de una abreviatura para la prote\u00edna precursora respectiva [2]. Las amiloidosis m\u00e1s comunes y sus caracter\u00edsticas centrales se resumen en la Tabla 1<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

La amiloidosis m\u00e1s com\u00fan en los pa\u00edses industrializados es la amiloidosis sist\u00e9mica AL. Con unos 10 casos por mill\u00f3n de personas-a\u00f1o [3], es una de las enfermedades raras. Suele estar causada por c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas monoclonales de la m\u00e9dula \u00f3sea que producen una cadena ligera amiloid\u00f3gena. Los dep\u00f3sitos de amiloide AL tambi\u00e9n se encuentran en muchos casos de amiloidosis local. Sin embargo, a diferencia de la amiloidosis AL sist\u00e9mica, el amiloide AL se deposita de forma local o multilocular y casi siempre se limita a un sistema org\u00e1nico. En estos casos, las c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas o B clonales suelen estar presentes s\u00f3lo localmente y no se detecta una gammapat\u00eda monoclonal en sangre u orina, o s\u00f3lo de forma muy leve [4]. Se sabe poco sobre la g\u00e9nesis de la amiloidosis AL local. Presumiblemente, la estimulaci\u00f3n local de las c\u00e9lulas B inducida por ant\u00edgenos tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante en muchos casos [5]. Adem\u00e1s, el aumento de la actividad de las c\u00e9lulas B en el contexto de una enfermedad reumatol\u00f3gica inflamatoria subyacente puede ser causal [6,7].<\/p>\n\n

Los s\u00edntomas y las opciones de tratamiento de las respectivas amiloidosis se derivan de la patolog\u00eda subyacente y de la afectaci\u00f3n de \u00f3rganos. El espectro va desde la no necesidad de tratamiento con una esperanza y calidad de vida sin restricciones, pasando por una enfermedad potencialmente amenazadora pero f\u00e1cilmente tratable, hasta la enfermedad m\u00e1s grave con un pron\u00f3stico extremadamente desfavorable [8,9]. Debido a la rareza de las amiloidosis y a los s\u00edntomas a menudo inespec\u00edficos, por desgracia el diagn\u00f3stico suele hacerse tarde, en un momento en el que, en el caso de las amiloidosis sist\u00e9micas, a menudo ya se han producido da\u00f1os graves y dif\u00edcilmente reversibles en los \u00f3rganos finales. La evidencia histol\u00f3gica de material birrefringente t\u00edpico en la tinci\u00f3n con rojo Congo es obligatoria para confirmar el diagn\u00f3stico (excepto en la amiloidosis ATTR del coraz\u00f3n). El tejido puede obtenerse del \u00f3rgano afectado o, en el caso de las amiloidosis sist\u00e9micas, de cualquier otro lugar potencial de dep\u00f3sito. En la amiloidosis sist\u00e9mica de cadenas ligeras (AL), la aspiraci\u00f3n de tejido adiposo ha demostrado ser un m\u00e9todo muy sensible para confirmar el diagn\u00f3stico [10]. Para el diagn\u00f3stico diferencial y la clasificaci\u00f3n exacta de la amiloidosis, as\u00ed como para el desarrollo de una estrategia de tratamiento individual, se recomienda que el paciente se presente en un centro de amiloidosis. En particular, se tienen en cuenta la subtipificaci\u00f3n histol\u00f3gica, la constelaci\u00f3n cl\u00ednica de hallazgos, as\u00ed como la extensi\u00f3n del da\u00f1o org\u00e1nico y, en consecuencia, la capacidad terap\u00e9utica. La norma para diferenciar las distintas formas de amiloidosis en Alemania es la inmunohistoqu\u00edmica, que deben realizar pat\u00f3logos especializados o institutos [11]. No suele ser necesaria una nueva biopsia.<\/p>\n\n

Amiloidosis pulmonar<\/h2>\n\n

La amiloidosis pulmonar es un diagn\u00f3stico muy poco frecuente. Sin embargo, se desconoce la prevalencia exacta, ya que suele ser asintom\u00e1tica y, por lo tanto, a menudo se trata de hallazgos incidentales o incluso post mortem. Desde abril de 2000 hasta octubre de 2019, vimos en nuestro centro un total de 157 pacientes con amiloidosis pulmonar local [6]. Durante el mismo periodo, vimos a 2240 pacientes con la amiloidosis sist\u00e9mica m\u00e1s com\u00fan en Alemania y Suiza, la amiloidosis AL. Los estudios de autopsia sugieren que la deposici\u00f3n pulmonar de amiloide y los cambios consecutivos en el tejido pulmonar son detectables hasta en el 90% de los casos de amiloidosis sist\u00e9mica AL [12]. Sin embargo, los s\u00edntomas cl\u00ednicos de los pacientes afectados s\u00f3lo se atribuyen en muy raras ocasiones a una afectaci\u00f3n pulmonar, incluso cuando existen anomal\u00edas morfol\u00f3gicas en la TC [13]. Esto se debe a que en la mayor\u00eda de los pacientes con amiloidosis sist\u00e9mica AL, la afectaci\u00f3n cardiaca es cl\u00ednicamente destacada y puede confirmarse f\u00e1cilmente mediante ecocardiograf\u00eda [9]. En cambio, los s\u00edntomas pulmonares aislados son m\u00e1s frecuentes en la amiloidosis AL local [6]. \u00c9stas tambi\u00e9n representan la mayor\u00eda de las amiloidosis pulmonares diagnosticadas ante mortem. La esperanza de vida de los pacientes con amiloidosis AL local no suele ser limitada en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general. Adem\u00e1s, el riesgo de progresi\u00f3n a amiloidosis AL sist\u00e9mica suele ser bajo. Sin embargo, el curso cl\u00ednico suele caracterizarse por recidivas o progresiones locales.<\/p>\n\n

Dependiendo de d\u00f3nde se deposite el amiloide, pueden distinguirse 3 patrones caracter\u00edsticos de amiloidosis pulmonar: traqueobronquial (v\u00edas respiratorias superiores\/inferiores), nodular pulmonar y alveolar-septal difusa.<\/p>\n\n

Amiloidosis traqueobronquial<\/h2>\n\n

Paciente 1:<\/strong> Vimos a una paciente de 55 a\u00f1os al diagn\u00f3stico en AZ ligeramente reducida, IMC 23 kg\/m2, con condiciones preexistentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensi\u00f3n arterial, abuso persistente de nicotina inhalada (35 paquetes-a\u00f1o) y antecedentes de bronquitis cr\u00f3nica en la infancia. Debido a una bronquitis recurrente, se le han administrado repetidas terapias antibi\u00f3ticas durante m\u00e1s de un a\u00f1o. Tambi\u00e9n ten\u00eda tos cr\u00f3nica.<\/span><\/p>\n\n

En la radiograf\u00eda de t\u00f3rax se observ\u00f3 externamente una atelectasia parcial del l\u00f3bulo medio y 2 posibles focos redondos. La TC tor\u00e1cica con contraste tambi\u00e9n mostr\u00f3 signos de atelectasia del l\u00f3bulo medio con un engrosamiento blanquecino muy sutil del bronquio del l\u00f3bulo medio, a\u00fan m\u00e1s sutil del bronquio del l\u00f3bulo superior derecho. Adem\u00e1s, hab\u00eda una linfadenopat\u00eda concomitante en el lado hiliar derecho. Hasta que se demostrara lo contrario, los hallazgos se consideraron una masa con constricci\u00f3n del bronquio del l\u00f3bulo medio derecho y una sospecha de met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos. Se realiz\u00f3 una broncoscopia con escisi\u00f3n de la muestra, que revel\u00f3 dep\u00f3sitos amiloides intersticiales y vasculares histol\u00f3gicamente distintos de tipo AL lambda. No se detectaron c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas clonales ni c\u00e9lulas B en la biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea posterior. No se encontr\u00f3 amiloide en el material de una biopsia rectal ni en el aspirado de tejido graso realizado en nuestro hospital. La ecocardiograf\u00eda tampoco mostr\u00f3 indicios de afectaci\u00f3n cardiaca de la amiloidosis sist\u00e9mica. Sin embargo, la electroforesis de inmunofijaci\u00f3n revel\u00f3 una gammapat\u00eda monoclonal de tipo IgG lambda. Hicimos el diagn\u00f3stico: Amiloidosis bronquial local, tipo AL lambda, con gammapat\u00eda monoclonal concomitante tipo IgG lambda.<\/span><\/p>\n\n

Despu\u00e9s de aproximadamente 1,5 a\u00f1os, se produjo una infecci\u00f3n exacerbada en el sentido de una progresi\u00f3n de la amiloidosis bronquial con una oclusi\u00f3n de bronquios parciales. Se realiz\u00f3 recanalizaci\u00f3n y dilataci\u00f3n endobronquial y radioterapia tor\u00e1cica como decisi\u00f3n de caso \u00fanico con 20 Gy en 10 fracciones. En los meses siguientes, los s\u00edntomas mejoraron lentamente. Durante el periodo de observaci\u00f3n posterior de un a\u00f1o que conocemos, el estado cl\u00ednico y radiol\u00f3gico se mantuvo estable. No hab\u00eda pruebas de progresi\u00f3n de la gammapat\u00eda monoclonal.<\/span><\/p>\n\n

Entre abril de 2000 y octubre de 2019, atendimos a 12 pacientes con amiloidosis local de la nasofaringe, 51 pacientes con amiloidosis local de la laringe y 31 pacientes con amiloidosis local de las v\u00edas respiratorias inferiores en el Centro de Amiloidosis de Heidelberg [6]. Fisiopatol\u00f3gicamente, este patr\u00f3n de afectaci\u00f3n da lugar a la aparici\u00f3n de placas amiloides submucosas multifocales en el epitelio respiratorio, que provocan una obstrucci\u00f3n de subtotal a total de las v\u00edas respiratorias dependientes. Seg\u00fan la localizaci\u00f3n, puede distinguirse una afecci\u00f3n proximal, una media y una distal [14]. Los pacientes suelen volverse sintom\u00e1ticos con tos, infecciones respiratorias recurrentes, hemoptisis, estridor inspiratorio y ronquera. La disnea, que a menudo se atribuye err\u00f3neamente a causas asm\u00e1ticas, tambi\u00e9n puede ser la causa, sobre todo en casos de estenosis proximal grave, por ejemplo, estenosis subgl\u00f3tica [12].<\/p>\n\n

En el diagn\u00f3stico de la funci\u00f3n pulmonar, la amiloidosis traqueobronquial provoca obstrucci\u00f3n, especialmente con afectaci\u00f3n proximal [14]. La morfolog\u00eda de la TC puede revelar un engrosamiento de la pared de la tr\u00e1quea y\/o los bronquios (Fig. 1)<\/span>. Las estenosis bronquiales provocan distelectasias lobares o segmentarias y pueden dar lugar a neumon\u00eda por retensi\u00f3n y destrucci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar. La calcificaci\u00f3n de las paredes traqueobronquiales es m\u00e1s frecuente. A diferencia de la traqueobroncopat\u00eda osteocondropl\u00e1stica, la pared posterior de la tr\u00e1quea tambi\u00e9n puede estar implicada [15]. La broncoscopia revela dep\u00f3sitos blanquecinos irregulares que pueden subtotalmente hasta constre\u00f1ir totalmente el lumen. Suelen ser difusas y afectan tambi\u00e9n a la pared posterior de la tr\u00e1quea. Las lesiones son fr\u00e1giles y propensas a volver a sangrar en la biopsia. Histol\u00f3gicamente, el amiloide se encuentra en la submucosa y los vasos sangu\u00edneos, a menudo asociado a c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas y c\u00e9lulas gigantes. En la subtipificaci\u00f3n, la AL suele ser detectable [16].<\/p>\n\n

En la mayor\u00eda de los casos, la amiloidosis traqueobronquial permanece confinada al \u00f3rgano y s\u00f3lo en raras ocasiones es una expresi\u00f3n de amiloidosis AL sist\u00e9mica [16]. Por lo tanto, la quimioterapia sist\u00e9mica no suele ser \u00fatil para la enfermedad. En caso de deterioro grave, por ejemplo debido a bronquitis recurrente o disnea, est\u00e1n indicadas medidas terap\u00e9uticas locales. La ablaci\u00f3n endobronquial del amiloide mediante l\u00e1ser o f\u00f3rceps ha demostrado su eficacia. En casos excepcionales, tambi\u00e9n es posible la radiaci\u00f3n focalizada, potencialmente dirigida contra la enfermedad clonal de c\u00e9lulas B causante. Las infecciones pulmonares pueden llegar a ser mortales debido a las estenosis, por lo que suelen requerir una terapia r\u00e1pida basada en antibiogramas.<\/p>\n\n

En ausencia de hemorragia grave o infecci\u00f3n pulmonar, el pron\u00f3stico de la amiloidosis traqueobronquial local es muy bueno. En menos del 20% de los casos, se produce una progresi\u00f3n morfol\u00f3gica de la enfermedad cl\u00ednicamente relevante o TC en el transcurso de 5 a\u00f1os [6].<\/p>\n\n

Amiloidosis nodular pulmonar<\/h2>\n\n

Paciente 2:<\/strong> Vimos a una paciente de 49 a\u00f1os en buen estado general en el momento del diagn\u00f3stico, con un IMC de 28 kg\/m\u00b2. Aparte de una afecci\u00f3n tras abuso de nicotina inhalada (15 paquetes-a\u00f1o, abstinencia durante 20 a\u00f1os), no hab\u00eda diagn\u00f3sticos previos relevantes.<\/span><\/p>\n\n

La presentaci\u00f3n neumol\u00f3gica inicial se debi\u00f3 a una infecci\u00f3n broncopulmonar de semanas de duraci\u00f3n, fiebre, sudores nocturnos y disnea de esfuerzo (peso estable, sin tos). La funci\u00f3n pulmonar no era destacable, sin restricci\u00f3n de la difusi\u00f3n. Ocho meses antes de la presentaci\u00f3n en nuestro centro, se realiz\u00f3 un TAC tor\u00e1cico con contraste. En ambos pulmones llamaban la atenci\u00f3n varias compresiones parcialmente calcificadas, en su mayor\u00eda localizadas perif\u00e9ricamente, que eran nuevas o hab\u00edan progresado en tama\u00f1o en comparaci\u00f3n con un examen anterior 3 a\u00f1os antes. Adem\u00e1s, se observaron varias lesiones qu\u00edsticas bilaterales, pero ninguna masa espec\u00edfica de malignidad ni ganglios linf\u00e1ticos agrandados. Diferencialmente, se sospech\u00f3 una micobacteriosis at\u00edpica. Se realiz\u00f3 una broncoscopia flexible, que revel\u00f3 hallazgos endobronquiales poco destacables sin signos tumorales directos ni indirectos. En el lavado broncoalveolar del l\u00f3bulo medio no se pudo detectar ning\u00fan agente pat\u00f3geno ni micobacteriosis.<\/span><\/p>\n\n

Cinco meses antes de su presentaci\u00f3n ante nosotros, se realiz\u00f3 una punci\u00f3n guiada por TC (neumot\u00f3rax postintervencionista sin necesidad de terapia) del l\u00f3bulo inferior derecho. Esto mostr\u00f3 una alteraci\u00f3n regresiva de los dep\u00f3sitos amiloides intersticiales AL kappa. No se pudieron detectar c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas clonales ni c\u00e9lulas B ni amiloide en la biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea posterior. Un TAC de seguimiento poco antes de la presentaci\u00f3n en nuestro centro mostr\u00f3 granulomas calcificados bipulmonares constantes.<\/span><\/p>\n\n

A su presentaci\u00f3n en nuestro centro, realizamos una aspiraci\u00f3n de grasa en la que no se detect\u00f3 amiloide. La ecocardiograf\u00eda no mostr\u00f3 indicios de afectaci\u00f3n cardiaca de la amiloidosis sist\u00e9mica. Mediante electroforesis de inmunofijaci\u00f3n y medici\u00f3n de cadenas ligeras libres en el suero, no pudo excluirse una gammapat\u00eda monoclonal de bajo grado tipo IgG kappa.<\/span><\/p>\n\n

Hicimos el diagn\u00f3stico: Amiloidosis pulmonar local, tipo kappa, con V.a. gammapat\u00eda monoclonal concomitante tipo IgG kappa. Un seguimiento a los 6 meses no mostr\u00f3 progresi\u00f3n de la gammapat\u00eda y segu\u00eda sin haber indicios de amiloidosis AL sist\u00e9mica. Recomendamos un seguimiento neumol\u00f3gico regular.<\/p>\n\n

Entre abril de 2000 y octubre de 2019, 63 pacientes se presentaron en el Centro de Amiloidosis de Heidelberg con amiloidosis ganglionar pulmonar local [6]. Fisiopatol\u00f3gicamente, esta manifestaci\u00f3n da lugar a amiloidomas de tipo tumoral, dep\u00f3sitos multifocales de amiloide en el par\u00e9nquima pulmonar. En la subtipificaci\u00f3n, se trata sobre todo de AL. Actualmente se cree que los linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) son los causantes de la mayor\u00eda de las amiloidosis nodulares pulmonares [12]. A menudo es un hallazgo incidental en las im\u00e1genes tor\u00e1cicas. Menos de la mitad de los pacientes afectados presentan s\u00edntomas como tos, disnea, hemoptisis o infecciones broncopulmonares. En comparaci\u00f3n con la amiloidosis traqueobronquial, el diagn\u00f3stico tiende por tanto a producirse m\u00e1s tarde y la edad media de los pacientes con amiloidosis ganglionar pulmonar es superior a la de los pacientes con amiloidosis traqueobronquial (68 a\u00f1os frente a 55 a\u00f1os).<\/p>\n\n

Si los hallazgos son pronunciados, lo m\u00e1s probable es que se espere una restricci\u00f3n mediante el diagn\u00f3stico de la funci\u00f3n pulmonar. La morfolog\u00eda de la TC suele estar dominada por un patr\u00f3n nodular-focal con masas solitarias a m\u00faltiples y\/o focos redondos. La morfolog\u00eda de los focos es diversa, con bordes lisos a espiculados y calcificaciones opcionales y asociaci\u00f3n pleural (Fig. 1<\/span> ). La morfolog\u00eda de la TC no puede diferenciar las lesiones de una enfermedad maligna o granulomatosa. Los quistes pulmonares, a veces con focos redondos asociados, y las linfadenopat\u00edas tambi\u00e9n pueden formar parte de la variada imagen de la TC [17].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Si la neoplasia o la amiloidosis sist\u00e9mica pueden excluirse mediante diagn\u00f3stico diferencial, el pron\u00f3stico de la amiloidosis ganglionar pulmonar es muy bueno. La enfermedad suele ser blanda, y la progresi\u00f3n morfol\u00f3gica de la TC se produce en menos del 36% de los casos a lo largo de 5 a\u00f1os [6]. Los amiloidomas o quistes funcionalmente limitantes pueden tratarse mediante escisi\u00f3n quir\u00fargica con la mejor preservaci\u00f3n posible del tejido circundante.<\/p>\n\n

Amiloidosis septal alveolar difusa<\/h2>\n\n

Paciente 3: <\/strong>Vimos a una paciente de 50 a\u00f1os en AZ reducida en el momento del diagn\u00f3stico, con un IMC de 22 kg\/m\u00b2. Cinco meses antes de la primera presentaci\u00f3n en nuestro centro, se administraron terapias antibi\u00f3ticas y antiobstructivas para los s\u00edntomas catarrales prolongados con tos improductiva, que no condujeron a ninguna mejor\u00eda de los s\u00edntomas. Adem\u00e1s, la paciente inform\u00f3 de que hab\u00eda notado un aumento de los edemas en tobillos y pantorrillas y palpitaciones recurrentes desde hac\u00eda unos 6 meses. Hubo una severa restricci\u00f3n de la capacidad f\u00edsica con disnea despu\u00e9s de s\u00f3lo medio piso de escaleras o 150 m de marcha en llano. Hasta hace unas semanas, hab\u00eda perdido una cantidad considerable de peso (>10% en 6 meses), pero recientemente hab\u00eda vuelto a engordar con un edema cl\u00ednicamente pronunciado. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica destacaban la macroglosia y una marcada hinchaz\u00f3n de la base de la lengua. La paciente ten\u00eda antecedentes de mordeduras de lengua recurrentes en los \u00faltimos meses. Adem\u00e1s, se apreciaban hemorragias periorbitarias, presentes desde hac\u00eda aproximadamente un a\u00f1o. Cuando se le pregunt\u00f3, la paciente declar\u00f3 que hab\u00eda sido operada bilateralmente de la mano por el s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano antes de la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas pulmonares.<\/span><\/p>\n\n

El TAC de t\u00f3rax nativo mostr\u00f3 marcadas opacidades en vaso de leche bilateralmente con punctum m\u00e1ximo sobre los segmentos del l\u00f3bulo inferior. Adem\u00e1s, hab\u00eda m\u00faltiples cambios inflamatorios peribroncovasculares y, sobre todo, subpleurales. Se sospech\u00f3 un linfoma hiliar en el lado derecho. Se detect\u00f3 una amiloidosis alveoloseptal difusa de tipo AL lambda mediante biopsia transbronquial. La biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea mostr\u00f3 un porcentaje de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas del 80% con restricci\u00f3n de la cadena ligera lambda. En el suero, las cadenas ligeras lambda libres estaban fuertemente elevadas a 7572 mg\/l (kappa 8 mg\/l).<\/span><\/p>\n\n

En resumen, hicimos el diagn\u00f3stico de amiloidosis sist\u00e9mica AL tipo lambda. Los s\u00edntomas principales iniciales inclu\u00edan s\u00edntomas pulmonares y afectaci\u00f3n patognom\u00f3nica de los tejidos blandos (macroglosia, hemorragias periorbitarias, secundarias a la cirug\u00eda de KTS). La estadificaci\u00f3n org\u00e1nica posterior revel\u00f3 una afectaci\u00f3n cardiaca de alto grado (NT-proBNP 54 749 ng\/l, ecocardiogr\u00e1ficamente globalmente todav\u00eda buena pero longitudinalmente una funci\u00f3n de bomba significativamente reducida con un grosor septal de 18 mm) y una afectaci\u00f3n renal (proteinuria 8,2 g\/d, FGe 30 ml\/min). Recomendamos una terapia sist\u00e9mica comparativamente bien tolerada y eficaz con bortezomib y dexametasona. Desgraciadamente, un mes despu\u00e9s de la primera presentaci\u00f3n en nuestro centro, la paciente sufri\u00f3 un exitus lethalis.<\/span><\/p>\n\n

El patr\u00f3n de infestaci\u00f3n alveolar-septal difuso se asocia con el cuadro cl\u00ednico de la enfermedad pulmonar intersticial. Salvo raras excepciones, estos pacientes tienen amiloidosis AL sist\u00e9mica como enfermedad subyacente [12]. Histopatol\u00f3gicamente, se encuentran dep\u00f3sitos amiloides en las paredes de los vasos y en los septos alveolares, que impiden el intercambio gaseoso y pueden provocar hipertensi\u00f3n arterial pulmonar. El s\u00edntoma principal es la disnea. Los s\u00edntomas pulmonares suelen ser dif\u00edciles de evaluar cl\u00ednicamente en el contexto de la enfermedad cardiaca, normalmente dominante en la amiloidosis sist\u00e9mica.<\/p>\n\n

Los diagn\u00f3sticos de la funci\u00f3n pulmonar muestran a menudo una restricci\u00f3n y una capacidad limitada de difusi\u00f3n del CO. El estr\u00e9s provoca una hipoxemia inadecuada. La morfolog\u00eda de la TC suele mostrar una proliferaci\u00f3n difusa de la estructura pulmonar, como engrosamiento septal, infiltrados de vidrio lechoso y micron\u00f3dulos (Fig. 1)<\/span>. Adem\u00e1s, pueden aparecer lesiones\/consolidaciones que ocupan espacio, quistes pulmonares y linfadenopat\u00edas [17].<\/p>\n\n

La evidencia de amiloidosis alveolo-septal del pulm\u00f3n debe impulsar un estudio exhaustivo para detectar la presencia de amiloidosis AL sist\u00e9mica. En raras ocasiones, el patr\u00f3n de afectaci\u00f3n nodal pulmonar o traqueobronquial tambi\u00e9n puede estar asociado a la amiloidosis sist\u00e9mica [6,17]. Si existe una mezcla de patrones de infestaci\u00f3n, es incluso muy probable que se aplique un tratamiento sist\u00e9mico [16]. Por lo tanto, la amiloidosis AL sist\u00e9mica debe aclararse siempre como diagn\u00f3stico diferencial en caso de sospecha de amiloidosis pulmonar local, especialmente en presencia de una gammapat\u00eda monoclonal.<\/p>\n\n

Si no se detecta amiloidosis sist\u00e9mica, un seguimiento estrecho es de gran importancia. En presencia de amiloidosis AL sist\u00e9mica, est\u00e1 indicada la quimioterapia sist\u00e9mica. La elecci\u00f3n del r\u00e9gimen de quimioterapia depende principalmente de la extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n org\u00e1nica. Por ejemplo, la quimioterapia de dosis alta con trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre ya no se considera para pacientes con afectaci\u00f3n cardiaca significativa o una capacidad de difusi\u00f3n de CO <50%.<\/p>\n\n

En el contexto de la amiloidosis sist\u00e9mica, a menudo se producen derrames pleurales, normalmente en forma de trasudado y hasta en 1\/3 de los casos como exudado [12]. Si los derrames pleurales en la amiloidosis sist\u00e9mica son refractarios a la terapia diur\u00e9tica m\u00e1xima y a las punciones pleurales, debe considerarse la afectaci\u00f3n pleural [12].<\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico diferencial de la amiloidosis pulmonar local frente a la amiloidosis sist\u00e9mica AL<\/h2>\n\n

La mayor\u00eda de las amiloidosis pulmonares confirmadas histol\u00f3gicamente muestran una subtipificaci\u00f3n AL. Como se ha descrito anteriormente, la mayor\u00eda de los casos son amiloidosis locales con muy buen pron\u00f3stico. Sin embargo, dado que cualquier patr\u00f3n de amiloidosis pulmonar tambi\u00e9n puede asociarse a un curso sist\u00e9mico de la amiloidosis, el diagn\u00f3stico diferencial de la amiloidosis AL local frente a la sist\u00e9mica es de especial importancia, sobre todo en la amiloidosis AL pulmonar reci\u00e9n confirmada (Fig. 2) <\/span>. <\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Una anamnesis detallada y un interrogatorio espec\u00edfico sobre los s\u00edntomas concomitantes pueden proporcionar indicios de otro sistema org\u00e1nico afectado en el contexto de la amiloidosis sist\u00e9mica AL (Tab. 2) <\/span>. El s\u00edncope, la hipotensi\u00f3n arterial y la disnea pulmonar de esfuerzo inexplicable pueden indicar una afectaci\u00f3n cardiaca. La infestaci\u00f3n renal suele manifestarse en forma de da\u00f1o glomerular con s\u00edndrome de p\u00e9rdida de prote\u00ednas; con menor frecuencia, la infestaci\u00f3n renal-vascular conduce directamente a una disfunci\u00f3n renal. Adem\u00e1s de la orina espumosa, la p\u00e9rdida constante de prote\u00ednas tambi\u00e9n puede provocar p\u00e9rdida de peso, y en el curso de la enfermedad la mayor\u00eda de los pacientes presentan edemas. La infestaci\u00f3n del tracto gastrointestinal puede provocar diarrea o hemorragias. El h\u00edgado rara vez se ve afectado cl\u00ednicamente. Sin embargo, los trastornos de la coagulaci\u00f3n tambi\u00e9n se observan con frecuencia en el contexto de una afecci\u00f3n pronunciada de los tejidos blandos debida a una uni\u00f3n del factor X de coagulaci\u00f3n por el amiloide. La macroglosia y las hemorragias periorbitarias son patognom\u00f3nicas de la amiloidosis sist\u00e9mica AL. Un s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano, especialmente en ambos lados, o la afecci\u00f3n tras una intervenci\u00f3n quir\u00fargica de STK tambi\u00e9n son muy sospechosos, ya que el retin\u00e1culo flexor de la mu\u00f1eca es un lugar t\u00edpico y precoz de deposici\u00f3n de prote\u00ednas amiloid\u00f3genas [18\u201320]. Un ataque al sistema nervioso perif\u00e9rico puede manifestarse, entre otras cosas, en parestesias, alteraciones de la termestesia y debilidad de los reflejos musculares. La desregulaci\u00f3n ortost\u00e1tica grave y el estre\u00f1imiento indican una afectaci\u00f3n del sistema nervioso aut\u00f3nomo.<\/p>\n\n

Adem\u00e1s de los signos vitales, la estadificaci\u00f3n instrumental completa de los \u00f3rganos incluye ECG (bajo voltaje perif\u00e9rico en la afectaci\u00f3n cardiaca, variabilidad limitada de la frecuencia cardiaca en la neuropat\u00eda auton\u00f3mica), ecocardiograf\u00eda (funci\u00f3n longitudinal limitada, tabique engrosado en la afectaci\u00f3n cardiaca) y ecograf\u00eda hep\u00e1tica. (Tab. 2).<\/span> Adem\u00e1s, los biomarcadores de laboratorio son los indicadores m\u00e1s importantes del da\u00f1o org\u00e1nico en el contexto de la amiloidosis histol\u00f3gicamente probada (Tab. 2).<\/span><\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

La b\u00fasqueda de una gammapat\u00eda monoclonal posiblemente presente es de importancia central para el diagn\u00f3stico diferencial entre la amiloidosis AL sist\u00e9mica y la local. Para garantizar una sensibilidad suficiente, la electroforesis de inmunofijaci\u00f3n en suero y orina y la medici\u00f3n de las cadenas ligeras libres en suero deben realizarse conjuntamente. M\u00e1s de 1\/3 de los pacientes con amiloidosis AL local presentan una gammapat\u00eda monoclonal mayoritariamente menor, pero s\u00f3lo alrededor de la mitad de estos casos corresponden al subtipo de dep\u00f3sito AL (kappa o lambda) [6]. Adem\u00e1s, alrededor del 22% de los pacientes con amiloidosis AL pulmonar local presentan una enfermedad autoinmune acompa\u00f1ante, por ejemplo, el s\u00edndrome de Sj\u00f6gren [6]. Estas observaciones indican que los pacientes con amiloidosis AL local tienen una mayor tendencia a formar m\u00faltiples clones de c\u00e9lulas B, aunque a\u00fan se desconoce el trasfondo fisiopatol\u00f3gico de este hecho. Una gammapat\u00eda monoclonal correspondiente al subtipo de dep\u00f3sitos de AL puede ser una expresi\u00f3n del peque\u00f1o clon local de c\u00e9lulas B subyacente a la amiloidosis local [4,6,11], pero tambi\u00e9n puede ser un indicio de la presencia de amiloidosis AL sist\u00e9mica y, por lo tanto, normalmente debe aclararse mediante un diagn\u00f3stico de m\u00e9dula \u00f3sea. En el caso de la amiloidosis AL sist\u00e9mica, suelen detectarse c\u00e9lulas B o plasm\u00e1ticas clonales en la m\u00e9dula \u00f3sea con la restricci\u00f3n de cadenas ligeras correspondiente al subtipo de dep\u00f3sitos de AL. Por otro lado, si la gammapat\u00eda monoclonal o la poblaci\u00f3n clonal de c\u00e9lulas B\/plasm\u00e1ticas no se corresponde con el subtipo de dep\u00f3sito de AL, no existe un mayor riesgo de amiloidosis sist\u00e9mica AL.<\/p>\n\n

Es m\u00e1s probable que la amiloidosis confinada a los pulmones est\u00e9 asociada al abuso de nicotina inhalada que la amiloidosis AL sist\u00e9mica [16,17]. La causa de esta asociaci\u00f3n a\u00fan no est\u00e1 clara, pero posiblemente podr\u00eda explicarse por una mayor incidencia de linfomas causados por agentes nocivos.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • La amiloidosis pulmonar es una enfermedad muy rara que puede dividirse en 3 patrones morfol\u00f3gicos principales de TC: traqueobronquial, nodal pulmonar e intersticial o alveolo-septal.<\/li>\n\n\n\n
  • Los pacientes afectados suelen ser asintom\u00e1ticos (especialmente los nodales pulmonares) y la infestaci\u00f3n cl\u00ednicamente sintom\u00e1tica puede controlarse bien con medidas locales.<\/li>\n\n\n\n
  • En la amiloidosis pulmonar local (m\u00e1s frecuente), el pron\u00f3stico a largo plazo suele ser muy bueno, pero las progresiones locales son frecuentes.<\/li>\n\n\n\n
  • Sin embargo, cualquier patr\u00f3n de amiloidosis pulmonar puede ser tambi\u00e9n una expresi\u00f3n de amiloidosis AL sist\u00e9mica con un pron\u00f3stico potencialmente muy desfavorable.<\/li>\n\n\n\n
  • Especialmente en presencia de una gammapat\u00eda monoclonal, un patr\u00f3n de infestaci\u00f3n alveolo-septal o s\u00edntomas que indiquen una infestaci\u00f3n sist\u00e9mica, debe aclararse como diagn\u00f3stico diferencial una amiloidosis AL sist\u00e9mica.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Merlini G, Bellotti V: Mecanismos moleculares de la amiloidosis. N. Engl. J. Med 2003; 349(6): 583-596.<\/li>\n\n\n\n
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      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2020; 2(4): 11-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las amiloidosis son enfermedades por mal plegamiento de las prote\u00ednas en las que suele haber una deposici\u00f3n extracelular de fibrillas proteicas insolubles con una configuraci\u00f3n de hoja \u03b2 antiparalela. Los…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102037,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Enfermedades pulmonares raras ","footnotes":""},"category":[22619,11478,11424,11552],"tags":[22304,22290,22306,22302,22296,11758,19961,22299],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-330432","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-cme","category-formacion-continua","category-neumologia","category-rx-es","tag-amiloidosis-nodular-pulmonar","tag-amiloidosis-pulmonar","tag-amiloidosis-septal-alveolar-difusa","tag-amiloidosis-traqueobronquial","tag-enfermedad-del-mal-plegamiento-de-proteinas","tag-formacion-cme","tag-gammapatia","tag-imagen-toracica","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 16:35:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/330432","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=330432"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/330432\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":330477,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/330432\/revisions\/330477"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102037"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=330432"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=330432"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=330432"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=330432"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}