{"id":331019,"date":"2020-12-24T14:00:00","date_gmt":"2020-12-24T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-conservadora-suele-ser-suficiente\/"},"modified":"2020-12-24T14:00:00","modified_gmt":"2020-12-24T13:00:00","slug":"la-terapia-conservadora-suele-ser-suficiente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-conservadora-suele-ser-suficiente\/","title":{"rendered":"La terapia conservadora suele ser suficiente"},"content":{"rendered":"

Adem\u00e1s de una dieta rica en fibra y de influir en el comportamiento defecatorio, existen varias opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico. A nivel interno, los preparados combinados de diosmina y hesperidina que contienen flavonoides han demostrado su eficacia. Las hemorroidalias perianales o rectales se utilizan para el alivio sintom\u00e1tico de los s\u00edntomas. Otros m\u00e9todos no quir\u00fargicos son la escleroterapia y la ligadura con banda el\u00e1stica.<\/strong><\/p>\n

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Las enfermedades hemorroidales se encuentran entre las cinco enfermedades proctol\u00f3gicas m\u00e1s comunes en los pa\u00edses altamente industrializados [1]. El plexo hemorroidal superior o cuerpo cavernoso recto es un coj\u00edn vascular esponjoso que desempe\u00f1a un papel importante como parte del \u00f3rgano de la continencia en relaci\u00f3n con el sellado fino del ano. Si los cojines vasculares arteriovenosos agrandados causan molestias, se habla de enfermedad hemorroidal. Se calcula que hasta el 70% de todos los adultos se ven afectados por hemorroides sintom\u00e1ticas en alg\u00fan momento de su vida [2]. Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes incluyen hemorragia peranal, hinchaz\u00f3n o prolapso perianal y picor, supuraci\u00f3n o ardor. Los ex\u00e1menes proctol\u00f3gicos b\u00e1sicos son \u00fatiles para el diagn\u00f3stico. En la mayor\u00eda de los casos, la terapia conservadora es suficiente para las hemorroides de bajo grado, pero la intervenci\u00f3n quir\u00fargica puede ser necesaria para las hemorroides de mayor grado. La nueva directriz S3 publicada el a\u00f1o pasado bajo los auspicios de la Sociedad Alemana de Coloproctolog\u00eda en colaboraci\u00f3n con otras sociedades profesionales de Alemania, Suiza y Austria contiene recomendaciones basadas en pruebas sobre aspectos centrales del tratamiento de la enfermedad hemorroidal [2].<\/p>\n

La hemorragia peranal debe aclararse<\/h2>\n

En funci\u00f3n del aumento de tama\u00f1o y de la extensi\u00f3n del prolapso en el canal anal o delante del ano, se establece una clasificaci\u00f3n en 4 Se realizan grados, por lo que las transiciones esc\u00e9nicas son fluidas (Visi\u00f3n general 1). <\/span>El principal s\u00edntoma de la enfermedad hemorroidal es la hemorragia peranal, que requiere una aclaraci\u00f3n porque el color de la sangre y la intensidad de la hemorragia no permiten sacar conclusiones claras. El dolor no es un s\u00edntoma t\u00edpico de las hemorroides agrandadas, sino que est\u00e1 causado por fisuras o trombosis acompa\u00f1antes, por ejemplo. La evaluaci\u00f3n m\u00e1s fiable est\u00e1 garantizada por un examen proctol\u00f3gico b\u00e1sico con anamnesis, inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n y proctoscopia [4]. No se recomienda la evaluaci\u00f3n del estadio hemorroidal durante la colonoscopia. El estadio es decisivo para la elecci\u00f3n de la terapia; rara vez es necesaria la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. En las hemorroides de bajo grado (grado 1 \u00f3 2), la remisi\u00f3n espont\u00e1nea completa o parcial no es infrecuente [5]. Sin embargo, si no se trata, la enfermedad hemorroidal suele provocar una progresi\u00f3n de los s\u00edntomas, sobre todo en las fases m\u00e1s avanzadas. Los objetivos de la terapia incluyen reducir la recurrencia o los s\u00edntomas residuales, evitar complicaciones, reducir el dolor, mejorar la calidad de vida y la satisfacci\u00f3n del paciente [6].<\/p>\n

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Diosmina\/hesperidina eficaces para los s\u00edntomas hemorroidales agudos<\/h2>\n

La nutrici\u00f3n, el comportamiento defecatorio<\/em> y la regulaci\u00f3n de las heces<\/em> parecen desempe\u00f1ar un papel en la terapia b\u00e1sica<\/span>. Se recomienda concienciar a los pacientes de los beneficios de una dieta rica en fibra o de una regulaci\u00f3n adecuada de las heces (Plantago ovata, psyllium) [2]. Adem\u00e1s de un cambio en la dieta, ha demostrado ser beneficiosa una correcci\u00f3n del comportamiento defecatorio con la evitaci\u00f3n del prensado y sesiones m\u00e1s largas.<\/p>\n

Entre las medidas medicinales <\/span>, los flavonoides<\/em> se encuentran entre las sustancias orales m\u00e1s utilizadas. Seg\u00fan la directriz, la diosmina\/hesperidina puede utilizarse para las afecciones hemorroidales agudas y en el postoperatorio. Daflon\u00ae 500 mg es una mezcla flavonoide de diosmina y hesperidina, a la que se atribuye un triple efecto sobre el sistema de retorno venoso. En primer lugar, se induce un aumento de la tonicidad en las venas y v\u00e9nulas, lo que contrarresta la congesti\u00f3n. En segundo lugar, a nivel del sistema linf\u00e1tico, se estimula el drenaje linf\u00e1tico mejorando la actividad linfog\u00e9nica. En tercer lugar, a nivel de la microcirculaci\u00f3n, aumenta la resistencia capilar y se normaliza la permeabilidad de los capilares. En una revisi\u00f3n Cochrane publicada en 2012, un an\u00e1lisis de 24 ensayos controlados aleatorizados de mostr\u00f3 efectos positivos sobre la enfermedad hemorroidal de bajo grado y las molestias postoperatorias [7]. En cuanto a las mezclas de flavonoides hidroxilados, la directriz menciona los rut\u00f3sidos y los \u00df-hidroxietilrut\u00f3sidos, que est\u00e1n disponibles como preparado combinado (oxerutina: Venoruton\u00ae 500 mg) o como sustancia \u00fanica.<\/p>\n

En el caso de la“hemorroidalia<\/em>” de aplicaci\u00f3n perianal o rectal <\/em>es otro grupo de sustancias que contiene una amplia variedad de principios activos y se utiliza principalmente para el tratamiento sintom\u00e1tico de posibles molestias concomitantes (por ejemplo, cambios inflamatorios o edematosos) en la enfermedad hemorroidal [8]. Existen pomadas, cremas, supositorios y tampones anales (supositorios con un inserto en forma de artesa) que se aplican por v\u00eda perianal o rectal, seg\u00fan la forma de administraci\u00f3n; los principios activos correspondientes son anest\u00e9sicos locales (por ejemplo, lidoca\u00edna) o antiinflamatorios (por ejemplo, corticosteroides) [9]. La pomada de aplicaci\u00f3n local o rectal (Procto-Glyvenol\u00ae) est\u00e1 compuesta por un flavonoide (triben\u00f3sido) y un anest\u00e9sico local (lidoca\u00edna) y se considera \u00fatil en la enfermedad hemorroidal de bajo grado en una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de Lorenc [10].<\/p>\n

Escleroterapia y ligadura con banda el\u00e1stica como medidas adicionales<\/h2>\n

El principio de acci\u00f3n de todas las terapias intervencionistas es la escleroterapia o la ligadura del vaso de alimentaci\u00f3n lo m\u00e1s cerca posible del hallazgo y\/o la extirpaci\u00f3n del tejido sobrante evitando al mismo tiempo una cicatrizaci\u00f3n extensa de la herida [1]. Los efectos terap\u00e9uticos de la escleroterapia <\/span>se basan en la inducci\u00f3n de fibrosis, que conduce a la fijaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n de los convolutos hemorroidales por encima de la l\u00ednea dentata. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes son complicaciones urol\u00f3gicas como prostatitis, hematuria y retenci\u00f3n urinaria [11]. En la escleroterapia suprahemorroidal (inyecci\u00f3n o escleroterapia), se inyecta una soluci\u00f3n de fenol junto con una sustancia portadora de aceite de almendras o cacahuete por v\u00eda paravasal a trav\u00e9s de un proctoscopio como agente esclerosante en la zona de las arterias que irrigan los cojines hemorroidales. En la escleroterapia intrahemorroidal, el agente esclerosante tambi\u00e9n se inyecta por v\u00eda submucosa directamente en los cojines hemorroidales a trav\u00e9s de un proctoscopio utilizando una jeringa. En la actualidad, lo m\u00e1s habitual es utilizar soluciones de polidocanol (por ejemplo, Aethoxysklerol\u00ae al 3%) o soluciones alcoh\u00f3licas de polidocanol m\u00e1s concentradas [12] (visi\u00f3n general 2)<\/span>. <\/span>Dado que el tejido situado por encima de la l\u00ednea dentada no tiene terminaciones nerviosas libres, las inyecciones son b\u00e1sicamente indoloras.<\/p>\n

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La ligadura con banda el<\/span> \u00e1stica puede lograr resultados a corto plazo similares a los conseguidos con la cirug\u00eda, especialmente en el caso de las hemorroides de 2\u00ba-3\u00ba grado.  <\/span>[2] (resumen 3)<\/span>. En este procedimiento, el tejido aspirado se liga con un peque\u00f1o anillo de goma mediante un dispositivo de ligadura especial (hoy en d\u00eda tambi\u00e9n es posible realizar ligaduras endosc\u00f3picas). Unos d\u00edas despu\u00e9s, el tejido muerto se desprende y la herida restante cicatriza y se encoge. El procedimiento da lugar a una reducci\u00f3n del exceso de tejido hemorroidal y, simult\u00e1neamente, a una reducci\u00f3n del anodermo dislocado. Las complicaciones m\u00e1s importantes son el dolor y la hemorragia. La infiltraci\u00f3n local con anest\u00e9sicos locales puede utilizarse para prevenir el dolor postintervenci\u00f3n tras la ligadura con banda el\u00e1stica. La ligadura con banda el\u00e1stica se considera el tratamiento de elecci\u00f3n para las hemorroides de 2\u00ba grado, y esta t\u00e9cnica tambi\u00e9n puede utilizarse para las hemorroides de 1\u00ba y 3\u00ba grado.<\/p>\n

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“Teor\u00eda del forro anal deslizante<\/h2>\n

Aunque los trastornos hemorroidales son frecuentes, la etiopatogenia a\u00fan no ha sido suficientemente demostrada cient\u00edficamente. Los datos sobre las diversas causas posibles y los cambios patogen\u00e9ticos son controvertidos [2]. Se habla de los siguientes factores etiopatog\u00e9nicos:  f\u00edstulas arteriovenosas o hipervascularizaci\u00f3n; cambios en el esf\u00ednter anal o presiones intraanales; cambios celulares; cambios degenerativos, inflamatorios y\/o metab\u00f3licos en las fibras de col\u00e1geno y las fibras el\u00e1sticas; embarazo; factores gen\u00e9ticos. En estudios individuales, se examinaron los factores dieta, IMC o consumo de alcohol. Hoy en d\u00eda, la teor\u00eda ampliamente aceptada para el desarrollo de la enfermedad hemorroidal es la suposici\u00f3n de un desplazamiento distal progresivo del plexo hemorroidal (teor\u00eda del “revestimiento anal deslizante” seg\u00fan Thomson) [3], que ha sustituido a la suposici\u00f3n anterior de que las hemorroides tienen la misma patogenia que las varices. Seg\u00fan la teor\u00eda del “revestimiento anal deslizante”, las hemorroides son el resultado de una ruptura de los componentes musculares y el\u00e1sticos que provoca un desplazamiento patol\u00f3gico y un agrandamiento del cuerpo cavernoso recto en direcci\u00f3n del canal anal hacia distal [3].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Antje Lechleiter A, Studer P, Br\u00fcgger L: \u00a1Per se no necesita tratamiento! Hemorroides: \u00bfen qu\u00e9 punto nos encontramos hoy? Foro Swiss Med. 2019;19(4748):766.<\/li>\n
  2. Joos AK, et al: S3-Leitlinie – H\u00e4morrhoidalleiden. AWMF 2019, www.awmf.org<\/li>\n
  3. Thomson WH: La naturaleza de las hemorroides. Br J Surg 1975; 62(7): 542-552.<\/li>\n
  4. Oberhofer E: Primera directriz S3 sobre la enfermedad hemorroidal. En la mayor\u00eda de los casos, \u00a1la terapia conservadora es suficiente! hautnah dermatologie volumen 35, p\u00e1ginas 58-59(2019)<\/li>\n
  5. Jensen SL, et al: La historia natural de las hemorroides sintom\u00e1ticas. Int J Colorectal Dis 1989; 4(1): 41-44.<\/li>\n
  6. Jongen J, Kahlke V: Indicadores de calidad en el tratamiento de las hemorroides. El Cirujano 2019; 90; 264-269.<\/li>\n
  7. Perera N, et al: Flebot\u00f3nicos para las hemorroides. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD004322.<\/li>\n
  8. Wienert V: Farmacoterapia proctol\u00f3gica. coloproctolog\u00eda 2002; 24: 318<\/li>\n
  9. Wienert V: Externa-Grundstoffe proktologischer Zubereitungen. Colo-Proctolog\u00eda 2003; 25(1): 39-41.<\/li>\n
  10. Lorenc Z, Gokce O: Tribenosida y lidoca\u00edna en el tratamiento local de las hemorroides: una visi\u00f3n general de las pruebas cl\u00ednicas. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20(12): 2742-2751.<\/li>\n
  11. Al-Ghnaniem R, Leather AJ, Rennie JA: Encuesta sobre m\u00e9todos de tratamiento de las hemorroides y complicaciones de la escleroterapia inyectable. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83(5): 325-328.<\/li>\n
  12. ABDA (ed.): Neues Rezept Formularium 5.8.: Ethanolhaltige 600-Polidocanol-Sklerosierungsl\u00f6sung 10%. Eschborn: GoviVerlag 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(10): 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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