{"id":331047,"date":"2023-01-11T14:08:55","date_gmt":"2023-01-11T13:08:55","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-base-de-la-terapia-individual\/"},"modified":"2023-01-11T19:04:20","modified_gmt":"2023-01-11T18:04:20","slug":"la-base-de-la-terapia-individual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-base-de-la-terapia-individual\/","title":{"rendered":"La base de la terapia individual"},"content":{"rendered":"\n

En el pasado, el dolor neurop\u00e1tico se clasificaba en funci\u00f3n de la etiolog\u00eda subyacente. Sin embargo, dada la heterogeneidad de los mecanismos del dolor, otros esquemas de clasificaci\u00f3n pueden ser m\u00e1s apropiados. En este caso, el perfil somatosensorial individual puede proporcionar algunas pistas sobre los trastornos fisiopatol\u00f3gicos del procesamiento aferente. Adem\u00e1s, los s\u00edntomas notificados por los pacientes tambi\u00e9n pueden describir cualidades sensoriales.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los pacientes con dolor neurop\u00e1tico son heterog\u00e9neos en cuanto a etiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda y presentaci\u00f3n cl\u00ednica. Muestran una variedad de s\u00edntomas y signos sensoriales relacionados con el dolor, lo que se conoce como perfil sensorial. Diferentes perfiles sensoriales pueden indicar diferentes clases de mecanismos neurobiol\u00f3gicos, de modo que los subgrupos con diferentes perfiles sensoriales pueden responder de forma diferente al tratamiento.<\/p>\n\n

Principio de ordenaci\u00f3n basado en perfiles sensoriales<\/h2>\n\n

Utilizando m\u00e9todos estad\u00edsticos libres de hip\u00f3tesis en la base de datos de tres redes de investigaci\u00f3n multinacionales (Red alemana de investigaci\u00f3n del dolor neurop\u00e1tico (DFNS), IMI-Europain y Neuropain), un estudio investig\u00f3 la identificaci\u00f3n de subgrupos en una amplia muestra de pacientes con dolor neurop\u00e1tico. Se realizaron pruebas sensoriales cuantitativas estandarizadas en 902 (cohorte de prueba) y 233 (cohorte de validaci\u00f3n) pacientes con dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico de diferente etiolog\u00eda. Para formar subgrupos, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de conglomerados utilizando 13 par\u00e1metros cuantitativos de pruebas sensoriales. Se identificaron y reprodujeron tres subgrupos diferentes con perfiles sensoriales caracter\u00edsticos [2].<\/p>\n\n

El grupo 1 (p\u00e9rdida sensorial, 42%) se caracteriz\u00f3 por la p\u00e9rdida de la funci\u00f3n de las fibras peque\u00f1as y grandes y la presencia de una sensaci\u00f3n parad\u00f3jica de calor (PHS). Estos pacientes no sufrieron realce sensorial, salvo una leve alodinia mec\u00e1nica din\u00e1mica (AMD) en unos pocos pacientes. Alrededor del 52% de los pacientes con polineuropat\u00edas pertenec\u00edan a esta categor\u00eda, lo que indica una degeneraci\u00f3n atenuada de casi todas las clases de fibras. Curiosamente, el 43% de los pacientes con radiculopat\u00eda dolorosa (RAD) presentaban este patr\u00f3n sensorial, lo que indica una degeneraci\u00f3n grave de las fibras sensoriales dentro de la ra\u00edz nerviosa afectada. Las sensaciones parad\u00f3jicas de calor fueron las m\u00e1s comunes, lo que sugiere que se desencadenan por una p\u00e9rdida de entrada aferente, aunque ostensiblemente es un signo sensorial positivo, posiblemente relacionado con un proceso de desinhibici\u00f3n central. El perfil sensorial es similar al de un bloqueo nervioso por compresi\u00f3n. Probablemente representa los subgrupos de “deafferentaci\u00f3n” o “hipoestesia dolorosa” descritos por otros. El dolor espont\u00e1neo se debe probablemente a potenciales de acci\u00f3n ect\u00f3picos generados en sitios proximales de los nociceptores lesionados, por ejemplo en el ganglio de la ra\u00edz dorsal o en neuronas nociceptivas centrales deferentes [2].<\/p>\n\n

El grupo 2 se caracterizaba por funciones sensoriales relativamente preservadas de fibras grandes y peque\u00f1as en combinaci\u00f3n con hiperalgesia al calor y al fr\u00edo y AMD de baja intensidad. Este patr\u00f3n (hiperalgesia t\u00e9rmica) se produjo en el 33% de todos los pacientes con dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico, independientemente de la etiolog\u00eda. El hecho de que la funci\u00f3n sensorial cut\u00e1nea estuviera relativamente bien conservada en un tercio de todos los pacientes a pesar del da\u00f1o nervioso documentado sugiere que el dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico puede estar asociado a una regeneraci\u00f3n cut\u00e1nea eficaz y a nociceptores sensibilizados. El perfil sensorial se asemeja al de una lesi\u00f3n por quemadura UV-B y probablemente se deba a una sensibilizaci\u00f3n perif\u00e9rica. Representa los subgrupos de “nociceptores irritables” descritos por otros. Los nociceptores sensibilizados se asocian a una sobreexpresi\u00f3n de canales y receptores que conducen a descargas espont\u00e1neas patol\u00f3gicas y a una disminuci\u00f3n del umbral de activaci\u00f3n ante est\u00edmulos t\u00e9rmicos (calor y fr\u00edo) y mec\u00e1nicos. La hiperactividad persistente de los nociceptores supervivientes puede ser responsable del dolor persistente y provocar cierta sensibilizaci\u00f3n central en el asta de la m\u00e9dula espinal, de modo que los est\u00edmulos t\u00e1ctiles transmitidos a trav\u00e9s de las fibras A pueden activar las neuronas nociceptivas centrales. Como resultado, los est\u00edmulos mec\u00e1nicos inducen un aumento de la percepci\u00f3n del dolor, es decir, hiperalgesia por pinchazo y AMD. Dado que estos tipos de hiperalgesia mec\u00e1nica s\u00f3lo se produjeron en aproximadamente el 20% de los pacientes, es evidente que el impulso de los nociceptores perif\u00e9ricos no siempre induce una sensibilizaci\u00f3n central [2].<\/p>\n\n

El grupo 3 (hiperalgesia mec\u00e1nica, 24%) se caracterizaba por una p\u00e9rdida predominante de peque\u00f1as fibras sensibles al fr\u00edo y al calor en combinaci\u00f3n con hiperalgesia por presi\u00f3n roma, hiperalgesia por pinchazo y una DMA marcada y m\u00e1s frecuente. La calidad del dolor urente fue m\u00e1s pronunciada en este grupo que en los dem\u00e1s, lo que concuerda con los hallazgos en el s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9, en el que el dolor urente se asoci\u00f3 a d\u00e9ficits de fibras peque\u00f1as, y con el concepto de calor sint\u00e9tico m\u00e1s que de sensibilizaci\u00f3n perif\u00e9rica al calor. El perfil fue m\u00e1s frecuente en pacientes con neuralgia posherp\u00e9tica (NPH) (47%). Se asemeja al perfil elicitado por la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica de alta frecuencia de la piel capaz de inducir una potenciaci\u00f3n espinal a largo plazo y probablemente corresponde a los subgrupos de “hiperalgesia neur\u00f3gena” o “sensibilizaci\u00f3n central” descritos por otros. La sensibilizaci\u00f3n central es pronunciada con los est\u00edmulos mec\u00e1nicos, pero no con los t\u00e9rmicos. La disociaci\u00f3n de la hiperalgesia t\u00e9rmica y mec\u00e1nica puede explicarse por las diferencias en la se\u00f1alizaci\u00f3n neuronal del dolor t\u00e9rmico y mec\u00e1nico, que comienza con la codificaci\u00f3n perif\u00e9rica en diferentes subconjuntos de nociceptores. El dolor persistente en este subgrupo indica de nuevo una actividad espont\u00e1nea en el sistema nociceptivo, que puede originarse en el sistema nervioso perif\u00e9rico y\/o central [2].<\/p>\n\n

Tratamiento basado en perfiles: \u00a1los subgrupos responden mejor!<\/h2>\n\n

Bas\u00e1ndose en este algoritmo, se clasific\u00f3 a los pacientes seg\u00fan grupos similares en ensayos cl\u00ednicos posteriores y se comprob\u00f3 la diferente eficacia de los f\u00e1rmacos en un an\u00e1lisis secundario planificado. Por ejemplo, un estudio de prueba de concepto aleatorizado y controlado con placebo evalu\u00f3 la seguridad y eficacia de la administraci\u00f3n durante 28 d\u00edas de ISC 17536, un novedoso inhibidor, disponible por v\u00eda oral, del ampliamente utilizado receptor del dolor Anquirina 1 del potencial receptor transitorio,<\/em> que media la se\u00f1alizaci\u00f3n nociceptiva en las peque\u00f1as fibras nerviosas perif\u00e9ricas, se estudi\u00f3 en 138 pacientes con neuropat\u00eda diab\u00e9tica perif\u00e9rica cr\u00f3nica y dolorosa, utilizando pruebas sensoriales cuantitativas para caracterizar el fenotipo basal de los pacientes. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue el cambio en la puntuaci\u00f3n media de la intensidad del dolor en 24 horas basada en una escala num\u00e9rica de calificaci\u00f3n de la intensidad del dolor de 11 \u00edtems desde el inicio hasta el final del tratamiento. En el estudio, el criterio de valoraci\u00f3n primario no se alcanz\u00f3 en toda la poblaci\u00f3n de pacientes. Sin embargo, en una subpoblaci\u00f3n exploratoria, generadora de hip\u00f3tesis, de pacientes con una funci\u00f3n preservada de las fibras nerviosas peque\u00f1as definida por pruebas sensoriales cuantitativas, se descubri\u00f3 que el ISC 17536 produc\u00eda una mejora estad\u00edsticamente significativa y cl\u00ednicamente significativa del dolor [3].<\/p>\n\n

Otro estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y estratificado fenot\u00edpicamente investig\u00f3 la eficacia de la oxcarbazepina (1800-2400 mg) y el placebo en dos periodos de tratamiento de 6 semanas. La medida de eficacia primaria fue el cambio en la intensidad media del dolor entre el inicio y la \u00faltima semana de tratamiento, medido en una escala de calificaci\u00f3n num\u00e9rica de 11 puntos, y el objetivo primario fue comparar el efecto de la oxcarbazepina en pacientes con y sin fenotipo nociceptor irritable, definido por hipersensibilidad y funci\u00f3n preservada de las fibras nerviosas peque\u00f1as, seg\u00fan lo determinado por pruebas sensoriales cuantitativas detalladas. Se aleatoriz\u00f3 a 97 pacientes con dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico debido a polineuropat\u00eda, lesi\u00f3n nerviosa quir\u00fargica o traum\u00e1tica o neuralgia postherp\u00e9tica. La poblaci\u00f3n por intenci\u00f3n de tratar incluy\u00f3 a 83 pacientes: 31 con el fenotipo nociceptor irritable y 52 con el nociceptor no irritable. En la muestra total, la oxcarbazepina alivi\u00f3 el dolor en 0,7 puntos (en una escala de valoraci\u00f3n num\u00e9rica de 0-10; intervalo de confianza del 95% [CI] 0,4-1,4) m\u00e1s que el placebo (p=0,015), y hubo una interacci\u00f3n significativa entre el tratamiento y el fenotipo de 0,7 (IC del 95% 0,01-1,4, p=0,047). El n\u00famero de pacientes que necesitaron tratamiento para lograr un alivio del dolor superior al 50% fue de 6,9 (IC 95%: 4,2-22) en la muestra total, 3,9 (IC 95%: 2,3-12) en el grupo de irritables y 13 (IC 95%: 5,3-\u221e) en el grupo de nociceptores no irritables. Los resultados muestran que la oxcarbazepina es m\u00e1s eficaz para aliviar el dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico en pacientes con fenotipo nociceptor irritable frente al nociceptor no irritable [4].<\/p>\n\n

Otro estudio utiliz\u00f3 modelos de medidas repetidas de efectos mixtos para evaluar la eficacia de la pregabalina en comparaci\u00f3n con el placebo en subgrupos con fenotipos de dolor inducido (es decir, hiperalgesia o alodinia) utilizando datos de un reciente ensayo cl\u00ednico aleatorizado multinacional (n=539) en el que los subgrupos fenot\u00edpicos se identificaron mediante el uso de un examen cl\u00ednico estructurado. La diferencia en la puntuaci\u00f3n media del dolor entre el grupo activo y el grupo placebo (es decir, delta) tras 15 semanas de tratamiento fue de -0,76 (p=0,001) para el subgrupo con hiperalgesia, en comparaci\u00f3n con 0,19 (p=0,47) para el subgrupo que no presentaba hiperalgesia. La interacci\u00f3n entre tratamiento y fenotipo, que comprueba si los subgrupos responden de forma estad\u00edsticamente diferente al tratamiento, fue significativa (p=0,0067). El delta para el subgrupo con alodinia fue de -0,31 (p=0,22), frente a -0,30 (p=0,22) para el subgrupo sin alodinia (interacci\u00f3n tratamiento-fenotipo p=0,98). Estos resultados sugieren que la hiperalgesia, pero no la alodinia, predice la respuesta a la pregabalina en pacientes con dolor neurop\u00e1tico postraum\u00e1tico cr\u00f3nico [5].<\/p>\n\n

La subagrupaci\u00f3n identifica a los respondedores<\/h2>\n\n

En estos y otros estudios sobre dolor neurop\u00e1tico, el perfil sensorial QST* se utiliz\u00f3 para identificar predictores de respuesta al tratamiento que pueden asignarse provisionalmente a los tres grupos. Por ejemplo, los pacientes con un perfil de resultados QST parecido al grupo 2 (“hiperalgesia por calor”) mostraron una mayor eficacia en un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo de oxcarbazepina, en un an\u00e1lisis previo de un ensayo controlado con placebo de toxina botul\u00ednica y en un an\u00e1lisis retrospectivo de un ensayo de parches t\u00f3picos de capsaicina sin brazo placebo. Un an\u00e1lisis retrospectivo de un estudio controlado con placebo con lidoca\u00edna t\u00f3pica mostr\u00f3 una eficacia menor. Los pacientes con un perfil de resultados QST parecido al grupo 1 (“p\u00e9rdida sensorial”) tuvieron una mayor eficacia en un an\u00e1lisis retrospectivo de un ensayo controlado con placebo de opi\u00e1ceos orales. Un ensayo prospectivo aleatorizado controlado con placebo de oxcarbazepina mostr\u00f3 una eficacia menor. Los pacientes con un perfil de resultados QST parecido al grupo 3 (“hiperalgesia mec\u00e1nica”) mostraron una mayor eficacia en los an\u00e1lisis retrospectivos de los ensayos controlados con placebo con pregabalina oral, lidoca\u00edna t\u00f3pica, lamotrigina o lidoca\u00edna intravenosa.<\/p>\n\n

* QST=protocolo estandarizado para pruebas sensoriales cuantitativas<\/em><\/p>\n\n

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Los diferentes perfiles farmacol\u00f3gicos subrayan la relevancia cl\u00ednica de las agrupaciones. En la tabla 1 se resume una predicci\u00f3n de la eficacia diferencial de los principales f\u00e1rmacos para el dolor neurop\u00e1tico en los distintos grupos [2]. El Prof. Dr. Ralf Baron, Jefe de la Secci\u00f3n de Investigaci\u00f3n y Terapia del Dolor Neurol\u00f3gico del Hospital Universitario Schleswig-Holstein de Kiel, subraya en este punto que, no obstante, el alcance de la diferencia en la respuesta al tratamiento entre los grupos a\u00fan debe probarse en futuros estudios prospectivos [1].<\/p>\n\n

S\u00edntomas sensoriales captados por los resultados comunicados por los pacientes (PRO)<\/h2>\n\n

Adem\u00e1s del perfil sensorial QST, tambi\u00e9n existen s\u00edntomas comunicados por los pacientes que describen cualidades sensoriales. Un resultado comunicado por el paciente (PRO, por sus siglas en ingl\u00e9s) describe la informaci\u00f3n evaluada y comunicada directamente por la persona sobre c\u00f3mo se siente con respecto a su salud o tratamiento, o a su funcionamiento, sin interpretaci\u00f3n ni modificaci\u00f3n por parte de otros, incluidos m\u00e9dicos e investigadores. Para los pacientes neurop\u00e1ticos o con dolor cr\u00f3nico, existen algunos cuestionarios validados que preguntan espec\u00edficamente por diferentes s\u00edntomas sensoriales (Tabla 2) [6\u20138].<\/p>\n\n

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El Inventario de S\u00edntomas de Dolor Neurop\u00e1tico<\/em> (NPSI), por ejemplo, es un autocuestionario dise\u00f1ado espec\u00edficamente para evaluar los diversos s\u00edntomas del dolor neurop\u00e1tico. La versi\u00f3n final del NPSI incluye diez descriptores (m\u00e1s dos \u00edtems temporales) que permiten discriminar y cuantificar cinco dimensiones diferentes y cl\u00ednicamente relevantes de los s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico sensibles al tratamiento. Las propiedades psicom\u00e9tricas del NPSI sugieren que podr\u00eda utilizarse para caracterizar subgrupos de pacientes con dolor neurop\u00e1tico y comprobar si responden de forma diferente a distintos agentes farmacol\u00f3gicos u otras intervenciones terap\u00e9uticas [6].<\/p>\n\n

El Q-SAP es un autocuestionario espec\u00edfico que registra los s\u00edntomas cl\u00e1sicos de dolor nociceptivo y neurop\u00e1tico de los pacientes con lumbalgia cr\u00f3nica en relaci\u00f3n con su distribuci\u00f3n local. Adem\u00e1s, el cuestionario capta la intensidad de estos s\u00edntomas y su impacto en la calidad de vida y la funcionalidad, y puede utilizarse para evaluar el tratamiento. El autocuestionario consta de dos partes (para los s\u00edntomas de la espalda y, en su caso, de las piernas) y se prob\u00f3 en 152 pacientes con lumbalgia cr\u00f3nica con y sin radiculopat\u00eda. A diferencia de otros cuestionarios, el Q-SAP Espalda\/Pierna eval\u00faa no s\u00f3lo la intensidad de los s\u00edntomas, sino tambi\u00e9n su impacto en la calidad de vida y la funcionalidad del paciente. Adem\u00e1s, este cuestionario pregunta sobre los s\u00edntomas en funci\u00f3n de su distribuci\u00f3n anat\u00f3mica [7].<\/p>\n\n

painPREDICT es un cuestionario que utiliza una amplia gama de descriptores comunicados por los pacientes que pueden estar asociados a mecanismos de dolor neurop\u00e1tico y nociceptivo, y para examinar patrones de s\u00edntomas sensoriales. El cuestionario final inclu\u00eda 20 \u00edtems que abarcaban los siguientes \u00e1mbitos: Intensidad del dolor, localizaci\u00f3n del dolor, progresi\u00f3n del dolor y s\u00edntomas sensoriales. La agrupaci\u00f3n h\u00edbrida de los datos del nuevo cuestionario revel\u00f3 tres perfiles diferentes de s\u00edntomas sensoriales caracter\u00edsticos en pacientes con dolor neurop\u00e1tico (NeP): “Nociceptores irritables”, “Dolor por desaferentaci\u00f3n” y “Ataques de dolor con componente nociceptivo”. Aunque se encontraron algunas diferencias en la distribuci\u00f3n de los perfiles sensoriales, todos los perfiles estaban representados en todos los grupos de etiolog\u00eda de la NeP [8].<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n\n