{"id":332120,"date":"2023-01-11T17:52:48","date_gmt":"2023-01-11T16:52:48","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestion-eficaz-de-la-terapia-al-dia\/"},"modified":"2023-01-15T11:02:36","modified_gmt":"2023-01-15T10:02:36","slug":"gestion-eficaz-de-la-terapia-al-dia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/gestion-eficaz-de-la-terapia-al-dia\/","title":{"rendered":"Gesti\u00f3n eficaz de la terapia al d\u00eda"},"content":{"rendered":"\n

“Forjar juntos el futuro” fue el lema del congreso de urolog\u00eda de este a\u00f1o. Porque la atenci\u00f3n sanitaria debe seguir desarroll\u00e1ndose. No s\u00f3lo hay demanda de colegas en el campo de la urolog\u00eda. La gesti\u00f3n interdisciplinar est\u00e1 indicada para desafiar los retos de las enfermedades y centrarse m\u00e1s en la individualizaci\u00f3n, especialmente en el campo de la uro-oncolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Uno de los temas de la DGU vers\u00f3 sobre la individualizaci\u00f3n cada vez mayor de la terapia de los pacientes, especialmente en el campo de la uro-oncolog\u00eda. En este caso, se requiere la actuaci\u00f3n conjunta de equipos interdisciplinares de ur\u00f3logos, onc\u00f3logos, radioterapeutas, radi\u00f3logos, pat\u00f3logos y, si es necesario, otras disciplinas especializadas para optimizar la atenci\u00f3n al paciente. El carcinoma urotelial (CU) avanzado, en particular, sigue planteando grandes retos a los profesionales. La CU es una forma de c\u00e1ncer de vejiga. El carcinoma se origina en el urotelio, la capa epitelial que recubre las v\u00edas urinarias. M\u00e1s del 90% de todos los carcinomas uroteliales afectan a la vejiga urinaria. Tambi\u00e9n puede producirse en la pelvis renal, el ur\u00e9ter o la uretra.<\/p>\n\n

El principal factor de riesgo para el desarrollo del c\u00e1ncer de vejiga es el tabaquismo activo y pasivo [1]. El riesgo de enfermedad aumenta con la duraci\u00f3n y la cantidad de exposici\u00f3n. Adem\u00e1s, las aminas arom\u00e1ticas tienen un efecto cancer\u00edgeno [2]. La exposici\u00f3n ocupacional sol\u00eda desempe\u00f1ar un papel relevante, especialmente en la industria qu\u00edmica, la construcci\u00f3n y los servicios sanitarios. Hoy en d\u00eda, estas sustancias se han eliminado en gran medida de la vida laboral cotidiana. Sin embargo, dado que el periodo de latencia entre la exposici\u00f3n y el diagn\u00f3stico es de una media de unos 38 a\u00f1os, todav\u00eda hoy existen casos con esta etiolog\u00eda. Adem\u00e1s, la radioterapia local, el f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico pioglitazona y algunos contaminantes del aire y el agua tambi\u00e9n pueden aumentar el riesgo de enfermedad [1].<\/p>\n\n

Tratamiento del carcinoma urotelial<\/h2>\n\n

Los tumores superficiales pueden resecarse por v\u00eda transuretral (RTU), lo que a veces requiere una resecci\u00f3n para extirpar todo el tejido tumoral [2]. Dependiendo de la clasificaci\u00f3n del tumor y del riesgo de crecimiento agresivo, se recomiendan instilaciones adicionales con Bacillus Calmette-Gu\u00e9rin (BCG) o agentes quimioterap\u00e9uticos para la profilaxis de las recidivas. Los tumores de crecimiento invasivo deben someterse a una cistectom\u00eda. Si es necesario, se administra radiaci\u00f3n adicional y\/o quimioterapia neoadyuvante o adyuvante [2]. En la fase metast\u00e1sica, no se suele realizar la cistectom\u00eda: el tratamiento est\u00e1ndar de primera l\u00ednea es entonces la quimioterapia con cisplatino. Pero las quimioterapias a base de platino alcanzan a menudo sus l\u00edmites. Por un lado, entre el 30% y el 50% de los pacientes no son aptos para ello. Por otro lado, a pesar de las elevadas tasas de respuesta, por lo general s\u00f3lo consiguen una supervivencia global (SG) limitada. La mediana de la SG con cisplatino\/gemcitabina es de 7,7 meses y con carboplatino\/gemcitabina de 5,8 meses [3\u20135]. La opci\u00f3n con inhibidores del punto de control tampoco da el resultado deseado. La mediana de la SG tras la inmunoterapia es de 15,9 meses [2,6]. En consecuencia, la inmunoterapia no suele ser eficaz en el contexto de primera l\u00ednea, y suele ser demasiado tarde para que los enfermos pasen a un contexto de segunda l\u00ednea en el que podr\u00eda utilizarse la inmunoterapia. S\u00f3lo un tercio de los pacientes reciben tratamiento de segunda l\u00ednea [7\u20139]. Por lo tanto, est\u00e1 indicada una terapia de mantenimiento eficaz.<\/p>\n\n

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Carcinoma papilar de bajo grado (carcinoma urotelial) formado por papilas con n\u00facleo fibrovascular y recubierto de epitelio transicional. Las c\u00e9lulas son relativamente uniformes sin polimorfismo nuclear y carecen de polaridad celular.<\/figcaption><\/figure>\n\n

Terapia de mantenimiento de primera l\u00ednea con el tratamiento est\u00e1ndar<\/h2>\n\n

Si el c\u00e1ncer no ha progresado tras la quimioterapia basada en platino, el inhibidor de PD-L1 avelumab est\u00e1 disponible para la terapia de mantenimiento de primera l\u00ednea. En combinaci\u00f3n con los mejores cuidados de apoyo (MCS), el tratamiento conlleva una SG y una supervivencia libre de progresi\u00f3n (SLP) prolongadas, incluso a largo plazo, como demuestran los resultados de un reciente seguimiento a largo plazo del ensayo JAVELIN Bladder 100 [10,11]. El estudio de fase III multic\u00e9ntrico, multinacional, aleatorizado y abierto incluy\u00f3 a 700 pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metast\u00e1sico irresecable tras quimioterapia con platino. Aleatorizados en una proporci\u00f3n 1:1, recibieron avelumab 10 mg\/kg IV cada quince d\u00edas y BSC o BSC solo. Despu\u00e9s de dos a\u00f1os, las tasas de SG fueron del 49,8% en el grupo de la combinaci\u00f3n frente al 38,4% en el grupo del BSC solo. Las tasas de SLP a 2 a\u00f1os fueron del 23,4% frente al 7,1%. La respuesta de las pacientes a la quimioterapia previa no influy\u00f3 en el efecto de la terapia de mantenimiento. Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento (AAET) m\u00e1s frecuentes fueron las infecciones del tracto urinario, la diarrea y el dolor articular. Sin embargo, \u00e9stos s\u00f3lo condujeron a la interrupci\u00f3n de la terapia en un peque\u00f1o n\u00famero de afectados. El perfil de seguridad aceptable y la eficacia del tratamiento con avelumab fueron confirmados por los resultados iniciales de la pr\u00e1ctica diaria [12]. Tras un periodo medio de observaci\u00f3n de 13,5 meses, los primeros resultados del estudio no intervencionista AVENANCE demuestran actividad cl\u00ednica y seguridad incluso en una poblaci\u00f3n heterog\u00e9nea de pacientes. Se observaron tasas de SG del 66,9% y de SLP del 36,9%.<\/p>\n\n

Carcinoma de pr\u00f3stata: pron\u00f3stico y predicci\u00f3n<\/h2>\n\n

Seg\u00fan las directrices de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), los pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado pueden clasificarse en riesgo bajo, intermedio y alto en funci\u00f3n de sus resultados cl\u00ednicos. Los pacientes de riesgo intermedio y alto con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado suelen tratarse con radioterapia de haz externo (RHE) definitiva en combinaci\u00f3n con terapia de privaci\u00f3n de andr\u00f3genos (TPA). Numerosos estudios de fase III de grandes cohortes han demostrado que la combinaci\u00f3n de ADT y EBRT puede mejorar significativamente las tasas de mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata (PCSM), met\u00e1stasis a distancia (DM) y recidiva bioqu\u00edmica (BR). La medici\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) es un valioso m\u00e9todo bioqu\u00edmico para el cribado del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, el seguimiento de la respuesta al tratamiento y la detecci\u00f3n de la recurrencia de la enfermedad. Se ha demostrado que el nivel nadir del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (nPSA) predice la BR, la DM, la mortalidad por causa espec\u00edfica (MCS) y la mortalidad por todas las causas (OM) tras la radioterapia (RT). Adem\u00e1s, cada vez hay m\u00e1s pruebas de que las mediciones de PSA limitadas en el tiempo en pacientes sometidos a RHE definitiva son predictores precoces independientes de BR y DM. Sin embargo, el valor pron\u00f3stico del nPSA en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tratados simult\u00e1neamente con ADT y EBRT sigue sin estar claro. El objetivo de un estudio era determinar si un umbral de nPSA de 0,06 ng\/ml 12 meses despu\u00e9s del tratamiento puede servir como predictor precoz de la supervivencia libre de recidiva bioqu\u00edmica (SLRB), la PCSM y la supervivencia global (SG) en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata tratados con ADT y EBRT concurrentes.<\/p>\n\n

De forma retrospectiva, se evaluaron los datos cl\u00ednicos de 338 pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio y alto. La mediana de la dosis de radiaci\u00f3n fue de 76 Gy, la mediana del nivel basal de PSA fue de 17 ng\/ml (rango 1-228 ng\/ml) y la mediana de la duraci\u00f3n de la TAD fue de 24 meses (rango 6-167 meses). La mediana del nivel de PSA 1 mes despu\u00e9s de la EBRT fue de 0,06 ng\/ml (rango 0-25,6 ng\/ml). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 5 a\u00f1os. El an\u00e1lisis multivariante mostr\u00f3 que el nPSA era un factor independiente y significativo asociado a la SG, la PCSM y la SLB. Adem\u00e1s, el tiempo transcurrido hasta la nPSA12 fue un factor predictivo independiente de la PCSM y la BRFS. La irradiaci\u00f3n p\u00e9lvica tambi\u00e9n se asoci\u00f3 significativamente con una peor SG y PCSM. Adem\u00e1s, la edad (\u226470 o >70 a\u00f1os) y la duraci\u00f3n de la terapia hormonal (6 meses, 1-3 a\u00f1os o >3 a\u00f1os) se asociaron significativamente con la SG y la PCSM, respectivamente. En el riesgo alto, el nPSA y el nPSA12 fueron predictores independientes de la SLB. Un nivel de nPSA12 de >0,06 ng\/ml puede predecir de forma independiente un peor PCSM y BRFS en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata de riesgo intermedio y alto sometidos a EBRT y ADT. En los casos de alto riesgo, nPSA >0,06 ng\/mL y nPSA12 >0,06 ng\/mL pueden predecir de forma independiente una peor BRFS [13].<\/p>\n\n

C\u00e1ncer de ri\u00f1\u00f3n: beneficios para la supervivencia gracias a la inhibici\u00f3n de los puntos de control inmunitarios<\/h2>\n\n

El c\u00e1ncer de ri\u00f1\u00f3n es una neoplasia maligna frecuente, con m\u00e1s de 430.000 nuevos casos en todo el mundo en 2020 y unas 180.000 muertes. El carcinoma de c\u00e9lulas renales (CCR) representa la mayor\u00eda de los c\u00e1nceres renales (90-95%), siendo el CCR de c\u00e9lulas claras el subtipo histol\u00f3gico m\u00e1s com\u00fan. Alrededor del 30% de los casos de CCR se diagnostican en un estadio avanzado o metast\u00e1sico y casi el 80% de estos pacientes presentan un riesgo intermedio o bajo seg\u00fan los criterios del Consorcio Internacional de Bases de Datos de Carcinoma Metast\u00e1sico de C\u00e9lulas Renales (IMDC). El carcinoma de c\u00e9lulas renales se caracteriza por la inactivaci\u00f3n del gen supresor tumoral von Hippel-Lindau, lo que conduce a una elevada expresi\u00f3n del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) proangiog\u00e9nico.<\/p>\n\n

Hasta hace poco, la terapia de primera l\u00ednea para el CCR avanzado consist\u00eda principalmente en el uso de inhibidores de la tirosina cinasa (ITC). Se dirigen, entre otros, al receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La exploraci\u00f3n de nuevos reg\u00edmenes terap\u00e9uticos se centr\u00f3 en el uso de m\u00faltiples TKI en combinaci\u00f3n con anticuerpos monoclonales que inhiben directamente el VEGF y act\u00faan como inhibidores de la diana mam\u00edfera de la rapamicina. Se cree que el VEGF y los inhibidores del receptor del VEGF tienen efectos inmunomoduladores y tambi\u00e9n promueven la infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas inmunitarias debido a su efecto sobre los vasos tumorales. Aunque la terapia con un \u00fanico agente dirigido al factor de crecimiento endotelial vascular ha sido el pilar del tratamiento, los datos de varios ensayos de fase III que investigan combinaciones de inhibidores de los puntos de control inmunitarios (ICI) como tratamiento de primera l\u00ednea han mostrado un beneficio significativo para la supervivencia. En una revisi\u00f3n, seis ensayos de fase III mostraron beneficios significativos para las combinaciones de ICI en comparaci\u00f3n con el sunitinib. Nivolumab m\u00e1s ipilimumab mejor\u00f3 significativamente la supervivencia global (mediana de 47,0 frente a 26,6 meses) y la supervivencia sin progresi\u00f3n (mediana de 11,6 frente a 8,3 meses) en pacientes del Consorcio Internacional de la Base de Datos del Carcinoma Metast\u00e1sico de C\u00e9lulas Renales de riesgo intermedio y bajo. La supervivencia global tambi\u00e9n mejor\u00f3 significativamente con las combinaciones de ICI e inhibidores de la tirosina quinasa independientemente del riesgo, incluyendo pembrolizumab m\u00e1s axitinib o lenvatinib y nivolumab m\u00e1s cabozantinib. No se detectaron nuevas se\u00f1ales de seguridad [14].<\/p>\n\n

Congreso: 74\u00ba Congreso de la Sociedad Alemana de Urolog\u00eda (DGU)<\/em><\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Instituto Robert Koch, C\u00e1ncer en Alemania para 2017\/2018. 13\u00aa edici\u00f3n, cap\u00edtulo 3.25 Vejiga urinaria.<\/li>\n\n\n\n
  2. Directriz S3 Detecci\u00f3n precoz, diagn\u00f3stico, terapia y seguimiento del c\u00e1ncer de vejiga urinaria 2020. Disponible en l\u00ednea en www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/032-038OL.html.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  3. Von der Maasse H, et al: J Clin Oncol 2000; 18(17): 3068-3077.<\/li>\n\n\n\n
  4. Von der Maasse H, et al: J Clin Oncol 2005; 23(21): 4502-4608.<\/li>\n\n\n\n
  5. De Santis M et al. J Clin Oncol 2012; 30(2): 191-199.<\/li>\n\n\n\n
  6. Directrices de la DGHO Carcinoma de vejiga (carcinoma urotelial). Disponible en l\u00ednea en www.onkopedia.com\/de\/onkopedia\/guidelines\/blasenkarzinom-urothelkarzinom\/@@guideline\/html\/index<\/a>.html.<\/li>\n\n\n\n
  7. Aly A, et al: J Med Econ 2019; 22(7): 662-670.<\/li>\n\n\n\n
  8. Cheeseman S, et al: Front Oncol 2020; 10: 167.<\/li>\n\n\n\n
  9. Niegisch G, et al: J Cancer 2018; 9(8): 1337-1348.<\/li>\n\n\n\n
  10. Powles T, et al: Resumen 487. Presentado en ASCO GU 2022<\/li>\n\n\n\n
  11. Powels T, et al: N Engl J Med 2020; 383: 1218-1230.<\/li>\n\n\n\n
  12. Barth\u011bl\u011bmy P, et al: P\u00f3ster 1757P. Presentado en el Congreso ESMO 2022.<\/li>\n\n\n\n
  13. Cetin IA, Akay SU, Sengoz M: El nadir del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico en el plazo de 1 a\u00f1o tras la radioterapia combinada con terapia hormonal predice la mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer y la supervivencia libre de recidiva bioqu\u00edmica en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata. BMC Urol 2022; 22(1): 182.<\/li>\n\n\n\n
  14. Lalani AKA, Heng DYC, Basappa NS, et al: Evolving landscape of first-line combination therapy in advanced renal cancer: a systematic review. Ther Adv Med Oncol 2022; 14: 17588359221108685.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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