{"id":332179,"date":"2020-12-18T14:00:00","date_gmt":"2020-12-18T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/temas-candentes-de-ats-y-ers\/"},"modified":"2020-12-18T14:00:00","modified_gmt":"2020-12-18T13:00:00","slug":"temas-candentes-de-ats-y-ers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/temas-candentes-de-ats-y-ers\/","title":{"rendered":"Temas candentes de ATS y ERS"},"content":{"rendered":"

Los congresos anuales de la ATS y la ERS en 2020 estuvieron completamente bajo la influencia del virus SARS-CoV-2: los actos in situ se redujeron considerablemente, pero las ofertas de participaci\u00f3n en l\u00ednea aumentaron y fueron bien aceptadas, aunque no todos los actos pudieron trasladarse a la red. Por supuesto, los \u00faltimos avances en asma y EPOC fueron de gran importancia.<\/strong><\/p>\n

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El profesor Dr. Marek Lommatzsch, del Departamento de Neumolog\u00eda del Centro M\u00e9dico Universitario de Rostock (D), resumi\u00f3 el enfoque y los hallazgos sobre las dos enfermedades. Hubo novedades sobre todo en relaci\u00f3n con las terapias triples en el asma y el uso de los CSI en la EPOC.<\/p>\n

Profilaxis del asma y la EPOC<\/h2>\n

Se sabe que el asma es mucho menos frecuente cuando la gente lleva un estilo de vida rural tradicional. La suposici\u00f3n com\u00fan es que el sistema inmunitario necesita nivelarse en los primeros a\u00f1os de vida: “Tiene est\u00edmulos de tipo 1 y de tipo 2 y creemos que todos los est\u00edmulos microbiol\u00f3gicos son necesarios para que un ni\u00f1o se desarrolle en el campo a partir del segundo o tercer a\u00f1o de vida”. Lo primero que tenemos que recordar es que una persona que ha pasado a un estado inmunitario normal a los seis a\u00f1os y, por lo tanto, no es al\u00e9rgica”, explic\u00f3 el Prof. Lommatzsch. “Pero si tomamos a un ni\u00f1o de una gran ciudad, que por supuesto tiene menos est\u00edmulos microbianos y carece de equilibrio, entonces eso lleva a que los ni\u00f1os que m\u00e1s tarde desarrollan asma tomen un camino equivocado, por as\u00ed decirlo, en esta estimulaci\u00f3n err\u00f3nea”.<\/p>\n

No es ninguna novedad que el microbioma desempe\u00f1a un papel decisivo en el desarrollo del asma. Sin embargo, cada vez sabemos m\u00e1s que es probable que la EPOC tampoco se vea del todo afectada en este caso. Los llamados “or\u00edgenes tempranos de la EPOC” han sido tema de numerosos simposios. Actualmente se asume que los pacientes no desarrollan EPOC de repente a los 65 a\u00f1os, sino que los cambios y los procesos de remodelaci\u00f3n, especialmente en las v\u00edas respiratorias peque\u00f1as, comienzan ya en la infancia y la adolescencia y en la edad adulta temprana. El tabaquismo viene despu\u00e9s, pero entonces las v\u00edas respiratorias ya est\u00e1n preparadas y enfermas sin que el paciente se d\u00e9 cuenta de nada. El experto se refiri\u00f3 a varios estudios [1] que sugieren que la EPOC comienza antes de lo que se pensaba y que para entonces ya hay unas v\u00edas respiratorias preparadas que reciben el da\u00f1o adicional del humo. “Y esa es, despu\u00e9s de todo, una de las posibles explicaciones de por qu\u00e9 s\u00f3lo algunos fumadores desarrollan EPOC y muchos no, aunque hayan fumado lo mismo”.<\/p>\n

Tratamiento del asma leve<\/h2>\n

El profesor Lommatzsch describi\u00f3 la GINA como una “revoluci\u00f3n internacional”.
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\n<\/span>-directriz del a\u00f1o pasado, que llev\u00f3 a cabo un giro radical: Seg\u00fan la directriz internacional, el controlador preferido, es decir, la opci\u00f3n preferida para el asma leve como terapia a demanda, es el CSI\/formoterol en lugar del salbutamol. La conclusi\u00f3n de los datos subyacentes es que el combo CSI\/formoterol s\u00f3lo seg\u00fan necesidad es fundamentalmente m\u00e1s seguro que el SABA seg\u00fan necesidad, con menos exacerbaciones graves. Dado que la seguridad es un aspecto esencial, GINA es muy coherente en este aspecto. El problema, por otro lado, es que en varios pa\u00edses y zonas -como Europa- no existe aprobaci\u00f3n alguna para ICS\/Formoterol s\u00f3lo cuando es necesario.<\/p>\n

Es interesante en este contexto que en la nueva NVL alemana sobre el asma se mencione claramente el CSI\/formoterol como opci\u00f3n en las fases 1 y 2 s\u00f3lo si es necesario. Sin embargo, no como opci\u00f3n preferida (porque no est\u00e1 permitida), sino al menos como alternativa posible. Esto es ciertamente importante para la pr\u00e1ctica alemana, ya que la mayor\u00eda de los pacientes han estado haciendo el uso a demanda de ICS\/Formoterol instintivamente durante a\u00f1os de todos modos. En referencia a los estudios en curso, el neum\u00f3logo afirm\u00f3 que se ha entrado en una nueva era y que es muy probable que la primera combi llegue el a\u00f1o que viene.<\/p>\n

Terapia triple para el asma (ICS\/LAMA\/LABA)<\/h2>\n

La triple terapia para la EPOC est\u00e1 aprobada desde hace tiempo. En el asma, esto tambi\u00e9n ha ocurrido ahora: En la composici\u00f3n glicopirronio\/indacaterol + furoato de mometasona, la combinaci\u00f3n triple ha recibido la aprobaci\u00f3n de la UE, y se esperan otras dos terapias triples para el pr\u00f3ximo a\u00f1o (Tabla 1) <\/span>. El estudio TRIMARAN\/TRIGGER, que investig\u00f3 la combinaci\u00f3n de glicopirronio\/formoterol + beclometasona, compar\u00f3 la terapia dual con la triple fija. El hecho de que la triple fuera superior a la terapia dual no es especialmente sorprendente en s\u00ed mismo, pero lo interesante fue que la triple libre (DPB\/FF m\u00e1s tiotropio) no es inferior a la triple fija y tambi\u00e9n sigue siendo una opci\u00f3n.<\/p>\n

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El estudio IRIDIUM sobre el triple preparado, que ya ha sido aprobado, ha puesto de relieve otro aspecto interesante: La mometasona en una dosis ligeramente inferior tuvo un efecto m\u00e1s fuerte con la triple que la terapia ICS\/LABA en la dosis m\u00e1s alta. (Fig. 1).<\/span> “Por lo tanto, creo que en los pr\u00f3ximos a\u00f1os \u00e9ste ser\u00e1 un gran tema: Tambi\u00e9n puede ser posible ahorrar exposiciones a esteroides con las combinaciones de triple fijaci\u00f3n”, afirm\u00f3 el Prof. Lommatzsch.<\/p>\n

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Terapia del asma grave<\/h2>\n

Las directrices internacionales recomiendan que en los pacientes con asma grave, en los que la terapia inhalada incl. de la triple combinaci\u00f3n se haya agotado, los biol\u00f3gicos deben utilizarse como tratamiento de primera l\u00ednea. Los esteroides orales son la segunda opci\u00f3n en estos casos. Se ha producido un cambio de paradigma y como m\u00e9dico hoy en d\u00eda tienes que justificar por qu\u00e9 tratas a un paciente con prednisolona en terapia a largo plazo en lugar de utilizar un biol\u00f3gico.<\/p>\n

En la actualidad existen 5 biol\u00f3gicos aprobados: el omalizumab dirigido contra la IgE, el reslizumab dirigido contra la IL-5 y el mepolizumab, adem\u00e1s del benralizumab (anti-IL-5(R)) y el dupilumab (anti-IL-4\/13). A excepci\u00f3n del reslizumab, todos los biol\u00f3gicos est\u00e1n tambi\u00e9n aprobados para la autoadministraci\u00f3n. En cuanto a los criterios de aplicaci\u00f3n, no es s\u00f3lo el biomarcador el que decide qu\u00e9 biol\u00f3gico se administra, sino tambi\u00e9n en gran medida el historial m\u00e9dico. Las medidas anamn\u00e9sicas y pistas como si se trata de un asma de inicio precoz o tard\u00edo son al menos tan importantes como los biomarcadores o los eosin\u00f3filos.  Sin embargo, est\u00e1 claro que los 5 biol\u00f3gicos se dirigen al fenotipo de tipo 2. “Por ello, siempre se plantea la cuesti\u00f3n de si tambi\u00e9n existe el asma de tipo 1 o de tipo bajo, y estos debates volvieron a mantenerse intensamente en los congresos”, afirma el Prof. Lommatzsch. “De hecho, cada vez tenemos m\u00e1s estudios que demuestran lo mismo una y otra vez: Ya sea con anti-TNF-alfa, anti-IL-17, anti-CXCR2 o, ahora presentado en la ERS, anti-IL-23, todos los estudios son negativos. Siempre que se aleja del tipo 2 hacia el tipo 2-bajo, fracasa”.<\/p>\n

Por ello, el experto sospecha “que el llamado asma neutrof\u00edlica probablemente s\u00f3lo existe en muy, muy raras ocasiones”. Los pacientes que se presentan como asm\u00e1ticos neutr\u00f3filos pueden, en su opini\u00f3n, padecer otra afecci\u00f3n, como una infecci\u00f3n cr\u00f3nica. “Actualmente dudamos mucho -y todos estos estudios vuelven a subrayarlo- de que exista realmente un tipo 2 de asma baja que pueda responder a ciertos biol\u00f3gicos.<\/p>\n

Los CSI en la terapia de la EPOC<\/h2>\n

Para todos los pacientes con EPOC, la primera pregunta que debe hacerse como m\u00e9dico es: \u00bfs\u00f3lo tienen el problema de la disnea o tambi\u00e9n sufren exacerbaciones? Para la dificultad respiratoria, existen broncodilatadores terap\u00e9uticos, y tambi\u00e9n puede considerarse la terapia de la insuficiencia respiratoria con ox\u00edgeno o ventilaci\u00f3n. Algunos pacientes tambi\u00e9n pueden beneficiarse de una reducci\u00f3n paliativa del volumen pulmonar. Sin embargo, cuando se a\u00f1aden las exacerbaciones, los esteroides inhalados desempe\u00f1an un papel. La decisi\u00f3n en este sentido puede apoyarse en los eosin\u00f3filos sangu\u00edneos, ya que un n\u00famero de >300 c\u00e9lulas\/\u03bcl hace probable un beneficio de los CSI. Adem\u00e1s, existen otras opciones para reducir las exacerbaciones, desde medidas de rehabilitaci\u00f3n hasta vacunaciones y la terapia de las comorbilidades con Roflumilast.<\/p>\n

Como se muestra en la tabla 1<\/span>, ya existen dos terapias triples aprobadas para la EPOC, y se espera una tercera de composici\u00f3n glicopirronio\/formoterol + budesonida para 2021. El estudio fundamental para ello (ETHOS), al igual que los estudios del otro triple, muestra que cuanto m\u00e1s elevados son los recuentos de eosin\u00f3filos, m\u00e1s se beneficia el paciente de la adici\u00f3n del esteroide inhalado. Por este motivo, la ERS ha publicado ahora una directriz sobre la retirada de corticoides inhalados que ofrece recomendaciones sobre cu\u00e1ndo es seguro suspender un corticoide inhalado. El balance final refleja los resultados del estudio: Los pacientes que no sufren exacerbaciones y tienen pocos eosin\u00f3filos pueden abandonar con relativa seguridad el esteroide inhalado, mientras que los pacientes que sufren exacerbaciones y tienen muchos eos deben conservarlo definitivamente (Fig. 2).<\/span> Sin embargo, seg\u00fan el Prof. Lommatzsch, no se debe administrar la triple a todo el mundo, ya que el estudio ETHOS ha vuelto a demostrar claramente que existe un riesgo no dram\u00e1tico pero, no obstante, mayor de neumon\u00eda.<\/p>\n

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Por \u00faltimo, el neum\u00f3logo se\u00f1al\u00f3 un aspecto sorprendente: con la triple terapia se produce una cierta reducci\u00f3n de la mortalidad. “Hasta ahora no podemos explicarlo mec\u00e1nicamente porque no se hace s\u00f3lo con las exacerbaciones”, admiti\u00f3. Sin embargo, dado que dos grandes estudios ciegos aleatorizados, IMPACT y ETHOS, han demostrado ahora este efecto, es necesario investigar por qu\u00e9 los esteroides inhalados pueden reducir la mortalidad. Si esto se confirma en estudios posteriores, habr\u00eda que pensar, por supuesto, si incorporarlo terap\u00e9uticamente y c\u00f3mo.<\/p>\n

Fuente: Streamed-up seminar “PneumoLive: Post ATS\/ERS”.<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Polverino F, Soriano JB: Eur Respir J 2020; 55: 1902457; doi: 10.1183\/13993003.02457-2019.<\/li>\n
  2. Kerstjens HAM, et al: Lancet Respiratory Medicine 2020; 10: P1000-P1012; doi: 10.1016\/S2213-2600(20)30190-9.<\/li>\n
  3. Chalmers JD, et al: Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183\/13993003.00351-2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2020; 2(4): 20-22 (publicado el 2.12.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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