{"id":332185,"date":"2020-12-19T01:00:00","date_gmt":"2020-12-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-en-el-paciente-adulto\/"},"modified":"2020-12-19T01:00:00","modified_gmt":"2020-12-19T00:00:00","slug":"terapia-en-el-paciente-adulto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-en-el-paciente-adulto\/","title":{"rendered":"Terapia en el paciente adulto"},"content":{"rendered":"

Las vasculitis sist\u00e9micas son s\u00edndromes inflamatorios de los vasos sangu\u00edneos que pueden causar un espectro muy amplio de s\u00edntomas seg\u00fan el calibre del vaso afectado y la localizaci\u00f3n. Se describen las vasculitis primarias m\u00e1s comunes en adultos con las opciones actuales de tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/strong><\/p>\n

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Las vasculitis sist\u00e9micas son s\u00edndromes inflamatorios de los vasos sangu\u00edneos que pueden causar un espectro muy amplio de s\u00edntomas seg\u00fan el calibre del vaso afectado y la localizaci\u00f3n. Dependiendo de la localizaci\u00f3n, un ataque vascul\u00edtico de peque\u00f1os vasos, es decir, de capilares, arteriolas y v\u00e9nulas, puede manifestarse, por ejemplo, como p\u00farpura palpable de la piel, glomerulonefritis necrosante de progresi\u00f3n r\u00e1pida con insuficiencia renal, hemorragias pulmonares, hemorragias nasales, escleritis o como opacidad cerebral. Si se ven afectadas las arterias medianas y grandes, existe riesgo de infartos tisulares, aneurismas, hemorragias y trombosis. Aunque en los \u00faltimos 40 a\u00f1os se han logrado avances significativos en el tratamiento de la vasculitis sist\u00e9mica, la mortalidad sigue siendo significativamente mayor en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general [1]. A continuaci\u00f3n se describen las vasculitis primarias m\u00e1s comunes en adultos, junto con las opciones actuales de tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de las vasculitis sist\u00e9micas<\/h2>\n

El grupo de las vasculitis sist\u00e9micas “primarias” comprende s\u00edndromes de enfermedad “idiop\u00e1ticos” independientes, mientras que las vasculitis “secundarias” se producen en relaci\u00f3n con enfermedades preexistentes. Ejemplos de vasculitis secundarias son la vasculitis crioglobulin\u00e9mica asociada a la hepatitis C y la vasculitis en la artritis reumatoide seropositiva de larga evoluci\u00f3n.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de las vasculitis sist\u00e9micas primarias seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Chapel-Hill se basa en el calibre del vaso afectado [2]. (Visi\u00f3n general1).<\/span> Las vasculitis de grandes vasos que afectan a la aorta y\/o sus ramas incluyen la arteritis de Takayasu, que se da principalmente en mujeres j\u00f3venes asi\u00e1ticas, y la arteritis de c\u00e9lulas gigantes (RZA; sin\u00f3nimo: arteritis temporal), que no suele manifestarse antes de los 50 a\u00f1os. El s\u00edndrome de Kawasaki, que afecta a los ni\u00f1os, y la muy rara panarteritis nodosa afectan sobre todo a las arterias de tama\u00f1o medio. Las vasculitis primarias de peque\u00f1o vaso se dividen en dos grupos principales: Las vasculitis asociadas a ANCA (anticuerpos citoplasm\u00e1ticos antineutr\u00f3filos) y las vasculitis ANCA negativas. Las AAV incluyen la granulomatosis con poliange\u00edtis (GPA; antes enfermedad de Wegener); la poliange\u00edtis microsc\u00f3pica (MPA); la granulomatosis eosinof\u00edlica con poliange\u00edtis (EGPA; antes s\u00edndrome de Churg-Strauss); y la glomerulonefritis necrotizante focal (FNGN). Varias vasculitis mediadas por inmunocomplejos se asignan a las vasculitis primarias de peque\u00f1os vasos ANCA negativas, por ejemplo la vasculitis IgA (Henoch-Sch\u00f6nlein), que se da sobre todo en ni\u00f1os, y la vasculitis crioglobulin\u00e9mica esencial.<\/p>\n

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Las vasculitis secundarias suelen afectar a los vasos peque\u00f1os (capilares, arteriolas, v\u00e9nulas) y, al igual que las vasculitis de vasos peque\u00f1os ANCA negativas, suelen estar causadas por complejos inmunitarios con activaci\u00f3n del sistema del complemento. El tratamiento de la vasculitis secundaria siempre est\u00e1 relacionado con la enfermedad subyacente y muy a menudo implica el uso a corto plazo de dosis m\u00e1s altas de glucocorticoides y, en algunos casos (por ejemplo, la vasculitis crioglobulin\u00e9mica inducida por virus), el agotamiento terap\u00e9utico de los linfocitos B CD20+ [3]. La enfermedad de Beh\u00e7et ocupa una cierta posici\u00f3n especial entre los s\u00edndromes de vasculitis, en los que pueden verse afectados todos los calibres de vasos.<\/p>\n

En todas las vasculitis, el primer objetivo del tratamiento es lograr una remisi\u00f3n cl\u00ednica lo m\u00e1s r\u00e1pida posible, lo que se denomina inducci\u00f3n de la remisi\u00f3n. A \u00e9sta le sigue la fase de mantenimiento de la remisi\u00f3n, que puede durar varios a\u00f1os seg\u00fan el tipo de vasculitis.<\/p>\n

Arteritis de c\u00e9lulas gigantes (RZA)<\/h2>\n

La RZA, tambi\u00e9n conocida como arteritis temporal, es la vasculitis m\u00e1s com\u00fan en nuestras latitudes y suele aparecer despu\u00e9s de los 60 a\u00f1os, y en la gran mayor\u00eda de los casos despu\u00e9s de los 50. Afecta a la aorta y a las arterias grandes y medianas que se ramifican de ella (Fig. 1)<\/span>. Los s\u00edntomas t\u00edpicos son nuevas cefaleas, a menudo “neur\u00e1lgicas”, un s\u00edndrome polimi\u00e1lgico, sintomatolog\u00eda B con descenso del rendimiento, agotamiento y sudores nocturnos, s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n de las extremidades, la lengua y\/o los m\u00fasculos masticatorios, as\u00ed como alteraciones visuales. La RZA es temida sobre todo por el peligro de ceguera aguda, que suele ser irreversible. En t\u00e9rminos de laboratorio, es t\u00edpica -pero no obligatoria- una reacci\u00f3n de fase aguda pronunciada, con una reacci\u00f3n de sedimentaci\u00f3n marcadamente acelerada (BSR) y una elevaci\u00f3n de la prote\u00edna C reactiva (CRP).<\/p>\n

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Los glucocorticoides son los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea para el RZA y suelen producir una mejora dr\u00e1stica de los s\u00edntomas subjetivos en 24 horas. Si se sospecha una afectaci\u00f3n ocular, por ejemplo en caso de alteraciones transitorias de la agudeza visual, y una posible ceguera inminente, se administran dosis elevadas por v\u00eda intravenosa, por ejemplo 1 g de metilprednisolona en tres d\u00edas consecutivos. En otros casos, una dosis diaria inicial de 40-60 mg es suficiente. La dosis se ajusta seg\u00fan la cl\u00ednica y los valores de laboratorio. Mientras la dosis de prednisona no pueda reducirse por debajo de 20 mg\/d\u00eda, debe administrarse profilaxis antibi\u00f3tica con sulfometoxazol-trimetoprima (por ejemplo, Cotrim-CT 800\/160 mg; Bactrim forte\u00ae<\/sup>) 3\u00d71\/semana para prevenir las infecciones oportunistas, especialmente las causadas por Pneumocystis jirovecii.<\/p>\n

En el pasado, se utilizaron dosis de prednisona de 1 mg\/kg de peso corporal durante todo un a\u00f1o en la RZA, al igual que en otras vasculitis, con frecuente aparici\u00f3n de efectos secundarios graves. Sin embargo, con la ayuda de f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos b\u00e1sicos ahorradores de esteroides (f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad, FAME), la dosis de prednisona puede reducirse mucho antes por debajo de la llamada dosis umbral de esteroides de 7,5 mg de prednisona. El metotrexato (MTX) en particular ha demostrado ser un buen DMARD para la RZA. El inicio de la acci\u00f3n se retrasa con el MTX, como con todos los DMARD, y se produce aproximadamente entre 4 y 6 semanas despu\u00e9s de alcanzar la dosis eficaz.    <\/p>\n

El metotrexato debe administrarse siempre por v\u00eda parenteral, es decir, subcut\u00e1nea (s.c.) una vez a la semana, para el tratamiento de las vasculitis. Si se tolera bien, la dosis puede aumentarse hasta un m\u00e1ximo de 0,3 mg\/kgKG por semana. La BSR y la PCR tambi\u00e9n sirven como valiosos biomarcadores de progresi\u00f3n de la actividad inflamatoria bajo tratamiento con prednisona y DMARD. Para reducir los efectos secundarios t\u00f3xicos del MTX, el \u00e1cido f\u00f3lico, por ejemplo 10 mg\/semana, debe tomarse siempre de forma concomitante al d\u00eda siguiente de la inyecci\u00f3n de metotrexato. El MTX no debe combinarse nunca con sulfometoxazol-trimetoprima, ya que de lo contrario podr\u00eda producirse una mielosupresi\u00f3n grave. Por lo tanto, s\u00f3lo utilizamos MTX despu\u00e9s de que la dosis de prednisona se haya reducido a menos de 20 mg\/d\u00eda.<\/p>\n

Antes de iniciar una terapia b\u00e1sica ahorradora de esteroides con MTX u otros DMARD, debe realizarse una radiograf\u00eda de t\u00f3rax para excluir una infecci\u00f3n cr\u00f3nica o fibrosis pulmonar, un hemograma diferencial, valores hep\u00e1ticos y renales, y pruebas serol\u00f3gicas de hepatitis B, hepatitis C y VIH. Durante los 3 primeros meses bajo metotrexato, se recomiendan controles mensuales de los valores hep\u00e1ticos y renales y del recuento sangu\u00edneo; despu\u00e9s, estos controles pueden realizarse a intervalos m\u00e1s largos, de 8 a 12 semanas, si es necesario. En los portales de Internet de las sociedades reumatol\u00f3gicas se pueden encontrar recomendaciones detalladas sobre el uso de los DMARD en las enfermedades reumatol\u00f3gicas [por ejemplo, 4].<\/p>\n

Desde 2017 (zona UE) resp. 2018 (Suiza), se aprueba el anticuerpo contra el receptor de la interleucina 6 (anti-IL6R) tocilizumab (Actemra\u00ae<\/sup>) para el tratamiento del RZA. Con el tocilizumab, la dosis de glucocorticoides puede reducirse mucho m\u00e1s r\u00e1pidamente, incluso sin metotrexato, con un buen \u00e9xito cl\u00ednico [5,6]. La terapia con tocilizumab debe llevarse a cabo durante al menos 1 a\u00f1o, ya que de lo contrario las recidivas son frecuentes [7]. La BSR y la PCR se suprimen con tocilizumab y, por tanto, no son \u00fatiles como par\u00e1metros de progresi\u00f3n de la actividad de la enfermedad. Datos recientes sugieren que la dosis de glucocorticoides bajo tocilizumab puede interrumpirse muy r\u00e1pidamente, es decir, en pocas semanas [8]; sin embargo, se necesitan m\u00e1s estudios antes de poder hacer recomendaciones claras. Dado que actualmente los glucocorticoides en la RZA no pueden reducirse por debajo de la dosis umbral durante un periodo de tiempo prolongado (>3 meses), se recomienda el inicio r\u00e1pido de una terapia antirresortiva, por ejemplo con alendronato, para prevenir la resorci\u00f3n \u00f3sea o la p\u00e9rdida de hueso adquirida por los esteroides. de la osteoporosis.<\/p>\n

Arteritis de Takayasu (AT)<\/h2>\n

Al igual que la RZA, la AT afecta a la aorta y a las grandes arterias que parten de ella. A diferencia de la RZA, esta vasculitis se da en un 80-90% de los casos en mujeres, con un inicio entre los 10 y los 40 a\u00f1os . La AT progresa en episodios y se manifiesta t\u00edpicamente con s\u00edntomas constitucionales, artralgias y, de forma caracter\u00edstica, un marcado dolor a la presi\u00f3n carot\u00eddea (en el 10-30%). En el curso de la enfermedad pueden producirse oclusi\u00f3n vascular, hipertensi\u00f3n renovascular grave, retinopat\u00eda (de Takayasu) y aneurismas a\u00f3rticos con o sin insuficiencia de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica.<\/p>\n

Cuando se diagnostica una AT, en primer lugar se utilizan glucocorticoides. Los FAME modificadores de la enfermedad ahorradores de esteroides m\u00e1s utilizados en la AT son el metotrexato s.c. (como en la RZA) o la azatioprina p.o. (hasta 2 mg\/kgKG). Las alternativas son el micofenolato (1,5 g-3 g\/d\u00eda p.o.) y la leflunomida (20 mg\/d\u00eda p.o.). En casos de intolerancia al metotrexato o a los DMARD orales, casos resistentes a la terapia y casos graves, se utilizan bloqueadores del TNFalfa (por ejemplo, etanercept o infliximab) u otros productos biol\u00f3gicos (por ejemplo, tocilizumab, abatacept, ustekinu-mab), pero a\u00fan no est\u00e1n aprobados para esta indicaci\u00f3n [9].<\/p>\n

Vasculitis asociadas a ANCA (AAV)<\/h2>\n

GPA (antes enfermedad de Wegener)<\/strong><\/p>\n

La GPA es la vasculitis primaria de peque\u00f1o vaso m\u00e1s frecuente en nuestras latitudes, con una distribuci\u00f3n por sexos casi equilibrada y una edad t\u00edpica de manifestaci\u00f3n entre los 40-60 a\u00f1os. A\u00f1o de vida. Se distingue entre una “fase inicial” no vascul\u00edtica y granulomatosa (localizada) y una “fase de generalizaci\u00f3n” sist\u00e9mica y vascul\u00edtica, que pueden producirse de forma secuencial (fase inicial ‘<\/span> fase de generalizaci\u00f3n) o simult\u00e1nea. Aunque hoy en d\u00eda se dispone de una amplia gama de terapias eficaces para el tratamiento de la vasculitis de peque\u00f1os vasos, el tratamiento de las manifestaciones inflamatorias granulomatosas agresivas suele ser un reto importante [10,11].<\/p>\n

Fase inicial de la GPA (GPA “localizada”). <\/em>La fase inicial de la GPA suele manifestarse en el tracto auditivo, nasal y far\u00edngeo y en las v\u00edas respiratorias, por ejemplo en forma de rinitis borkiana hemorr\u00e1gica cr\u00f3nica, sinusitis resistente a la terapia o mastoiditis. En un curso agresivo, puede producirse una nariz en silla de montar, debido a la destrucci\u00f3n del cart\u00edlago nasal el\u00e1stico, la formaci\u00f3n de f\u00edstulas hacia la \u00f3rbita o hacia la cara, granulomas retroorbitarios con alteraciones de la direcci\u00f3n de la visi\u00f3n (diplop\u00eda) y paquimeningitis granulomatosa (Fig. 2)<\/span>. Las dos \u00faltimas se deben probablemente a una inflamaci\u00f3n granulomatosa originada en los senos per continuitatem [11]. Los ANCA con especificidad para la proteinasa-3 (PR3-ANCA) o, m\u00e1s raramente, la mieloperoxidasa (MPO-ANCA) s\u00f3lo son detectables en aproximadamente el 50% de los pacientes con GPA durante la fase inicial.<\/p>\n

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Para el tratamiento de la fase inicial “pura” sin vasculitis sist\u00e9mica concomitante, se utilizan diferentes combinaciones de f\u00e1rmacos en funci\u00f3n de la gravedad de los s\u00edntomas. En los casos m\u00e1s leves, se utiliza sulfometoxazol-trimetoprima (T\/S) con o sin dosis bajas de prednisona (10 mg\/d\u00eda). El uso de la T\/S se remonta a una observaci\u00f3n emp\u00edrica realizada en la d\u00e9cada de 1970 por Richard Deremee en la Cl\u00ednica Mayo [12]. En la d\u00e9cada de 1990, se demostr\u00f3 una asociaci\u00f3n entre la colonizaci\u00f3n nasal cr\u00f3nica por Staphylococcus aureus y la actividad de la enfermedad en la GPA [13]. Desde entonces, tambi\u00e9n se ha utilizado el tratamiento antibi\u00f3tico t\u00f3pico intranasal con mupirocina, pero sin un \u00e9xito rotundo. Un an\u00e1lisis reciente del microbioma endonasal en la GPA ha mostrado una interesante asociaci\u00f3n de la actividad de la enfermedad en la GPA con el Corynebacterium tuberculostearicum [14]. Este pat\u00f3geno es un pat\u00f3geno importante en otras enfermedades granulomatosas [15]. El Corynebacterium tuberculostearicum es resistente a la mayor\u00eda de los antibi\u00f3ticos [16], lo que puede explicar el \u00e9xito moderado de la T\/S y la mupirocina.<\/p>\n

En el curso m\u00e1s agresivo de la fase inicial, el metotrexato (siempre sin T\/S, ya que de lo contrario se combinar\u00eda toxicidad para la m\u00e9dula \u00f3sea) se utiliza principalmente en combinaci\u00f3n con prednisona. En los casos refractarios, los grandes granulomas pulmonares y tambi\u00e9n los granulomas retroorbitarios, la terapia con anticuerpos anti-CD20 (Rituximab) puede ser eficaz [17]. Los granulomas en la GPA tienen una alta densidad de c\u00e9lulas B CD20+ y se consideran un posible lugar de origen de la producci\u00f3n de ANCA [18,19]. Una manifestaci\u00f3n particular de la GPA durante la fase inicial es la estenosis traqueal fibrosante inflamatoria con disnea y estridor inspiratorio, que puede requerir tratamiento con infiltraci\u00f3n local de glucocorticoides y dilataci\u00f3n con bal\u00f3n.<\/p>\n

Fase generalizada de GPA (ANCA en >98%). <\/em>La vasculitis sist\u00e9mica de peque\u00f1os vasos en la GPA, en la que pr\u00e1cticamente siempre puede detectarse PR3-ANCA o MPO-ANCA en el suero, puede afectar a todos los \u00f3rganos. La infecci\u00f3n de los ri\u00f1ones suele dar lugar a una glomerulonefritis “pauciinmune” (RPGN) r\u00e1pidamente progresiva y necrotizante que, si no se trata, puede desembocar r\u00e1pidamente en una insuficiencia renal grave que requiera di\u00e1lisis. El s\u00edndrome pulmonar, o hipertensi\u00f3n pulmonar, es especialmente temido. la aparici\u00f3n combinada de RPGN con alveolitis hemorr\u00e1gica (Fig. 3) <\/span>, que tiene una elevada mortalidad. Otras manifestaciones t\u00edpicas de la fase de generalizaci\u00f3n son una clara sintomatolog\u00eda B, la escleritis -t\u00edpica es la escleritis nodular dolorosa- que puede desembocar en escleromalacia, la mononeuritis m\u00faltiple a menudo muy dolorosa, la encefalitis con opacificaci\u00f3n, la p\u00farpura palpable y la poliartritis no erosiva. Los siguientes principios de tratamiento para la GPA generalizada pueden aplicarse a la MPA y la FNGN, y parcialmente a la EGPA.<\/p>\n

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Inducci\u00f3n de remisi\u00f3n en la GPA generalizada. <\/em>Dependiendo de la gravedad de la manifestaci\u00f3n, se dispone de diferentes modos de acci\u00f3n para inducir la remisi\u00f3n. La regla principal en la GPA generalizada es que la actividad inflamatoria debe controlarse siempre de la forma m\u00e1s r\u00e1pida y completa posible.<\/p>\n

En el caso de una GPA sist\u00e9mica no renal y que, por lo dem\u00e1s, no ponga en peligro ning\u00fan \u00f3rgano, la terapia de inducci\u00f3n de la remisi\u00f3n puede iniciarse con metotrexato m\u00e1s prednisona o con pulsos de ciclofosfamida intravenosa (i.v.) (por ejemplo, 4 pulsos de 10 mg\/kgKG cada uno a intervalos de 3 semanas) m\u00e1s prednisona, siempre que sea posible un estrecho seguimiento de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica al menos una vez a la semana. En el caso de las manifestaciones renales y otras que pongan en peligro los \u00f3rganos, adem\u00e1s de la prednisona, se utiliza principalmente la ciclofosfamida por v\u00eda oral (empezando con 2 mg\/kgKG\/d\u00eda) o en forma de pulso i.v., o el rituximab (2 infusiones i.v. con 1g de rituximab cada una a intervalos de 14 d\u00edas) en combinaci\u00f3n con la prednisona. La elecci\u00f3n entre el tratamiento con ciclofosfamida oral, m\u00e1s intensivo en dosis, y la terapia de pulso requiere siempre una cuidadosa consideraci\u00f3n de la relaci\u00f3n riesgo-beneficio por parte del especialista experimentado en ello. Bajo ciclofosfamida, deben determinarse con regularidad los leucocitos en particular, y especialmente los granulocitos neutr\u00f3filos, que suelen aumentar significativamente en las vasculitis GPA activas. Los leucocitos deben alcanzar el nadir en 8-10 d\u00edas bajo ciclofosfamida, que siempre debe determinarse. Si los leucocitos no descienden, esto indica una actividad persistente de la enfermedad, lo que puede hacer necesario el aumento “adaptado a los leucocitos” de la dosis a 2,5-3 mg\/kgKG. Bajo la ciclofosfamida, pueden producirse infecciones oportunistas graves poco despu\u00e9s del inicio de la terapia, cuando se produce la leucopenia, especialmente la reactivaci\u00f3n del citomegalovirus (CMV). Los efectos secundarios t\u00f3xicos t\u00edpicos de la vejiga relacionados con la dosis son la cistitis hemorr\u00e1gica y los carcinomas vesicales, que se producen tras una dosis acumulada de al menos 25 g (y una media de 100 g) de ciclofosfamida [20], as\u00ed como el s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico (SMD). La probabilidad de complicaciones vesicales puede reducirse mediante una buena hidrataci\u00f3n durante todo el periodo de tratamiento y el uso adicional de Mesna (Uromitexan), que se une y neutraliza el metabolito acrole\u00edna de la ciclofosfamida.<\/p>\n

Con el rituximab puede producirse un agotamiento duradero de las c\u00e9lulas B con inmunodeficiencia humoral secundaria e infecciones respiratorias graves frecuentes, especialmente en pacientes que hayan recibido previamente ciclofosfamida [21].<\/p>\n

En cursos especialmente graves y\/o refractarios de GPA sist\u00e9mica, a veces se utilizan medidas y f\u00e1rmacos adicionales, como la plasmaf\u00e9resis, la administraci\u00f3n intravenosa de inmunoglobulinas, el micofenolato mofetilo (MMF), el anticuerpo anti-CD52 depletor de c\u00e9lulas B y T alemtuzumab, la globulina antitimoc\u00edtica, la 15-deoxispergualina -un inhibidor de la diferenciaci\u00f3n celular- y el trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas. El \u00e9xito de estos tratamientos intensificados no est\u00e1 bien establecido y su uso deber\u00eda restringirse a centros experimentados.<\/p>\n

Un nuevo mecanismo de acci\u00f3n muy prometedor para el tratamiento de la GPA generalizada, as\u00ed como de otras AAV, es la inhibici\u00f3n del sistema del complemento. El avacopan, un antagonista oral del receptor C5a, ha mostrado resultados muy prometedores en ensayos de fase 3, por lo que la probabilidad de aprobaci\u00f3n en un futuro pr\u00f3ximo es alta. En los pacientes con GPA generalizada que recibieron Avacopan adem\u00e1s de la terapia est\u00e1ndar (con ciclofosfamida o rituximab), los glucocorticoides pudieron suspenderse muy r\u00e1pidamente. Curiosamente, la funci\u00f3n renal en los pacientes tratados con Avacopan mostr\u00f3 una mejora continua a lo largo del periodo de tratamiento de 52 semanas [22].<\/p>\n

Un f\u00e1rmaco existente para inhibir el sistema del complemento es el anticuerpo anti-C5 eculizumab (Soliris\u00ae<\/sup>), que se ha utilizado espor\u00e1dicamente para la progresi\u00f3n agresiva de la AAV [por ejemplo, 24]. Lamentablemente, un ensayo de fase 2 de eculizumab en vasculitis ANCA se retir\u00f3 antes de que se inscribieran pacientes (NCT01275287). Otro f\u00e1rmaco, el Iptacopan (LNP023), que inhibe la activaci\u00f3n eficaz del sistema del complemento a trav\u00e9s del factor B, ha recibido recientemente la aprobaci\u00f3n para el tratamiento de la glomerulopat\u00eda C3 (C3G), y es muy posible que este f\u00e1rmaco tambi\u00e9n se utilice en la AAV en el futuro.<\/p>\n

Mantenimiento de la remisi\u00f3n en la GPA generalizada. <\/em>Una vez alcanzada la remisi\u00f3n cl\u00ednica, la terapia de mantenimiento de la remisi\u00f3n debe salvaguardar la actividad inflamatoria de la AAV incluso con peque\u00f1as dosis de prednisona o incluso sin glucocorticoides concomitantes. Desde 1995, el Grupo Europeo de Estudio de la Vasculitis (EUVAS) ha llevado a cabo un gran n\u00famero de estudios de intervenci\u00f3n cl\u00ednica en la AAV. Se recomienda MTX, azatioprina o rituximab para mantener la remisi\u00f3n en la GPA y otras AAV. El rituximab es posiblemente el f\u00e1rmaco m\u00e1s eficaz de los tres, aunque la dosis y el intervalo de dosis \u00f3ptimos del rituximab en la AAV siguen siendo objeto de debate. Algunos expertos recomiendan un intervalo fijo de 6 meses de 1g de rituximab [24], mientras que un estudio comparativo franc\u00e9s de rituximab frente a azatioprina mostr\u00f3 buenos resultados para un intervalo de 6-12 meses con dosis de 500mg [25]. Con rituximab, al igual que con ciclofosfamida, los niveles de PR3 o MPO-ANCA caen por debajo del l\u00edmite de detecci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos, correlacion\u00e1ndose con la remisi\u00f3n cl\u00ednica de la vasculitis. En estos pacientes, seg\u00fan nuestra experiencia, el intervalo de rituximab puede ajustarse al rebote de los t\u00edtulos ANCA, ampliando el intervalo a m\u00e1s de 12 meses en algunos casos.<\/p>\n

Otros AAV (MPA, FNGN, EGPA)<\/h2>\n

AMP y FNGN<\/strong><\/p>\n

A diferencia de la GPA, en la MPA y la FNGN no se producen granulomas. Estos AAV se asocian ligeramente con m\u00e1s frecuencia a la MPO-ANCA que a la PR3-ANCA, pero esto no tiene importancia para el tratamiento. Ambas AAV se manifiestan t\u00edpicamente como glomerulonefritis progresiva r\u00e1pida “pauciinmune” (RPGN). El t\u00e9rmino “pauciinmune” hace referencia a la detectabilidad d\u00e9bil o ausente de dep\u00f3sitos de inmunoglobulinas en el examen inmunohistoqu\u00edmico de las biopsias renales. Otras manifestaciones t\u00edpicas de la MPA son la mononeuritis m\u00faltiple dolorosa y la alveolitis, que puede conducir a una fibrosis pulmonar con un aumento significativo de la mortalidad en aproximadamente un tercio de los pacientes [26]. El tratamiento de la MPA y la FNGN es an\u00e1logo a los principios de tratamiento descritos anteriormente para la GPA generalizada.<\/p>\n

EGPA (antes: s\u00edndrome de Churg-Strauss\/vasculitis)<\/strong><\/p>\n

El EGPA puede describirse como el “hom\u00f3logo at\u00f3pico” del GPA. Se da en pacientes con s\u00edntomas at\u00f3picos presentes desde hace a\u00f1os o d\u00e9cadas, especialmente asma y\/o pansinusitis cr\u00f3nica (Fig. 4)<\/span> con p\u00f3lipos nasales. Durante la fase inicial de la EGPA, se encuentra un granuloma en el tejido afectado, similar al de la GPA. Sin embargo, a diferencia de la GPA, estos granulomas no est\u00e1n densamente entremezclados con granulocitos neutr\u00f3filos, sino con granulocitos eosin\u00f3filos. En la sangre perif\u00e9rica de los pacientes con EGPA se encuentra an\u00e1logamente una eosinofilia. El EGPA difiere cl\u00ednicamente del GPA en aspectos importantes. La aparici\u00f3n de la GNRP es con aprox. un 15-20% m\u00e1s rara que en la GPA [27], pero al igual que en la GPA est\u00e1 estrictamente asociada a la presencia de ANCA. Las manifestaciones neurol\u00f3gicas, especialmente una mononeuritis m\u00faltiple a menudo muy dolorosa [28], se producen en m\u00e1s de la mitad de los pacientes. Las manifestaciones m\u00e1s temidas de la EGPA son las cardiacas, por ejemplo la vasculitis de las arterias coronarias, que se dan en cerca del 40% de los pacientes y son la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte en la EGPA [29,30].<\/p>\n

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La terapia de la EGPA es muy similar a la de la GPA generalizada, y los f\u00e1rmacos m\u00e1s comunes en la EGPA, al igual que en la GPA, son los glucocorticoides, el MTX, la ciclofosfamida y el rituximab. Las dosis altas de glucocorticoides provocan muy r\u00e1pidamente un descenso dr\u00e1stico de los eosin\u00f3filos y una mejor\u00eda cl\u00ednica. Sin embargo, como en el caso de la GPA, el tratamiento con esteroides debe reducirse r\u00e1pidamente y a la dosis umbral de prednisona en un plazo de 3 meses para reducir el riesgo de infecciones graves de las v\u00edas respiratorias. En el caso de la EGPA recidivante o resistente a la terapia, tambi\u00e9n se dispone de interfer\u00f3n alfa (de 3\u00d7\/semana a administraci\u00f3n diaria s.c.) y del anticuerpo anti-IL5 mepolizumab (Nucala\u00ae<\/sup>, 300 mg s.c. cada 4 semanas), que tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado para esta indicaci\u00f3n. Con una terapia eficaz, la eosinofilia deber\u00eda desaparecer y el t\u00edtulo de ANCA deber\u00eda disminuir.<\/p>\n

Vasculitis de peque\u00f1os vasos no asociada a ANCA<\/h2>\n

Vasculitis crioglobulin\u00e9mica esencial<\/strong><\/p>\n

Esta vasculitis de peque\u00f1os vasos est\u00e1 causada por la activaci\u00f3n in situ de la cascada del complemento en las paredes de los vasos tras la deposici\u00f3n de crioglobulinas de tipo II (menos com\u00fanmente de tipo III). Se manifiesta principalmente en la piel con vasculitis urticarial o p\u00farpura palpable (Fig. 5) <\/span>. La afectaci\u00f3n renal suele presentarse con un complejo inmunol\u00f3gico similar al lupus y una glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento. Otros s\u00edntomas t\u00edpicos son mialgias y artralgias, as\u00ed como polineuropat\u00eda. Durante las reca\u00eddas, los complementos C4 (“siempre”) y C3 (“a menudo”) disminuyen en el suero.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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La terapia comienza con glucocorticoides y se complementa con DMARD (MTX o azatioprina) si es necesario. En los casos refractarios, el rituximab ha demostrado ser muy eficaz, y en los casos agudos graves con afectaci\u00f3n renal severa, se utiliza la ciclofosfamida [31].<\/p>\n

M\u00e1s comunes que la vasculitis crioglobulin\u00e9mica esencial, en la que la etiolog\u00eda es por definici\u00f3n desconocida, son la vasculitis crioglobulin\u00e9mica asociada al VHC (crioglobulinas tipo II o tipo III en suero) y los episodios de vasculitis crioglobulin\u00e9mica en la neoplasia de c\u00e9lulas B (crioglobulinas tipo I o tipo III). Aqu\u00ed, el tratamiento de la enfermedad subyacente ocupa el primer plano, as\u00ed como el tratamiento depletor de c\u00e9lulas B con rituximab en los casos graves.<\/p>\n

Vasculitis leucocitocl\u00e1stica<\/strong><\/p>\n

Por lo general, la vasculitis leucocitocl\u00e1stica mediada por complejos inmunes se limita estrictamente a los capilares y v\u00e9nulas de la dermis y se manifiesta con p\u00farpura palpable de pruriginosa a dolorosa de las extremidades inferiores. Si hay otros \u00f3rganos afectados adem\u00e1s de la piel, siempre debe buscarse otra vasculitis de peque\u00f1os vasos primaria o secundaria. Vasculitis leucocitocl\u00e1stica confinada a la piel. suele ser autolimitada; sin embargo, tambi\u00e9n pueden producirse cuadros recurrentes o cr\u00f3nicos graves, que se tratan con glucocorticoides y, si es necesario, con diversos DMARD; en casos especialmente graves, tambi\u00e9n con ciclofosfamida.<\/p>\n

Otras vasculitis “idiop\u00e1ticas” (y por tanto “primarias”) de peque\u00f1os vasos del adulto son la vasculitis urticarial hipocomplement\u00e9mica (HUV) asociada a anticuerpos anti-C1q, la vasculitis IgA (Henoch-Sch\u00f6nlein) y la vasculitis anti-MBG (GBM, membrana basal glomerular). La terapia de estas vasculitis corresponde en gran medida a los principios descritos anteriormente para otras vasculitis de peque\u00f1o vaso.<\/p>\n

Enfermedad de Beh\u00e7et<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Beh\u00e7et se caracteriza por un amplio espectro cl\u00ednico y un curso recidivante. La vasculitis en la enfermedad de Beh\u00e7et puede afectar a vasos arteriales y\/o venosos de todos los calibres. La vasculitis de las arterias pulmonares con formaci\u00f3n consecutiva de aneurismas y ruptura en el tejido pulmonar es la causa directa de muerte m\u00e1s frecuente. Tambi\u00e9n se producen complicaciones graves por trombosis venosa inflamatoria, afectaci\u00f3n cardiaca y cerebral.<\/p>\n

La enfermedad de Beh\u00e7et presenta algunas similitudes cl\u00ednicas sorprendentes con la enfermedad de Crohn, como la presencia de colitis, formaciones de f\u00edstulas enterocol\u00edticas y perianales, aftas mucocut\u00e1neas, artritis, eritema nodoso y uve\u00edtis. La terapia de las manifestaciones gastrointestinales en la enfermedad de Beh\u00e7et as\u00ed lo refleja: adem\u00e1s de los glucocorticoides, se utilizan el \u00e1cido 5-aminosalic\u00edlico (5-ASA), la azatioprina y, si la respuesta es insuficiente, los bloqueantes del TNFalfa. Dependiendo de la gravedad, pueden utilizarse esteroides t\u00f3picos, colchicina o el inhibidor de la fosfodiesterasa-4 apremilast (Otezla\u00ae<\/sup>), que est\u00e1 aprobado para este fin, para la terapia de las aftas mucocut\u00e1neas. En la afectaci\u00f3n ocular aguda, se recomiendan principalmente los glucocorticoides sist\u00e9micos (por ejemplo, 1 g de metilprednisolona i.v. para la uve\u00edtis hipopi\u00f3nica), siempre en combinaci\u00f3n con un FAME, ante todo ciclosporina A o azatioprina, o con interfer\u00f3n-alfa o un bloqueante del TNFalfa (infliximab o adalimumab) [32]. Para la afectaci\u00f3n vascul\u00edtica de las arterias pulmonares, los glucocorticoides a dosis altas en combinaci\u00f3n con ciclofosfamida o bloqueantes del TNFalfa son eficaces. Tambi\u00e9n se utilizan intervenciones no farmacol\u00f3gicas para la enfermedad de Beh\u00e7et grave. Cuando existe una amenaza de hemorragia por un aneurisma de arteria pulmonar de gran tama\u00f1o, se recomienda principalmente el tratamiento de embolizaci\u00f3n en lugar de la revisi\u00f3n quir\u00fargica tor\u00e1cica abierta del vaso. En caso de hemorragia gastrointestinal grave, perforaci\u00f3n intestinal inminente o estenosis intestinal, los pacientes deben someterse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica de urgencia.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • En todas las vasculitis, el primer objetivo del tratamiento es lograr una remisi\u00f3n cl\u00ednica lo m\u00e1s completa y r\u00e1pida posible. A \u00e9sta le sigue la fase de mantenimiento de la remisi\u00f3n, que puede durar varios a\u00f1os.<\/li>\n
  • El MTX no debe combinarse nunca con sulfometoxazol-trimetoprima en el tratamiento de la RZA, ya que de lo contrario podr\u00eda producirse una mielosupresi\u00f3n grave.<\/li>\n
  • Un nuevo y prometedor mecanismo de acci\u00f3n para el tratamiento de la GPA generalizada, as\u00ed como de otras AAV, es la inhibici\u00f3n del sistema del complemento.<\/li>\n
  • La vasculitis sist\u00e9mica de peque\u00f1os vasos en la GPA puede afectar a todos los \u00f3rganos. La infecci\u00f3n de los ri\u00f1ones suele dar lugar a una glomerulonefritis “pauciinmune” (RPGN) r\u00e1pidamente progresiva y necrotizante, que puede desembocar en una insuficiencia renal grave si no se trata.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo DOLOR Y GERIATURA 2020; 2(2): 12-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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