{"id":332223,"date":"2023-02-01T01:00:00","date_gmt":"2023-02-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estrategia-de-tratamiento-individual-con-inhibidores-de-hedgehog\/"},"modified":"2023-02-08T15:18:02","modified_gmt":"2023-02-08T14:18:02","slug":"estrategia-de-tratamiento-individual-con-inhibidores-de-hedgehog","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estrategia-de-tratamiento-individual-con-inhibidores-de-hedgehog\/","title":{"rendered":"Estrategia de tratamiento individual con inhibidores de hedgehog"},"content":{"rendered":"\n

La terapia dirigida con inhibidores de hedgehog est\u00e1 disponible para el tratamiento del carcinoma basocelular localmente avanzado o metast\u00e1sico. Los pacientes que inicialmente muestran una buena respuesta pero desarrollan una resistencia secundaria en el curso del tratamiento constituyen un reto cl\u00ednico. As\u00ed lo demuestra el ejemplo de un anciano que ha alcanzado la fase de terapia de “mejores cuidados de apoyo” tres a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En las personas de piel clara, el riesgo medio a lo largo de la vida de desarrollar un carcinoma basocelular (CBC) se estima en un 30% [1]. La met\u00e1stasis es muy poco frecuente en el CBC y se ha registrado entre un 0,028 y un 0,55%, aunque es posible que no se registren todos los casos [2,3]. Una gran mayor\u00eda de CBC presentan una v\u00eda de transducci\u00f3n de se\u00f1ales Hedgehog anormal [4]. Los inhibidores de la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n de Hedgehog permiten una terapia farmacol\u00f3gica dirigida para pacientes con CBC localmente avanzado y metast\u00e1sico sintom\u00e1tico, aunque puede desarrollarse resistencia durante el curso y la estrategia de tratamiento debe adaptarse. La doctora Mirjam N\u00e4geli, m\u00e9dico jefe del Departamento de Dermatolog\u00eda del Hospital Universitario de Z\u00farich, describi\u00f3 el caso de una paciente que acudi\u00f3 a urgencias en 2019 por dolor de espalda y las investigaciones posteriores llevaron al diagn\u00f3stico de un CBC metast\u00e1sico [5]. Como resultado, se decidi\u00f3 una estrategia de tratamiento individualizada, utilizando vismodegib y sonidegib, entre otros (recuadro). <\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Secuenciaci\u00f3n del ADN: detecci\u00f3n de mutaciones en el gen erizo<\/h4>\n\n

La paciente de 72 a\u00f1os se someti\u00f3 primero a una biopsia. “La histolog\u00eda mostr\u00f3 un carcinoma basoescamoso exulcerado con diferenciaci\u00f3n moderada del componente de c\u00e9lulas escamosas y evidencia de componentes de carcinoma basocelular nodular e infiltrante”, dijo el conferenciante [5]. El diagn\u00f3stico por imagen mostr\u00f3 met\u00e1stasis. “Por un lado, los ganglios linf\u00e1ticos cervicales, por otro, tambi\u00e9n m\u00faltiples met\u00e1stasis \u00f3seas, especialmente en la glenoides derecha, as\u00ed como a lo largo del esqueleto axial y p\u00e9lvico” [5]. Por eso la paciente sufr\u00eda dolores \u00f3seos, explic\u00f3 el Dr. N\u00e4geli. La paciente se someti\u00f3 a una prueba basada en la secuenciaci\u00f3n de nueva generaci\u00f3n<\/em>, aprobada por la FDA, que identifica alteraciones gen\u00f3micas en m\u00e1s de 300 genes relacionados con el c\u00e1ncer. El an\u00e1lisis del primario escapular derecho revel\u00f3 una carga de mutaci\u00f3n tumoral de aproximadamente 20. La detecci\u00f3n de una mutaci\u00f3n en el gen de Hedgehog confirm\u00f3 que se trataba de un carcinoma basocelular. Se tom\u00f3 una biopsia en sacabocados de una met\u00e1stasis \u00f3sea de la glenoides derecha y se proces\u00f3. “Esto tambi\u00e9n muestra la mutaci\u00f3n hedgehog, por lo que las met\u00e1stasis \u00f3seas proceden realmente de un carcinoma basocelular”, explic\u00f3 el Dr. N\u00e4geli [5].<\/p>\n\n

Resistencia secundaria al inhibidor de la v\u00eda Hedgehog<\/h4>\n\n

La paciente se someti\u00f3 inicialmente a cirug\u00eda pl\u00e1stica a pesar de las met\u00e1stasis \u00f3seas. La inmunoterapia se administr\u00f3 seg\u00fan el r\u00e9gimen VAC* y la paciente recibi\u00f3 el estabilizador \u00f3seo denosumab. “Al mismo tiempo, las met\u00e1stasis \u00f3seas sintom\u00e1ticas se trataron con radioterapia y se inici\u00f3 el tratamiento con el inhibidor de la lisina vismodegib”, inform\u00f3 el ponente [5]. La paciente tom\u00f3 este \u00faltimo durante m\u00e1s de un a\u00f1o. El vismodegib es un f\u00e1rmaco antineopl\u00e1sico del grupo de los inhibidores de la v\u00eda del erizo (HHI), que inhibe el receptor Smoothened. Con esta terapia, hubo una respuesta inicial y en el curso una “respuesta mixta”, por lo que se inici\u00f3 la adici\u00f3n de itraconazol (r\u00e9gimen de 2 semanas on-off). Como efecto secundario, la paciente perdi\u00f3 14 kg de peso corporal. Con los inhibidores Smoothened, el gran problema es la resistencia debida a la mutaci\u00f3n Smoothened, explic\u00f3 el ponente. \u00c9ste fue el punto de partida para la adici\u00f3n del f\u00e1rmaco antif\u00fangico triazol itraconazol, que tambi\u00e9n act\u00faa como inhibidor de los erizos pero ataca en un lugar diferente y, por tanto, tiene un mecanismo de resistencia distinto. El ponente informa de que han tenido buenas experiencias con \u00e9l y que la tolerancia suele ser buena, aunque los valores hep\u00e1ticos deben comprobarse regularmente.<\/p>\n\n

* VAC = Vincristina + Actinomicina D + Ciclofosfamida o Ifosfamida<\/em><\/p>\n\n

Pr\u00f3ximos pasos del tratamiento: cetuximab, cemiplimab y cambio a otro inhibidor de erizo<\/strong><\/h4>\n\n

Al cabo de un a\u00f1o, se produjo una progresi\u00f3n y se inici\u00f3 la terapia con cetuximab durante un total de seis meses. El cetuximab es un anticuerpo monoclonal quim\u00e9rico terap\u00e9utico del tipo IgG1, que bloquea el receptor del factor de crecimiento epid\u00e9rmico ( <\/em>EGFR). El EGFR se expresa en los CCB, el bloqueo del EGFR puede provocar la regresi\u00f3n de los CCB [7]. Esto se intent\u00f3 con \u00e9xito en la paciente, que hab\u00eda recibido cetuximab durante un total de 6-7 meses y mostr\u00f3 inicialmente una respuesta parcial. Dado que se produjo hipomagnesemia como efecto secundario, el intervalo de las infusiones se ampli\u00f3 a dos semanas. A continuaci\u00f3n se utiliz\u00f3 cemiplimab [5]. Este anticuerpo anti-PD-1 est\u00e1 aprobado en segunda l\u00ednea en la UE y tiene una tasa de respuesta de aproximadamente el 31% [6]. La paciente mostr\u00f3 inicialmente una buena respuesta, luego una respuesta mixta <\/em>y despu\u00e9s una progresi\u00f3n y una miocarditis como efecto secundario. Posteriormente, se cambi\u00f3 la terapia al inhibidor de erizo sonidegib y se continu\u00f3 durante un periodo de cuatro meses. En cuanto al cambio de vismodegib a sonidegib, el Dr. N\u00e4geli explic\u00f3 que apenas hay estudios, pero que el sonidegib puede dosificarse m\u00e1s y que estudios individuales indican una ventaja del cambio para determinadas mutaciones [5]. “El efecto es el mismo para ambos preparados, pero los mecanismos de resistencia pueden ser diferentes, dependiendo de la mutaci\u00f3n”, explic\u00f3 el ponente. Finalmente, se cambi\u00f3 a la paciente a quimioterapia basada en platino (4 ciclos) y actualmente est\u00e1 siendo tratada seg\u00fan el r\u00e9gimen de “mejores cuidados de apoyo” [5].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

A pesar de las complicaciones, el balance del tratamiento es positivo<\/strong><\/h4>\n\n

La paciente desarroll\u00f3 una anemia normoc\u00edtica normocr\u00f3mica cr\u00f3nica grave y urosepsis en disfunci\u00f3n de la endopr\u00f3tesis tumoral izquierda con E. coli\/infecciones urinarias recurrentes. Adem\u00e1s, se encontr\u00f3 insuficiencia renal aguda y cr\u00f3nica en relaci\u00f3n con las met\u00e1stasis renales. Los efectos secundarios asociados a la terapia EGFR inclu\u00edan hipomagnesemia grave, hipocalcemia, hipofosfatemia y erupci\u00f3n acneiforme [5]. Los acontecimientos adversos asociados a la inmunoterapia incluyeron miocarditis leve, hipotiroidismo subcl\u00ednico e IMEST tipo 2 [5]. La miocarditis se trat\u00f3 con cortisona (1 mg\/kg de peso vivo) durante 2-3 meses y gradualmente con el tiempo. Bajo esteroides sist\u00e9micos, la paciente desarroll\u00f3 un SDRA grave con neumon\u00eda por Pneumocystis Jirovecii, fue trasladada a la UCI e intubada. Posteriormente, la paciente se recuper\u00f3 y se pudo continuar con la terapia.<\/p>\n\n

En la actualidad, la paciente se encuentra relativamente bien y su estado subjetivo es mejor de lo que sugieren los resultados de las pruebas de imagen (radiograf\u00eda, TAC). No tiene dolor, vive en casa y camina distancias m\u00e1s largas con un andador. Actualmente se renunciar\u00eda a realizar m\u00e1s pruebas de laboratorio. Es gratificante que, tras m\u00e1s de tres a\u00f1os de met\u00e1stasis, se encuentre bien dadas las circunstancias y supere as\u00ed el periodo de supervivencia de dos a\u00f1os publicado en un trabajo de 2014 de McCusker et al. se hab\u00eda descrito en pacientes de CCB con met\u00e1stasis a distancia, seg\u00fan el Dr. N\u00e4geli [5,8].<\/p>\n\n

Congreso: Congreso de C\u00e1ncer de Piel \/ Grupo de Trabajo de Oncolog\u00eda Dermatol\u00f3gica<\/em><\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Dessinioti C, et al.: Photochem Photobiol 2010; 481e91.86.<\/li>\n\n\n\n
  2. Seidl-Philipp M, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2021;19(7): 1021-1043.<\/li>\n\n\n\n
  3. Rubin AI, Chen EH, Ratner D: N Engl J Med 2005; 353: 2262-2269.<\/li>\n\n\n\n
  4. Tay EY-X, et al. Dermatol Ther (Lomb). 2019; 9: 33-49.<\/li>\n\n\n\n
  5. “Carcinoma basocelular refractario a la terapia”, Dra. Mirjam N\u00e4geli, Congreso alem\u00e1n sobre c\u00e1ncer de piel (ADO), Hannover, 15.09.2022<\/li>\n\n\n\n
  6. Stratigos AJ, et al: Lancet Oncol 2021; 22(6): 848-857.<\/li>\n\n\n\n
  7. Stelkovics E, et al: Histol Histopathol 2013;28(7): 941-954.<\/li>\n\n\n\n
  8. Mc Cusker M, et al: Eur J Cancer 2014; 50: 774-783.<\/li>\n\n\n\n
  9. Amakye D, et al: Nat Med 2014; 19: 1410-1422.<\/li>\n\n\n\n
  10. Hung QD, et al: Oncotarget 2021; 12(20): 2089-2100.<\/li>\n\n\n\n
  11. Ramelyte E, et al: Br J Dermatol 2021; 184(2): 359-361.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La terapia dirigida con inhibidores de hedgehog est\u00e1 disponible para el tratamiento del carcinoma basocelular localmente avanzado o metast\u00e1sico. Los pacientes que inicialmente muestran una buena respuesta pero desarrollan una…<\/p>\n","protected":false},"author":17,"featured_media":331196,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma basocelular metast\u00e1sico","footnotes":""},"category":[11310,11364,11336,11430,11552],"tags":[],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-332223","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-y-venereologia","category-genetica","category-oncologia","category-prevencion-y-asistencia-sanitaria","category-rx-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-14 03:30:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332223","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/17"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=332223"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332223\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":332225,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332223\/revisions\/332225"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/331196"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=332223"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=332223"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=332223"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=332223"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}