{"id":332275,"date":"2020-12-10T00:10:00","date_gmt":"2020-12-09T23:10:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sars-cov-2-y-la-coagulopatia-una-perspectiva-suiza\/"},"modified":"2020-12-10T00:10:00","modified_gmt":"2020-12-09T23:10:00","slug":"sars-cov-2-y-la-coagulopatia-una-perspectiva-suiza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/sars-cov-2-y-la-coagulopatia-una-perspectiva-suiza\/","title":{"rendered":"SARS-CoV-2 y la coagulopat\u00eda: una perspectiva suiza"},"content":{"rendered":"

En el marco de la Congreso Suizo de Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda (SOHC), <\/em>que se celebr\u00f3 por primera vez de forma totalmente virtual del 18 al 21 de noviembre, el PD Dr. med. Bernhard Gerber, M\u00e9dico Jefe de Hematolog\u00eda del Hospital Regional de Bellinzona, present\u00f3 en COVID-19 las experiencias y hallazgos en el tratamiento de la coagulopat\u00eda. Desde la primera l\u00ednea, inform\u00f3 sobre la situaci\u00f3n en el Tesino, las opciones terap\u00e9uticas y los estudios actuales.<\/strong><\/p>\n

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Como cant\u00f3n de habla italiana con proximidad geogr\u00e1fica a B\u00e9rgamo, el Tesino se vio especialmente afectado durante la primera oleada de la pandemia de Corona en marzo. Al elevado n\u00famero de casos, que planteaba grandes retos a m\u00e9dicos y enfermeras, se sumaba el hecho de que casi la mitad de las personas que trabajan en profesiones sanitarias proceden de pa\u00edses extranjeros cercanos y muchos de ellos son trabajadores transfronterizos. Incluso hoy en d\u00eda, se registran m\u00e1s resultados positivos en el Tesino que en la Suiza german\u00f3fona [1]. En particular, llama la atenci\u00f3n que al otro lado del Gotardo haya un n\u00famero desproporcionadamente mayor de personas mayores infectadas por el virus. En el Tesino, por ejemplo, las personas mayores de 70 a\u00f1os representan algo menos de la cuarta parte de todos los afectados, frente al 13% en el conjunto de Suiza, un factor importante si se tiene en cuenta que tanto la edad como la fragilidad influyen significativamente en la tasa de mortalidad. En medio de la cr\u00edtica situaci\u00f3n se encontraba y se encuentra el Dr. Gerber, que ahora habl\u00f3 de sus impresiones y aport\u00f3 datos sobre el trabajo cient\u00edfico de la coagulopat\u00eda desencadenada por el SRAS-CoV-2.<\/p>\n

COVID-19: No s\u00f3lo una enfermedad pulmonar<\/h2>\n

Como jefe de hematolog\u00eda del Hospital de Bellinzona, el Dr. Gerber recuerda bien el d\u00eda en que el profesor Casini, de Ginebra, se puso en contacto con \u00e9l sobre una posible relaci\u00f3n entre las infecciones por el SRAS-CoV-2 y el aumento del n\u00famero de trombosis. Fue el 25 de marzo de 2020. Hasta ese momento, no hab\u00eda observado ning\u00fan aumento del riesgo de trombosis en los pacientes de COVID-19. Sin embargo, lo que sigui\u00f3 fue una avalancha de informaci\u00f3n sobre la coagulopat\u00eda asociada al virus que inund\u00f3 sobre todo las redes sociales. Por otro lado, los datos fiables desde el punto de vista cient\u00edfico han sido escasos. En esta situaci\u00f3n extremadamente confusa, varios expertos italianos y suizos decidieron conjuntamente integrar la profilaxis de la trombosis en la terapia a partir de abril. Especialmente en los pacientes hospitalizados, se utiliz\u00f3 enoxaparina y se vigil\u00f3 estrechamente la progresi\u00f3n del d\u00edmero D. Un aumento r\u00e1pido de los d\u00edmeros D en el laboratorio se consider\u00f3 una indicaci\u00f3n para una dosis m\u00e1s alta de tratamiento antitromb\u00f3tico. La tromboprofilaxis tambi\u00e9n se consider\u00f3 para los pacientes ambulatorios.<\/p>\n

El an\u00e1lisis de esta primera terapia hematol\u00f3gica para enfermos de COVID-19 mostr\u00f3 que entre los 270 pacientes tratados no se produjo ninguna coagulopat\u00eda intravascular diseminada ni trombocitopenia inducida por heparina, pero 14 personas sufrieron hemorragias graves y 3 incluso murieron por p\u00e9rdida de sangre. El Dr. Gerber considera excepcional el patr\u00f3n de las hemorragias, que se produjeron casi exclusivamente a nivel retroperitoneal o muscular y tras m\u00e1s de dos semanas de hospitalizaci\u00f3n. Un examen m\u00e1s detallado de los datos de las unidades de cuidados intensivos tambi\u00e9n revel\u00f3 que, aunque la incidencia de la trombosis venosa profunda disminuy\u00f3 con la anticoagulaci\u00f3n, muchos pacientes segu\u00edan sufriendo trombosis asociada al cat\u00e9ter, sobre todo de la vena yugular. Adem\u00e1s, se produjeron m\u00e1s hemorragias con una dosis terap\u00e9utica m\u00e1s alta de anticoagulaci\u00f3n y con una inhibici\u00f3n adicional de la agregaci\u00f3n plaquetaria.<\/p>\n

Tras el primer uso de f\u00e1rmacos anticoagulantes en el tratamiento de pacientes con COVID-19 en Suiza, los m\u00e9dicos se enfrentaron el verano pasado a la situaci\u00f3n de que la anticoagulaci\u00f3n en dosis terap\u00e9uticas parec\u00eda provocar un riesgo demasiado elevado de hemorragia. Por otro lado, hab\u00eda un gran clamor por una terapia adecuada de la coagulopat\u00eda. Como soluci\u00f3n de compromiso, en los pacientes hospitalizados se utiliz\u00f3, siempre que fue posible, la anticoagulaci\u00f3n en dosis profil\u00e1cticas medias o altas durante no m\u00e1s de diez d\u00edas.<\/p>\n

El SARS-CoV-2 y los anticuerpos antifosfol\u00edpidos<\/h2>\n

Para arrojar algo de luz sobre lo que sigue siendo una situaci\u00f3n relativamente poco clara, el Dr. Gerber y sus colegas no s\u00f3lo investigaron los beneficios y riesgos de la anticoagulaci\u00f3n, sino que tambi\u00e9n intentaron comprender los patomecanismos relevantes. Aqu\u00ed es donde entran en juego los anticuerpos antifosfol\u00edpidos (aPL AK). As\u00ed, a partir de una publicaci\u00f3n en el New England Journal of <\/em>Medicine con s\u00f3lo tres pacientes, se examin\u00f3 sistem\u00e1ticamente a 157 afectados del hospital La Carit\u00e0 del Tesino en busca de anticoagulante l\u00fapico y aPL AK (2). Mientras que el anticoagulante l\u00fapico se detect\u00f3 en el 41,6% de los pacientes, alrededor del 15% dieron positivo en las pruebas de anticuerpos aPL. Se realiz\u00f3 un primer seguimiento al cabo de tres meses. Los datos recogidos a\u00fan se est\u00e1n analizando, pero la proporci\u00f3n de antioagulantes l\u00fapicos parece disminuir con el tiempo, mientras que el t\u00edtulo de aPL AK se mantuvo estable o aument\u00f3 ligeramente en los primeros an\u00e1lisis.<\/p>\n

Anticoagulaci\u00f3n, \u00bfs\u00ed o no?<\/h2>\n

Independientemente de la causalidad, los datos de Lausana muestran que tras la introducci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n en los pacientes hospitalizados COVID-19, la tasa de acontecimientos tromboemb\u00f3licos disminuy\u00f3 significativamente, de 7,7 a 3,4 por cada 1.000 d\u00edas-paciente. La situaci\u00f3n de los datos es a\u00fan m\u00e1s clara si se observa la situaci\u00f3n de los pacientes que reciben cuidados intensivos de forma aislada. Por ejemplo, la tasa de acontecimientos tromboemb\u00f3licos en este grupo de pacientes descendi\u00f3 de 18,5 por 1.000 pacientes-d\u00eda en marzo a 4,9 por 1.000 pacientes-d\u00eda en abril. Entre los pacientes ambulatorios, la anticoagulaci\u00f3n reci\u00e9n introducida s\u00f3lo redujo la tasa de incidentes de 6,8 a 5,2 por cada 100 presentaciones.<\/p>\n

Aparte de estos impresionantes datos, a\u00fan no publicados, el Dr. Gerber tambi\u00e9n present\u00f3 los prometedores resultados de un estudio sobre el valor de los d\u00edmeros D en el diagn\u00f3stico. As\u00ed, los valores inferiores a 2000 ng\/ml mostraron un valor predictivo negativo del 100% para el tromboembolismo venoso y un aumento correspondiente fue un predictor extremadamente bueno para el diagn\u00f3stico inminente de un acontecimiento. Por lo general, los d\u00edmeros D aumentaron lentamente unos cinco d\u00edas antes del diagn\u00f3stico por imagen.<\/p>\n

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Nueva ola, nuevas recomendaciones, nuevos estudios<\/h2>\n

Con los hallazgos de Ticino y del Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV <\/em>), y teniendo en cuenta la literatura actual, el Dr. Gerber tambi\u00e9n present\u00f3 nuevas recomendaciones de anticoagulaci\u00f3n para la nueva ola COVID-19 (tab. 1) <\/span>. \u00c9stas prev\u00e9n una terapia adaptada a los niveles de d\u00edmero D para los pacientes hospitalizados. Insisti\u00f3 repetidamente en que una dosis altamente profil\u00e1ctica debe reducirse a una dosis profil\u00e1ctica regular al cabo de diez d\u00edas como m\u00e1ximo, si es posible, para evitar complicaciones hemorr\u00e1gicas.<\/p>\n

Actualmente tambi\u00e9n se est\u00e1n llevando a cabo dos ensayos cl\u00ednicos que pretenden caracterizar con mayor precisi\u00f3n la coagulopat\u00eda y su terapia \u00f3ptima. Por un lado, el ensayo ginebrino COVID-HEP compara la tromboprofilaxis con la anticoagulaci\u00f3n terap\u00e9utica en pacientes hospitalizados. Por otro lado, el ensayo OVID de Z\u00farich est\u00e1 investigando el beneficio de la tromboprofilaxis en 1000 pacientes ambulatorios. Con los nuevos hallazgos, las recomendaciones seguramente tambi\u00e9n sufrir\u00e1n algunos cambios.<\/p>\n

Fuente: Swiss Oncology & Hematology Congress 18-21.11.2020, On Demand Session “COVID-19 and Hemostasis – Swiss experience: APL, bleeding, thrombosis, and thromboprophylaxis”, PD Dr. med. Bernhard Gerber, Senior Physician Haematology at the Regional Hospital Bellinzona, publicado online 9.11.2020<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Oficina Federal de Salud P\u00fablica FOPH: Covid-19 Suiza: Informaci\u00f3n sobre la situaci\u00f3n actual, a 13 de noviembre de 2020. www.covid19.admin.ch\/de (\u00faltima consulta: 14.11.2020)<\/li>\n
  2. Zhang Y, et al: Coagulopat\u00eda y anticuerpos antifosfol\u00edpidos en pacientes con Covid-19. N Engl J Med 2020; 382(17): e38.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2020; 8(6): 34-35 (publicado el 10.12.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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