{"id":332304,"date":"2020-11-22T13:00:00","date_gmt":"2020-11-22T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/los-nuevos-diagnosticos-basados-en-el-fenotipo-han-demostrado-su-eficacia\/"},"modified":"2020-11-22T13:00:00","modified_gmt":"2020-11-22T12:00:00","slug":"los-nuevos-diagnosticos-basados-en-el-fenotipo-han-demostrado-su-eficacia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/los-nuevos-diagnosticos-basados-en-el-fenotipo-han-demostrado-su-eficacia\/","title":{"rendered":"Los nuevos diagn\u00f3sticos basados en el fenotipo han demostrado su eficacia"},"content":{"rendered":"

Una actualizaci\u00f3n del panel ROSCO evalu\u00f3 el nuevo sistema de clasificaci\u00f3n y actualiz\u00f3 las recomendaciones de tratamiento basadas en pruebas. Una estrategia de tratamiento orientada a los s\u00edntomas ha dado buenos resultados en la pr\u00e1ctica. En cuanto a las correlaciones fisiopatol\u00f3gicas, hay algunos nuevos hallazgos interesantes.<\/strong><\/p>\n

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Los s\u00edntomas caracter\u00edsticos de la ros\u00e1cea se manifiestan predominantemente centrofacialmente, afectando sobre todo a la frente, la nariz, la barbilla y las mejillas. La clasificaci\u00f3n de subtipos utilizada anteriormente (eritematosa-teleangiect\u00e1sica, papulopustulosa, fimatosa, ros\u00e1cea ocular) se sustituy\u00f3 en 2017 por un diagn\u00f3stico basado en el fenotipo [1\u20133]. En una actualizaci\u00f3n publicada en el British Journal of Dermatology en 2020, el panel internacional responsable ROSCO (Rosacea COsensus) confirm\u00f3 la idoneidad de la nueva clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica [3]. Este cambio en la clasificaci\u00f3n se basa en la constataci\u00f3n de que la anterior clasificaci\u00f3n en subtipos no refleja suficientemente las manifestaciones observadas en la pr\u00e1ctica, porque en realidad los s\u00edntomas a menudo se solapan y las transiciones son fluidas. Por lo tanto, el tratamiento debe orientarse principalmente hacia los s\u00edntomas de la enfermedad. Los principales s\u00edntomas incluyen rubor, eritema persistente, telangiectasia, p\u00e1pulas con\/sin p\u00fastulas, cambios fimatosos de la piel y manifestaciones oculares [4] (Tab. 1)<\/strong>. El ardor, el escozor, la sensaci\u00f3n de piel seca y el edema circunscrito o difuso se consideran criterios de diagn\u00f3stico secundarios. El objetivo principal de una terapia adecuada de la ros\u00e1cea es aliviar significativamente estas manifestaciones y s\u00edntomas cl\u00ednicos. En funci\u00f3n de la gravedad de los s\u00edntomas, pueden utilizarse diferentes sustancias activas y combinarse entre s\u00ed.<\/p>\n

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Predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y p\u00e9ptidos antimicrobianos<\/h2>\n

Seg\u00fan los conocimientos actuales, la ros\u00e1cea es una enfermedad multifactorial con una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica. Hay varios hallazgos emp\u00edricos recientes que apoyan esta tesis. Los estudios en gemelos muestran al menos un 50% de determinaci\u00f3n gen\u00e9tica en la aparici\u00f3n de la enfermedad [5]. El 50% restante se debe a factores ambientales, como la radiaci\u00f3n UV, la temperatura (calor extremo, fr\u00edo), los alimentos picantes, las bebidas alcoh\u00f3licas y la actividad f\u00edsica [5]. En un estudio de asociaci\u00f3n de genoma completo a gran escala con datos de 22 952 individuos (2618 pacientes de ros\u00e1cea y 20 334 controles), se identificaron dos polimorfismos de nucle\u00f3tido \u00fanico (SNP) asociados a la ros\u00e1cea [6]. Fisiopatol\u00f3gicamente, parecen desempe\u00f1ar un papel la desregulaci\u00f3n del sistema inmunitario innato y adaptativo, los mecanismos neuroinflamatorios, la radiaci\u00f3n ultravioleta (UV), las respuestas inflamatorias locales a los microorganismos cut\u00e1neos, as\u00ed como las alteraciones de la regulaci\u00f3n vascular y linf\u00e1tica [7]. El sistema inmunitario innato segrega p\u00e9ptidos antimicrobianos en las interfaces del organismo para la defensa no espec\u00edfica contra los pat\u00f3genos [4]. La catelicidina LL-37, presente en los seres humanos, es uno de estos p\u00e9ptidos antimicrobianos y es producida por la piel. El LL-37 desempe\u00f1a un papel central en la patog\u00e9nesis de la ros\u00e1cea y posee propiedades antimicrobianas, as\u00ed como inmunomoduladoras y angiog\u00e9nicas. En los pacientes con ros\u00e1cea se pudo detectar un patr\u00f3n espec\u00edfico y una mayor concentraci\u00f3n cut\u00e1nea de p\u00e9ptidos de catelicidina, lo que puede atribuirse a una mayor producci\u00f3n de mol\u00e9culas precursoras de la catelicidina y a una mayor expresi\u00f3n y actividad de la serina proteasa calicre\u00edna 5 [8]. El aumento de la producci\u00f3n de catelicidina y de la actividad de la proteasa est\u00e1n inducidos por la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n de la vitamina D, por el estr\u00e9s del RE (RE: ret\u00edculo endopl\u00e1smico) y por el receptor tipo Toll 2 (TLR2). <\/strong>[4,9].<\/p>\n

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Recomendaciones de tratamiento actualizadas<\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica basada en el fenotipo deber\u00eda permitir un tratamiento m\u00e1s espec\u00edfico y facilitar las mediciones de seguimiento del \u00e9xito de la terapia [10,11]. Hay mucho en marcha en el campo de la investigaci\u00f3n sobre la ros\u00e1cea: existen m\u00e1s de 150 ensayos en curso en la base de datos ClinicalTrials.gov [2,12]. En 2019 se public\u00f3 una recomendaci\u00f3n actualizada basada en pruebas para la terapia de primera l\u00ednea como parte del proyecto ROSCO (Tab. 2)<\/strong>. En la Reuni\u00f3n Anual 2019 de la EADV, el profesor Bernard Cribier, de Estrasburgo (F), resumi\u00f3 algunos de los hallazgos m\u00e1s importantes desde su punto de vista [2]:<\/p>\n

Objetivo 1 – Vasos (eritema, telangiectasia, rubor): <\/strong>Seg\u00fan una revisi\u00f3n Cochrane publicada en 2019, el uso de Nd:YAG e IPL puede reducir el eritema y la telangiectasia [2,10]. En cuanto al tratamiento t\u00f3pico, en el estudio REVEAL [13], el principio activo oximetazolina 1x\/d, que pertenece al grupo de los simpaticomim\u00e9ticos, demostr\u00f3 ser eficaz y seguro para reducir el eritema en el contexto de la ros\u00e1cea de moderada a grave. A las 52 semanas del inicio, m\u00e1s de un tercio de los pacientes lograron una mejora de al menos 2 niveles tanto en la Escala de Evaluaci\u00f3n del Eritema por el Cl\u00ednico como en la Escala de Autoevaluaci\u00f3n del Sujeto a las 3 y 6 horas de la aplicaci\u00f3n. Existen datos sobre la eficacia a largo plazo del carvedilol procedentes de un peque\u00f1o estudio en el que se consigui\u00f3 un alivio duradero del enrojecimiento facial caracter\u00edstico con 12,5 mg\/d utilizados durante un periodo de 6 meses [14]. La toxina botul\u00ednica produjo una reducci\u00f3n del eritema en varios estudios emp\u00edricos [2].<\/p>\n

Objetivo 2 – Inflamaci\u00f3n: <\/strong>Entre los f\u00e1rmacos no espec\u00edficos, la doxiciclina, as\u00ed como la ivermectina, el metronidazol y el \u00e1cido azelaico han mostrado una reducci\u00f3n de los mediadores del sistema inmunitario constitutivo [2]. Entre las posibles dianas terap\u00e9uticas se encuentran los receptores tipo Toll, los mastocitos y la enzima calicre\u00edna [15]. Este \u00faltimo es un factor clave implicado en la producci\u00f3n de LL37 y mediadores proinflamatorios. Los receptores tipo Toll desempe\u00f1an un papel importante en la activaci\u00f3n del sistema inmunitario innato.<\/p>\n

Objetivo 3 – Componente neurovascular:<\/strong> Esto implica interacciones desreguladas entre las terminaciones nerviosas y los vasos de la dermis superior y la epidermis. La caracter\u00edstica primaria m\u00e1s com\u00fan de todas las formas de ros\u00e1cea cut\u00e1nea es el eritema transitorio o persistente en la cara. Eritema perilesional de p\u00e1pulas o p\u00fastulas basado en la vasodilataci\u00f3n sostenida y la extravasaci\u00f3n de plasma inducida por infiltrados inflamatorios. Por el contrario, el eritema transitorio se caracteriza por una cin\u00e9tica r\u00e1pida independiente de p\u00e1pulas y p\u00fastulas. Entre las opciones de tratamiento actuales para el eritema facial, el gel t\u00f3pico de brimonidina al 0,33%, miembro del grupo de los agonistas selectivos de los receptores adren\u00e9rgicos \u03b12, ha demostrado su eficacia [16].<\/p>\n

Objetivo 4 – Demodex folliculorum: <\/strong>Las aplicaciones t\u00f3picas de ivermectina y permetrina mostraron efectos antiparasitarios. En un estudio m\u00e1s peque\u00f1o [17], se demostr\u00f3 la eficacia del doble efecto antiinflamatorio y antiparasitario de la ivermectina al 1% aplicada t\u00f3picamente. El tratamiento se administr\u00f3 durante un periodo de tres meses y permiti\u00f3 reducir el n\u00famero de demodex en m\u00e1s de un 95%. La dermatoscopia ha demostrado su utilidad con fines diagn\u00f3sticos y para el seguimiento del curso del tratamiento [18]. Se ha demostrado que existe una fuerte asociaci\u00f3n entre la ros\u00e1cea y la densidad de colonizaci\u00f3n de Demodex, y se sospecha que existe una relaci\u00f3n indirecta [2]. El uso de doxiciclina, metronidazol y \u00e1cido azelaico puede mejorar el estado cl\u00ednico. Se han identificado 72 especies diferentes de Demodex en la ros\u00e1cea [19].<\/p>\n

Objetivo 5 – Microbiota en general:<\/strong> Los estudios han demostrado que, en general, el microbioma de la piel var\u00eda mucho de un individuo a otro y que una colonizaci\u00f3n bacteriana espec\u00edfica puede persistir durante meses o a\u00f1os. El papel de las distintas cepas bacterianas como comensales o microorganismos pat\u00f3genos en la enfermedad de la ros\u00e1cea a\u00fan no se conoce del todo. Se sabe que el tratamiento antibi\u00f3tico sist\u00e9mico (por ejemplo, tetraciclinas, macr\u00f3lidos, betalactaminas) modula la composici\u00f3n de la microbiota [2,20].<\/p>\n

Objetivo 6 – Barrera cut\u00e1nea: <\/strong>Se ha constatado un aumento de la p\u00e9rdida transepid\u00e9rmica de agua y una disminuci\u00f3n de la hidrataci\u00f3n del estrato c\u00f3rneo [21]. Las modificaciones espec\u00edficas de la barrera cut\u00e1nea est\u00e1n correlacionadas con la gravedad de la ros\u00e1cea. El deterioro de la inmunidad constitutiva patogen\u00e9ticamente alterada parece ir acompa\u00f1ado de un deterioro de la barrera cut\u00e1nea. La hidrataci\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea est\u00e1 relacionada con la actividad inflamatoria y puede verse influida positivamente por la terapia con minociclina [22].<\/p>\n

Objetivo 7 – Gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas: <\/strong>un n\u00famero elevado de gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas en la piel se asocia con la expresi\u00f3n de c\u00e9lulas estromales t\u00edmicas (TSLP) y mecanismos espec\u00edficos de control inmunol\u00f3gico, que est\u00e1n alterados en la ros\u00e1cea. El tratamiento con isotretino\u00edna oral a dosis bajas result\u00f3 ser significativamente m\u00e1s eficaz en la ros\u00e1cea papulopustular en comparaci\u00f3n con el placebo (57,4% frente a 10,4%, p<0,0001) [23]. Esta es tambi\u00e9n la conclusi\u00f3n de una revisi\u00f3n Cochrane publicada en 2019 [10]. Seg\u00fan esto, una dosis de 0,10 a 0,15 mg\/kg\/d de isotretino\u00edna consigue la mejor eficacia. Para la indicaci\u00f3n de la ros\u00e1cea edematosa (“Morbus Morbihan”), una dosis baja de isotretino\u00edna de 0,5 mg\/kg\/d es la m\u00e1s prometedora y muestra buenos resultados a largo plazo [2].<\/p>\n

Objetivo 8 – Exposici\u00f3n a los rayos UV, alcohol y tabaco: <\/strong>En cuanto a la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n UV, se ha descubierto que el p\u00e9ptido catelicidina LL37, caracter\u00edstico de la ros\u00e1cea, provoca una mayor sensibilidad a la radiaci\u00f3n UVB. Esto refleja las interacciones entre la radiaci\u00f3n UV, los vasos y el sistema inmunitario constitutivo [24]. En cuanto al alcohol, se demostr\u00f3 un aumento dosis-dependiente del riesgo de incidencia de ros\u00e1cea. [25]. En cuanto al tabaquismo como posible factor de riesgo, las pruebas son inconsistentes [26].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Tan J, et al: Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico, la clasificaci\u00f3n y la evaluaci\u00f3n de la ros\u00e1cea: recomendaciones del panel mundial ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 431-438.<\/li>\n
  2. Cribier B: Ros\u00e1cea: del nuevo espectro a las nuevas terapias. Prof. Bernard Cribier, MD, EADV Madrid, 12.10.2019.<\/li>\n
  3. Schaller M, et al: Recomendaciones para el diagn\u00f3stico, la clasificaci\u00f3n y el tratamiento de la ros\u00e1cea: actualizaci\u00f3n del panel mundial ROSacea COnsensus 2019. Revista Brit\u00e1nica de Dermatolog\u00eda 2020; 182(5): 1269-1276.<\/li>\n
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  5. Aldrich N, et al: Factores gen\u00e9ticos frente a ambientales que se correlacionan con la ros\u00e1cea: un estudio de cohortes de gemelos. JAMA Dermatol. 2015; 151: 1213-1219.<\/li>\n
  6. Chang AL, et al: Evaluaci\u00f3n de la base gen\u00e9tica de la ros\u00e1cea mediante un estudio de asociaci\u00f3n de todo el genoma. J Invest Dermatol. 2015; 135: 1548-1555.<\/li>\n
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  9. Reinholz M, et al: LL-37: un p\u00e9ptido antimicrobiano con un papel en las enfermedades inflamatorias de la piel. Ann Dermatol. 2012; 24: 126-135.<\/li>\n
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  25. Lj S, et al. Consumo de alcohol y riesgo de ros\u00e1cea en mujeres estadounidenses. J Am Acad Dermatol 2017; 76(6): 1061-1067.e2.<\/li>\n
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     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2020; 30(5): 42-45<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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