{"id":332313,"date":"2020-11-24T01:00:00","date_gmt":"2020-11-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/granulomatosis-mas-alla-de-la-sarcoidosis-la-vision-reumatologica\/"},"modified":"2020-11-24T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-24T00:00:00","slug":"granulomatosis-mas-alla-de-la-sarcoidosis-la-vision-reumatologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/granulomatosis-mas-alla-de-la-sarcoidosis-la-vision-reumatologica\/","title":{"rendered":"Granulomatosis m\u00e1s all\u00e1 de la sarcoidosis: la visi\u00f3n reumatol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

La afectaci\u00f3n pulmonar en el contexto de una enfermedad sist\u00e9mica reum\u00e1tica inflamatoria es una manifestaci\u00f3n relativamente frecuente, que requiere un conocimiento adecuado tanto por parte de los neum\u00f3logos como de los reumat\u00f3logos y, en el mejor de los casos, una atenci\u00f3n interdisciplinar de estos casos. Pueden encontrarse diversas patolog\u00edas parenquimatosas pulmonares, entre las que los cambios granulomatosos deben entenderse como un subgrupo.<\/strong><\/p>\n

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La afectaci\u00f3n pulmonar en el contexto de una enfermedad sist\u00e9mica reum\u00e1tica inflamatoria es una manifestaci\u00f3n relativamente frecuente, que requiere un conocimiento adecuado tanto por parte de los neum\u00f3logos como de los reumat\u00f3logos y, en el mejor de los casos, una atenci\u00f3n interdisciplinar de estos casos. Pueden encontrarse diversas patolog\u00edas parenquimatosas pulmonares, entre las que los cambios granulomatosos deben entenderse como un subgrupo. Granuloma se refiere a una acumulaci\u00f3n nodular circunscrita de c\u00e9lulas inflamatorias en el tejido, cl\u00e1sicamente de macr\u00f3fagos, pero tambi\u00e9n de granulocitos o linfocitos. Cuando se encuentran pruebas histol\u00f3gicas de enfermedad pulmonar granulomatosa, hay que trabajar con varios diagn\u00f3sticos diferenciales reumatol\u00f3gicos. El objetivo de este art\u00edculo es ofrecer una visi\u00f3n general de las enfermedades pulmonares granulomatosas desde el \u00e1mbito reumatol\u00f3gico, con la excepci\u00f3n de la sarcoidosis. La atenci\u00f3n se centra en el diagn\u00f3stico y, sobre todo, en la terapia.<\/p>\n

Vasculitis asociadas a ANCA<\/h2>\n

Las vasculitis asociadas a ANCA son las primeras que deben tenerse en cuenta. Este grupo de vasculitis de peque\u00f1os vasos incluye tres entidades: Granulomatosis con poliange\u00edtis (GPA), poliange\u00edtis microsc\u00f3pica (MPA) y granulomatosis eosinof\u00edlica con poliange\u00edtis (EGPA), sin formaci\u00f3n de granulomas histol\u00f3gicamente en la MPA.<\/p>\n

Granulomatosis con poliangitis (GPA), cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

La GPA puede ser inicialmente oligosintom\u00e1tica (fase localizada de la enfermedad). La afectaci\u00f3n de la nasofaringe en el sentido de sinusitis cr\u00f3nica o rinitis es t\u00edpica al principio. Con la afectaci\u00f3n pulmonar, la GPA ya se clasifica como enfermedad generalizada, por lo que cabe esperar s\u00edntomas cl\u00ednicos acompa\u00f1antes (s\u00edntomas B, mialgias, artralgias, erupciones cut\u00e1neas, artritis) y s\u00edntomas paracl\u00ednicos (elevaci\u00f3n de la PCR y la VSG, anemia, leucocitosis, trombocitosis). La afectaci\u00f3n pulmonar es posible en forma de n\u00f3dulos pulmonares, infiltrados, fibrosis pulmonar, cavernas o incluso hemorragia alveolar (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico ANCA<\/strong><\/p>\n

Una parte importante del diagn\u00f3stico es la determinaci\u00f3n de ANCA (anticuerpos citoplasm\u00e1ticos antineutr\u00f3filos) con autoanticuerpos dirigidos contra la proteinasa-3 y la mieloperoxidasa. Los ANCA se describieron por primera vez en 1982 en la glomerulonefritis e inicialmente se evaluaron como asociados a virus. No fue hasta 1985 cuando se describi\u00f3 en pacientes con GPA. Inicialmente, se recomienda la inmunofluorescencia indirecta como patr\u00f3n oro. Los resultados se clasificar\u00e1n seg\u00fan el patr\u00f3n de fluorescencia y el t\u00edtulo. pANCA es un patr\u00f3n de fluorescencia perinuclear, cANCA es un patr\u00f3n citoplasm\u00e1tico (Fig. 2)<\/strong>. En ocasiones, el patr\u00f3n de fluorescencia se notifica como xANCA, pero se supone que se trata de ANCA inespec\u00edficos, por ejemplo, en el contexto de la colitis ulcerosa.<\/p>\n

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La especificidad de los resultados ANCA positivos s\u00f3lo aumenta con la detecci\u00f3n de autoanticuerpos contra los ant\u00edgenos diana correspondientes, en el caso de pANCA contra la mieloperoxidasa y en el caso de cANCA contra la proteinasa-3. Su determinaci\u00f3n suele realizarse mediante ELISA (ensayo inmunoenzim\u00e1tico). Si se sospecha una vasculitis asociada a ANCA, debe iniciarse un cribado estructurado de otras posibles manifestaciones org\u00e1nicas. En particular, debe considerarse la afectaci\u00f3n renal en forma de glomerulonefritis inmune de Pauci. Por lo tanto, adem\u00e1s de los par\u00e1metros de retenci\u00f3n (creatinina, volumen urinario, TFG), debe solicitarse sin excepci\u00f3n un sedimento urinario. En caso de eritrocituria, proteinuria o evidencia de cilindros hialinos, debe disponerse la microscopia de orina con interrogatorio de eritrocitos dism\u00f3rficos en el sentido de un sedimento nefr\u00edtico activo y cuantificaci\u00f3n de prote\u00ednas. Si se sospecha una manifestaci\u00f3n renal, es necesaria una biopsia de ri\u00f1\u00f3n. A menudo, esto no s\u00f3lo confirma el diagn\u00f3stico, sino que tambi\u00e9n determina el pron\u00f3stico con respecto a la funci\u00f3n renal. En pacientes obesos o con mayor riesgo de hemorragia, la biopsia renal transyugular es una alternativa razonable a la biopsia transcut\u00e1nea.<\/p>\n

Terapia<\/strong><\/p>\n

Tras el diagn\u00f3stico, en el caso de una manifestaci\u00f3n pulmonar de vasculitis, suele indicarse una terapia de inducci\u00f3n con ciclofosfamida o rituximab de forma concomitante con corticosteroides, por lo que los corticosteroides deben reducirse con relativa rapidez para que la dosis sea de 7,5-10 mg\/d equivalente de prednisolona al cabo de 3 meses. La excepci\u00f3n es una manifestaci\u00f3n aislada con n\u00f3dulos pulmonares peque\u00f1os, no disgregables y sin limitaci\u00f3n funcional, en la que tambi\u00e9n es posible una terapia b\u00e1sica con metotrexato, siempre que no haya insuficiencia renal, o azatioprina sin terapia de inducci\u00f3n previa.<\/p>\n

Bas\u00e1ndose en los datos del estudio CYCLOPS, la inducci\u00f3n con ciclofosfamida como administraci\u00f3n i.v. en bolo debe favorecerse frente a la administraci\u00f3n oral debido a las bajas tasas de efectos secundarios [1]. La dosis est\u00e1ndar es de 15 mg\/kg de peso corporal, las primeras 3 dosis se administran cada 2 semanas, despu\u00e9s cada 3 semanas. La dosis debe ajustarse seg\u00fan la edad y la funci\u00f3n renal (reducci\u00f3n a 12,5 mg\/kgKG en personas de 60-70 a\u00f1os si la creatinina es de hasta 300 \u00b5mol\/l, a 10 mg\/kgKG en creatinina >300 \u00b5mol\/l y en >personas de 70 a\u00f1os si creatinina hasta 300 \u00b5mol\/l, y a 7,5 mg\/kgKG en >personas de 70 a\u00f1os si creatinina >300 \u00b5mol\/l). Por lo general, 6 bolos de son suficientes. En el tratamiento con ciclofosfamida, adem\u00e1s de la toxicidad gonadal y para la vejiga urinaria (por lo que tambi\u00e9n se recomienda la administraci\u00f3n de 2-mercaptoetanosulfonatsodio (MESNA)), hay que destacar el riesgo de leucopenia relevante. El nadir se produce 10 -12 d\u00edas despu\u00e9s de la administraci\u00f3n, por lo que debe realizarse un control adecuado del recuento sangu\u00edneo en torno a este momento y, si es necesario, un nuevo ajuste de la dosis para la siguiente administraci\u00f3n (si los leucocitos <4 GPT\/l reducci\u00f3n de la dosis de ciclofosfamida en un 25% y la siguiente administraci\u00f3n s\u00f3lo cuando el recuento de leucocitos >4 GPT\/l). Una alternativa a la ciclofosfamida es la inducci\u00f3n con el anticuerpo anti-CD20 rituximab. La eficacia del rituximab qued\u00f3 demostrada en 2 estudios (RAVE y RITUXVAS). Aqu\u00ed tanto el r\u00e9gimen con administraci\u00f3n 4\u00d7 semanal de 375 mg\/m2 de<\/sup> superficie corporal como 2\u00d7 1 g de dosis absoluta a intervalos de 14 d\u00edas son pr\u00e1ctica habitual. Antes de iniciar la terapia con rituximab, debe realizarse un cribado de la hepatitis (riesgo de reactivaci\u00f3n de la hepatitis B cr\u00f3nica) e, idealmente, una actualizaci\u00f3n del estado de vacunaci\u00f3n, ya que puede suponerse una respuesta de vacunaci\u00f3n reducida\/insuficiente durante la terapia.<\/p>\n

El aumento del riesgo de infecci\u00f3n por pat\u00f3genos at\u00edpicos no debe subestimarse con ambos f\u00e1rmacos, por lo que la profilaxis de Pneumocystis jirovecii es necesaria para todos los pacientes durante la terapia de inducci\u00f3n, independientemente de la sustancia elegida (por ejemplo, Cotrim [Trimethoprim\/Sulfamethoxazol] 480 mg 1\u00d7 diario). La profilaxis puede interrumpirse una vez finalizada la inducci\u00f3n y a la dosis de prednisolona <10-15 mg\/d. El papel de la plasmaf\u00e9resis en cursos graves como la hemorragia alveolar difusa (DAH) sigue consider\u00e1ndose controvertido. La Sociedad Europea de Reumatolog\u00eda (EULAR) recomienda tenerla en cuenta en su \u00faltima recomendaci\u00f3n de 2016; sin embargo, el estudio PEXIVAS publicado en NEJM en febrero de 2020, que incluy\u00f3 a 31 pacientes de con DAH grave en el brazo de intercambio de plasma y a 30 pacientes en el brazo de estudio sin plasmaf\u00e9resis, no mostr\u00f3 ning\u00fan beneficio para la supervivencia [2].<\/p>\n

Una vez completada la inducci\u00f3n, la terapia de mantenimiento debe realizarse normalmente con rituximab (2 dosis de 500 mg i.v. a intervalos de 14 d\u00edas, seguidas de 500 mg cada 6 meses) o alternativamente con azatioprina (2 mg\/kg de peso corporal) durante al menos 2 a\u00f1os. Cuando se inicia la medicaci\u00f3n con azatioprina, se requieren inicialmente controles regulares de laboratorio (hemograma y transaminasas) y est\u00e1 contraindicada la medicaci\u00f3n conjunta con inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol y febuxostat). Adem\u00e1s, en algunos centros se recomienda la determinaci\u00f3n de la tiopurina S-metiltransferasa (TPMT) para evitar una supresi\u00f3n grave de la m\u00e9dula \u00f3sea en pacientes con la correspondiente deficiencia enzim\u00e1tica.<\/p>\n

Las alternativas en caso de contraindicaci\u00f3n\/intolerancia son el metotrexato (pero no en caso de afectaci\u00f3n renal con insuficiencia renal) o el micofenolato mofetilo. Sin embargo, cabe destacar que el micofenolato mofetilo no est\u00e1 aprobado para este fin y, por lo tanto, es un “uso fuera de etiqueta” y tambi\u00e9n menos eficaz que la azatioprina seg\u00fan los datos del estudio IMPROVE (cociente de riesgos de reca\u00edda con micofenolato mofetilo frente a azatioprina 1,69) [3]. Un nuevo e interesante enfoque terap\u00e9utico es el bloqueo del receptor del complemento C5a con avacopan [4]. En el estudio presentado en l\u00ednea en el Congreso Europeo de Reumatismo EULAR de este a\u00f1o, esta sustancia administrada por v\u00eda oral mostr\u00f3 un efecto comparable al del grupo de control con esteroides cuando se utiliz\u00f3 de forma concomitante con la terapia est\u00e1ndar con ciclofosfamida o rituximab, pero sin esteroides. As\u00ed, en el futuro, se podr\u00eda prescindir por completo de los esteroides en este grupo de enfermedades utilizando Avacopan.<\/p>\n

Granulomatosis eosinof\u00edlica con poliangitis (EGPA)<\/h2>\n

La EGPA supone un reto en el grupo de las vasculitis asociadas a ANCA. Es dif\u00edcil confirmar el diagn\u00f3stico porque la histolog\u00eda a menudo no detecta la vasculitis, los ANCA suelen ser negativos y debe excluirse un s\u00edndrome hipereosinof\u00edlico primario como expresi\u00f3n de una enfermedad clonal.<\/p>\n

Una manifestaci\u00f3n pulmonar t\u00edpica es la aparici\u00f3n de infiltrados vol\u00e1tiles. Histol\u00f3gicamente, a menudo puede detectarse eosinofilia tisular en la biopsia pulmonar. La decisi\u00f3n sobre la terapia tampoco es siempre f\u00e1cil debido a la insuficiencia de estudios. En ausencia de par\u00e1metros pron\u00f3sticos desfavorables, como la afectaci\u00f3n renal o cardiaca, es concebible la monoterapia con corticosteroides; de lo contrario, se dispone de ciclofosfamida para las manifestaciones que ponen en peligro los \u00f3rganos o de metotrexato y azatioprina para los cursos m\u00e1s leves. El rituximab tiene una importancia secundaria en la EGPA debido a la insuficiencia de datos. Por otro lado, es interesante el uso del antagonista de la IL-5 mepolizumab, que mostr\u00f3 eficacia en un estudio de fase 3 con 136 pacientes con EGPA refractaria o recidivante.<\/p>\n

M\u00e1s pacientes lograron la remisi\u00f3n con la administraci\u00f3n de mepolizumab s.c. cada 4 semanas. 300 mg de mepolizumab durante 52 semanas, m\u00e1s pacientes alcanzaron la remisi\u00f3n (32% frente a 3%) y tambi\u00e9n redujeron la dosis de prednisolona por debajo de 4 mg\/d (44% frente a 7%). Sin embargo, incluso en el grupo de mepolizumab no se alcanz\u00f3 la remisi\u00f3n en el 47% de los casos [5]. El mepolizumab tambi\u00e9n cuenta ahora con la aprobaci\u00f3n de la FDA para la EGPA.<\/p>\n

N\u00f3dulos reum\u00e1ticos<\/h2>\n

Los n\u00f3dulos reumatoides muestran otra formaci\u00f3n de granulomas. Es m\u00e1s probable que se produzcan en pacientes con artritis reumatoide seropositiva de larga duraci\u00f3n (factor reumatoide y\/o anticuerpos anti-CCP positivos) y n\u00f3dulos reumatoides cut\u00e1neos. La diferenciaci\u00f3n de la malignidad es dif\u00edcil sin histolog\u00eda, ya que, por un lado, puede haber varios n\u00f3dulos reumatoides que progresan de tama\u00f1o durante el curso de la enfermedad y, por otro, los pacientes con artritis reumatoide per se tienen un mayor riesgo de malignidad. Normalmente, los n\u00f3dulos reum\u00e1ticos pulmonares se localizan subpleurales o en la zona de los septos interlobulares y suelen ser asintom\u00e1ticos (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Sin embargo, tambi\u00e9n pueden provocar derrame pleural, neumot\u00f3rax, hemoptisis o incluso f\u00edstulas broncopulmonares. Si se detectan n\u00f3dulos reumatoides, puede que haya que ajustar la terapia b\u00e1sica, ya que a menudo se observa un aumento del tama\u00f1o de los n\u00f3dulos reumatoides con el metotrexato. Tambi\u00e9n se han descrito casos con desarrollo de n\u00f3dulos reumatoides pulmonares con leflunomida [6,7].<\/p>\n

Infecciones at\u00edpicas<\/h2>\n

En el caso de una reacci\u00f3n inflamatoria granulomatosa, tambi\u00e9n deben considerarse las infecciones at\u00edpicas bajo la terapia b\u00e1sica m\u00e1s inmunosupresora. Infecciosamente, las infecciones f\u00fangicas como la histoplasmosis y la esporotricosis deben considerarse adem\u00e1s de la tuberculosis. El riesgo de infecci\u00f3n en pacientes con enfermedades sist\u00e9micas reum\u00e1ticas inflamatorias aumenta tanto por la enfermedad subyacente como por la terap\u00e9utica b\u00e1sica inmunosupresora utilizada.<\/p>\n

 Sobre todo, los bloqueantes del TNF parecen tener una influencia relevante en el riesgo de infecciones pulmonares granulomatosas. Esto se entiende bien por la importancia fisiopatol\u00f3gica del TNF-alfa en la defensa y la formaci\u00f3n de granulomas contra pat\u00f3genos bacterianos y f\u00fangicos.<\/p>\n

Histoplasmosis<\/h2>\n

La histoplasmosis pulmonar est\u00e1 causada por el Histoplasma capsulatum. Este pat\u00f3geno ubicuo se encuentra principalmente en Am\u00e9rica del Norte y Central. La diferenciaci\u00f3n cl\u00ednica entre sarcoidosis y neoplasia suele ser dif\u00edcil porque las manifestaciones pulmonares son diversas (infiltrados pulmonares o focos redondos, cavernas, linfadenopat\u00eda medist\u00ednica o lesiones que ocupan espacio) (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Adem\u00e1s de la serolog\u00eda (anticuerpos espec\u00edficos contra el histoplasma y determinaci\u00f3n de ant\u00edgenos), se utilizan con fines diagn\u00f3sticos el lavado broncoalveolar con tinci\u00f3n f\u00fangica y cultivo, pero tambi\u00e9n el correspondiente examen histol\u00f3gico del biop\u00e9ptido en busca de hongos. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, no se utiliza ninguna terapia o se emplean diversos antimic\u00f3ticos, en funci\u00f3n de la gravedad de la enfermedad.<\/p>\n

Esporotricosis<\/h2>\n

La esporotricosis est\u00e1 causada por el Sporothrix schenckii y tiene cl\u00e1sicamente una manifestaci\u00f3n cut\u00e1nea. En las manifestaciones pulmonares, la enfermedad se parece a la tuberculosis (Fig. 5) <\/strong>. El patr\u00f3n oro del diagn\u00f3stico es la detecci\u00f3n cultural de pat\u00f3genos, ya que la histopatolog\u00eda puede ser falsamente negativa por un recuento bajo de pat\u00f3genos incluso con una tinci\u00f3n adecuada, y las pruebas serol\u00f3gicas y de PCR a\u00fan no est\u00e1n disponibles de forma rutinaria.<\/p>\n

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Si no se trata, la esporotricosis pulmonar es mortal, por lo que siempre es necesaria una terapia antif\u00fangica. En cursos leves, puede utilizarse p.o. Puede utilizarse itraconazol 2\u00d7200 mg\/d\u00eda. En caso de una manifestaci\u00f3n grave, se recomienda primero la anfotericina i.v. B y s\u00f3lo en el curso se pasa al itraconazol. La duraci\u00f3n de la terapia debe ser de al menos 1 a\u00f1o [8].<\/p>\n

Inmunodeficiencias primarias<\/h2>\n

Por \u00faltimo, cabe mencionar el complejo grupo de las inmunodeficiencias primarias. En particular, los pacientes con infecciones recurrentes y fen\u00f3menos autoinmunes tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta para este diagn\u00f3stico diferencial. El acr\u00f3nimo ELVIS describe la susceptibilidad patol\u00f3gica a la infecci\u00f3n (pat\u00f3genos y localizaciones at\u00edpicas, curso prolongado, intensidad inusual y n\u00famero de infecciones [Summe]). El acr\u00f3nimo GARFIELD resume las posibles manifestaciones como expresi\u00f3n de una perturbaci\u00f3n de la regulaci\u00f3n inmunitaria: Granulomas (Fig. 6), <\/strong>fen\u00f3menos autoinmunes, fiebre recurrente, cambios eccematosos en la piel, linfoproliferaci\u00f3n (linfadenopat\u00eda, esplenomegalia) e inflamaci\u00f3n intestinal cr\u00f3nica [9]. Si existe una sospecha justificada, deben iniciarse otros diagn\u00f3sticos con un estado inmunol\u00f3gico celular (recuento sangu\u00edneo diferencial, tipificaci\u00f3n de linfocitos) y humoral (determinaci\u00f3n de inmunoglobulinas, si es necesario tambi\u00e9n con subclases de IgG, factores del complemento) y una aclaraci\u00f3n adecuada por parte de un m\u00e9dico con experiencia en el diagn\u00f3stico y tratamiento de inmunodeficiencias.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • En caso de cambios pulmonares granulomatosos, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las enfermedades reumatol\u00f3gicas como la vasculitis de peque\u00f1os vasos, los n\u00f3dulos reumatoides, pero tambi\u00e9n las infecciones at\u00edpicas bajo terap\u00e9utica b\u00e1sica y las inmunodeficiencias primarias con fen\u00f3menos autoinmunes.<\/li>\n
  • Si se sospecha una vasculitis pulmonar, debe iniciarse el diagn\u00f3stico ANCA con determinaci\u00f3n de anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa y, si se confirma el diagn\u00f3stico, debe iniciarse r\u00e1pidamente una inmunosupresi\u00f3n adecuada.<\/li>\n
  • Los n\u00f3dulos reumatoides pulmonares no son infrecuentes en la artritis reumatoide seropositiva, pero a menudo son dif\u00edciles de distinguir de los tumores malignos cuando se manifiestan por primera vez.<\/li>\n
  • Las infecciones pulmonares at\u00edpicas deben tenerse en cuenta especialmente en pacientes tratados con biol\u00f3gicos y\/o con dosis altas de esteroides.<\/li>\n
  • Las inmunodeficiencias primarias cursan frecuentemente con fen\u00f3menos autoinmunes, por lo que tambi\u00e9n deben descartarse si existe una sospecha fundada.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. de Groot K, Harper L, Jayne DR, et al: Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cyto-plasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150(10): 670-680.<\/li>\n
    2. Walsh M, et al: Intercambio plasm\u00e1tico y glucocorticoides en la vasculitis grave asociada a ANCA. N Engl J Med 2020; 382: 622-631.<\/li>\n
    3. Hiemstra TF, Walsh M, Mahr A, et al: Mycophenolate mofetil vs azathioprine for remission maintenance in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304(21): 2381-2388.<\/li>\n
    4. Merkel PA, Jayne DR, Wang C, et al: Evaluation of the Safety and Efficacy of Avacopan, a C5a Receptor Inhibitor, in Patients With Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis Treated Concomitantly With Rituximab or Cyclophosphamide\/Azathioprine: Protocol for a Randomized, Double-Blind, Active-Controlled, Phase 3 Trial. JMIR Res Protoc 2020; 9(4): e16664.<\/li>\n
    5. Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, et al: Mepolizumab o placebo para la granulomatosis eosinof\u00edlica con poliangitis. N Engl J Med 2017; 376(20): 1921-1932.<\/li>\n
    6. Horvath IF, Szanto A, Csiki Z, et al: N\u00f3dulos reumatoides intrapulmonares en un paciente con artritis reumatoide de larga evoluci\u00f3n tratado con leflunomida. Pathol Oncol Res 2008; 14(1): 101-104.<\/li>\n
    7. Rozin A, Yigla M, Guralnik L, et al: Nodulosis pulmonar reumatoide y osteopat\u00eda asociadas al tratamiento con leflunomida. Clin Rheumatol 2006; 25(3): 384-388.<\/li>\n
    8. Kauffman CA, Bustamante B, Chapman SW, et al: Directrices de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el tratamiento de la esporotricosis: actualizaci\u00f3n de 2007 de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. Clin Infect Dis 2007; 45(10): 1255-1265.<\/li>\n
    9. Directriz de la AWMF “Diagn\u00f3stico de la presencia de una inmunodeficiencia primaria” Situaci\u00f3n: 31.10.2017, v\u00e1lida hasta el 31.10.2020.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2020; 2(3): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La afectaci\u00f3n pulmonar en el contexto de una enfermedad sist\u00e9mica reum\u00e1tica inflamatoria es una manifestaci\u00f3n relativamente frecuente, que requiere un conocimiento adecuado tanto por parte de los neum\u00f3logos como de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":99754,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Enfermedades pulmonares raras","footnotes":""},"category":[11475,11478,11424,11451,11552],"tags":[22901,22907,22899,22911,22909,22905,22903,21793,22740],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-332313","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-continua","category-neumologia","category-reumatologia","category-rx-es","tag-anca-es","tag-esporotricosis","tag-granulomatosa-es-2","tag-histoplasmosis-es","tag-inmunodeficiencias","tag-nodulos-reumaticos","tag-poliangeitis","tag-reumatologia-es","tag-vasculitis","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-21 23:53:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332313","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=332313"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/332313\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/99754"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=332313"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=332313"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=332313"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=332313"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}