{"id":332417,"date":"2020-11-16T01:00:00","date_gmt":"2020-11-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-gliflozinas-pueden-ralentizar-la-progresion-de-la-insuficiencia-renal\/"},"modified":"2020-11-16T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-16T00:00:00","slug":"las-gliflozinas-pueden-ralentizar-la-progresion-de-la-insuficiencia-renal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-gliflozinas-pueden-ralentizar-la-progresion-de-la-insuficiencia-renal\/","title":{"rendered":"Las gliflozinas pueden ralentizar la progresi\u00f3n de la insuficiencia renal"},"content":{"rendered":"

La nefropat\u00eda como complicaci\u00f3n tard\u00eda de la diabetes es una causa frecuente de insuficiencia renal que requiere di\u00e1lisis. En el estudio CREDENCE, los inhibidores de SGLT-2 ralentizaron la progresi\u00f3n de la disfunci\u00f3n renal en los diab\u00e9ticos. Este efecto es muy significativo, ya que tambi\u00e9n se asocia a un menor riesgo cardiovascular y a una reducci\u00f3n de la mortalidad.<\/strong><\/p>\n

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La enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) es una complicaci\u00f3n grave de la diabetes que se asocia a un mayor riesgo de enfermedad renal terminal (ERT) y a una menor esperanza de vida. Seg\u00fan datos internacionales, alrededor del 30-50% de los casos de ERC est\u00e1n causados por la diabetes y cerca del 50% de todos los diab\u00e9ticos desarrollan una enfermedad renal cr\u00f3nica a pesar del tratamiento [1\u20133]. Especialmente en pacientes diab\u00e9ticos con hipertensi\u00f3n, pueden producirse da\u00f1os renales a largo plazo.<\/p>\n

La ERC es un factor de riesgo cardiovascular<\/h2>\n

La enfermedad renal cr\u00f3nica aumenta la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular y el riesgo de mortalidad. M\u00e1s de la mitad de los pacientes con enfermedad renal diab\u00e9tica progresiva mueren por complicaciones cardiovasculares antes de entrar en di\u00e1lisis [4]. La clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica constituye la base de las medidas terap\u00e9uticas destinadas a retrasar la progresi\u00f3n de la enfermedad renal y se basa en los tres criterios siguientes (abreviados como “CGA”): Causa; Tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG) G1-G5; Albuminuria A1-A3. Una enfermedad renal se considera cr\u00f3nica si el cambio en la estructura y funci\u00f3n del ri\u00f1\u00f3n persiste durante m\u00e1s de tres meses. La gluconeog\u00e9nesis y la reabsorci\u00f3n de glucosa se reducen con el aumento del deterioro funcional renal. El aclaramiento de la insulina suministrada de forma ex\u00f3gena disminuye y alcanza un l\u00edmite cr\u00edtico en t\u00e9rminos cl\u00ednicos por debajo de una tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada (TFGe) de unos 20 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, acompa\u00f1ado de un mayor riesgo de hipoglucemia [5]. En los diab\u00e9ticos con ERC, los valores objetivo de HbA1c<\/sub> deben individualizarse porque las ventajas y los inconvenientes var\u00edan seg\u00fan el paciente [6]. Rango objetivo recomendado para pacientes renales no dependientes de di\u00e1lisis <6,5% a <8%. Unos niveles de glucosa en sangre bien controlados tienen un efecto positivo sobre la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

La inhibici\u00f3n de SGLT-2 como componente terap\u00e9utico importante<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha demostrado repetidamente que los inhibidores de SGLT-2 no s\u00f3lo tienen efectos positivos sobre el metabolismo de la glucosa, sino que tambi\u00e9n tienen efectos cardioprotectores y nefroprotectores.  En el estudio CREDENCE de fase III, la canagliflozina produjo una reducci\u00f3n del 30% en el criterio de valoraci\u00f3n<\/sup> renal primario*<\/sup> en comparaci\u00f3n con el placebo en pacientes con nefropat\u00eda diab\u00e9tica como complemento del tratamiento est\u00e1ndar durante un periodo de 2,6 a\u00f1os (n=4401). [8,23]. En el estudio CREDENCE, se demostr\u00f3 que el efecto estabilizador del inhibidor de SGLT-2 sobre la TFGe en la ERC era independiente de una reducci\u00f3n de la HbA1c<\/sub>[8]. La hip\u00f3tesis de que los mecanismos de acci\u00f3n de la protecci\u00f3n nefro- y cardiovascular no tienen por qu\u00e9 estar asociados a una reducci\u00f3n directa de la HbA1c se ve respaldada por los an\u00e1lisis de subgrupos de los estudios de resultados cardiovasculares con inhibidores de SGLT-2 [9\u201311] y por el estudio DAPA-HF (insuficiencia cardiaca con y sin diabetes mellitus) [12]. El estudio DAPA-CKD [13], que finaliz\u00f3 prematuramente debido a sus buenos resultados, y el estudio EMPA-KIDNEY [14], actualmente en curso, tambi\u00e9n abordan este aspecto, entre otros.<\/p>\n

*<\/sup> eGFR=30-90  ml\/min\/1,73m2<\/sup>; albuminuria 300-5000 mg\/g<\/span><\/p>\n

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El control de la presi\u00f3n arterial, el bloqueo del sistema renina-angiotensina y la inhibici\u00f3n de SGLT-2 son tres factores cr\u00edticos para retrasar la progresi\u00f3n de la ERC. Los inhibidores del SGLT-2 provocan un aumento de la excreci\u00f3n de glucosa a trav\u00e9s de la orina y, a diferencia de otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos, son independientes de la insulina. Los efectos se deben a la inhibici\u00f3n del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT-2) en el ri\u00f1\u00f3n, responsable de la reabsorci\u00f3n de la glucosa de la orina al torrente sangu\u00edneo. Los procesos desencadenados por la activaci\u00f3n del mecanismo de retroalimentaci\u00f3n tubuloglomerular en el ri\u00f1\u00f3n reducen la albuminuria en un 30% y tienen un efecto protector del \u00f3rgano [15]. El resultado es un retraso en la progresi\u00f3n de la enfermedad renal, con un descenso menor de la TFG a lo largo del tiempo. Esto se asocia, por un lado, a una menor proporci\u00f3n de pacientes que requieren di\u00e1lisis y, por otro, a una reducci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n por eventos cardiovasculares [12,16\u201318].<\/p>\n

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\"\"<\/h2>\n

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Observe la tasa de filtraci\u00f3n glomerular<\/h2>\n

Con una eGFR de 30-45 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, pueden utilizarse f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos modernos adem\u00e1s de la mayor\u00eda de los inhibidores de SGLT-2, incluido el GLP-1-RA  (receptor del p\u00e9ptido-1 similar al glucag\u00f3n
\nagonista)  puede utilizarse. Si la eGFR <30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, puede utilizarse un inhibidor de la DPP-4 o un AR GLP-1, con insulina basal adicional si es necesario . Los inhibidores de SGLT-2 no se recomiendan en niveles tan bajos de TFGe [19]. Los AR GLP-1 tienen efectos cardioprotectores, los efectos nefroprotectores son menores. Cuando se combina con sulfonilureas o insulina en terapia concomitante, el riesgo de hipoglucemia aumenta en contraste con la monoterapia con AR GLP-1. En los diab\u00e9ticos con hipertensi\u00f3n y albuminuria, se recomienda un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador de los receptores de angiotensina II (BRA) para inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Puede considerarse en casos de albuminuria y normotensi\u00f3n. No se recomienda una combinaci\u00f3n de inhibidores de la ECA y ARA debido a los riesgos de efectos secundarios. [20,21]Como demuestran varios estudios, la modificaci\u00f3n complementaria del estilo de vida (especialmente el abandono del tabaco, la dieta y la actividad f\u00edsica) tambi\u00e9n puede tener un efecto beneficioso sobre la aparici\u00f3n de complicaciones micro y macrovasculares y sobre la mortalidad .<\/p>\n

Resumen  <\/h2>\n
    \n
  • Alrededor del 30-50% de los casos de enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) son secundarios a la diabetes [1\u20133].<\/li>\n
  • Los inhibidores del SGLT-2 (SGLT-2i) no s\u00f3lo tienen efectos positivos sobre el metabolismo de la glucosa, sino que tambi\u00e9n tienen efectos cardioprotectores y nefroprotectores. Esto se ha demostrado emp\u00edricamente en varias ocasiones [9\u201311].  <\/li>\n
  • En el estudio CREDENCE, el tratamiento con un SGLT-2i condujo a una estabilizaci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la ERC independientemente de una reducci\u00f3n del valor de HbA1c [8]. Los SGLT-2i se recomiendan para un FGe \u226530 ml\/min\/1,73m2<\/sup> [24].<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Webster AC, et al: Enfermedad renal cr\u00f3nica. Lancet 2017; 389: 1238-1523.<\/li>\n
    2. Liyanage T, et al: Acceso mundial al tratamiento de la insuficiencia renal terminal: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Lancet 2015; 385: 1975-1982.<\/li>\n
    3. FID: Atlas de la diabetes, www.diabetesatlas.org<\/li>\n
    4. Wanner C, Lopau K: Nefropat\u00eda diab\u00e9tica: el nuevo papel del ri\u00f1\u00f3n. Dtsch Arztebl 2020; 117(20): [4]; DOI: 10.3238\/PersDia.2020.05.15.01<\/li>\n
    5. Makin V, Lansang MC: Control de la diabetes: m\u00e1s all\u00e1 de la hemoglobina A1c. Cleve Clin J Med 2019; 86: 595-560.<\/li>\n
    6. Mejora de los resultados globales de las enfermedades renales (KDIGO): Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica KDIGO sobre el Control de la Diabetes en la Insuficiencia Renal Cr\u00f3nica. Borrador de revisi\u00f3n p\u00fablica de diciembre de 2019. https:\/\/kdigo.org<\/li>\n
    7. Seeger H: Complicaciones cardio-renales en la diabetes mellitus tipo 2. Simposio Mundipharma. Presentaci\u00f3n de diapositivas, PD Dr. med. Harald Seeger. FOMF Z\u00farich, 3.12.2019.<\/li>\n
    8. Perkovic V, et al: Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. NEJM 2019; 380(24): 2295-2306.<\/li>\n
    9. Wanner C, et al: Empagliflozina y progresi\u00f3n de la enfermedad renal en la diabetes tipo 2. NEJM 2016; 375: 323-334.<\/li>\n
    10. Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. NEJM 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
    11. Wiviott SD, et al: Dapagliflozina y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. NEJM 2019; 380(4): 347-357.<\/li>\n
    12. McMurray JJV, et al: Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008<\/li>\n
    13. AstraZeneca: Farxiga Phase III DAPA-CKD trial, comunicado de prensa 30 de marzo de 2020. www.astrazeneca.com<\/li>\n
    14. Herrington WG, et al: Potencial de mejora de los resultados cardiorrenales mediante la inhibici\u00f3n del cotransportador de sodio-glucosa-2 en personas con enfermedad renal cr\u00f3nica: justificaci\u00f3n del estudio EMPA-KIDNEY. Clin Kidney J 2018; 11: 749-761.<\/li>\n
    15. Vallon V, Thomson SC: Targeting renal glucose reabsorption to treat hyperglycaemia: the pleiotropic effects of SGLT2 inhibition. Diabetologia 2017; 60: 215-225.<\/li>\n
    16. Shivakumar O, et al.: Efectos del inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa sobre los resultados cardiovasculares en la enfermedad renal cr\u00f3nica. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: i43-47.<\/li>\n
    17. Neuen Bl, et al: Inhibici\u00f3n del cotransportador 2 de sodio y glucosa: \u00bfqu\u00e9 paciente con enfermedad renal cr\u00f3nica debe tratarse en el futuro? Nephrol Dial Transplant 2020; 35: i48-55.<\/li>\n
    18. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
    19. Schories M: El tratamiento de las complicaciones diab\u00e9ticas m\u00e1s importantes. Dr. Marcus Schories, FOMF, 29.01.2020, Basilea.<\/li>\n
    20. Gaede P, et al: Intervenci\u00f3n multifactorial y enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. NEJM 2003; 348: 383-393.<\/li>\n
    21. Gaede P, et al: A\u00f1os de vida ganados por la intervenci\u00f3n multifactorial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria: 21 a\u00f1os de seguimiento del ensayo aleatorizado Steno-2. Diab 2016; 59: 2298-2230.<\/li>\n
    22. P\u00e1lsson R, Patel  UD : Complicaciones cardiovasculares de la insuficiencia renal diab\u00e9tica. Avances en la enfermedad renal cr\u00f3nica 2014; 21(3): 273-280<\/li>\n
    23. Jardine MJ, et al: The Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) Study Rationale, Design, and Baseline Characteristics. Am J Nephrol 2017; 46(6): 462-472.<\/li>\n
    24. Lehmann R: Diabetes mellitus tipo 2. Presentaci\u00f3n de diapositivas, Prof. Dr. med. Roger Lehman, FOMF Z\u00farich, 04.12.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(8): 40-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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