{"id":333118,"date":"2020-10-26T01:00:00","date_gmt":"2020-10-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-basada-en-directrices-que-hacer-y-que-no-hacer\/"},"modified":"2020-10-26T01:00:00","modified_gmt":"2020-10-26T00:00:00","slug":"terapia-basada-en-directrices-que-hacer-y-que-no-hacer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-basada-en-directrices-que-hacer-y-que-no-hacer\/","title":{"rendered":"Terapia basada en directrices: qu\u00e9 hacer y qu\u00e9 no hacer"},"content":{"rendered":"

Adem\u00e1s del nuevo e innovador descubrimiento de la dapagliflozina como opci\u00f3n terap\u00e9utica complementaria eficaz y segura para la insuficiencia cardiaca, hay otras actualizaciones interesantes. Los niveles de potasio son un par\u00e1metro importante en la terapia con antagonistas de la aldosterona. En cuanto a la creatinina, el consenso actual es que un aumento del 30-50% es tolerable. El bloqueo de rama izquierda y el complejo QRS son criterios importantes para la indicaci\u00f3n de la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca.<\/strong><\/p>\n

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La insuficiencia cardiaca se trata principalmente con medicaci\u00f3n con el objetivo de ralentizar la progresi\u00f3n de la enfermedad, aliviar el coraz\u00f3n y mejorar la calidad de vida del paciente. La vieja perogrullada de que el ajuste \u00f3ptimo al alza es un principio terap\u00e9utico importante en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia card\u00edaca sigue siendo v\u00e1lida hoy en d\u00eda, explica el Prof. Otmar Pfister, m\u00e9dico de la Cl\u00ednica de Cardiolog\u00eda del Hospital Universitario de Basilea [1]. Esto puede suponer una reducci\u00f3n de la mortalidad de hasta el 30%. Por lo tanto, es importante ver a los pacientes con regularidad.  <\/p>\n

Dapagliflozina como nueva terapia a\u00f1adida<\/h2>\n

El \u00faltimo hallazgo en el campo de las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico de la insuficiencia cardiaca es que el inhibidor SGLT-2 dapagliflozina, desarrollado para el tratamiento de la diabetes, tiene un efecto beneficioso. El ensayo DAPA-HF (“Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial”) demostr\u00f3 que la dapagliflozina en combinaci\u00f3n con la terapia est\u00e1ndar reduc\u00eda significativamente el riesgo de mortalidad y hospitalizaci\u00f3n [2]. Se trat\u00f3 de un ensayo prospectivo aleatorizado y controlado con placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (IC-FEr) cuya fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda (FEVI) era \u226440%. Los participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente a dapagliflozina 10 mg diarios (n=2373) o placebo (n=2371) como complemento de la terapia est\u00e1ndar, independientemente del estado diab\u00e9tico [2]. El ponente se\u00f1al\u00f3 que el colectivo sujeto recibi\u00f3 una terapia est\u00e1ndar muy buena en general. El periodo de seguimiento fue de 18,2 meses. En el caso del tratamiento complementario con dapagliflozina, se logr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del riesgo relativo (RRR) del 26% de muerte cardiovascular u hospitalizaci\u00f3n por infarto de miocardio, con un “n\u00famero necesario a tratar” de s\u00f3lo 21, como se\u00f1al\u00f3 el ponente [2]. No se produjeron efectos adversos graves y la tolerabilidad no difiri\u00f3 significativamente en funci\u00f3n de la edad (edad media: 66 a\u00f1os) [2]. En cuanto a la terapia est\u00e1ndar, los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), los antagonistas de la renina, los inhibidores de la neprilisina de los receptores de la angiotensina (IRA) y los betabloqueantes siguen desempe\u00f1ando un papel importante. En caso de insuficiencia cardiaca grave y dificultad respiratoria persistente, pueden prescribirse antagonistas de los receptores de aldosterona en determinadas condiciones. Esta sustancia ligeramente diur\u00e9tica tiene un efecto positivo en el pron\u00f3stico a largo plazo. Los ARNI pueden utilizarse cuando los antagonistas de los receptores de angiotensina no alcanzan los objetivos terap\u00e9uticos.<\/p>\n

Es importante controlar los niveles de potasio<\/h2>\n

Si el valor de potasio es superior a 5 mmol\/L, se trata de una contraindicaci\u00f3n para los antagonistas de la aldosterona. Si el potasio aumenta en el curso de la terapia, el conferenciante recomienda seguir la siguiente regla: Con un valor de potasio >5,5 mmol\/L reduzca la dosis a la mitad si >6 mmol\/L tome un descanso de la terapia y s\u00f3lo comience de nuevo cuando un valor de <5 mmol\/L (tab. 1) <\/strong>. Lo siguiente se aplica a los diur\u00e9ticos: tanto como sea necesario, pero tan poco como sea posible. El Prof. Pfister aconseja, sobre todo a los pacientes de m\u00e1s edad, tomar la tensi\u00f3n arterial sentados y de pie para detectar cualquier ortostatismo y reducir los diur\u00e9ticos si es necesario. Con respecto a los inhibidores de la ECA\/ARNI\/betabloqueantes, el lema es “empezar poco a poco, ir despacio, apuntar alto” – se debe aumentar sucesivamente una dosis inicialmente baja y empezar con los betabloqueantes s\u00f3lo despu\u00e9s de la recompensaci\u00f3n en un estado evolutivo. Una cuesti\u00f3n con la que se encuentra a menudo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es si se deben suspender o no los inhibidores de la ECA\/ARNI cuando aumenta la creatinina. La respuesta a esto es que no hay necesidad de interrumpir la terapia inmediatamente, pero un aumento de la creatinina del 30-50% es tolerable, explica el ponente [1], como mucho se puede reducir la dosis a la mitad.<\/p>\n

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En el ensayo PIONEER-HF [3] se investig\u00f3 si y cu\u00e1ndo cambiar de los inhibidores de la ECA al sacubitrilo\/valsart\u00e1n durante el curso de la terapia. Los datos sugieren que el sacubitrilo\/valsart\u00e1n debe utilizarse lo antes posible en la fase de descompensaci\u00f3n posaguda para optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica en la cl\u00ednica y reducir la probabilidad de rehospitalizaci\u00f3n o de eventos cardiovasculares. Seg\u00fan los datos actuales, el mejor efecto puede conseguirse con sacubitril\/valsart\u00e1n en pacientes con insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica HFrEF. Por ejemplo, se demostr\u00f3 una mejora significativa del pron\u00f3stico en este grupo de pacientes en comparaci\u00f3n con los inhibidores de la ECA en el ensayo PARADIGM-HF [4]. Estos resultados se reprodujeron en un estudio estadounidense publicado en 2020. En comparaci\u00f3n con los IECA\/ARB, el sacubitrilo\/valsart\u00e1n se asoci\u00f3 a un menor riesgo de mortalidad y hospitalizaci\u00f3n en esta cohorte heterog\u00e9nea de pacientes [5].<\/p>\n

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\u00bfEst\u00e1 indicada la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca o el desfibrilador?<\/h2>\n

En caso de insuficiencia cardiaca avanzada y retraso adicional en la conducci\u00f3n de la activaci\u00f3n el\u00e9ctrica del coraz\u00f3n (evidente por un complejo QRS ensanchado en el ECG), puede ser \u00fatil la estimulaci\u00f3n biventricular, que resincroniza el trabajo de las c\u00e1maras cardiacas y aumenta as\u00ed la capacidad de bombeo del coraz\u00f3n sin un aumento simult\u00e1neo del consumo de ox\u00edgeno. Se ha demostrado que esto puede conducir a una reducci\u00f3n de las rehospitalizaciones y de la mortalidad, as\u00ed como a un aumento de la calidad de vida [7]. Sin embargo, la tasa de no respondedores es de alrededor del 25-30%, y los pacientes deben ser informados de ello [1]. Existe una indicaci\u00f3n de clase IA para el bloqueo de rama izquierda (FEVI \u226440%) y QRS >150 ms, estos pacientes pueden beneficiarse enormemente. Existe una recomendaci\u00f3n de clase IB en QRS 130-149 ms (Tab. 2) <\/strong>[1,6]. Con una FEVI \u226435%, hay indicaci\u00f3n de desfibrilador en pacientes sintom\u00e1ticos. “Pero hay que mirarlo individualmente”, explica el ponente. Un desfibrilador (DAI) est\u00e1 especialmente indicado para las personas con cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, ya que tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir una muerte s\u00fabita cardiaca. En los pacientes con cardiopat\u00eda no isqu\u00e9mica, en cambio, el riesgo es menor y existen pruebas de que el beneficio del DAI en este grupo de pacientes es significativamente menor en los que tienen >65 a\u00f1os.<\/p>\n

Fuente: FOMF Basilea<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Pfister O: Terapia de la insuficiencia card\u00edaca basada en directrices. Prof. Otmar Pfister, Hospital Universitario de Basilea, FOMF Basilea, 31.01.2020.<\/li>\n
  2. Murray JJV, et al: Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.<\/li>\n
  3. Morrow DA, et al: Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril \/Valsartan or Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulation 2019; 139(19): 2285-2288.<\/li>\n
  4. McMurray JJ, et al: Inhibici\u00f3n de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.<\/li>\n
  5. Tan NY, et al: Eficacia comparativa de la terapia con sacubitril-valsart\u00e1n frente a la terapia con IECA\/ARB en la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida. Insuficiencia cardiaca 2020; 8(1): 43-54.<\/li>\n
  6. ESC (Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda): Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica, www.escardio.org\/Guidelines\/Clinical-Practice-Guidelines, \u00faltimo acceso 10.6.2020<\/li>\n
  7. Goldenberg I, et al: Supervivencia con terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca en insuficiencia cardiaca leve. N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(7): 52-53 (publicado el 28.7.20, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Adem\u00e1s del nuevo e innovador descubrimiento de la dapagliflozina como opci\u00f3n terap\u00e9utica complementaria eficaz y segura para la insuficiencia cardiaca, hay otras actualizaciones interesantes. Los niveles de potasio son un…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":98604,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insuficiencia card\u00edaca ","footnotes":""},"category":[11324,11483,11552],"tags":[23475,23317,23429,12198],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333118","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-el-congreso-informa","category-rx-es","tag-arni-es","tag-dapagliflozina","tag-inhibidores-de-la-eca","tag-insuficiencia-cardiaca-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-22 11:02:03","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333118","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333118"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333118\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/98604"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333118"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333118"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333118"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333118"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}