{"id":333293,"date":"2020-09-30T02:00:00","date_gmt":"2020-09-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-nuevas-recomendaciones-de-la-oms-para-un-diagnostico-y-tratamiento-rapidos\/"},"modified":"2020-09-30T02:00:00","modified_gmt":"2020-09-30T00:00:00","slug":"las-nuevas-recomendaciones-de-la-oms-para-un-diagnostico-y-tratamiento-rapidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-nuevas-recomendaciones-de-la-oms-para-un-diagnostico-y-tratamiento-rapidos\/","title":{"rendered":"Las nuevas recomendaciones de la OMS para un diagn\u00f3stico y tratamiento r\u00e1pidos"},"content":{"rendered":"

En 2018, aproximadamente 10 millones de personas contrajeron la tuberculosis y 1,45 millones murieron. Un reto cada vez mayor es el cuidado de los pacientes con tuberculosis multirresistente (MDR-TB), para los que los dos f\u00e1rmacos m\u00e1s importantes en la terapia permanente de la tuberculosis -la isoniazida y la rifampicina- han perdido su eficacia.<\/strong><\/p>\n

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En 2018, aproximadamente 10 millones de personas contrajeron la tuberculosis y 1,45 millones murieron. Un reto cada vez mayor es el cuidado de los pacientes con tuberculosis multirresistente (MDR-TB), para los que los dos principales f\u00e1rmacos utilizados en la terapia permanente de la tuberculosis -la isoniazida y la rifampicina- han perdido su eficacia. Probablemente, la farmacocin\u00e9tica diferente de los f\u00e1rmacos antituberculosos es la causa no infrecuente de la farmacorresistencia [1]. Sin embargo, en las regiones con una elevada proporci\u00f3n de TB-MDR en los nuevos diagn\u00f3sticos, tambi\u00e9n se est\u00e1 observando con creciente frecuencia la transmisi\u00f3n directa de los pat\u00f3genos MDR [2]. La terapia es larga y puede estar plagada de efectos secundarios, por lo que se necesita un equipo interdisciplinar y experimentado para gestionar el tratamiento. Seg\u00fan el informe anual de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), el \u00e9xito del tratamiento de la forma multirresistente de la tuberculosis es actualmente de s\u00f3lo el 55-56% en todo el mundo [2,3]. La baja tasa de detecci\u00f3n de casos de TB-MDR en todo el mundo sigue siendo problem\u00e1tica. Antes de tomar una decisi\u00f3n terap\u00e9utica sensata, debe disponerse de diagn\u00f3sticos con cuya ayuda, si es posible, puedan determinarse todas las resistencias farmacol\u00f3gicas relevantes. Por ejemplo, de los 500.000 nuevos casos de TB-MDR estimados para 2018, s\u00f3lo se diagnosticaron y notificaron 187.000. El n\u00famero de casos que pudieron ser tratados fue correspondientemente bajo, 156.000. Dado que, seg\u00fan las estad\u00edsticas de la OMS, s\u00f3lo alrededor de la mitad de ellos completan con \u00e9xito el tratamiento, m\u00e1s del 80% de los casos estimados de MDR permanecen incontrolados y contribuyen a la propagaci\u00f3n de la enfermedad [2].<\/p>\n

En Alemania, se notificaron 118 casos con TB-MDR en 2018, lo que corresponde a una cuota estable del 3,1% de los nuevos diagn\u00f3sticos en los \u00faltimos a\u00f1os. En el informe de 2019 del Instituto Robert Koch (RKI), los resultados del tratamiento de los casos de tuberculosis MDR de 2017 est\u00e1n disponibles y s\u00f3lo se pudo documentar el \u00e9xito del tratamiento en el 39% de los pacientes [4]. La fecha l\u00edmite para la evaluaci\u00f3n de estos resultados de tratamiento transmitidos al RKI fue el 1 de marzo de 2019. Sin embargo, en casi el 45% de los pacientes, la terapia no se hab\u00eda completado en el momento de la evaluaci\u00f3n y, por lo tanto, se desconoc\u00eda el resultado de la misma. Seg\u00fan la Oficina Federal de Salud P\u00fablica, en Suiza se diagnosticaron siete casos de TB-MDR en 2018 y diez casos en 2019 (Oficina Federal de Salud P\u00fablica, comunicaci\u00f3n personal).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se explican con m\u00e1s detalle las recomendaciones de la OMS sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente, que han cambiado significativamente en 2019 y 2020.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

En los pacientes en los que se sospeche tuberculosis pulmonar por s\u00edntomas t\u00edpicos o por una radiograf\u00eda de t\u00f3rax llamativa, deben examinarse al menos 2 muestras de esputo de buena calidad en busca de micobacterias seg\u00fan las recomendaciones de la OMS [5,6]. En los \u00faltimos a\u00f1os, las pruebas de amplificaci\u00f3n de \u00e1cidos nucleicos (NAAT) para las formas pulmonares y extrapulmonares de la tuberculosis han adquirido la mayor importancia en el diagn\u00f3stico inicial. Las NAAT permiten distinguir el complejo M. tuberculosis de las micobacterias no tuberculosas (MNT). Con m\u00e9todos automatizados como el Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF, se puede esperar un resultado de la prueba para la identificaci\u00f3n del pat\u00f3geno y la resistencia a la rifampicina tras s\u00f3lo unas horas. La nueva versi\u00f3n del Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra mostr\u00f3 una sensibilidad global mejorada en comparaci\u00f3n con la versi\u00f3n anterior (90% frente a 85% [6]), especialmente en la tuberculosis pulmonar paucibacilar sin detecci\u00f3n microsc\u00f3pica de micobacterias (sensibilidad 77% frente a 67% [7]). Sin embargo, esta mejora vino acompa\u00f1ada de un deterioro de la especificidad (96% frente a 99% [6]). Especialmente en pacientes con antecedentes de tuberculosis en los \u00faltimos 5 a\u00f1os, es posible que aumenten los resultados falsos positivos [7].<\/p>\n

La microscopia del esputo para detectar bacilos \u00e1cido-alcohol resistentes da una indicaci\u00f3n de la carga bacteriana del esputo y, por tanto, del riesgo de infecci\u00f3n. Sin embargo, la transmisi\u00f3n tambi\u00e9n es posible con microscop\u00eda negativa y NAAT positiva [8]. Siempre que se sospeche una tuberculosis, debe buscarse un cultivo del pat\u00f3geno. Actualmente, el cultivo sigue siendo la norma para el diagn\u00f3stico de la tuberculosis. En comparaci\u00f3n con los medios de cultivo s\u00f3lidos, el cultivo l\u00edquido tiene una sensibilidad algo mayor, y el crecimiento de las micobacterias puede detectarse unas dos semanas antes gracias a este m\u00e9todo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de la farmacorresistencia<\/h2>\n

A pesar de los retos metodol\u00f3gicos, las pruebas de resistencia cultural o fenot\u00edpica siguen siendo actualmente muy valoradas para la toma de decisiones terap\u00e9uticas cl\u00ednicas en Alemania y Suiza [9]. Las pruebas de resistencia fenot\u00edpica de la isoniazida, la rifampicina, las fluoroquinolonas, los aminogluc\u00f3sidos y los polip\u00e9ptidos parecen ser m\u00e1s fiables en este caso que con otros f\u00e1rmacos antituberculosos [10]. Las razones son, por un lado, t\u00e9cnicas, como la inestabilidad de la sustancia de los carbapenems. En algunos casos, faltan valores umbral para la categorizaci\u00f3n “sensible”\/”resistente” o no est\u00e1n suficientemente probados cient\u00edficamente. Esto se aplica en particular a las importantes sustancias cicloserina\/terizidona y \u00e1cido para-aminosalic\u00edlico (PAS) [11].<\/p>\n

El cultivo de pat\u00f3genos y las pruebas de resistencia fenot\u00edpica pueden llevar de 2 a 10 semanas. Durante este tiempo, habr\u00eda que llevar a cabo una terapia calculada y alineada con los patrones de resistencia locales [12,13]. Los resultados de una prueba de resistencia biol\u00f3gica molecular o genot\u00edpica est\u00e1n disponibles mucho m\u00e1s r\u00e1pido. En muchos casos, esto ya puede llevarse a cabo a partir de material directo (por ejemplo, esputo con pat\u00f3genos). Los resultados deber\u00edan estar disponibles al cabo de unas horas o d\u00edas y permitir el inicio de una terapia espec\u00edfica. Sin embargo, con las t\u00e9cnicas de biolog\u00eda molecular, actualmente no es posible detectar la resistencia a todos los f\u00e1rmacos disponibles. Adem\u00e1s, pueden pasarse por alto resistencias que no est\u00e9n asociadas a las mutaciones gen\u00e9ticas detectadas en las pruebas r\u00e1pidas. Por lo tanto, los resultados de las pruebas biol\u00f3gicas moleculares r\u00e1pidas deben confirmarse normalmente mediante pruebas de resistencia fenot\u00edpica. Cada vez m\u00e1s, la secuenciaci\u00f3n del genoma completo est\u00e1 proporcionando resultados adicionales y ya est\u00e1 sustituyendo a las pruebas de resistencia fenot\u00edpica para los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea en algunos pa\u00edses [14,15].<\/p>\n

Nuevas recomendaciones de diagn\u00f3stico de la OMS<\/h2>\n

Los resultados de las pruebas biol\u00f3gicas moleculares muestran una buena concordancia con los resultados fenot\u00edpicos para algunos f\u00e1rmacos [15]. Por ello, desde 2020, la OMS recomienda las pruebas biol\u00f3gicas moleculares r\u00e1pidas en los diagn\u00f3sticos iniciales de pat\u00f3genos, as\u00ed como en los diagn\u00f3sticos de resistencia, con preferencia a los m\u00e9todos microsc\u00f3picos y culturales. Esto se aplica en particular al NAAT Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF y al Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra de Cepheid en la tuberculosis pulmonar. Ambas pruebas indican la resistencia a la rifampicina adem\u00e1s del diagn\u00f3stico del pat\u00f3geno. Seg\u00fan la OMS, las pruebas Truenat\u00ae<\/sup> MTB, MTB Plus y MTB-RIF Dx de Molbio pueden utilizarse como alternativa. Para el diagn\u00f3stico del LCR en casos de sospecha de meningitis tuberculosa, se recomienda encarecidamente el uso del Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/RIF Ultra como prueba inicial. Para otros materiales de muestra en casos de sospecha de tuberculosis extrapulmonar, los datos analizados s\u00f3lo justifican una recomendaci\u00f3n d\u00e9bil principalmente para el Xpert MTB\/RIF [7].<\/p>\n

Los denominados ensayos de sonda de l\u00ednea (LPA), como los comercializados por Hain Lifescience en , pueden utilizarse para diagnosticar la resistencia a la rifampicina y la isoniazida (GenoType\u00ae MTBDRplus) en muestras de esputo microsc\u00f3picas o culturalmente positivas. Los LPA para f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea (GenoType\u00ae<\/sup> MTBDRsl) pueden utilizarse en lugar de las pruebas fenot\u00edpicas para determinar la resistencia a las fluoroquinolonas (FQ) y la amikacina cuando se ha detectado previamente la resistencia a la rifampicina. La misma recomendaci\u00f3n se aplica en caso de monorresistencia a la isoniazida antes de iniciar la terapia con fluoroquinolonas. La OMS sigue recomendando las pruebas de resistencia fenot\u00edpica cuando no se detecta resistencia al realizar las pruebas con LPA, pero la probabilidad de resistencia adicional m\u00e1s all\u00e1 de la TB-MDR parece alta [6,7].<\/p>\n

En el a\u00f1o en curso, la OMS evaluar\u00e1 la nueva prueba r\u00e1pida NAAT Xpert\u00ae<\/sup> MTB\/XDR para la determinaci\u00f3n simult\u00e1nea de la resistencia a la isoniazida, las fluoroquinolonas, la amikacina, la kanamicina, la capreomicina y la etionamida.<\/p>\n

Secuenciaci\u00f3n<\/h2>\n

La secuenciaci\u00f3n del genoma completo (WGS) es una t\u00e9cnica que tambi\u00e9n puede detectar mutaciones raras asociadas a la farmacorresistencia. Adem\u00e1s, la secuenciaci\u00f3n puede aplicarse para analizar datos epidemiol\u00f3gicos y rastrear el origen de los brotes de tuberculosis [16\u201318]. Los laboratorios de referencia de Alemania ofrecen pruebas completas de resistencia fenot\u00edpica y genot\u00edpica, incluida la secuenciaci\u00f3n, que deber\u00edan realizarse al menos para cada cepa de TB-MDR. Por ello, la interpretaci\u00f3n de las mutaciones gen\u00e9ticas en t\u00e9rminos de su relevancia cl\u00ednica supone un reto en muchos casos y es una parte esencial de los actuales esfuerzos de investigaci\u00f3n para generalizar el uso de esta tecnolog\u00eda [19]. Los laboratorios de referencia de Alemania y Suiza ofrecen ahora WGS.<\/p>\n

Tratamiento de la tuberculosis con monorresistencia a la isoniazida<\/h2>\n

Se calcula que alrededor del 8% de los casos de tuberculosis en todo el mundo presentan resistencia a la INH sin resistencia a la RMP. En 2018, la OMS public\u00f3 por tanto una recomendaci\u00f3n separada sobre la terapia para la monorresistencia a la INH, recomendando una terapia de 4 veces con levofloxacino junto con o en lugar de INH durante toda la duraci\u00f3n de la terapia de 6 meses [20,21]. Esta recomendaci\u00f3n fue adoptada en 2020 [22,23].<\/p>\n

En Alemania, la proporci\u00f3n de cepas resistentes a la INH fue del 9,4% en 2018 [4], y en Suiza, seg\u00fan la Oficina Federal de Salud P\u00fablica, fue del 6,2% de las cepas de tuberculosis analizadas (Oficina Federal de Salud P\u00fablica, comunicaci\u00f3n personal). La recomendaci\u00f3n para la terapia de la monorresistencia a la INH (Tab. 1) <\/strong>se reevaluar\u00e1 en la actualizaci\u00f3n ya notificada de la directriz alemana. Por el momento, sin embargo, las recomendaciones de 2017 siguen siendo v\u00e1lidas para el tratamiento en Alemania. Un requisito previo importante para el tratamiento es la comprobaci\u00f3n r\u00e1pida y fiable de la resistencia a las fluoroquinolonas que suelen utilizarse en esta situaci\u00f3n.<\/p>\n

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Tratamiento de la tuberculosis con monorresistencia o intolerancia a la rifampicina<\/h2>\n

En las recomendaciones de la OMS, la monorresistencia a la rifampicina se equipara a la tuberculosis MDR. La resistencia a la rifampicina (RR) rara vez se produce sin resistencia a la isoniazida. Dado que la ausencia de rifampicina tiene un grave impacto en el \u00e9xito de la terapia, la TB-MDR y la TB-RR se combinan a menudo en los documentos de la OMS. Las nuevas recomendaciones de la OMS comentan que en la MDR\/RR, el uso de altas dosis de isoniazida (10 -15 mg\/kgKG) es posible en el contexto de la terapia MDR en caso de sensibilidad probada o resistencia de bajo nivel a la isoniazida [21]. La directriz terap\u00e9utica alemana actual recomienda una terapia diferente de la resistencia a la rifampicina para los pacientes con intolerancia a la rifampicina (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Tratamiento de la tuberculosis multirresistente<\/h2>\n

Las recomendaciones de la OMS se actualizaron inicialmente en 2019 bas\u00e1ndose en las pruebas existentes [21]. En 2020, sigui\u00f3 una actualizaci\u00f3n completa de las recomendaciones con el Manual complementario asociado, que pretende enriquecer las recomendaciones con aspectos pr\u00e1cticos [22,23].<\/p>\n

Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente han sido clasificados en nuevos grupos por la OMS desde 2018 (Tab. 2)<\/strong>. Esta clasificaci\u00f3n sigue siendo v\u00e1lida con las nuevas recomendaciones de 2020. Especialmente el nuevo f\u00e1rmaco bedaquilina, pero tambi\u00e9n el linezolid, reciben una prioridad mucho mayor con las nuevas recomendaciones. En este contexto, la recomendaci\u00f3n de una terapia completamente oral representa un verdadero cambio de paradigma para la mayor\u00eda de los pacientes.<\/p>\n

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La OMS recomienda para la terapia de la tuberculosis MDR [27] una combinaci\u00f3n de al menos cuatro f\u00e1rmacos con una eficacia inicialmente muy probable.<\/p>\n

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  • Deben utilizarse los 3 f\u00e1rmacos del grupo A si es posible y complementarse con 1 f\u00e1rmaco del grupo B.<\/li>\n
  • Si s\u00f3lo se pueden utilizar 1 \u00f3 2 f\u00e1rmacos del grupo A, entonces se complementan ambos f\u00e1rmacos del grupo B.<\/li>\n
  • Si no es posible compilar una terapia completa a partir de los grupos A y B, \u00e9sta debe complementarse con f\u00e1rmacos del grupo C.<\/li>\n<\/ul>\n

    La Sociedad Respiratoria Europea (ERS), la Sociedad Tor\u00e1cica Americana (ATS) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Am\u00e9rica (IDSA) recomiendan al menos cinco f\u00e1rmacos eficaces en la fase intensiva, y cuatro f\u00e1rmacos despu\u00e9s [28].<\/p>\n

    Por desgracia, a excepci\u00f3n de las fluoroquinolonas, las pruebas de resistencia para los f\u00e1rmacos de los grupos A y B s\u00f3lo est\u00e1n establecidas en los laboratorios de referencia. Las nuevas recomendaciones de la OMS siguen sugiriendo una duraci\u00f3n de 18-20 meses para esta terapia m\u00e1s prolongada. Sin embargo, se comenta que la duraci\u00f3n de la terapia puede ajustarse a la respuesta individual al tratamiento de la TB-MDR. Para la mayor\u00eda de los pacientes con TB-MDR, una duraci\u00f3n de la terapia de 15-17 meses tras la conversi\u00f3n del cultivo deber\u00eda ser suficiente. Si se utiliza amikacina o estreptomicina, la fase intensiva con aminogluc\u00f3sidos debe durar 6-7 meses en la mayor\u00eda de los casos [21].<\/p>\n

    Una innovaci\u00f3n significativa es la reducci\u00f3n de la dosis de aminogluc\u00f3sidos en la terapia de la TB-MDR. La OMS recomienda retirarlos de la terapia si es posible. S\u00f3lo debe seguir utiliz\u00e1ndose la amikacina (alternativamente la estreptomicina) si no hay otra posibilidad de completar la terapia de la TB-MDR. En general, la capreomicina y la kanamicina ya no se recomiendan.<\/p>\n

    Con las nuevas recomendaciones de la OMS de 2020, el uso de la bedaquilina ser\u00e1 ahora<\/p>\n

      \n
    • m\u00e1s all\u00e1 de los 6 meses,<\/li>\n
    • simult\u00e1neamente con el nuevo f\u00e1rmaco delamanid<\/li>\n
    • o durante el embarazo<\/li>\n<\/ul>\n

      considerados suficientemente seguros. Los datos en los que se basan estas recomendaciones son limitados, por lo que debe ser posible realizar un buen seguimiento de la terapia, especialmente en este tipo de situaciones [22,23].<\/p>\n

      Declaraci\u00f3n sobre las recomendaciones de la OMS desde una perspectiva alemana<\/h2>\n

      Tras la actualizaci\u00f3n de las recomendaciones de la OMS en 2019, el Centro de Investigaci\u00f3n Borstel (FZB) y la DZK publicaron una declaraci\u00f3n conjunta apoyando las nuevas recomendaciones de la OMS.<\/p>\n

      Para el tratamiento MDR en Alemania, se recomienda el inicio de la terapia MDR consistente en cinco f\u00e1rmacos con bedaquilina, linezolid, levo o moxifloxacino, clofazimina y terizidona tras la evidencia biol\u00f3gica molecular de resistencia a la rifampicina y la exclusi\u00f3n de la resistencia a las fluoroquinolonas (gen gyrA en posici\u00f3n 90, 91 y 94 tipo salvaje). En caso de evidencia biol\u00f3gica molecular de resistencia a las fluoroquinolonas, debe implantarse un sistema de puerto intravenoso e iniciarse la terapia con bedaquilina, linezolid, clofazimina, terizidona, amikacina o meropenem\/amoxicilina-\u00e1cido clavul\u00e1nico. El objetivo sigue siendo administrar inicialmente al menos cinco sustancias eficaces. La elecci\u00f3n de f\u00e1rmacos adicionales del grupo C debe hacerse en funci\u00f3n de los resultados de las pruebas de resistencia [29].
      \nLa amikacina s\u00f3lo se recomienda para el tratamiento de pacientes adultos con TB-MDR\/RR:<\/p>\n

        \n
      • si no se puede elaborar un r\u00e9gimen terap\u00e9utico a partir de f\u00e1rmacos de los grupos A y B,<\/li>\n
      • los resultados de las pruebas de resistencia sugieren que el f\u00e1rmaco es eficaz y que puede garantizarse un estrecho seguimiento para detectar el desarrollo de efectos secundarios en una fase temprana [29].<\/li>\n<\/ul>\n

        Este seguimiento es factible en la mayor\u00eda de los centros especializados de Alemania y Suiza, por lo que la amikacina sigue siendo aqu\u00ed una opci\u00f3n terap\u00e9utica. Las nuevas recomendaciones de la OMS de 2020 apoyan esta postura en las condiciones mencionadas [22].<\/p>\n

        En Suiza<\/em>, no existen recomendaciones espec\u00edficas para la terapia de la TB-MDR. Actualmente, la Oficina Federal de Salud P\u00fablica y la Liga Pulmonar recomiendan consultar a expertos<\/em> en caso de resistencia a la rifampicina. Se puede contactar con los expertos los d\u00edas laborables de 8 a 12 y de 14 a 17 <\/em>a trav\u00e9s del n\u00famero de tel\u00e9fono gratuito de la<\/em> Liga Pulmonar Suiza 0800 388 388 <\/em>. Dirigido por ellos, existe un grupo experto de cl\u00ednicos, microbi\u00f3logos y especialistas en salud p\u00fablica que debaten casos complejos y responden a las preguntas de los profesionales en una plataforma en l\u00ednea.<\/p>\n

        Terapia a corto plazo de la tuberculosis multirresistente<\/h2>\n

        Desde 2016, la OMS recomienda una terapia a corto plazo de entre 9 y 12 meses con una combinaci\u00f3n fija de f\u00e1rmacos para determinados pacientes con TB-MDR, y con las nuevas recomendaciones favorece esto frente a una terapia individualizada m\u00e1s prolongada [22,23,30]. El requisito previo para este tratamiento a corto plazo es la sensibilidad demostrada del pat\u00f3geno a las fluoroquinolonas e, idealmente, a todas las dem\u00e1s sustancias utilizadas. Adem\u00e1s, el paciente no debe haber sido tratado previamente con ninguno de los f\u00e1rmacos utilizados durante m\u00e1s de 1 mes. En Europa, es probable que esto s\u00f3lo se aplique a unos pocos pacientes, ya que una elevada proporci\u00f3n de casos de tuberculosis multirresistente presenta resistencias adicionales [12,31]. Por lo tanto, en la actualidad no se puede recomendar en Alemania un uso preferente de la terapia a corto plazo [9,29].<\/p>\n

        La combinaci\u00f3n de medicamentos recomendada por la OMS en 2016 conten\u00eda aminogluc\u00f3sidos, que ya no deben utilizarse. Ahora, datos recientes de Sud\u00e1frica muestran que la terapia totalmente oral de corta duraci\u00f3n con bedaquilina mejora los resultados del tratamiento y conduce a menos interrupciones del mismo [32]. Por lo tanto, para los pacientes con cepas de TB-MDR en los que se haya demostrado la susceptibilidad a las fluoroquinolonas y est\u00e9 indicada una terapia a corto plazo, la OMS recomienda abandonar los aminogluc\u00f3sidos en favor de la bedaquilina a partir de 2020. La terapia oral completa a corto plazo durante 9 -12 meses debe incluir bedaquilina, levo- o moxifloxacino, etionamida, etambutol, pirazinamida, isoniazida a dosis altas y clofazimina [22,23].<\/p>\n

        Nueva terapia combinada para la TB-MDR con resistencia a las fluoroquinolonas<\/h2>\n

        La terapia combinada de bedaquilina, pretomanida y linezolid (BPaL) durante 6-9 meses ha sido aprobada en EE.UU. para el tratamiento de la tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) y para el fracaso terap\u00e9utico de la MDR-TB desde el 14 de agosto de 2019. La Agencia Europea del Medicamento aprob\u00f3 la pretonamida en julio de 2020 para el tratamiento de la tuberculosis XDR o MDR en ausencia de otras opciones terap\u00e9uticas. El nuevo nitroimidazol Pretomanid fue desarrollado por la organizaci\u00f3n sin \u00e1nimo de lucro TB-Alliance y la terapia combinada se prob\u00f3 en 109 pacientes de Sud\u00e1frica. Un estudio abierto sin brazo comparador (Nix-TB) condujo a la aprobaci\u00f3n, que pudo demostrar una buena eficacia con un \u00e9xito de tratamiento del 90% en situaciones complicadas de resistencia [33].<\/p>\n

        La OMS compar\u00f3 los datos del ensayo Nix TB con los de pacientes que recibieron bedaquilina y linezolid como parte de una terapia combinada durante una media de 21-26 meses. Ambos grupos mostraron un \u00e9xito de tratamiento muy bueno del 97% (BPaL) y del 92% (grupo de comparaci\u00f3n) [23]. El an\u00e1lisis de los datos del estudio Nix-TB mostr\u00f3 que los efectos secundarios graves bajo BPaL pueden producirse en el 25% de los pacientes. En el estudio Nix-TB se utiliz\u00f3 linezolid a una dosis de 1200 mg diarios. Esta dosis est\u00e1 aprobada para otras infecciones bacterianas con una duraci\u00f3n m\u00e1s corta de la terapia. Las reacciones adversas al f\u00e1rmaco relacionadas con la dosis, como la depresi\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea y la neuropat\u00eda perif\u00e9rica, se produjeron con la frecuencia correspondiente en el estudio Nix-TB. Siguiendo la experiencia del estudio, la dosis de linezolid puede reducirse a 600-300 mg tras 4 semanas de terapia de dosis alta en caso de efectos secundarios relevantes. Tambi\u00e9n parece posible una interrupci\u00f3n de la terapia de hasta 35 d\u00edas. La duraci\u00f3n total de la terapia con BPaL debe ser de al menos 6 meses. Si no se ha logrado la conversi\u00f3n del cultivo de esputo despu\u00e9s de 4 meses, la duraci\u00f3n de la terapia debe ampliarse a 9 meses [23].<\/p>\n

        El uso de BPaL est\u00e1 recomendado por la OMS s\u00f3lo para los pacientes con TB-MDR con resistencia a las fluoroquinolonas para los que no se puede instaurar ninguna otra terapia. Adem\u00e1s, el uso debe realizarse en condiciones de estudio y no debe haberse producido una terapia previa con bedaquilina o linezolid durante m\u00e1s de 2 semanas [23].<\/p>\n

        Actualmente se est\u00e1n realizando nuevos estudios con el objetivo de mejorar la tolerabilidad de la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos. Por ejemplo, el ensayo ZeNix est\u00e1 probando diferentes dosis de linezolid.<\/p>\n

        Conclusi\u00f3n y perspectivas<\/h2>\n

        La incidencia mundial de la tuberculosis (TB) disminuye actualmente un 2% al a\u00f1o. Esta disminuci\u00f3n dista mucho de ser suficiente para alcanzar los objetivos de la estrategia de la OMS para acabar con la tuberculosis [2]. La resistencia a los f\u00e1rmacos es un obst\u00e1culo importante en este sentido. Los cambios en las recomendaciones terap\u00e9uticas de la OMS para la TB-MDR que aqu\u00ed se resumen son el resultado bienvenido de la creciente investigaci\u00f3n en este campo. El establecimiento de diagn\u00f3sticos moleculares y la aprobaci\u00f3n de tres nuevos f\u00e1rmacos para el tratamiento de la TB-M\/XDR (bedaquilina, delamanida y pretomanida) representan \u00e9xitos importantes. Sin embargo, el n\u00famero de casos de TB-MDR estimados anualmente no est\u00e1 disminuyendo a un ritmo suficiente y s\u00f3lo el 51% de los casos de TB confirmados a nivel mundial se sometieron siquiera a pruebas de resistencia a la rifampicina en 2018.
        \nEn Alemania y Suiza, el n\u00famero de casos de TB-MDR es bajo y se dispone de recursos suficientes. La terapia se individualiza tras realizar pruebas exhaustivas de resistencia y puede conducir a un mayor \u00e9xito terap\u00e9utico [34,35]. Sin embargo, los mayores retos del control de la tuberculosis en el siglo XXI afectan principalmente a los pa\u00edses de alta incidencia con recursos limitados. Adem\u00e1s de los avances innovadores en el diagn\u00f3stico y la terapia, la prevenci\u00f3n y, en particular, el desarrollo de una vacuna eficaz tendr\u00e1n una importancia decisiva en la lucha contra la tuberculosis. Existe una necesidad urgente de mejorar el acceso global a las opciones diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas existentes y nuevas para todos.<\/p>\n

        Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
          \n
        • La tuberculosis es una enfermedad rara en Suiza, pero 10 millones de personas la contraen cada a\u00f1o en todo el mundo.<\/li>\n
        • En la tuberculosis multirresistente, los dos f\u00e1rmacos m\u00e1s importantes de la terapia antituberculosa, la isoniazida y la rifampicina, ya no son eficaces.<\/li>\n
        • En Alemania y Suiza, la terapia se individualiza tras realizar exhaustivas pruebas de resistencia.<\/li>\n
        • Los m\u00e9todos de biolog\u00eda molecular permiten un diagn\u00f3stico r\u00e1pido para el inicio de una terapia dirigida. En la actualidad, los resultados a\u00fan deben confirmarse mediante pruebas fenot\u00edpicas.<\/li>\n
        • La compleja y prolongada terapia de la tuberculosis MDR debe ser guiada por expertos experimentados. La Liga Suiza del Pulm\u00f3n ofrece servicios de asesoramiento gratuitos (tel.: 0800 388 388).<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Prideaux B, et al.: La asociaci\u00f3n entre la actividad esterilizante y la distribuci\u00f3n del f\u00e1rmaco en las lesiones tuberculosas. Nat Med 2015; 21(10): 1223-1227.<\/li>\n
          2. Informe mundial sobre la tuberculosis 2019. Ginebra: Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2019. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          3. Informe mundial sobre la tuberculosis 2018, Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud Ginebra.<\/li>\n
          4. Informe sobre la epidemiolog\u00eda de la tuberculosis en Alemania en 2018. Instituto Robert Koch 2019.<\/li>\n
          5. Mase SR, et al: Rendimiento de los ex\u00e1menes seriados de muestras de esputo en el diagn\u00f3stico de la tuberculosis pulmonar: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11(5): 485-495.<\/li>\n
          6. Manual operativo de la OMS sobre la tuberculosis. M\u00f3dulo 3: diagn\u00f3stico – diagn\u00f3stico r\u00e1pido para la detecci\u00f3n de la tuberculosis. Ginebra: Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2020. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          7. Directrices consolidadas de la OMS sobre la tuberculosis. M\u00f3dulo 3: diagn\u00f3stico – diagn\u00f3stico r\u00e1pido para la detecci\u00f3n de la tuberculosis. Ginebra: Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2020. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
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          9. Schaberg T, et al.: Tuberculosis Guideline for Adults – Guideline for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis including LTBI Testing and Treatment of the German Central Committee (DZK) and the German Respiratory Society (DGP). Neumolog\u00eda 2017; 71(6): 325-397.<\/li>\n
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          11. OMS, Technical report on critical concentrations for TB drug susceptibility testing of medicines used in the treatment of drug-resistant TB. 2018.<\/li>\n
          12. Otto-Knapp R, et al: Resistencia a f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea en inmigrantes con tuberculosis multirresistente en la regi\u00f3n de Berl\u00edn. Neumolog\u00eda 2014; 68: 496-500.<\/li>\n
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          14. Servicio Nacional de Infecciones de Salud P\u00fablica de Inglaterra. Servicio Nacional de Referencia sobre Micobacterias-Sur (NMRS-Sur). Manual del usuario 2019.<\/li>\n
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          21. OMS, Directrices consolidadas de la OMS sobre el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente 2019; Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud Ginebra<\/li>\n
          22. Directrices consolidadas de la OMS sobre la tuberculosis. M\u00f3dulo 4: tratamiento – tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Ginebra: Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2020. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          23. Manual operativo de la OMS sobre la tuberculosis. M\u00f3dulo 4: tratamiento – tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Ginebra: Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2020. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
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          30. Directrices de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente – Actualizaci\u00f3n 2016.<\/li>\n
          31. G\u00fcnther G, et al: Tuberculosis multirresistente en Europa, 2010-2011. Enfermedades infecciosas emergentes 2015; 21: 409-416.<\/li>\n
          32. Comunicaci\u00f3n r\u00e1pida: cambios clave en el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Ginebra: Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2019 (WHO\/CDS\/TB\/2019.26). Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.<\/li>\n
          33. Conradie F, et al: Tratamiento de la tuberculosis pulmonar altamente farmacorresistente. New England Journal of Medicine 2020; 382(10): 893-902.<\/li>\n
          34. Olaru ID, et al: R\u00e9gimen de tratamiento basado en la bedaquilina para la tuberculosis multirresistente. Eur Respir J 2017; 49(5).<\/li>\n
          35. Heyckendorf J, et al: Curaci\u00f3n sin reca\u00edda de la tuberculosis multirresistente en Alemania. Eur Respir J 2018; 51(2).<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2020: 2(3): 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            En 2018, aproximadamente 10 millones de personas contrajeron la tuberculosis y 1,45 millones murieron. Un reto cada vez mayor es el cuidado de los pacientes con tuberculosis multirresistente (MDR-TB), para…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":99739,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tuberculosis","footnotes":""},"category":[11478,11372,11424,11552],"tags":[19475,13097],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333293","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-infectologia","category-neumologia","category-rx-es","tag-oms-es","tag-tuberculosis","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-22 08:50:12","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333293","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333293"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333293\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/99739"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333293"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333293"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333293"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333293"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}