{"id":333304,"date":"2020-10-01T02:00:00","date_gmt":"2020-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-nefro-y-cardioproteccion-como-reto-interdisciplinar\/"},"modified":"2020-10-01T02:00:00","modified_gmt":"2020-10-01T00:00:00","slug":"la-nefro-y-cardioproteccion-como-reto-interdisciplinar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-nefro-y-cardioproteccion-como-reto-interdisciplinar\/","title":{"rendered":"La nefro y cardioprotecci\u00f3n como reto interdisciplinar"},"content":{"rendered":"

La detecci\u00f3n y el tratamiento precoces de la disfunci\u00f3n renal y de los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 son esenciales. Los expertos ven la necesidad de actuar en este \u00e1mbito, especialmente en lo que respecta a las complicaciones renales. Como soluci\u00f3n, proponen una gesti\u00f3n multidisciplinar de la enfermedad basada en los principios de la atenci\u00f3n colaborativa y en la que participen actores de distintos niveles.<\/strong><\/p>\n

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Actualmente, alrededor de 59 millones de personas en Europa est\u00e1n afectadas por la diabetes. Para 2045, se espera que esta cifra aumente a 67 millones [1]. Alrededor del 90% de ellos padecen diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2). Si no se tratan adecuadamente, estos pacientes corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones de salud graves como insuficiencia renal y enfermedades cardiovasculares, las dos causas m\u00e1s comunes de muerte en pacientes con DMT2 [2,3].<\/p>\n

Atenci\u00f3n integrada multidisciplinar<\/h2>\n

Casi un tercio de los pacientes con DMT2 desarrollan una enfermedad cardiovascular (ECV) [2] y alrededor del 40% desarrollan una enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) [4]. La diabetes es una de las causas m\u00e1s frecuentes de insuficiencia renal terminal: en la mitad de los casos se trata de una enfermedad secundaria a la diabetes [3]. Seg\u00fan los conocimientos actuales, los sistemas renal y cardiaco se influyen mutuamente y no deben considerarse de forma aislada [5]. La enfermedad cardiovascular es la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte en pacientes adultos con DMT2 [2,3]. El nivel de HbA1c<\/sub> muestra una clara asociaci\u00f3n con los acontecimientos cardiovasculares [6]. Unos niveles de glucosa en sangre mal controlados aumentan el riesgo de infarto de miocardio en un 67%, el riesgo de ictus en un 51% y el riesgo de insuficiencia cardiaca en un 64% [3,5]. Pero las complicaciones renales tambi\u00e9n afectan al riesgo de mortalidad. Se ha demostrado que la albuminuria y la reducci\u00f3n de la TFGe est\u00e1n significativamente asociadas a la mortalidad [7].<\/p>\n

El seguimiento regular y el tratamiento oportuno de los factores de riesgo cardiovascular y renal son temas centrales de la iniciativa “Una nueva era en el cuidado de la diabetes”<\/em>, lanzada en febrero de 2020. Expertos en diabetes de atenci\u00f3n primaria y secundaria de toda Europa han unido sus fuerzas para desarrollar estrategias que mejoren la calidad de la prevenci\u00f3n y la terapia [8]. La DMT2 y sus secuelas suponen una gran carga tanto para el individuo como para el sistema sanitario. En su informe, los expertos se\u00f1alan que la ECV y la ERC est\u00e1n fuertemente correlacionadas y que ignorar los signos de advertencia de las complicaciones renales aumenta significativamente la probabilidad de una aparici\u00f3n m\u00e1s temprana de la ECV [9]. Los valores renales bien controlados en pacientes con DMT2 se asocian tambi\u00e9n a una mejora de la calidad de vida y conllevan una menor carga financiera para el sistema sanitario [10,11]. Una de las conclusiones de los autores del informe es, por tanto, que es necesario actuar para mejorar la detecci\u00f3n y el tratamiento precoz de la disfunci\u00f3n renal en la DMT2. Como soluci\u00f3n, proponen un plan de acci\u00f3n que puede aplicarse en un contexto de tratamiento multidisciplinar y que se basa en la idea de la atenci\u00f3n colaborativa. El requisito previo es una alianza terap\u00e9utica entre el paciente y el profesional sanitario (por ejemplo, m\u00e9dico, enfermera, nutricionista, etc.). El procedimiento se divide en las tres fases “medir”, “tratar” y “revisar” con el objetivo de prevenir la ERC o evitar un empeoramiento de los valores de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

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Tratamiento de la diabetes durante una pandemia coronaria: soluciones de telemedicina<\/strong>
\nEs probable que la pandemia de COVID 19 siga influyendo en la atenci\u00f3n sanitaria [8]. Las innovaciones digitales\/telemedicina pueden utilizarse para mantener una revisi\u00f3n peri\u00f3dica del tratamiento de los diab\u00e9ticos cuando las citas cl\u00ednicas son innecesarias o inapropiadas. En el campo de la educaci\u00f3n de los pacientes y las campa\u00f1as de informaci\u00f3n, las intervenciones en l\u00ednea son habituales desde hace alg\u00fan tiempo. Ejemplos de proyectos ejecutados con \u00e9xito en este \u00e1mbito son TREND-UK (reuniones en l\u00ednea, etc.) [26] y ANODE (e-coaching, etc.) [27]. Primary Care Diabetes Europe (PCDE) tambi\u00e9n ofrece seminarios web sobre la DMT2 en el contexto de la pandemia coronaria (www.pcdeurope.org) [28].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Gesti\u00f3n de barreras para optimizar el control de las complicaciones renales<\/h2>\n

Un an\u00e1lisis de la situaci\u00f3n actual muestra que es necesario actuar en los siguientes puntos para mejorar la prevenci\u00f3n y la terapia de la disfunci\u00f3n renal en la DMT2 [8]:<\/p>\n

Reconocer los signos de alerta de la enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC)<\/strong><\/p>\n

Las directrices de la FID de 2019 y 2017 recomiendan que los pacientes diab\u00e9ticos (tipos 1 y 2) se sometan anualmente a un cribado de la ERC mediante la evaluaci\u00f3n de la TFGe estimada y el cociente alb\u00famina creatinina urinaria (UACR) [12,13]. En realidad, sin embargo, esto rara vez se lleva a la pr\u00e1ctica, como muestra un an\u00e1lisis de la situaci\u00f3n realizado en varios pa\u00edses europeos [8,14\u201316]. Una de las razones es la subestimaci\u00f3n del impacto de la ERC en el riesgo de mortalidad asociado a la ECV [16]. El diagn\u00f3stico precoz es un factor clave para prevenir la aparici\u00f3n o el empeoramiento de la insuficiencia renal, por lo que debe realizarse una medici\u00f3n constante de la UACR en pacientes con DMT2 [17]. Adem\u00e1s, deben recogerse los valores de eGFR, por ejemplo seg\u00fan la Ecuaci\u00f3n de Colaboraci\u00f3n Epidemiol\u00f3gica de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica (CKD-EPI). El panel de expertos est\u00e1 de acuerdo en que la realizaci\u00f3n de estas pruebas de detecci\u00f3n es un factor clave en el control y el tratamiento de los valores de la funci\u00f3n renal y de la enfermedad renal. INSUFICIENCIA RENAL CR\u00d3NICA.<\/p>\n

Mostrar las ventajas de los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1<\/strong><\/p>\n

El paradigma del tratamiento de la DMT2 sigue muy centrado en el control gluc\u00e9mico y a veces se descuida el aspecto de las complicaciones renales y cardiovasculares. El grupo de expertos atribuye el hecho de que las recomendaciones de tratamiento relativas a los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP1 (GLP-1-RA) se formulen con cautela en determinadas directrices, a pesar de que se ha demostrado emp\u00edricamente en varias ocasiones que estas clases de sustancias tienen un beneficio cardiovascular y renal adicional, a los costes relativamente elevados de estos modernos f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos. Proponen realizar un balance coste-beneficio para demostrar que el uso de inhibidores de SGLT-2 y GLP-1-RA tambi\u00e9n merece la pena desde el punto de vista econ\u00f3mico a largo plazo, si se incluye el ahorro que supone retrasar la insuficiencia renal que requiere di\u00e1lisis y las hospitalizaciones por complicaciones renales y\/o cardiovasculares. En cuanto a los efectos secundarios, los expertos coinciden en que los beneficios cardiovasculares y renales superan claramente cualquier efecto secundario adverso (por ejemplo, infecciones urogenitales), que suelen ser menores y f\u00e1ciles de controlar. Esta valoraci\u00f3n coincide tambi\u00e9n con varias evaluaciones recientes de la eficacia y seguridad de estos grupos de medicamentos [18\u201320]. Esto debe comprobarse en cada caso concreto y adaptar el tratamiento si es necesario.<\/p>\n

Aplicar medidas de gesti\u00f3n de la calidad  <\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n basada en criterios es necesaria para mejorar continuamente la calidad del tratamiento. Los actores a diferentes niveles deben cooperar con este fin, tanto a nivel nacional como europeo e internacional [21]. Debe prestarse especial atenci\u00f3n al fen\u00f3meno de la inercia cl\u00ednica, es decir, una modificaci\u00f3n del r\u00e9gimen terap\u00e9utico orientada a las necesidades [22]. Se ha observado que la inercia cl\u00ednica se produce sobre todo en situaciones en las que el tratamiento de la enfermedad se vuelve cada vez m\u00e1s complejo, como en los pacientes con DMT2 y ERC.
\n 
\nLlevar a cabo campa\u00f1as de educaci\u00f3n e informaci\u00f3n de los pacientes<\/strong><\/p>\n

El cumplimiento terap\u00e9utico es esencial para alcanzar los objetivos del tratamiento. El control gluc\u00e9mico es un aspecto clave en la gesti\u00f3n de la enfermedad de la diabetes. En los pacientes con DMT2, los factores relacionados con el estilo de vida y los medicamentos hipoglucemiantes son medidas importantes para alcanzar los objetivos gluc\u00e9micos [23]. Un an\u00e1lisis secundario demostr\u00f3 que la adherencia a los antidiab\u00e9ticos orales disminuye masivamente en algunos casos durante el curso del tratamiento [24]. Se ha demostrado que promover el autocontrol mejora el control gluc\u00e9mico, lo que influye positivamente en uno de los predictores m\u00e1s potentes de las complicaciones relacionadas con la diabetes [25]. Para fomentar el cumplimiento, una educaci\u00f3n adecuada del paciente debe incluir informaci\u00f3n espec\u00edfica sobre la HbA1c, la tensi\u00f3n arterial y otros aspectos relevantes, as\u00ed como informaci\u00f3n sobre las enfermedades secundarias y c\u00f3mo reducir los riesgos al respecto.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Atlas de la diabetes de la FID, novena edici\u00f3n 2019. Disponible en: www.diabetesatlas.org, \u00faltimo acceso 06.06.2020<\/li>\n
  2. Einarson T, et al: Prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 2: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica de las pruebas cient\u00edficas de todo el mundo en 2007-2017. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1): 83.<\/li>\n
  3. Tuttle K, et al: Enfermedad renal diab\u00e9tica: informe de una conferencia de consenso de la ADA. Diabetes Care 2014; 37(10): 2864-2883.<\/li>\n
  4. Alicic R, Rooney M, Tuttle K: Enfermedad renal diab\u00e9tica: retos, avances y posibilidades. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(12): 2032-2045.<\/li>\n
  5. Ceriello A: “Una nueva era en el cuidado de la diabetes”, profesor Antonio Ceriello, mesa redonda virtual, 4.6.2020.<\/li>\n
  6. Svensson E, et al: Early Glycemic Control and Magnitude of HbA1c Reduction Predict Cardiovascular Events and Mortality: Population-Based Cohort Study of 24,752 Metformin Initiators. Diabetes Care 2017; 40: 800-807.<\/li>\n
  7. Afkarian M, et al: Enfermedad renal y mayor riesgo de mortalidad en la diabetes tipo 2. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 302-308.<\/li>\n
  8. Informe de expertos: Una nueva era en el cuidado de la diabetes, www.dcvd.org, \u00faltimo acceso 6.6.2020<\/li>\n
  9. Liu M, et al: Enfermedad cardiovascular y su relaci\u00f3n con la enfermedad renal cr\u00f3nica. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18(19): 2918-2926.<\/li>\n
  10. Trikkalinou A, Papazafiropoulou A, Melidonis A: Diabetes tipo 2 y calidad de vida . World J Diabetes 2017; 8(4): 120-129.<\/li>\n
  11. Einarson T, et al: Carga econ\u00f3mica de las enfermedades cardiovasculares en la diabetes tipo 2: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Value Health 2018; 21(7): 881-890.<\/li>\n
  12. Cosentino F, et al: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020; 41(2): 255-323.<\/li>\n
  13. Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes. Recomendaciones para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. 2017. www.idf.org\/e-library, \u00faltima convocatoria 6.6.2020<\/li>\n
  14. Hellemons M, et al.: \u00bfEs \u00f3ptimo el cribado y el tratamiento de la albuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 en atenci\u00f3n primaria?  Datos observacionales de la cohorte GIANTT. Nephrol Dial Transplant 2013; 28(3): 706-715.<\/li>\n
  15. Annali AMD: Valutazione Degli Indicatori AMD di Qualit\u00e0 Dell’Assistenza Al Diabete in Italia. Disponible en: https:\/\/aemmedi.it, \u00faltimo acceso 6.6.2020<\/li>\n
  16. Napp Pharmaceuticals: Los diab\u00e9ticos de tipo 2 pasan por alto una prueba renal anual recomendada que puede se\u00f1alar da\u00f1os irreversibles que pueden dar lugar a complicaciones mortales, seg\u00fan revela una encuesta. https:\/\/napp.co.uk, \u00faltima convocatoria 6.6.2020<\/li>\n
  17. Zac-Varghese S, Winocour P. Tratamiento de la nefropat\u00eda diab\u00e9tica. Br Med Bull 2018; 125(1): 55-66.<\/li>\n
  18. Flippas-Ntekouan S, Flippatos T, Elisaf M: Inhibidores SGLT2: \u00bfson seguros? Postgrad Med 2018; 130(1): 72-82.<\/li>\n
  19. Scheen A: Una actualizaci\u00f3n sobre la seguridad de los inhibidores de SGLT2. Expert Opin Drug Saf 2019; 18(4): 295-311.<\/li>\n
  20. Opingari E, Partridge A, Verman S, et al: Inhibidores de SGLT2: consideraciones pr\u00e1cticas y recomendaciones para cardi\u00f3logos. Curr Opin Cardiol 2018; 33(6): 676-682.<\/li>\n
  21. Calsbeek H, et al.: Medici\u00f3n del rendimiento en la atenci\u00f3n diab\u00e9tica: la compleja tarea de seleccionar indicadores de calidad. Int J Qual Health Care 2013; 25(6): 704-709.<\/li>\n
  22. Reach G, Pechtner V, Gentilella R: La inercia cl\u00ednica y su impacto en la intensificaci\u00f3n del tratamiento en personas con diabetes mellitus tipo 2.  Diabetes Metab 2017; 43(6): 501-511.<\/li>\n
  23. Khunti N, al.: Adherencia a la gesti\u00f3n de la diabetes tipo 2 . Br J Diabetes 2019; 19: 99-104.<\/li>\n
  24. Cramer J: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la adherencia a la medicaci\u00f3n para la diabetes . Diabetes Care 2004; 27(5): 1218-1224.<\/li>\n
  25. Chrvala C, Sherr D, Lipman R: Educaci\u00f3n para el autocontrol de la diabetes en adultos con diabetes mellitus tipo 2: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica del efecto sobre el control gluc\u00e9mico. Patient Educ Couns 2016; 99(6): 926-943.<\/li>\n
  26. TREND-UK, Training Research and Education for Nurses in Diabetes, https:\/\/trend-uk.org, \u00faltimo acceso 6.6.2020<\/li>\n
  27. Hansel B, et al: A Fully Automated Web-Based Program Improves Lifestyle Habits and HbA1c in Patients With Type 2 Diabetes and Abdominal Obesity: Randomized Trial of Patient E-Coaching Nutritional Support (The ANODE Study). J Med Internet Res 2017; 19(11): e360. doi: 10.2196\/jmir.7947.<\/li>\n
  28. PCDE, Primary Care Diabetes Europe, www.pcdeurope.org, \u00faltimo acceso 6.6.2020<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2020; 15(7): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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