{"id":333502,"date":"2020-09-07T02:00:00","date_gmt":"2020-09-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rehabilitacion-y-estrategias-innovadoras-de-terapia-no-farmacologica\/"},"modified":"2020-09-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-09-07T00:00:00","slug":"rehabilitacion-y-estrategias-innovadoras-de-terapia-no-farmacologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/rehabilitacion-y-estrategias-innovadoras-de-terapia-no-farmacologica\/","title":{"rendered":"Rehabilitaci\u00f3n y estrategias innovadoras de terapia no farmacol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

La actividad f\u00edsica reduce probablemente el riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson en etapas posteriores de la vida. En consecuencia, la terapia no farmacol\u00f3gica para el Parkinson es cada vez m\u00e1s importante. Esencialmente, se trata de neuromodulaci\u00f3n y neurorrehabilitaci\u00f3n en pacientes avanzados.<\/strong><\/p>\n

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La terapia no farmacol\u00f3gica para la enfermedad de Parkinson consiste esencialmente en la neuromodulaci\u00f3n y la neurorrehabilitaci\u00f3n en pacientes avanzados. El art\u00edculo se centra en el tratamiento rehabilitador de los pacientes con enfermedad de Parkinson, con especial atenci\u00f3n a los problemas de tratamiento especiales y a los enfoques terap\u00e9uticos innovadores. No se tratan en detalle procedimientos como la estimulaci\u00f3n cerebral profunda o la neuromodulaci\u00f3n no invasiva, ni los ultrasonidos focalizados como alternativa terap\u00e9utica experimental a la estimulaci\u00f3n cerebral profunda. Tampoco se tratan ciertas \u00e1reas de la neurorrehabilitaci\u00f3n como la logopedia, la neuropsicolog\u00eda y la rehabilitaci\u00f3n visual (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Rehabilitaci\u00f3n som\u00e1tica para la enfermedad de Parkinson<\/h2>\n

La actividad f\u00edsica reduce probablemente el riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson en etapas posteriores de la vida. Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis sueco de los seis estudios disponibles en ese momento, las personas f\u00edsicamente activas tienen un riesgo menor (“hazard ratio”: 0,66) de desarrollar la enfermedad de Parkinson m\u00e1s adelante en la vida en comparaci\u00f3n con las personas f\u00edsicamente inactivas [1].<\/p>\n

En fisioterapia o terapia ocupacional, el ejercicio describe una actividad f\u00edsica planificada, estructurada y repetida para (re)aprender o mantener una funci\u00f3n de movimiento. La retroalimentaci\u00f3n puede ayudar a los pacientes a ir m\u00e1s all\u00e1 de sus capacidades percibidas o a ser m\u00e1s conscientes de movimientos que antes eran autom\u00e1ticos o inconscientes. Existen numerosos estudios sobre la eficacia de la fisioterapia en todas sus variantes para la enfermedad de Parkinson, algunos de los cuales se presentan brevemente a continuaci\u00f3n. En los a\u00f1os noventa se public\u00f3 uno de los primeros estudios controlados en el que la movilidad de los pacientes de Parkinson mejoraba mediante la participaci\u00f3n en un programa de rehabilitaci\u00f3n de 4 semanas [2]. Sin embargo, esta mejora no persisti\u00f3 al retomar la actividad f\u00edsica habitual. El LSVT\u00aeBIG<\/sup>es probablemente uno de los procedimientos m\u00e1s utilizados en el tratamiento terap\u00e9utico de los pacientes de Parkinson y fue introducido por Farley y Koshland [3]. En este tratamiento intensivo, los pacientes entrenan movimientos de gran amplitud 4 veces por semana durante 1 hora al d\u00eda durante 4 semanas. El LSVT\u00aeBIG<\/sup>fue m\u00e1s eficaz que la “marcha n\u00f3rdica” o la autoterapia en el entorno dom\u00e9stico en un estudio controlado [4]. El estudio PRET-PD descubri\u00f3 que el entrenamiento de fuerza progresivo 2\u00d7-semana durante 24 meses conduc\u00eda a una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas motores medidos por el UPDRS-III. Se compar\u00f3 el entrenamiento en cinta rodante 3\u00d7-semana a alta intensidad (80% de la reserva de frecuencia cardiaca) o a baja intensidad (40% de la reserva de frecuencia cardiaca) con el entrenamiento de fuerza no aer\u00f3bico [5]. Los tres grupos mostraron una mejora en la velocidad de la marcha, mientras que el entrenamiento de fuerza tambi\u00e9n mejor\u00f3 la fuerza muscular. Por lo tanto, se propuso una combinaci\u00f3n de elementos de entrenamiento aer\u00f3bico y no aer\u00f3bico. El entrenamiento de los pasos compensatorios puede utilizarse para tratar la inestabilidad postural en la enfermedad de Parkinson. Es probable que el Tai-chi produzca una mejora de los trastornos del equilibrio y una reducci\u00f3n de la frecuencia de las ca\u00eddas en la enfermedad de Parkinson [6]. Adem\u00e1s, el programa HiBalance se desarroll\u00f3 como m\u00e9todo para tratar los trastornos del equilibrio en la enfermedad de Parkinson. En cuanto a la terapia ocupacional, el tratamiento domiciliario individual produjo una mejora subjetiva en las actividades de la vida diaria [7]. Adem\u00e1s, es probable que un programa domiciliario de terapia ocupacional dirigida (HOMEDEXT) mejore las habilidades motoras finas de los pacientes de Parkinson.<\/p>\n

Aunque muchos estudios tienen un n\u00famero de casos relativamente peque\u00f1o, es muy probable que la neurorrehabilitaci\u00f3n sea eficaz en el tratamiento de los pacientes con EP. Sin embargo, no est\u00e1 claro en qu\u00e9 mecanismos se basa el efecto sintom\u00e1tico y si la actividad f\u00edsica influye positivamente en el curso de la enfermedad. El estudio SPARX en pacientes con EP de novo concluy\u00f3 que el ejercicio en cinta rodante de alta intensidad deber\u00eda investigarse m\u00e1s a fondo en busca de un efecto modificador de la enfermedad [8]. Otras pruebas de un posible efecto modificador de la enfermedad del ejercicio aer\u00f3bico proceden del estudio Park-in-Shape [9].<\/p>\n

Trastornos posturales: Kamptokormie<\/h2>\n

La postura encorvada es una de las caracter\u00edsticas t\u00edpicas de la enfermedad de Parkinson. Las formas pronunciadas se denominan camptocormos. Otros trastornos posturales en el Parkinson son la antecolitis y el s\u00edndrome de Pisa. La prevalencia de estos trastornos posturales es del 11,2% para la camptocoria, del 8,5% para el s\u00edndrome de Pisa y del 6,5% para la antecolitis, d\u00e1ndose formas mixtas [10].<\/p>\n

La camptocoria en la enfermedad de Parkinson se describi\u00f3 por primera vez en 1999 en ocho pacientes en los que la L-dopa no produjo ning\u00fan cambio o empeor\u00f3 la malposici\u00f3n. La camptocormia superior m\u00e1s com\u00fan (\u226545\u00b0) tiene el punto de flexi\u00f3n entre la parte inferior de la columna tor\u00e1cica y la parte superior de la columna lumbar, mientras que en la camptocormia inferior menos com\u00fan (\u226530\u00b0) \u00e9ste se encuentra a la altura de la articulaci\u00f3n de la cadera. El principal criterio para distinguir entre camptocormia y cifoescoliosis es la capacidad de corregir la mala postura mediante diversas maniobras, por ejemplo, tumb\u00e1ndose o apoy\u00e1ndose en una pared. El \u00e1ngulo de las l\u00edneas entre el mal\u00e9olo lateral y la ap\u00f3fisis espinosa L5 y entre las ap\u00f3fisis espinosas L5 y C7 se utiliza para determinar la camptocoria total [11]. La camptocoria superior se mide por las l\u00edneas de uni\u00f3n desde el fulcro vertebral hasta las ap\u00f3fisis espinosas L5 y C7. Estas mediciones pueden realizarse con ayuda de la NeuroPostureApp\u00a9<\/sup>. Entre los posibles factores etiol\u00f3gicos figuran el rigor muscular, la diston\u00eda axial, la debilidad debida a una miopat\u00eda, las alteraciones del esquema corporal con deterioro de la autoconciencia y los cambios estructurales en la columna vertebral, aunque la fisiopatolog\u00eda de la camptocoria en la enfermedad de Parkinson a\u00fan no se conoce de forma concluyente.
\nLa respuesta a la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica o a la estimulaci\u00f3n cerebral profunda depende de varios factores, como la duraci\u00f3n de la camptocormia, pero suele ser insatisfactoria. Las inyecciones intramusculares con toxina botul\u00ednica o lidoca\u00edna pueden ayudar, pero los datos son insuficientes y a menudo incoherentes. Por lo tanto, la rehabilitaci\u00f3n postural desempe\u00f1a un papel importante en el tratamiento de la camptocormia. Esto incluye el entrenamiento pasivo y activo de la postura, el control visual y propioceptivo de la postura y ejercicios funcionales [11]. La camptocormia desapareci\u00f3 por completo en un caso cuando se utiliz\u00f3 una mochila colgante baja de 6 kg y reapareci\u00f3 despu\u00e9s de desechar la mochila. El uso de un rollator alto tambi\u00e9n puede ser \u00fatil. Adem\u00e1s, se puede considerar la colocaci\u00f3n de una \u00f3rtesis. En casos aislados, la malposici\u00f3n puede corregirse quir\u00fargicamente, pero las complicaciones y las revisiones quir\u00fargicas son frecuentes.<\/p>\n

“Congelaci\u00f3n de la marcha (FOG)”<\/h2>\n

La FOG se ha definido como una incapacidad epis\u00f3dica para generar pasos efectivos que dura segundos en ausencia de cualquier causa conocida que no sea un s\u00edndrome de Parkinson u otro trastorno complejo de la marcha. Alternativamente, la FOG tambi\u00e9n se ha definido como una breve ausencia epis\u00f3dica o una marcada reducci\u00f3n del movimiento hacia delante de los pies a pesar de la intenci\u00f3n de caminar. Cuando un paciente avanza, se produce la siguiente secuencia de acontecimientos cuando se produce la FOG: a) Una disminuci\u00f3n clara y creciente de la longitud de zancada; b) Una amplitud de movimiento significativamente reducida en las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo; (c) una coordinaci\u00f3n perturbada del ciclo escalonado, que es dif\u00edcil de distinguir de la festinaci\u00f3n; y d) movimientos alternantes de alta frecuencia similares a temblores [12].<\/p>\n

Cl\u00ednicamente, pueden distinguirse tres formas diferentes de FOG: a) Pasos muy peque\u00f1os; b) Movimientos similares al temblor en el mismo lugar; c) Acinesia. La FOG se produce con mayor frecuencia durante el despegue, los giros, en espacios reducidos, bajo estr\u00e9s o distracci\u00f3n. El deterioro de la coordinaci\u00f3n bilateral de la marcha predispone a la aparici\u00f3n de FOG, especialmente en actividades que requieren un alto grado de coordinaci\u00f3n izquierda-derecha. El giro de 360\u00b0 en combinaci\u00f3n con una “doble tarea” se describi\u00f3 como el desencadenante m\u00e1s importante de la FOG. Durante la inversi\u00f3n, los “no congeladores” y los sujetos de control redujeron su cadencia, mientras que los “congeladores” la aumentaron. La etiolog\u00eda de la FOG a\u00fan no se ha aclarado de forma concluyente. Durante un episodio de FOG, se reduce la actividad del n\u00facleo subtal\u00e1mico y de la regi\u00f3n locomotora mesencef\u00e1lica. El aumento de la conectividad de las regiones subcorticales y corticales implicadas en el procesamiento de las se\u00f1ales sensoriales y espaciovisuales apoya la hip\u00f3tesis de una sobrecarga en el bucle de los ganglios basales que, en \u00faltima instancia, conduce a la aparici\u00f3n de la FOG [13].<\/p>\n

En el tratamiento, hay que distinguir entre la FOG que se produce durante el estado de “on” o “off” de la medicaci\u00f3n en los pacientes con EP. Por lo general, la FOG durante el estado de reposo puede mejorarse optimizando el tratamiento farmacol\u00f3gico. La atenci\u00f3n focalizada y los est\u00edmulos externos (“se\u00f1ales”) pueden ayudar a romper la niebla t\u00f3xica. El entrenamiento mediante se\u00f1ales en casa tuvo efectos positivos sobre la FOG, la marcha y el equilibrio [14]. La disminuci\u00f3n de la eficacia tras el final de esta intervenci\u00f3n demuestra la necesidad de dispositivos de “se\u00f1alizaci\u00f3n” de aplicaci\u00f3n permanente. Los dispositivos de “bucle abierto”, que ofrecen est\u00edmulos visuales o auditivos con un ritmo establecido, pueden mejorar la marcha, pero a menudo son poco fiables o pueden empeorar la FOG en algunos pacientes. En 2010 ya se desarroll\u00f3 un dispositivo port\u00e1til para la detecci\u00f3n de FOG en tiempo real, que emite autom\u00e1ticamente un est\u00edmulo ac\u00fastico cuando se detecta FOG, que dura hasta que la persona vuelve a caminar. Este dispositivo detect\u00f3 la FOG en l\u00ednea con una sensibilidad del 73,1% y una especificidad del 81,6%. Se estudi\u00f3 la eficacia de otro dispositivo wearable de “bucle cerrado” con est\u00edmulos visuales-ac\u00fasticos en trece pacientes con enfermedad de Parkinson con FOG en estado sin medicaci\u00f3n [15]. Tras una sesi\u00f3n de entrenamiento y la retirada del dispositivo, mejoraron la velocidad de la marcha y la longitud de la zancada. El n\u00famero de dispositivos que se ocupan de la predicci\u00f3n o detecci\u00f3n de FOG ha aumentado significativamente desde entonces. Seg\u00fan una revisi\u00f3n reciente, hasta el momento se han descrito 68 dispositivos de este tipo [16]. Hasta que los dispositivos de “bucle cerrado” se utilicen en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, las t\u00e9cnicas convencionales de “se\u00f1alizaci\u00f3n” seguir\u00e1n desempe\u00f1ando el papel m\u00e1s importante en el tratamiento fisioterap\u00e9utico y la prestaci\u00f3n de ayuda.<\/p>\n

Terapias asistidas por robots<\/h2>\n

En el caso de las terapias asistidas por robots, se investig\u00f3 en particular el entrenamiento de la marcha para pacientes de Parkinson. El entrenamiento de la marcha asistido por robots distingue entre la tecnolog\u00eda basada en un exoesqueleto y la basada en un efector final (Fig. 1) <\/strong>. El primero utiliza un exoesqueleto que se adapta al cuerpo y mueve directamente las extremidades. Por el contrario, los robots basados en efectores finales mueven las extremidades inferiores mediante placas para los pies. Hasta ahora se han examinado dispositivos de ambos grupos como el Lokomat\u00ae<\/sup>, el “Gait Trainer” y el robot G-EO. En la mayor\u00eda de los estudios, el entrenamiento de la marcha asistido por robot se compar\u00f3 con el entrenamiento en cinta rodante. Aunque en algunos estudios el entrenamiento de la marcha asistido por robot obtuvo mejores resultados que el entrenamiento en cinta rodante en algunos aspectos, la situaci\u00f3n de los datos sigue siendo insuficiente y en parte incoherente. Sin embargo, varios estudios indican que el entrenamiento de la marcha asistido por robot es superior al entrenamiento en cinta rodante en el tratamiento de la FOG [17].<\/p>\n

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Realidad virtual<\/h2>\n

La realidad virtual se utiliza cada vez m\u00e1s en la neurorrehabilitaci\u00f3n, especialmente de los trastornos de la marcha y el equilibrio en pacientes de Parkinson. WiiTM con “tabla de equilibrio” de Nintendo y la Xbox Kinect\u2122 de Microsoft fueron examinadas con frecuencia. Ambos sistemas parecen adecuados para la neurorrehabilitaci\u00f3n de pacientes de Parkinson [18]. Las empresas de tecnolog\u00eda m\u00e9dica en neurorrehabilitaci\u00f3n tambi\u00e9n recurren cada vez m\u00e1s a la integraci\u00f3n de la realidad virtual o aumentada en sus productos. A pesar de las pruebas de que la realidad virtual conduce a una rehabilitaci\u00f3n m\u00e1s eficaz y menos lenta que las terapias convencionales, en la actualidad existen pocos datos que respalden esta afirmaci\u00f3n [19]. No obstante, cabe suponer que el “exergaming” seguir\u00e1 ganando adeptos en la neurorrehabilitaci\u00f3n, con la esperanza de que al mismo tiempo puedan conseguirse efectos positivos sobre la cognici\u00f3n.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Especialmente en la enfermedad de Parkinson avanzada, las terapias no farmacol\u00f3gicas est\u00e1n ganando importancia.<\/li>\n
  • Hay esperanzas de que la actividad f\u00edsica influya positivamente en el curso de la enfermedad de Parkinson.<\/li>\n
  • Los s\u00edntomas axiales como la camptocoria o la FOG constituyen un problema terap\u00e9utico particular en la enfermedad de Parkinson.<\/li>\n
  • Se espera que las tecnolog\u00edas innovadoras y el uso de la realidad virtual se utilicen cada vez m\u00e1s en la neurorrehabilitaci\u00f3n para la enfermedad de Parkinson.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Yang F, et al: Actividad f\u00edsica y riesgo de enfermedad de Parkinson en la Cohorte Nacional Sueca de Marzo. Cerebro 2015; 138(2): 269-275.<\/li>\n
    2. Comella CL, et al: Fisioterapia y enfermedad de Parkinson: un ensayo cl\u00ednico controlado. Neurolog\u00eda 1994; 44 (3): 376-378.<\/li>\n
    3. Farley BG, Koshland GF: Entrenar a BIG para que se mueva m\u00e1s r\u00e1pido: la aplicaci\u00f3n de la relaci\u00f3n velocidad-amplitud como estrategia de rehabilitaci\u00f3n para personas con enfermedad de Parkinson. Exp Brain Res 2005; 167(3): 462-467.<\/li>\n
    4. Li F, et al. Tai chi y estabilidad postural en pacientes con enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2012; 366(6): 511-519.<\/li>\n
    5. Ebersbach G, et al.: Comparaci\u00f3n del ejercicio en la enfermedad de Parkinson – el estudio LSVT\u00aeBIG de Berl\u00edn. Mov Disord 2010; 25(12): 1902-1908.<\/li>\n
    6. Shulman LM, et al: Ensayo cl\u00ednico aleatorizado de 3 tipos de ejercicio f\u00edsico para pacientes con enfermedad de Parkinson. JAMA Neurol 2013; 70(2): 183-190.<\/li>\n
    7. Sturkenboom IH, et al: Eficacia de la terapia ocupacional para pacientes con enfermedad de Parkinson: un ensayo controlado aleatorizado. Lancet Neurol 2014; 13: 557-566.<\/li>\n
    8. Schenkman M, et al: Effect of high-intensity treadmill exercise on motor symptoms in patients with de novo Parkinson disease: a phase randomized clinical tria. JAMA Neurol 2018; 75(2): 219-226.<\/li>\n
    9. van der Kolk NM, et al: Effectiveness of home-based and remotely supervised aerobic exercise in Parkinson’s disease: a double-blind, randomised aerobic exercise in Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2019; 18(11): 998-1008.<\/li>\n
    10. Tinazzi M, et al: Anomal\u00edas posturales en la enfermedad de Parkinson: Un estudio epidemiol\u00f3gico y cl\u00ednico multic\u00e9ntrico. Mov Disord Clin Pract 2019; 6(7): 576-585.<\/li>\n
    11. Margraf NG, et al: Consenso para la medici\u00f3n del \u00e1ngulo de camptocormia en el paciente de pie. Parkinsonism Relat Disord 2018; 52: 1-5.<\/li>\n
    12. Gandolfi M, et al: Un programa de ejercicio espec\u00edfico para el tronco de cuatro semanas disminuye la flexi\u00f3n del tronco hacia delante en la enfermedad de Parkinson: un ensayo controlado aleatorizado y ciego simple. Parkinsonism Relat Disord 2019; 64:268-274.<\/li>\n
    13. Nutt JG, et al: Congelaci\u00f3n de la marcha: avanzando en un misterioso fen\u00f3meno cl\u00ednico. Lancet Neurol 2011; 10(8):734-744.<\/li>\n
    14. Potvin-Desrochers A, et al: Cambios en la conectividad funcional en estado de reposo relacionados con la congelaci\u00f3n de la marcha en la enfermedad de Parkinson. Neurociencia 2019; 418: 311-317.<\/li>\n
    15. Nieuwboer A, et al.: El entrenamiento con se\u00f1ales en el hogar mejora la movilidad relacionada con la marcha en la enfermedad de Parkinson: el ensayo RESCUE. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78(2): 134-140.<\/li>\n
    16. Espay AJ, et al. Entrenamiento en casa con dispositivo de se\u00f1alizaci\u00f3n de realidad aumentada de bucle cerrado para mejorar la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson. J Rehabil Res Dev 2010; 47: 573-581.<\/li>\n
    17. Pardoel S, et al: Detecci\u00f3n y predicci\u00f3n mediante sensores port\u00e1tiles de la congelaci\u00f3n de la marcha en la enfermedad de Parkinson: una revisi\u00f3n. Sensores 2019; 19(23): 5141.<\/li>\n
    18. Cappeci M, et al.: Efectos cl\u00ednicos del entrenamiento de la marcha asistido por robot y del entrenamiento en cinta rodante para la enfermedad de Parkinson. Un ensayo controlado aleatorizado. Ann Phys Rehabil Med 2019; 62(5): 303-312.<\/li>\n
    19. Marotta N, et al: Nintendo WiiTM frente a Xbox KinectTM para la locomoci\u00f3n funcional en personas con enfermedad de Parkinson: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis en red. Disabil Rehabil 2020; doi:10.1080\/09638288.1768301.<\/li>\n
    20. Canning CG, et al: Realidad virtual en la investigaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n de la marcha y el equilibrio en la enfermedad de Parkinson. Nat Rev Neurol 2020; 16(8): 409-425.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2020; 18(5): 6-9.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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